FUNDAMENTO: O retorno à atividade sexual após síndrome coronária aguda (SCA), apesar da importância clínica e social, é assunto pouco abordado pela equipe de saúde, e que tem recebido pouca ênfase durante a internação. A disfunção erétil tem sido uma queixa freqüente entre pacientes cardiopatas, aliada a dúvidas sobre a segurança no retorno à atividade sexual após evento cardiovascular. OBJETIVO: Descrever o conhecimento dos pacientes quanto ao infarto agudo do miocárdio (IAM) e às orientações recebidas para o retorno à atividade sexual. MÉTODOS: Estudo transversal realizado entre junho e julho de 2005. Foram incluídos pacientes que se encontravam no sexto dia pós-IAM. Foi aplicado um instrumento relacionado ao conhecimento sobre o IAM, à freqüência e às expectativas de retorno à atividade sexual no período pós-alta hospitalar. RESULTADOS: Foram incluídos 96 pacientes, dos quais 70% eram do sexo masculino, com média de idade de 59 ± 12 anos, e 80% eram vítimas de primeiro infarto agudo do miocárdio. Desses pacientes, 96% desconheciam as manifestações clínicas e as possíveis limitações provocadas pelo IAM, 63% relataram ter vida sexual ativa antes do evento, 60% tinham dúvidas quanto ao retorno à atividade sexual após a alta, e apenas 4% dos pacientes receberam orientações pelos profissionais de saúde durante o período de internação. CONCLUSÃO: Nossos achados indicam que as orientações dispensadas pela equipe aos pacientes durante a internação são subótimas, no que tange tanto ao IAM quanto ao retorno à atividade sexual. A atualização da equipe de saúde, principalmente dos enfermeiros que despendem mais tempo com os pacientes, são estratégias que podem melhorar esses resultados.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Laboratório de Fisiopatologia do Exercício do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre, RS - Brasil
O retorno à atividade sexual após o infarto agudo do miocárdio (IAM), apesar da importância clínica e social, é assunto pouco abordado na literatura, e que tem recebido pouca ênfase durante a internação desses pacientes1. As equipes de saúde habitualmente não discutem esse assunto por considerarem o tema íntimo e privado, e quando abordam o assunto ou orientam os pacientes isso é feito de forma superficial2,3.
A disfunção erétil tem sido queixa freqüente entre pacientes portadores de cardiopatias, aliada a dúvidas sobre a segurança quanto ao retorno à atividade sexual. Da mesma forma, enfermeiros que trabalham com esses pacientes, principalmente na fase aguda de episódio isquêmico grave, se sentem inseguros ao orientar os pacientes durante a internação hospitalar.
Dados da literatura indicam alta prevalência de disfunção sexual na ocasião do diagnóstico do IAM e elevada incidência de distúrbios sexuais após o evento coronariano, que variam de 24% a 89% dos casos4,5. Acredita-se que a impotência sexual esteja presente em 10% a 15% dos indivíduos cardiopatas, e que 40% a 70% dos pacientes apresentem redução da freqüência da atividade sexual e pior qualidade de vida, além daqueles que não retornam a essa atividade após evento coronariano3,6.
Muitos fatores têm sido objeto de estudo, incluindo as mudanças fisiológicas já esperadas e decorrentes do processo de envelhecimento, disfunções induzidas por medicamentos e alterações vasculares associadas com fatores de risco como diabetes, hipertensão e dislipidemia, somadas ao impacto emocional da doença cardíaca7.
A abordagem multidisciplinar, incluindo a real participação dos enfermeiros, se faz necessária para esclarecer enfoques multifatoriais da doença coronariana, de seu processo de reabilitação e das orientações educativas direcionadas ao retorno à vida sexual dos pacientes. Nesse contexto, buscou-se descrever o conhecimento dos pacientes quanto ao retorno à atividade sexual após um episódio de IAM em um hospital especializado em Cardiologia, com o objetivo de identificar subsídios e implementar estratégias que possam melhorar a assistência ao paciente cardiopata.
Estudo transversal, realizado em um Hospital especializado em cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul, no período de junho a julho de 2005. Foram incluídos pacientes que se encontravam no sexto dia de IAM, de ambos os sexos, com idade igual ou acima de 18 anos e que concordaram em participar do estudo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
Para a coleta de dados foi elaborado um instrumento contendo questões relacionadas ao conhecimento dos pacientes sobre o IAM (manifestações clínicas e fatores de risco), a freqüência mensal da atividade sexual antes do evento coronariano e as expectativas de retorno à mesma após a alta hospitalar. O questionário foi aplicado um dia antes da alta hospitalar e antes de os pacientes receberem as orientações de enfermagem.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição e todos os pacientes foram incluídos no estudo após lerem e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os dados foram analisados com o programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 12.0. As variáveis categóricas foram descritas com freqüências relativas (%). As variáveis contínuas foram apresentadas com média e desvio padrão. Para a comparação de variáveis entre sexo e faixa etária, foi realizado o teste de Mann-Whitney. O teste de qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher foram utilizados para comparação de variáveis categóricas. Foram considerados significativos os resultados com valor de p < 0,05. O tamanho da amostra calculada para esse estudo foi de 96 pacientes, considerando nível de confiança de 95% e margem de erro de 10 pontos percentuais.
Foram incluídos 96 pacientes com diagnóstico de IAM, 70% do sexo masculino, com idade superior a 50 anos, sendo 80% da amostra vítimas de um primeiro IAM. Todos os pacientes permaneceram internados por pelo menos seis dias. As características da amostra estão descritas na
Ao se analisar o conhecimento dos pacientes em relação ao IAM, verificou-se que 4% conceituaram sua doença adequadamente, e que 96% dos pacientes desconheciam totalmente as manifestações clínicas do IAM e as possíveis limitações decorrentes desse evento. Durante a internação, 4% dos pacientes receberam orientações quanto à possibilidade de a doença arterial coronariana interferir como fator complicador na atividade sexual. Quanto à freqüência sexual antes de sofrerem IAM, 63% (p < 0,002) dos indivíduos relataram ter vida sexual ativa, 71% dos quais demonstraram interesse em manter essa atividade após a alta hospitalar. No entanto, 44% admitiram possível redução da freqüência sexual após o evento. Dados expressivos de 69% e 60%, respectivamente, demonstraram o quanto os pacientes saem desinformados e com dúvidas relacionadas a sua doença e ao momento recomendado para o retorno da atividade sexual após a alta hospitalar. A
Está bem estabelecida a relação entre disfunção erétil e os principais fatores de risco para doença isquêmica do coração, tais como tabagismo, sedentarismo, diabetes, hipertensão e dislipidemia, entre outros6,8, que, como indutores de disfunção endotelial, podem atuar na gênese da obstrução arterial aterosclerótica, na ruptura de placas, assim como na trombose. O manejo dos pacientes com doença cardiovascular inclui uma diversidade de agentes e procedimentos invasivos e não-invasivos de graus variados.
Em certas circunstâncias, alguns procedimentos podem levar à restrição dos níveis de atividade física, com impactos distintos na vida sexual do indivíduo9. É importante ressaltar que a atividade sexual deve ser considerada como qualquer outra atividade física, que condiciona significativa melhora na capacidade funcional do paciente e, portanto, está relacionada a um aspecto da qualidade de vida6,10.
A desinformação sobre a doença e sobre o retorno à atividade sexual não está apenas relacionada ao nível de escolaridade. Muitas vezes, o sexo é visto pelos profissionais da saúde e pelos pacientes como assunto de abordagem delicada, já que em nosso meio ainda vigoram o preconceito e o tabu sobre o tema. Nossos achados demonstram que apenas 4% da amostra souberam informar alguns fatores de risco para o IAM, bem como os sinais e sintomas clínicos característicos do evento. Possivelmente, sejam esses mesmos 4% que referiram ter recebido orientações durante a internação quanto à possibilidade de a doença arterial coronariana interferir como fator complicador na atividade sexual. A doença cardíaca não é rara e a disfunção sexual afeta potencialmente milhares de pacientes; portanto, a equipe de saúde deve estar preparada para discutir abertamente o assunto com os pacientes e seus parceiros.
Estima-se que, após um diagnóstico ou procedimento intervencionista, cerca de 25% dos pacientes retornem à vida sexual normal, apresentando a mesma freqüência e a mesma intensidade anteriores ao evento coronariano. Metade dos pacientes retorna à vida sexual com algum grau de diminuição em freqüência e/ou intensidade, e os outros 25% restantes não reassumem sua vida sexual11. Na amostra estudada, 71% demonstraram interesse em manter vida sexual ativa após a alta hospitalar, 50% dos quais acreditavam que poderiam manter a mesma freqüência e qualidade sexual, e 44% admitiam a possibilidade de reduzir a freqüência sexual após o IAM.
Diversos fatores estão bem estabelecidos quanto à possibilidade da redução da atividade sexual após eventos cardiológicos, dentre os quais medo da morte ou do reinfarto, dispnéia, angina, exaustão, alterações da libido, depressão, impotência, preocupação ou ansiedade do cônjuge, além da sensação de culpa12. Esses fatores podem estar associados à falta de esclarecimento sobre a doença e sobre a necessidade de boa reabilitação após evento cardíaco, além da ignorância a respeito dos possíveis riscos que a prática sexual pode de fato acarretar. É sabido que a presença de alterações hemodinâmicas, o aumento da freqüência cardíaca e a elevação da pressão arterial durante a relação sexual podem servir de gatilho para outro evento cardíaco13,14. No entanto, após estratificação adequada, o risco absoluto é muito baixo15. Neste estudo, foi demonstrado que 60% dos pacientes saem com dúvidas e não sabem informar o momento recomendado para o retorno da prática sexual após a alta hospitalar. Esses dados reforçam a necessidade da busca do embasamento científico a respeito da atividade sexual por parte da equipe de saúde, para melhor orientar os pacientes quanto ao reinício dessa prática, principalmente para enfermeiros, profissionais com maior tempo de contato com os pacientes.
O IAM recente, inferior a seis semanas, é classificado como de risco intermediário para atividade sexual. Estudos têm demonstrado aumento do consumo máximo de oxigênio e aumento da pressão arterial sistólica após exercício físico ou após a prática sexual. Dessa forma, torna-se essencial a estratificação dos pacientes para uma orientação ótima quanto à retomada dessa prática e posterior liberação pela equipe médica16,17. Dentro dessa perspectiva, ficam claras as dúvidas e dificuldades, tanto dos pacientes quanto da equipe de saúde, de como abordar e/ou engajar nos programas de reabilitação cardíaca as orientações sobre a atividade sexual.
Nesse contexto, estratégias que possam adicionar orientações verbais e/ou escritas têm trazido resultados benéficos. Como exemplo, pode ser citado um ensaio clínico randomizado com 115 pacientes pós-IAM acompanhados por 1, 3 e 5 meses. Nesse estudo, pacientes do grupo controle receberam orientações escritas e os do grupo intervenção foram instruídos por meio de um videoteipe. Questões sobre qualidade de vida, ansiedade e o momento de reassumir a atividade sexual eram expostas no vídeo de forma direta e objetiva. Os achados evidenciaram que o videoteipe serviu como ferramenta importante, no sentido de auxiliar nas orientações sexuais pós-IAM, bem como para facilitar o retorno da atividade sexual em menor espaço de tempo. Por sinal, essa constatação foi feita pelos autores ao compararem a estratégia de uso do vídeo com recursos utilizados em outros estudos10.
É importante mencionar que o desconhecimento sobre a doença e o retorno da atividade sexual podem ser identificados no período de internação, desde que as instituições e os profissionais direcionem a atenção para esses pacientes. O aconselhamento sexual é um importante aspecto a ser abordado e discutido com pacientes e companheiros durante a internação hospitalar. As orientações dispensadas contribuirão para a redução do medo e da ansiedade dos pacientes pós-IAM, e, portanto, não irão comprometer aspectos relacionados à qualidade de vida14,18.
A partir dos dados observados neste estudo, pode-se concluir que as orientações dispensadas pela equipe de saúde aos pacientes durante a internação hospitalar são subótimas. Conhecimentos atualizados quanto à estratificação de risco, dependendo da extensão do IAM e do comprometimento da função ventricular esquerda, tornam-se essenciais para que as equipes de saúde, principalmente os enfermeiros envolvidos no manejo pré e pós-alta hospitalar, possam orientar esses pacientes com embasamento científico e segurança.
As orientações para indivíduos pós-IAM seguem as recomendações da
Cabe salientar que, em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida, o coito, assim como a atividade física vigorosa e/ou a resposta emocional intensa, acaba por representar pequeno risco de desencadeamento de infarto do miocárdio. Além disso, comparado com METs de atividades diárias, a demanda corporal total de oxigênio e o aumento da demanda miocárdica de oxigênio durante a atividade sexual marital são modestas e a duração do aumento é breve (a atividade sexual vigorosa pode aumentar o gasto de energia para 5 METs a 6 METs). Por exemplo, pacientes com angina estável, que estão em vigência de tratamento ótimo para sua condição cardíaca, parecem não ter aumento significativo do risco cardiovascular durante a atividade sexual.
Por fim, tem sido descrito que o risco de evento cardiovascular durante a atividade sexual é significativamente menor naqueles indivíduos que realizam atividade física de forma regular e crônica. Além disso, parece salutar lembrar que sintomas cardiovasculares durante o sexo raramente ocorrem em pacientes que não têm sintomas similares durante o teste de esforço, especialmente se o indivíduo alcançou o equivalente a 6 METs no teste e permaneceu assintomático e sem alterações eletrocardiográficas de isquemia.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte da Monografia de Pós-Graduação Lato-Sensu: Enfermagem em Cardiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia de Rosana Pinheiro Lunelli, Eneida Rejane Rabelo, Ricardo Stein, Silvia Goldmeier, Maria Antonieta Moraes pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia; Hospital de Clínica de Porto Alegre e Laboratório de Fisiopatologia do Exercício do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Correspondência: Rosana Pinheiro Lunelli Rua Humberto Accorsi, 100/406 95185-000 – Carlos Barbosa, RS – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/11/06; Revisado recebido em 27/9/07; Aceito em 27/9/07.
BACKGROUND: Despite its clinical and social relevance, resumption of sexual activity after an acute coronary syndrome (ACS) is a subject that is poorly addressed by healthcare providers and one that is given scant emphasis during hospitalization. Erectile dysfunction is a common complaint among cardiac patients, and these patients are in doubt regarding the safety of resuming sexual activity after a cardiovascular event. OBJECTIVE: To describe how well informed patients are in regard to acute an myocardial infarction (AMI) and what sort of guidance they receive regarding resumption of sexual activity. METHODS: A cross-sectional study was performed from June to July 2005 with patients on the sixth day of AMI. A questionnaire was applied to assess not only patients' knowledge of AMI, but also their expectations regarding their resumption of sexual activity - and frequency of same - following hospital discharge. RESULTS: Ninety-six patients were included in the study (mean age 59 ± 12); 70% of them were male and 80% had experienced their first AMI. Of these, 96% lacked any knowledge of AMI clinical manifestations and possible limitations, 63% reported an active sex life before the event, 60% were in doubt regarding their sex life following hospital discharge, and only 4% received sexual guidance from healthcare providers during their hospital stay. CONCLUSION: According to our findings, the recommendations patients receive during hospitalization are suboptimal in regard to both AMI and resumption of sexual activity. The updating of healthcare providers may change this situation. This is especially true for the nursing staff, since they spend more time with patients.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Laboratório de Fisiopatologia do Exercício do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil
Despite its clinical and social relevance, resumption of sexual activity after acute coronary syndrome (ACS) is a subject that is poorly addressed by healthcare providers and one that is given scant emphasis during hospitalization1. Healthcare providers usually fail to broach this issue with their patients because they feel it is too private, and when they actually do it, the discussion is only on a superficial level2,3.
Erectile dysfunction is a common complaint among patients with heart disease, and these patients lack knowledge regarding the safety of resuming sexual activity. Likewise, nurses who care for these patients, especially in the acute phase of a severe ischemic episode, feel insecure about providing sexual guidance during their stay in hospital.
Literature data show that erectile dysfunction is highly prevalent at the time of AMI diagnosis, as well as sexual disorders after the coronary event, which affect 24% to 89% of the patients4,5. It is estimated that 10% to 15% of cardiac subjects are sexually impotent, and 40% to 70% of coronary patients have lower frequency of sexual activity and decreased quality of live, in addition to those who simply do not resume their sex life after a coronary event3,6. Many factors have been studied, including the expected physiological changes that accompany aging, drug-induced dysfunctions, vascular changes associated with risk factors such as diabetes, hypertension, dyslipidemia, in addition to the emotional impact of heart disease7.
A multidisciplinary team approach, including active participation of the nursing staff, is necessary to elucidate the multifactorial aspects of coronary artery disease, its rehabilitation process, and educational interventions to help patients to resume their sex life. In this study, we sought to describe the patients' knowledge regarding resumption of sexual activity following an AMI in a cardiac hospital in order to identify subsidies and implement strategies aiming to improve care for patients with heart disease.
This was a cross-sectional study carried out in a cardiac hospital in the state of Rio Grande do Sul, Brazil, from June to July 2005. Patients included were men and women, 18 years or older, who were on the sixth day of AMI and agreed to sign an informed consent form to take part in the study.
A questionnaire was drawn up to collect data related to patients' knowledge about AMI (clinical manifestations and risk factors), monthly frequency of sexual relations prior to the coronary event, and expectations regarding resumption of sexual activity after hospital discharge. This questionnaire was applied one day prior to discharge, before the patients had received any formal sexual guidance from the nursing staff.
The study was approved by the Institutional Ethics Committee, and all patients were included in the study only after having read and signed an informed consent form.
Data analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software version 12.0. Categorical variables were expressed as relative frequencies (%). Continuous variables were expressed as mean and standard deviation. The Mann-Whitney test was used to compare variables between genders and age groups. To compare categorical variables, either the Pearson's chi-square test or Fisher's exact test was used. P values < 0.05 were considered statistically significant. The sample size estimated for this study was 96 patients, considering a 95% confidence level and 10% standard error.
Ninety-six AMI patients over 50 years of age were included in the study, 70% of them male, and 80% after a first AMI. All patients remained in hospital for at least six days. Study sample characteristics are presented in
When patients' knowledge about the AMI was analyzed, 4% showed a good understanding of their disease, while 96% knew nothing about AMI clinical manifestations or its attendant limitations. During hospital stay, 4% of the patients were warned that coronary artery disease could affect their sex life adversely. Regarding frequency of sexual relations prior to the AMI, 63% (
The above data are shown in
The relationship between erectile dysfunction and major risk factors for ischemic heart disease, such as smoking, sedentary life stile, diabetes, hypertension, and dyslipidemia, among others, is well-established6,8. By inducing endothelial dysfunction, these risk factors may play a role in the genesis of atherosclerotic vascular disease, plaque rupture, and thrombosis. Management of patients with cardiovascular disease includes a diverse range of agents and varying degrees of invasive and non-invasive procedures. Some procedures may place restrictions on physical activity levels and therefore have different impact on the patient's sex life9. Importantly, sex should be seen as any other physical activity that contributes significantly to improvement of patients' functional capacity and thereby enhance their quality of life6,10.
Lack of information about the disease and resumption of sexual activity is not related solely to schooling. Both healthcare providers and patients often regard sex as a touchy and hard-to-broach subject because it continues to be surrounded by prejudice and taboo in our society.
Only 4% of the patients in our study were able to list a few risk factors, signs or symptoms of AMI. These are quite likely the same 4% who reported being informed during hospital stay that coronary artery disease may be a complicating factor in regard to sexual activity. Heart disease is not uncommon. Sexual dysfunction potentially affects thousands of patients, and healthcare teams must be prepared to discuss this subject openly with patients and their partners.
It has been estimated that after a cardiac diagnosis or interventional procedure about 25% of patients resume their normal sex life with the same frequency and intensity. Half of the patients resume their sex life at a reduced level in terms of frequency and/or intensity, and the remaining 25% never resume sexual activity11. In the studied sample, 71% of the patients wanted to remain sexually active after hospital discharge, and half of them believed that they would be able to maintain the same frequency and quality of sexual relations, but 44% admitted the possibility of reducing the frequency of sexual activity after the AMI event.
A number of factors are well-established in regard to the possibility of decreasing sexual activity after cardiac events. Such factors include fear of coital death or reinfarction, dyspnea, angina, exhaustion, loss of libido, depression, impotence, anxiety or concern on the part of the partner, as well as guilt feelings12. These factors may be related to lack of knowledge of the disease and the need for adequate rehabilitation after a cardiac event, in addition to ignorance of the risks that sexual activity may actually entail. It is well-known fact that hemodynamic changes, increase in heart rate and increase in blood pressure during sexual intercourse are capable of triggering another cardiac event13,14. However, after adequate stratification the absolute risk is slight15. Our study showed that 60% of the patients are still in doubt when leaving the hospital and are unable to inform the recommended time for resumption of sexual activity. These data underscore the need for healthcare providers to seek scientific data on sexual activity that will enable them to instruct their patients regarding resumption of sexual activity. This applies especially to members of the nursing staff since they spend more time with patients.
Recent AMI - less than six weeks - is classified as intermediate risk for sexual activity. Studies have shown an increase in maximal oxygen uptake and systolic blood pressure after physical exertion or sexual activity. Therefore, stratification of patients is essential for the medical team to provide optimal guidance regarding resumption of sexual activity after hospital discharge16,17. It is clear that both patients and healthcare providers are unsure about how to address and/or include sexual counseling in cardiac rehabilitation programs.
In this regard, strategies that could add to verbal and/or written orientation have been found to produce beneficial results. One example is a randomized clinical trial performed with 115 post-AMI patients who were followed up for 1, 3, and 5 months. In this study, patients in the control group received written instructions, and those in the intervention group received a videotape. Issues related to quality of life, anxiety, and timing of resumption of sexual activity were directly and objectively addressed in the video. This study's findings showed that the videotape was an important tool not only to provide post-AMI with sexual counseling, but also to help them to resume their sex life earlier. The authors came to this conclusion after comparing the videotape method with other strategies used in other studies10.
It is important to note that lack of knowledge about the disease and resumption of sexual activity can be identified during the hospitalization, providing that both, institutions and professionals, should pay special attention to these patients. Moreover, sexual counseling is an important aspect that should be discussed with the patients and their partners during hospitalization. Sexual recommendations will help to reduce the fear and anxiety of post-AMI patients and, thus, improve their quality of life14,18.
Based on our findings, we can suggest that sexual guidance provided to patients by healthcare teams during hospitalization may be suboptimal. Updated knowledge of risk stratification, depending on the extent of AMI and impairment of left ventricular function, is essential if healthcare professionals, particularly nurses who are involved in the pre- and post admission management, would instruct these patients safely and with scientific basis.
Guidance for post-AMI patients follows the American Heart Association recommendations, according to the patient's clinical condition: a)
It must be emphasized that in patients with established coronary artery disease, coitus, as well as vigorous physical activity and/or intense emotional response, presents a low risk for triggering myocardial infarction. Additionally, compared with METs of daily activities, total body oxygen demand and increase in myocardial oxygen demand during marital sexual activity are modest, and the duration of the increase is brief (vigorous sexual activity may raise energy expenditure to 5 to 6 METs). For example, patients with stable angina under optimal treatment for their cardiac condition apparently present no significant increase in cardiovascular risk during sexual activity.
Finally, the risk of a cardiovascular event during sexual activity has been reported to be significantly lower in subjects who engage in regular, chronic, physical activity. Moreover, it should be kept in mind that cardiovascular symptoms during sex rarely occur in patients who experienced no similar symptoms during exercise stress testing, especially those who achieved 6 METs and remained asymptomatic, with no electrocardiographic changes suggestive of ischemia.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of a Graduate Level Specialization Course Monograph: Nursing in Cardiology from the Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia submitted by Rosana Pinheiro Lunelli, Eneida Rejane Rabelo, Ricardo Stein, Silvia Goldmeier, Maria Antonieta Moraes, from Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia; Hospital de Clínica de Porto Alegre e Laboratório de Fisiopatologia do Exercício do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Mailing address: Rosana Pinheiro Lunelli Rua Humberto Accorsi, 100/406 95185-000, Carlos Barbosa, RS Brazil E-mail:
Manuscript received November 20, 2006; revised manuscript received September 27, 2007; accepted September 27, 2007.