abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, Brazilsh3wDYztZMs7YHxR6RQRQDd00002S0066-782X2008000300002S0066-782X(08)0900030210.1590/S0066-782X2008000300002Artigos OriginaisPrevalência e preditores da resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo em 502 pacientes ambulatoriaisLacerdaGustavo de CastroPedrosaRoberto CouryLacerdaRenato Côrtes deSantosMarcela Cedenilla dosPerezMaurício de AndradeTeixeiraAlfredo BrasilSiqueira-FilhoAristarco Gonçalves deRio de JaneiroUniversidade Federal do Rio de JaneiroBrazilRio de JaneiroRJHospital Geral de BonsucessoBrasil032008903163171080820072006200722042007This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
FUNDAMENTO: A resposta cardioinibitória (RCI) caracteriza-se por assistolia > 3 segundos em resposta a 5 a 10 segundos de massagem do seio carotídeo (MSC). O implante de marcapasso é indicado nos pacientes com síncope inexplicada e RCI. OBJETIVO: Determinar a prevalência e os preditores da RCI em pacientes com alta prevalência de doença cardiovascular. Avaliar o significado clínico da RCI em pacientes com história de síncope ou queda. MÉTODOS: Desenho transversal. Casuística: pacientes ambulatoriais, com idade > 50 anos, encaminhados ao Setor de Eletrocardiografia de um hospital terciário. Indivíduos com demência, sopro carotídeo, história de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral nos últimos três meses foram excluídos. Os pacientes foram submetidos a MSC direito por 10 segundos seguida de MSC esquerdo por 10 segundos. As MSCs foram realizadas na posição supina por um único investigador. RESULTADOS: No total, 502 indivíduos foram submetidos a MSC, dos quais 52 apresentaram RCI (prevalência: 10,4%; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 7,7%-13%). Os preditores independentes da RCI foram: sexo masculino ("odds ratio" [OR]: 2,61; IC95%: 1,3%-5,1%), cardiopatia estrutural (OR: 3,28; IC95%: 1,3%-7,9%), e freqüência cardíaca de base (p < 0,05). A sensibilidade da RCI no diagnóstico etiológico de episódios de síncope ou queda foi baixa (9,8%). Sua especificidade foi boa (89,5%), sendo melhor nas mulheres (95,3%) e nos não-cardiopatas (96,2%). CONCLUSÃO: A RCI foi encontrada em 10,4% dos pacientes com idade > 50 anos. Nos homens e nos cardiopatas, a probabilidade de a MSC provocar o aparecimento de RCI foi maior. Nas mulheres e nos pacientes sem cardiopatia estrutural aparente, a RCI mostrou ser achado altamente específico para o diagnóstico etiológico dos episódios de síncope ou queda.
Prevalência e preditores da resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo em 502 pacientes ambulatoriais
Gustavo de Castro Lacerda; Roberto Coury Pedrosa; Renato Côrtes de Lacerda; Marcela Cedenilla dos Santos; Maurício de Andrade Perez; Alfredo Brasil Teixeira; Aristarco Gonçalves de Siqueira-Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro - Hospital Geral de Bonsucesso - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Correspondência
RESUMO
FUNDAMENTO: A resposta cardioinibitória (RCI) caracteriza-se por assistolia > 3 segundos em resposta a 5 a 10 segundos de massagem do seio carotídeo (MSC). O implante de marcapasso é indicado nos pacientes com síncope inexplicada e RCI.
OBJETIVO: Determinar a prevalência e os preditores da RCI em pacientes com alta prevalência de doença cardiovascular. Avaliar o significado clínico da RCI em pacientes com história de síncope ou queda.
MÉTODOS: Desenho transversal. Casuística: pacientes ambulatoriais, com idade > 50 anos, encaminhados ao Setor de Eletrocardiografia de um hospital terciário. Indivíduos com demência, sopro carotídeo, história de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral nos últimos três meses foram excluídos. Os pacientes foram submetidos a MSC direito por 10 segundos seguida de MSC esquerdo por 10 segundos. As MSCs foram realizadas na posição supina por um único investigador.
RESULTADOS: No total, 502 indivíduos foram submetidos a MSC, dos quais 52 apresentaram RCI (prevalência: 10,4%; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 7,7%-13%). Os preditores independentes da RCI foram: sexo masculino ("odds ratio" [OR]: 2,61; IC95%: 1,3%-5,1%), cardiopatia estrutural (OR: 3,28; IC95%: 1,3%-7,9%), e freqüência cardíaca de base (p < 0,05). A sensibilidade da RCI no diagnóstico etiológico de episódios de síncope ou queda foi baixa (9,8%). Sua especificidade foi boa (89,5%), sendo melhor nas mulheres (95,3%) e nos não-cardiopatas (96,2%).
CONCLUSÃO: A RCI foi encontrada em 10,4% dos pacientes com idade > 50 anos. Nos homens e nos cardiopatas, a probabilidade de a MSC provocar o aparecimento de RCI foi maior. Nas mulheres e nos pacientes sem cardiopatia estrutural aparente, a RCI mostrou ser achado altamente específico para o diagnóstico etiológico dos episódios de síncope ou queda.
A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) é a exacerbação de um reflexo presente em indivíduos normais. A Sociedade Européia de Cardiologia definiu essa condição como assistolia de pelo menos 3 segundos ou queda da pressão arterial (PA) sistólica de pelo menos 50 mmHg, provocadas por 5 a 10 segundos de massagem do seio carotídeo (MSC)1.
Na maioria dos indivíduos a MSC provoca um pequeno grau de alentecimento da freqüência cardíaca (FC), com discreta redução dos níveis tensionais. Duas formas de resposta à MSC são consideradas patológicas: a cardioinibitória, caracterizada pela presença de assistolia de pelo menos 3 segundos, e a vasodepressora, definida pela queda significativa da PA sistólica (> 50 mmHg). Ambas podem ocorrer de forma isolada (respostas cardioinibitória ou vasodepressora puras) ou combinadas (resposta mista)1,2.
Ainda existem dúvidas a respeito do significado clínico da resposta cardioinibitória3,4. A MSC pode provocar o aparecimento de assistolia > 3 segundos em uma parcela significativa da população5,6. Esse comportamento ocorre mais freqüentemente nos indivíduos com história de síncope, particularmente nos idosos e nos portadores de cardiopatia estrutural7,8,9.
No Brasil, ainda não foram publicados estudos que tenham avaliado a prevalência da resposta cardioinibitória à MSC. Na literatura estrangeira, os preditores da resposta cardioinibitória são descritos em poucos trabalhos, em sua maioria com pequeno número de pacientes6,10.
Este estudo tem o objetivo de determinar a prevalência e os preditores da resposta cardioinibitória à MSC em pacientes ambulatoriais, com idade > 50 anos e com alta prevalência de doença cardiovascular. Além disso, neste estudo pretende-se avaliar o significado clínico da resposta cardioinibitória à MSC em pacientes com história de episódios de síncope ou queda no último ano.
Métodos
Desenho - Estudo transversal realizado no Ambulatório de Cardiologia do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), um hospital público de nível terciário. O recrutamento dos pacientes foi iniciado após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa dessa instituição. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
Casuística - Selecionou-se, de modo aleatório, pacientes ambulatoriais com idade > 50 anos, encaminhados para registro eletrocardiográfico precedendo consulta cardiológica de rotina, e pacientes que por solicitação de médicos de outras especialidades, clínicas ou cirúrgicas, foram encaminhados para realização do eletrocardiograma.
Os indivíduos selecionados foram entrevistados pelo investigador principal deste estudo e submetidos a avaliação clínica. Os pacientes foram esclarecidos acerca dos objetivos do estudo e dos riscos da MSC. Durante a anamnese, enfatizou-se a pesquisa de história de episódios de síncope ou queda inexplicadas.
Síncope foi definida como perda abrupta e transitória da consciência, associada a perda do tônus postural.
Considerou-se queda inexplicada toda situação na qual o indivíduo é levado a um nível inferior ou ao chão sem que situações acidentais (tropeço, empurrão) ou médicas (crise convulsiva, acidente vascular cerebral, abuso de álcool, hipotensão ortostática, arritmia) possam ser responsabilizadas. Pacientes com mais de três quedas no último ano também foram considerados portadores de queda inexplicada, ainda que apresentassem história de causa acidental para esses episódios.
Foram excluídos do estudo os pacientes que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e aqueles nos quais não foi possível realizar a MSC (indivíduos com obesidade mórbida, feridas no pescoço e traqueostomizados). Os pacientes com demência, os portadores de sopro carotídeo ou com Doppler de carótidas documentando estenose carotídea > 50%, os indivíduos com história de infarto agudo do miocárdio nos últimos três meses ou com passado de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório nos últimos três meses, os pacientes com bradiarritmia sintomática, os portadores de marcapasso definitivo e aqueles com histórico de arritmia ventricular complexa também foram excluídos.
Técnica de realização da MSC - A MSC foi realizada em ambiente com desfibrilador cardíaco, marcapasso transcutâneo e com todo o material necessário para realização de ressuscitação cardiopulmonar. Em todos os casos, o primeiro autor deste estudo foi o responsável pela realização da MSC.
A MSC foi realizada apenas na posição supina, primeiramente do lado direito. Exerceu-se pressão com movimentos longitudinais no ponto onde é palpada a máxima impulsão do pulso carotídeo, imediatamente acima da cartilagem tireóide e abaixo do ângulo da mandíbula, por um período de 10 segundos. Nos casos sem complicação imediata, o procedimento foi repetido após um minuto do lado esquerdo. As alterações da FC e do ritmo cardíaco provocadas pela MSC foram registradas no eletrocardiógrafo Cardiofax modelo 9010B® a uma velocidade de 25 mm/s.
Após o término do procedimento, todos os indivíduos foram questionados sobre a presença de sintomas durante a realização da MSC.
O maior intervalo RR provocado pela MSC foi medido com auxílio de régua, lupa e compasso, com precisão de 20 ms.
Desfecho - Resposta cardioinibitória à MSC. Foram considerados portadores de resposta cardioinibitória todos os pacientes nos quais a MSC provocou o aparecimento de assistolia > 3 segundos, independentemente do comportamento da PA e da presença de sintomas.
Análise estatística - Para estudar a prevalência da resposta cardioinibitória com segurança de 95%, seria necessária a realização da MSC em 427 indivíduos. Esse número foi obtido com base na estimativa de que a prevalência da resposta cardioinibitória nos pacientes com idade > 50 anos atendidos no Ambulatório de Cardiologia do HGB seja igual a 12% ± 3%, e de que o número de pacientes atendidos anualmente nesse ambulatório seja igual a oito mil. Como também tinha-se por objetivo estudar os preditores da resposta cardioinibitória, optou-se por aumentar o tamanho dessa amostra, estudando aproximadamente 500 pacientes.
As comparações entre o maior intervalo RR obtido durante a massagem do seio carotídeo direito (MSCD) e a massagem do seio carotídeo esquerdo (MSCE) da população geral, dos homens, das mulheres, dos usuários e não-usuários de drogas cronotrópicas negativas, dos portadores e não-portadores de cardiopatia estrutural foram realizadas com auxílio do teste de Mann-Whitney.
As variáveis dicotômicas preditoras da presença da resposta cardioinibitória foram determinadas por meio da confecção de tabelas de contingência e da determinação das razões de prevalência. Estabeleceu-se o valor de p por meio do teste exato de Fisher. Foi considerada significativa toda a associação com p < 0,05. As variáveis contínuas preditoras da presença de resposta cardioinibitória foram comparadas por meio do teste t. Variáveis com p < 0,1 na análise univariada foram incluídas em um modelo binário de regressão logística (modelo stepwise forward Wald).
Resultados
Descrição da população - Durante o período de recrutamento, 1.686 pacientes com idade > 50 anos passaram pelo Setor de Eletrocardiografia do Ambulatório do HGB. Desses pacientes, 562 (33,3%) foram selecionados de modo aleatório, dos quais 60 foram excluídos do estudo (fig. 1). As características dos 502 indivíduos submetidos a MSC estão apresentadas, de forma resumida, na tabela 1.
O valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSCD foi superior ao valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSCE. Esse comportamento foi observado na população geral, nos homens, nas mulheres e em quatro grupos de pacientes (tab. 2). O valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSC nos homens foi superior àquele verificado entre as mulheres (p < 0,05). O valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSC nos usuários de medicação cronotrópica negativa foi superior ao encontrado nos não-usuários de medicação cronotrópica negativa (p < 0,05), e o valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSC nos portadores de cardiopatia estrutural foi superior àquele encontrado nos não-portadores de cardiopatia estrutural (p < 0,05) (tab. 2).
Prevalência e preditores da resposta cardioinibitória à MSC - A MSC provocou o aparecimento de resposta cardioinibitória em 52 pacientes (prevalência: 10,4%; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 7,7% a 13%). A resposta cardioinibitória foi detectada em 34 indivíduos exclusivamente durante a MSCD, e em 9 apenas no momento da MSCE. Resposta cardioinibitória durante a MSCD e durante a MSCE foi observada em 9 pacientes (figs. 2 e 3).
As características dos pacientes com resposta cardioinibitória presente e ausente encontram-se descritas na tabela 1.
Os portadores da resposta cardioinibitória tinham FC de base inferior à daqueles sem essa resposta (tab. 1, fig. 4).
Não se observou nenhuma relação significativa entre história de síncope ou queda e presença de resposta cardioinibitória à MSC. Na análise univariada, o sexo masculino (RR: 2,82; p < 0,05) e a presença de coronariopatia conhecida (RR: 2,49; p < 0,05) e de cardiopatia estrutural (RR: 3,42; p < 0,05) foram os maiores preditores da presença de resposta cardioinibitória à MSC (fig. 5).
As variáveis independentes preditoras da resposta cardioinibitória foram a FC de base (p < 0,05), o sexo masculino (OR: 2,61; IC95%: 1,3% a 5,1%) e a presença de cardiopatia estrutural (OR: 3,28; IC 95%: 1,3% a 7,9%).
A sensibilidade de uma assistolia > 3 segundos para o diagnóstico etiológico dos episódios de sincope ou queda inexplicada foi baixa (9,9%), mas sua especificidade foi boa (89,6%) (tab. 3). Essa especificidade foi melhor nas mulheres (95,3%), nos não-usuários de medicação cronotrópica negativa (93,7%) e nos pacientes sem cardiopatia estrutural (96,2%) (tab. 3).
Complicações da MSC - Nenhum indivíduo apresentou complicação cardiológica relacionada à MSC. Dois pacientes apresentaram complicações cerebrovasculares que não deixaram seqüelas. Em um homem de 56 anos, documentou-se presença de déficit no campo visual com regressão completa em sete dias, e em um homem de 71 anos verificou-se aparecimento de disartria e monoparesia do braço esquerdo, ambas com regressão completa em 30 minutos.
Discussão
A estimulação cardíaca artificial tem sido recomendada para os pacientes com síncope inexplicada, nos quais a MSC provoca o aparecimento de resposta cardioinibitória pura ou predominante1,2. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) recomenda implante de marcapasso nos indivíduos com episódios recorrentes de síncope associados à presença de resposta cardioinibitória à MSC11. A SBC ressalta ser fundamental a confirmação da relação entre a bradicardia e os sintomas, pois pausas ou bradicardia sem significado clínico podem ser facilmente induzidas pela MSC de pacientes idosos, sobretudo quando em uso de drogas cronotrópicas negativas11.
A resposta cardioinibitória estava presente em 52 dos 502 pacientes submetidos a MSC no HGB. Em 86,5% desses 52 pacientes, a resposta cardioinibitória não estava associada a passado de episódios de síncope ou queda, podendo ser considerada resposta falso positiva. Esse resultado suscita dúvidas a respeito da indicação de marcapasso nos pacientes com síncope e resposta cardioinibitória à MSC.
Publicações recentes também questionaram essa indicação de estimulação cardíaca artificial3-6. Uma dessas publicações sugere a reavaliação da definição atual de resposta cardioinibitória anormal6.
O que seria uma resposta cardioinibitória anormal? No passado, consideravam-se anormais todos os casos em que a MSC provocava o aparecimento de ritmo de escape juncional ou ventricular, de bloqueio atrioventricular ou de pausas superiores a 2 segundos12. Hoje, somente períodos de assistolia > 3 segundos são considerados patológicos1,2,11. Esse valor baseia-se na experiência adquirida com a realização da manobra em milhares de indivíduos. Há cerca de 50 anos, Franke13 submeteu 3.900 pacientes a MSC. Esse autor observou pausas > 3 segundos em menos de 10% deles e verificou que um período de assistolia dessa magnitude freqüentemente provoca algum tipo de sintoma13. Números semelhantes foram descritos por Sigler após a avaliação de 1.886 indivíduos das mais diversas faixas etárias14.
Poucos trabalhos foram realizados com o objetivo primário de analisar a acurácia da pausa de 3 segundos no diagnóstico da HSC. Em um dos mais citados pela literatura, McIntosh e cols. submeteram 25 idosos saudáveis e assintomáticos a 5 segundos de MSC nas posições supina e ortostática15. A maior pausa encontrada (1.540 ms de assistolia) foi provocada pela MSCD na posição supina15. Esse resultado reforçou a idéia de que o valor de 3 segundos é adequado, sendo capaz de distinguir indivíduos com alentecimento normal da FC daqueles com resposta cardioinibitória patológica.
Assim, em indivíduos assintomáticos e saudáveis, o ponto de corte de 3 segundos parece distinguir, de forma adequada, indivíduos com pequena exacerbação de um reflexo considerado normal daqueles com resposta cardioinibitória claramente patológica.
Contudo, um porcentual significativo de pacientes com síncope apresenta alguma forma de cardiopatia estrutural16. Há muito se sabe que nos pacientes com cardiopatia estrutural a prevalência da resposta cardioinibitória é mais elevada que aquela encontrada em indivíduos saudáveis9,17. Brignole e cols. descreveram a presença de resposta cardioinibitória em 2% de um grupo de 288 voluntários saudáveis, prevalência que foi 8,5 vezes inferior à encontrada por esses mesmos autores em 105 pacientes cardiopatas9.
Dessa forma, nos portadores de cardiopatia estrutural, a interpretação do significado clínico da resposta cardioinibitória é mais difícil. Nesses indivíduos, o ponto de corte de 3 segundos pode ser inadequado.
Recentemente, Kerr e colaboradores avaliaram a prevalência de HSC em uma população de idosos6. Recrutaram 272 voluntários, com média de idade de 71 anos. Após a realização do exame clínico e do eletrocardiograma, os 272 indivíduos foram subdivididos em dois grupos. Os 192 pacientes do primeiro grupo referiam história de síncope, queda ou tonteira durante o último ano. Nenhum dos 80 pacientes do segundo grupo apresentava esses sintomas. Todos foram submetidos a 5 segundos de MSC nas posições supina e ortostática. Vinte e três por cento dos 192 indivíduos do grupo sintomático apresentaram resposta cardioinibitória à MSC. Essa prevalência foi inferior àquela encontrada nos indivíduos sem história de síncope, queda ou tonteira. A resposta cardioinibitória estava presente em 25% dos 80 pacientes sem esses sintomas6. Nesse estudo, a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo da resposta cardioinibitória à MSC para o diagnóstico da causa dos episódios de síncope, queda ou tonteira foram, respectivamente, de 23%, 75%, 69% e 29%6.
No estudo de Kerr e colaboradores, 5% dos 80 pacientes sem história de síncope, queda ou tonteira apresentaram assistolia superior a 7.277 ms6. Esse valor é muito superior àquele adotado pela Sociedade Européia de Cardiologia na definição da resposta cardioinibitória patológica1, e pode ser atribuído ao fato de que 14% dos 80 pacientes avaliados eram coronariopatas, e ao fato de que um percentual significativo dessa população fazia uso de algum tipo de medicação cronotrópica negativa6.
Conclusão
Entre os 502 pacientes do HGB, 5% apresentaram pausas superiores a 4.482 ms no momento da MSCD e superiores a 2.418 ms durante a MSCE (tab. 2). Quando os homens são excluídos da análise, encontram-se resultados muito próximos aos descritos por Franke e Sigler13,14. Entre as 243 mulheres estudadas, 5% apresentaram assistolia inferior a 2.672 ms durante a MSCD, e inferior a 1.836 ms durante a MSCE. Esse comportamento foi semelhante ao encontrado nos 155 pacientes sem cardiopatia estrutural e nos 199 indivíduos que não faziam uso de medicação cronotrópica negativa (tab. 2).
Assim, parece claro que nas mulheres, nos pacientes sem cardiopatia estrutural e nos não-usuários de medicação cronotrópica negativa o ponto de corte de 3 segundos é adequado. Nesses indivíduos, a resposta cardioinibitória à MSC foi um achado específico para o diagnóstico etiológico dos episódios de síncope ou queda no último ano (tab. 3).
No entanto, em populações com alta prevalência de cardiopatia estrutural, em que o porcentual de usuários de medicação cronotrópica negativa é elevado, recomenda-se cautela na interpretação do significado clínico dos resultados da MSC. A resposta cardioinibitória pode estar presente em pelo menos 10% desses indivíduos, sendo mais comum entre os homens, nos indivíduos bradicárdicos e nos portadores de cardiopatia estrutural.
Correspondência:
Gustavo de Castro Lacerda
Rua Hadock Lobo, 369/308 – Estácio
20260-131 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil
E-mail:
glacerda@cardiol.br
Artigo recebido em 22/04/07; Revisado recebido em 20/06/07; Aceito em 08/08/07.
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BACKGROUND: Cardioinhibitory response (CIR) is defined as asystole >3 seconds in response to 5-10 seconds of carotid sinus massage (CSM). Pacemaker implantation is indicated for patients with unexplained syncope episodes and CIR. OBJECTIVE: To determine the prevalence and predictors of CIR in patients with a high prevalence of cardiovascular disease, and assess the clinical significance of CIR in patients with a history of unexplained syncope or falls. METHODS: Cross-section design study. Outpatients, aged >50 years, referred to the electrocardiography sector of a tertiary hospital. Those with dementia, carotid bruit, and history of myocardial infarction, stroke or transient ischemic attack in the preceding 3 months were excluded. CSM was performed by a single investigator, with the patients in the supine position. CSM was applied on the right side and then on the left side during 10 seconds each time. RESULTS: 502 patients underwent CSM. CIR was present in 52 patients (10.4%; 95% CI: 7.7%-13%). Independent predictors of CIR were male gender (OR: 2.61%; CI 95%: 1.3%-5.1%), structural heart disease (OR: 3.28%; CI 95%: 1.3%-7.9%) and baseline heart rate (P<0.05). The sensitivity of the CIR to CSM in syncope evaluation was low (9.8%). Specificity was high (89.5%), being even better in women (95.3%) and in those without structural heart disease (96.2%). CONCLUSION: CIR was detected in 10.4% of the patients aged > 50 years. In males and in patients with structural heart disease CIR was more common. In women and patients with no apparent structural heart disease, the presence of CIR was a highly specific finding in the evaluation of syncope or falls.
Carotid sinussyncopearrhythmiaoutpatients
ORIGINAL ARTICLE
Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity: prevalence and predictors in 502 outpatients
Gustavo de Castro Lacerda; Roberto Coury Pedrosa; Renato Côrtes de Lacerda; Marcela Cedenilla dos Santos; Maurício de Andrade Perez; Alfredo Brasil Teixeira; Aristarco Gonçalves de Siqueira-Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro – Hospital Geral de Bonsucesso – Rio de Janeiro, RJ - Brazil
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SUMMARY
BACKGROUND: Cardioinhibitory response (CIR) is defined as asystole >3 seconds in response to 5-10 seconds of carotid sinus massage (CSM). Pacemaker implantation is indicated for patients with unexplained syncope episodes and CIR.
OBJECTIVE: To determine the prevalence and predictors of CIR in patients with a high prevalence of cardiovascular disease, and assess the clinical significance of CIR in patients with a history of unexplained syncope or falls.
METHODS: Cross-section design study. Outpatients, aged >50 years, referred to the electrocardiography sector of a tertiary hospital. Those with dementia, carotid bruit, and history of myocardial infarction, stroke or transient ischemic attack in the preceding 3 months were excluded. CSM was performed by a single investigator, with the patients in the supine position. CSM was applied on the right side and then on the left side during 10 seconds each time.
RESULTS: 502 patients underwent CSM. CIR was present in 52 patients (10.4%; 95% CI: 7.7%-13%). Independent predictors of CIR were male gender (OR: 2.61%; CI 95%: 1.3%-5.1%), structural heart disease (OR: 3.28%; CI 95%: 1.3%-7.9%) and baseline heart rate (P<0.05). The sensitivity of the CIR to CSM in syncope evaluation was low (9.8%). Specificity was high (89.5%), being even better in women (95.3%) and in those without structural heart disease (96.2%).
CONCLUSION: CIR was detected in 10.4% of the patients aged > 50 years. In males and in patients with structural heart disease CIR was more common. In women and patients with no apparent structural heart disease, the presence of CIR was a highly specific finding in the evaluation of syncope or falls. (Arq Bras Cardiol 2008; 90(3):148-155)
Carotid sinus hypersensitivity (CSH) is the exacerbation of a reflex present in healthy individuals. The European Society of Cardiology defined this condition as asystole lasting for at least 3 seconds, or a drop in systolic blood pressure (BP) of at least 50 mmHg, provoked by 5 to 10 seconds of carotid sinus massage (CSM).1
In most individuals, CSM causes a slight reduction in heart rate (HR), as well as in tensional levels. Two forms of response to CSM can be considered pathological: the cardioinhibitory response characterized by the presence of asystole lasting for at least 3 seconds, and the vasopressor form characterized by a reduction in systolic blood pressure (> 50 mmHg). Both may occur independently (pure cardioinhibitory or vasodepressor responses), or as a combination of the two (mixed response).1,2
Doubts still exist about the clinical meaning of the cardioinhibitory response.3,4 CSM may produce asystole lasting >3 seconds in a significant portion of the population.5,6 This behavior occurs more frequently among subjects with a history of syncope, particularly the elderly and those with structural heart disease.7,8,9
In Brazil, no studies have been published that evaluate the prevalence of cardioinhibitory response to CSM. In foreign literature, predictors of cardioinhibitory response have been described in only a few studies, most of which with a small number of patients.6,10
The aim of this study was to determine the prevalence and predictors of cardioinhibitory response to CSM in outpatients aged >50 years and with a high prevalence of cardiovascular disease. Moreover, we intended to evaluate the clinical meaning of the cardioinhibitory response to CSM among patients with a history of syncope or falls during the preceding year.
Methods
Study design - This is a cross-section design study conducted at the cardiology outpatient unit of the Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), a public tertiary hospital. Patient recruitment was started after approval of the research protocol by the hospital's Research Ethics Committee. All patients were asked to sign the informed consent form.
Patients - Outpatients aged >50 years, who had been referred after routine cardiological examination and patients who were referred by physicians from other specialties (clinical or surgical) to undergo electrocardiogram testing (ECG), were randomly selected.
Individuals selected were interviewed by the main investigator of this study and were submitted to clinical evaluation. Patients were informed about the objectives of the study and the risks of CSM. During the interview, the primary focus was on the patient's history of unexplained syncopal episodes or falls.
Syncope was defined as a sudden and transient loss of consciousness, associated with loss of postural tone.
Unexplained falling was considered any situation in which the individual fell down without any accidental (stumbling over or being pushed) or medical (convulsion, stroke, alcohol abuse, orthostatic hypotension, and arrhythmia) reason. Patients with more than 3 falls in the preceding year were also considered as unexplained fallers, even if they reported a history of an accidental cause for these episodes.
Patients who did not sign the informed consent form and those in whom CSM was not feasible (individuals morbidly obese, with neck wounds and tracheostomy) were excluded from the study. Patients with dementia, carotid murmur or carotid Doppler exam showing >50% carotid stenosis, individuals with a history of AMI,stroke, or TIA in the preceding 3 months, those with symptomatic bradyarrhythmias, those with pacemakers and those with a history of ventricular arrhythmia were also excluded.
CSM technique employed - CSM was performed in a facility equipped with a cardiac defibrillator, transcutaneous pacemaker and all items required to perform cardiopulmonary resuscitation. The first author of this study was responsible for performing CSM in all cases.
CSM was carried out only in the supine position, initiating on the right side. Longitudinal massage was applied for 10 seconds over the point of maximal carotid pulse, just above the thyroid cartilage and below the angle of the jaw. In patients who did not present any immediate complication after one minute, the procedure was repeated on the left side. Heart rate and cardiac rhythm changes produced by CSM were recorded by the Cardiofax 9010B® electrocardiograph at a speed of 25 mm/s.
After CSM, all patients were asked about the presence of symptoms during the procedure.
The greatest R-R interval produced by CSM was measured with the help of a ruler, a magnifying glass and a compass with a precision of 20 ms.
Outcome - Cardioinhibitory response to CSM. Patients considered as having cardioinhibitory responses were those in whom CSM produced asystole >3 seconds, irrespective of the blood pressure behavior and the presence of symptoms.
Statistical analysis - In order to study the prevalence of cardioinhibitory response with 95% safety, 427 individuals would have to undergo CSM. This number was obtained based on the estimate that the prevalence of cardioinhibitory response in patients >50 years of age seen at HGB outpatient cardiology unit is equal to 12% ± 3%, and that the number of patients seen per year at this outpatient clinic is equal to 8 thousand. As our objective was also to study the predictors of cardioinhibitory response, we decided to increase the size of the sample to 500 patients.
Comparisons between the greatest R-R interval registered during CSM performed on the right side (RCSM) and on the left side (LCSM) in the overall population, male patients, female patients, users and non-users of negative chronotropic drugs, patients with and without structural heart disease, were performed using the Mann-Whitney test.
The dichotomic predictor variables of the presence of a cardioinhibitory response were determined through contingency tables and determination of the relative risk. Fisher's exact test was used to establish the value of p. Each association with p<0.05 was considered significant. The continuous variables predictors of the presence of cardioinhibitory response were compared with the use of the T test. The variables with p<0.1 in the univariate analysis were included in a binary logistic regression model (stepwise forward Wald).
Results
Description of the population:
During the recruitment period, 1,686 patients aged >50 years were seen at the HGB electrocardiography outpatient unit, and 562 patients (33.3%) were randomly selected. Sixty patients were excluded from the study (Figure 1). Table 1 exhibits a summary of the characteristics of the 502 individuals who underwent CSM.
The mean value of the greatest R-R interval produced by RCSM was greater than the mean value of the greatest R-R interval produced by LCSM. This behavior was observed in the overall population, in men, in women and in 4 groups of patients (Table 2). The mean value of the greatest R-R interval produced by CSM in men was greater than that recorded among women (p<0.05). The mean value of the greatest R-R interval produced by CSM in users of negative chronotropic drugs was greater than that in non-users of negative chronotropic drugs (p<0.05), and the mean value of the greatest R-R interval produced by CSM in patients with structural heart disease was greater than that observed among individuals who did not have structural heart disease (p<0.05) (Table 2).
Prevalence and predictors of cardioinhibitory response to CSM
CSM produced cardioinhibitory responses in 52 patients (prevalence: 10.4%; CI 95%: 7.7% to 13%). In 34 individuals, the cardioinhibitory response was detected exclusively during RCSM, and in 9, exclusively during LCSM. Nine patients presented a cardioinhibitory response during RCSM and LCSM(Figures 2 and 3).
Table 1 displays the characteristics of patients with and without cardioinhibitory response.
Patients with cardioinhibitory response had a baseline HR lower than those who did not present this response (Table 1, Figure 4).
No significant relationship was observed between the history of syncope or falls and the presence of a cardioinhibitory response to CSM. In the univariate analysis, male gender (R-R: 2.82; p<0.05), presence of known heart disease (R-R: 2.49) and structural heart disease (OR: 3.42; p<0.05) were the greatest predictors of the presence of a cardioinhibitory response to CSM (Figure 5).
Independent predictor variables of cardioinhibitory response were baseline HR (p<0.05), male gender (OR: 2.61; CI 95%: 1.3%) and the presence of structural heart disease (OR: 3.28; CI 95%: 1.3% to 7.9%).
The sensitivity of an asystole >3 seconds for the etiologic diagnosis of unexplained syncope or falls was low (9.9%), but its specificity was high (89.6%) (Table 3). This specificity was higher among women (95.3%), in those who did not use negative chronotropic agents (93.7%) and in patients with no structural heart disease (96.2%) (Table 3).
Complications from CSM:
No individual developed cardiac complications associated with CSM. Two patients had cerebrovascular complications with no sequelae. A 56-year-old man developed a visual field deficit which receded completely within 7 days, and a 71-year-old man experienced dysarthria and left-arm monoparesis, both of which receded within 30 minutes.
Discussion
Pacemaker implantation is recommended for patients with unexplained syncope in which CSM produces a pure or predominant cardioinhibitory response.1,2 The Brazilian Society of Cardiology (SBC) recommends implantation of pacemakers for individuals with recurrent episodes of syncope associated with the presence of a cardioinhibitory response to CSM.11 SBC stresses the importance of confirmation of the relationship between bradycardia and symptoms, since pauses or bradycardia with no clinical significance may easily be induced by CSM in elderly patients, especially when they are using negative chronotropic drugs.11
CSM produced cardioinhibitory responses in 52 of the 502 patients who underwent the procedure at HGB. In 86.5% of these 52 patients, the cardioinhibitory response was not associated with a past history of syncopal episodes or falls, and could be considered a false-positive response. This result raises questions about the indication of pacemaker implantation for patients who experience syncope and cardioinhibitory responses to CSM.
Recent publications have also questioned the indication of artificial cardiac stimulation.3-6 One of these publications suggests a reevaluation of the current definition of abnormal cardioinhibitory response.6
In the past, all cases in which CSM produced the appearance of a junctional or ventricular escape rhythm, atrioventricular block or pauses greater than 2 seconds were considered abnormal.12 Today, only asystole periods lasting >3 seconds are considered pathological.1,2,11 This value is based on the experience acquired with the performance of the maneuver in thousands of individuals. Approximately 50 years ago, Franke performed CSM in 3,900 patients. This author recorded pauses >3 seconds in less than 10% of the patients, and observed that such a period of asystole frequently produced some type of symptom. 13 Similar numbers were described by Sigler after the evaluation of 1,886 individuals from different age groups.14
Few trials have been conducted with the primary aim of analyzing the accuracy of the 3-second pause for the diagnosis of CSH. In one of the most cited studies in literature, McIntosh et al. performed CSM in 25 asymptomatic healthy elderly patients during 5 seconds in the supine and upright positions.15 The greatest pause observed (1,540 ms asystole) was produced by RCSM performed in the supine position.15 This result reinforced the idea that the value of 3 seconds is appropriate and capable of distinguishing individuals with normal deceleration of the heart rate from those with a pathological cardioinhibitory response.
Therefore, in asymptomatic and healthy individuals, the 3-second cutoff point seems to adequately distinguish individuals with a slight exacerbation of a reflex considered normal from those with a clearly pathological cardioinhibitory response.
However, a significant percentage of patients with syncopal episodes have some form of structural heart disease.16 It has long been known that in patients with structural heart disease the prevalence of the cardioinhibitory response is higher than that observed in healthy individuals9,17. Brignole et al. describe the presence of a cardioinhibitory response in 2% of a group of 288 healthy volunteers. This prevalence was 8.5 times lower than what they observed in 105 patients with heart diseases.9
Therefore, interpretation of the clinical meaning of a cardioinhibitory response in patients with structural heart disease is more difficult. In these individuals, the 3-second cut-off point may be inadequate.
Recently, Kerr et al. evaluated the prevalence of CSH in a population of elderly people.6 They recruited 272 volunteers with a mean age of 71 years. After clinical examination and ECG, the 272 individuals were subdivided into 2 groups. The 192 patients in the first group reported a history of syncope, falling or dizziness during the preceding year. None of the 80 patients in the second group had experienced these symptoms. All of them underwent 5 seconds of CSM in the supine and upright positions. Twenty-three percent of the 192 individuals in the symptomatic group developed cardioinhibitory responses to CSM. This prevalence was lower than that recorded for individuals with no history of syncope, falling or dizziness. Cardioinhibitory responses were observed in 25% of the 80 patients who did not have these symptoms.6 In this study, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of the cardioinhibitory response to CSM for the diagnosis of the causes of episodes of syncope, falling or dizziness were 23%, 75%, 69% and 29%, respectively.6
In the study by Kerr et al., 5% of the 80 patients with no history of syncope, falling or dizziness developed asystole greater than 7277 ms.6 This value is much greater than that adopted by the European Society of Cardiology for the definition of a cardioinhibitory response1, and can be attributed to the fact that 14% of the 80 patients evaluated had heart diseases, and a significant percentage of this population used some type of negative chronotropic medication.6
Five percent of the 502 patients studied at HGB presented pauses greater than 4482 ms during RCSM and greater than 2418 ms during LCSM (Table 2). When men are excluded from the analysis, the results are very close to those described by Franke and Sigler.13,14 Ninety-five percent of the 243 women presented asystole of less than 2672 ms during RCSM and less than 1836 ms during LCSM. This behavior was similar to that observed in the 155 patients with no structural heart disease and in the 199 individuals who were not taking any negative chronotropic medication (Table 2).
Thus, it seems clear that in women, in patients with no structural heart disease, and in those who were not taking negative chronotropic medication, the 3-second cut-off point is appropriate. In these individuals, the cardioinhibitory response to CSM was a specific finding for the etiologic diagnosis of syncope or falls in the preceding year (Table 3).
Nevertheless, in populations with a high prevalence of structural heart disease in which the percentage of users of negative chronotropic medication is high, caution is recommended in the interpretation of the clinical significance of CSM results. Cardioinhibitory response may be present in at least 10% of these individuals, and is more common in men, in bradycardic subjects and in those with structural heart disease.
References
Mailing address:
Gustavo de Castro Lacerda
Rua Hadock Lobo, 369/308 - Estácio
20260-131 - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
E-mail:
glacerda@cardiol.br
Manuscript received April 22, 2007; revised manuscript received June 20, 2007; accepted August 8, 2007.