abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil MxzWXyWgY3hm9CNkcJHmB4w 00011 S0066-782X2008000200011 S0066-782X(08)09000211 10.1590/S0066-782X2008000200011 Artigos Originais Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e com disfunção sistólica na comunidade Moutinho Marco Aurélio Esposito Colucci Flávio Augusto Alcoforado Veronica Tavares Leandro Reis Rachid Mauricio Bastos Freitas Rosa Maria Luisa Garcia Ribeiro Mário Luiz Abdalah Rosemery Garcia Juliana Lago Mesquita Evandro Tinoco Rio de Janeiro Universidade Federal Fluminense Brazil Niterói RJ Fundação Municipal de Saúde de Niterói Programa Médico de Família Brasil 02 2008 90 2 145 150 08 10 2007 20 09 2007 02 08 2007 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: Em países desenvolvidos, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é o modelo mais prevalente que a insuficiência cardíaca com disfunção sistólica (ICDS) na comunidade. No entanto, não está plenamente estabelecido se tal fato também é observado na nossa comunidade. OBJETIVO: Determinar o tipo mais prevalente de insuficiência cardíaca (ICFEP ou ICDS) e se a prevalência de ICFEP é elevada na comunidade. MÉTODOS: Estudo transversal de pacientes atendidos na comunidade com diagnóstico clínico de IC, de janeiro a dezembro de 2005. O ecodopplercardiograma foi realizado em todos os pacientes. O tipo de IC foi estratificado pela presença de anormalidades e pela fração de encurtamento ao ecodopplercardiograma. RESULTADOS: O estudo avaliou 170 pacientes (61,0±13,3 anos), a maioria mulheres e idosos. A ICFEP foi o tipo de IC mais prevalente (64,2%, p<0,001) com tendência nas mulheres idosas (62%, p=0,07), e o inverso na ICDS, nos homens idosos (63,6%, p=0,07). Os pacientes sem IC representaram um terço dos casos (27,6%). A ICDS apresentou mais edema de membros inferiores, doença coronariana, diabete, insuficiência renal crônica, re-internações e maior escore de Boston. O etilismo e o tabagismo estiveram mais presentes na ICDS. CONCLUSÃO: A ICFEP é o tipo de IC mais prevalente na comunidade, principalmente nas mulheres idosas, enquanto a ICDS, nos homens idosos, com maior gravidade clínica e acometimento dos principais fatores de risco e sem modificação nos hábitos de vida. Apesar dos sinais e dos sintomas de IC, em um terço dos casos a IC não foi confirmada.

 Insuficiência cardíaca função ventricular volume sistólico 28 04 2008

ARTIGO ORIGINAL

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e com disfunção sistólica na comunidade

Marco Aurélio Esposito Moutinho; Flávio Augusto Colucci; Veronica Alcoforado; Leandro Reis Tavares; Mauricio Bastos Freitas Rachid; Maria Luisa Garcia Rosa; Mário Luiz Ribeiro; Rosemery Abdalah; Juliana Lago Garcia; Evandro Tinoco Mesquita

Universidade Federal Fluminense, Fundação Municipal de Saúde de Niterói - Programa Médico de Família, Niterói, RJ - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Em países desenvolvidos, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é o modelo mais prevalente que a insuficiência cardíaca com disfunção sistólica (ICDS) na comunidade. No entanto, não está plenamente estabelecido se tal fato também é observado na nossa comunidade.

OBJETIVO: Determinar o tipo mais prevalente de insuficiência cardíaca (ICFEP ou ICDS) e se a prevalência de ICFEP é elevada na comunidade.

MÉTODOS: Estudo transversal de pacientes atendidos na comunidade com diagnóstico clínico de IC, de janeiro a dezembro de 2005. O ecodopplercardiograma foi realizado em todos os pacientes. O tipo de IC foi estratificado pela presença de anormalidades e pela fração de encurtamento ao ecodopplercardiograma.

RESULTADOS: O estudo avaliou 170 pacientes (61,0±13,3 anos), a maioria mulheres e idosos. A ICFEP foi o tipo de IC mais prevalente (64,2%, p<0,001) com tendência nas mulheres idosas (62%, p=0,07), e o inverso na ICDS, nos homens idosos (63,6%, p=0,07). Os pacientes sem IC representaram um terço dos casos (27,6%). A ICDS apresentou mais edema de membros inferiores, doença coronariana, diabete, insuficiência renal crônica, re-internações e maior escore de Boston. O etilismo e o tabagismo estiveram mais presentes na ICDS.

CONCLUSÃO: A ICFEP é o tipo de IC mais prevalente na comunidade, principalmente nas mulheres idosas, enquanto a ICDS, nos homens idosos, com maior gravidade clínica e acometimento dos principais fatores de risco e sem modificação nos hábitos de vida. Apesar dos sinais e dos sintomas de IC, em um terço dos casos a IC não foi confirmada. (Arq Bras Cardiol 2008; 90(2): 145-150)

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca/epidemiologia, função ventricular, volume sistólico.

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma complexa síndrome clínica de diversas etiologias e com elevada prevalência1-6. É uma preocupação crescente dos diferentes sistemas de saúde pública pelo seu elevado impacto econômico, associando-se, particularmente, aos custos das internações hospitalares7,8.

Os modelos fisiopatológicos conhecidos são de dois tipos: a insuficiência cardíaca com disfunção sistólica (ICDS) e a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). A fisiopatologia da IC associada à disfunção sistólica tem sido bem estudada e os ensaios clínicos e as diretrizes de diferentes sociedades médicas têm sido direcionados para o respectivo grupo de pacientes9-12. Do ponto de vista clínico, a IC progride por um infinito número de trajetórias – diferentes fenótipos –, dependendo de uma complexidade de interações com fatores modificadores da síndrome que são inerentes a cada indivíduo13.

Estudos epidemiológicos na comunidade mostram que a ICFEP é responsável pela maioria dos casos2,6,14-17. Embora a ICFEP tenha sido vista como uma doença de menor gravidade, dados atuais mostram sua importância clínica pelo incremento na mortalidade anual de 5% a 8% (comparado a 10% a 15% da ICDS)18.

No Brasil, a IC é uma epidemia cardiovascular emergente, constituindo o terceiro maior motivo entre as causas e a primeira causa entre as doenças cardiovasculares de internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em pacientes acima de 65 anos, elevando os custos com hospitalização e os gastos com medicamentos19,20.

Em Niterói, o atendimento médico primário é realizado por médicos de família (MF)21,22. Sabe-se que os MF têm reduzida percepção e distinção da ICFEP e da ICDS23,24. Na literatura nacional não existem estudos epidemiológicos na comunidade sobre a prevalência de ICFEP e suas associações com fatores de risco e comorbidades.

O presente trabalho tem por objetivo estimar a prevalência dos tipos de IC (ICDS e ICFEP) de pacientes com diagnóstico clínico de IC na comunidade atendidos pelos MF e identificar as características clínicas de cada tipo de IC. A hipótese central é de que a ICFEP, na comunidade, é elevada.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional, transversal, de pacientes com suspeita clínica de IC, pertencentes ao Programa Médico de Família do município de Niterói, encaminhados ao ambulatório especializado, no período de 3 de janeiro a 19 de dezembro de 2005.

Foram colhidas as informações por meio de questionário estruturado na primeira visita ao ambulatório, obtendo-se a história clínica com variáveis demográficas, hábitos de vida, dados do exame físico, dados antropométricos e quantificação da classe funcional segundo os critérios da New York Heart Association (NYHA). O escore de Boston foi utilizado para categorização da IC. Foram colhidas amostras de sangue para exames laboratoriais e realizados o eletrocardiograma, a radiografia de tórax e o ecodopplercardiograma.

Os critérios de inclusão foram a presença de sintomas e/ou sinais de IC (dispnéia e/ou cansaço, e/ou presença de edema de membros inferiores), anormalidades no eletrocardiograma e/ou na radiografia de tórax associada ao escore de Boston > 5 pontos ou em vigência de medicação para IC (diurético como monoterapia e/ou combinado com IECA e/ou digital).

As variáveis analisadas no ecodopplercardiograma foram: 1) fração de encurtamento do VE < 28%; 2) alteração segmentar importante com dilatação do VE; 3) índice de massa do VE > 134 g/m2 nos homens e > 110 g/m2 nas mulheres; 4) hipertrofia do septo interventricular e da parede posterior do VE; 5) aumento do diâmetro do AE2. Foram utilizadas a fórmula de Devereux, para quantificação do índice de massa, e a fórmula de Henry, para quantificação da hipertrofia do septo interventricular e da parede posterior, e o diâmetro do AE de acordo com idade, sexo e superfície corporal25-27.

Conforme as alterações estruturais e funcionais encontradas pelo ecodopplercardiograma, os pacientes foram classificados nos tipos de IC que se seguem: 1) fração de encurtamento < 28% ou na presença de alteração segmentar importante com dilatação do VE classificado como ICDS; 2) fração de encurtamento > 28% sem alteração segmentar com aumento do AE, ou aumento do índice de massa do VE, ou hipertrofia do septo interventricular ou da parede posterior do VE, no caso de não haver o índice de massa, classificado como ICFEP; 3) classificado como IC ausente (ICA) a não-identificação das alterações morfológicas e funcionais.

Com o objetivo de verificar se existe relação significativa entre as variáveis clínicas com a IC, foram aplicados os seguintes métodos:

1) para comparação de proporções (variáveis qualitativas) foi utilizada a razão de chances de prevalência, aplicando-se o teste do Qui-quadrado (c2) ou o teste exato de Fisher, conforme o número de casos; e

2) a comparação da idade (em anos) entre duas categorias foi analisada pelo teste t de Student para amostras independentes, e para comparação entre três categorias foi realizada a análise de variância one-way.

A análise estatística foi realizada por meio do aplicativo SAS v.6.04.

O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina. O consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes no estudo.

Resultados

O estudo envolveu 239 pacientes com suspeita clínica de IC no Programa Médico de Família. Foram selecionados 170 pacientes que completaram a avaliação por meio do ecodopplercardiograma realizado no hospital universitário. A média de idade foi de 61±13,3 anos, com 58% de mulheres, 54% de idosos (>60 anos), 84% com hipertensão arterial sistêmica (HAS), 25% com diabete melito (DM) e 21% com doença arterial coronariana (DAC).

O ecodopplercardiograma apresentou alterações estruturais em 123 pacientes, dos quais 79 (64,2%) apresentavam ICFEP, sendo esse o modelo fisiopatológico mais prevalente de IC. As diferenças entre ICA, ICFEP e ICDS estão na tabela 1. Os indicadores de gravidade foram representados pela presença de classe funcional III/IV pela NYHA, de pelo menos uma internação no último ano, e do escore de Boston >5. Demograficamente não houve diferenças significativas entre os tipos de IC, apesar do porcentual maior de mulheres na ICFEP comparativamente a ICDS. Entre sinais e sintomas, o edema foi o que mais discriminou os portadores de IC (ICFEP e ICDS), com OR maior para aqueles com ICDS. Quanto a fatores de risco e comorbidades, as diferenças só foram estatisticamente significativas para a presença de DAC, DM e insuficiência renal crônica (IRC) na ICDS. Quanto aos indicadores de gravidade, houve maior chance de estarem mais presentes na ICDS do que na ICA, o que não aconteceu na ICFEP, à exceção do Boston >5 pontos.

Considerando somente os dois modelos fisiopatológicos de IC conforme exposto na tabela 2, não se observou diferença estatisticamente significativa entre as variáveis demográficas e de hábitos de vida. No entanto, vale mencionar que a chance de um etilista apresentar ICDS foi de três vezes a chance de apresentar ICFEP; e a de um tabagista foi de 1,77. Os sinais e os sintomas também não mostraram diferenças estatisticamente significativa entre os dois tipos de IC, e houve uma tendência de a chance de edema ser maior na ICDS. Entre os fatores de risco e as comorbidades, as chances de DAC e de IRC foram significativamente maiores entre aqueles com ICDS (OR 2,40 e 4,79, respectivamente). A chance de se apresentar com maior gravidade também foi maior na ICDS, com OR de 2,9 para internação e 2,35 para Boston >5 pontos.

Na comparação entre ICFEP e ICDS, houve uma tendência de a mulher idosa apresentar mais ICFEP (26 pacientes, 62% versus 8 pacientes, 36% p=0,07) e o inverso na ICDS, com mais homens idosos (14 pacientes, 63,6% versus 16 pacientes, 38,1% p=0,07). A análise dos não-idosos (<60 anos), a presença de DAC (10 pacientes, 45% versus 22 pacientes, 8% p=0,05) e a DM (11 pacientes, 50% versus 6 pacientes, 16% p=0,007) foram maiores na ICDS. A análise dos idosos, a internação (7 pacientes, 32% versus 4 pacientes, 9% p=0,03) e o escore de Boston >5 pontos (17 pacientes, 77% versus 20 pacientes, 48% p=0,02) estiveram mais presentes na ICDS.

Discussão

Neste estudo transversal de pacientes com suspeita clínica de IC na atenção primária a maioria foi identificada como portadora de ICFEP, e mais da metade foram mulheres e idosos. Foi o primeiro estudo a identificar esse dado no Brasil. A média de idade nos portadores de IC foi menor, em pelo menos 10 anos, comparativamente aos resultados dos estudos em comunidades de outros países, indicando que a nossa população está mais exposta a condições associadas ao desenvolvimento de IC2,6,10,11,28-31. Vários estudos mostram um incremento na prevalência de ICFEP com o avanço da idade, principalmente na população de mulheres idosas2,6,10. Isso poderia se dever ao maior controle das doenças e dos fatores de risco envolvidos na IC, reduzindo-se os casos de ICDS. A predominância da ICFEP nas mulheres idosas provavelmente está relacionada com a perda do efeito protetor cardiovascular após a menopausa10.

O estudo EPICA, realizado em Portugal Continental para determinação da prevalência de IC, demonstrou uma maior prevalência de ICFEP do que de ICDS (40% versus 30%), principalmente nas mulheres, e a partir dos 60 anos de idade. A classe funcional I/II da NYHA estava presente na maioria dos casos. A hipertensão arterial (66%) e a doença coronariana (37%) foram os principais fatores de risco envolvidos com a IC2. O estudo EPICA-RAM realizado em Portugal, na região autônoma da Ilha da Madeira, confirmou os mesmos resultados do estudo EPICA, com menor proporção de ICDS (16%) e maior proporção de ICFEP (58%), o que poderia estar relacionado a maior proporção de HAS (79,4%) e menor de DAC (19,0%)6. Esses resultados coincidem com os encontrados no presente estudo.

A prevalência da hipertensão arterial (três vezes maior do que a de DAC), observada principalmente nos portadores de IC, foi maior do que a observada em países desenvolvidos2,6,10,17,31-33. A hipertensão arterial apresentou elevada prevalência em ambos os tipos de IC (ICDS e ICFEP), sem diferenças entre eles. Esse resultado é um contraste com os resultados de outros estudos, que mostraram maior prevalência de hipertensão arterial na ICFEP, indicando que em nosso meio o inadequado controle da hipertensão se transforma em um dos fatores envolvidos diretamente na prevalência da IC, tanto na ICFEP quanto na ICDS2,6,32-35.

A maior identificação de edema de membros inferiores nos portadores de ICDS se deveu a uma maior gravidade da ICDS nessa população estudada, confirmada pela presença de uma classe funcional avançada (III/IV pela NYHA). Outros fatores envolvidos na ICDS foram presença de doença arterial coronariana, diabete, insuficiência renal crônica, maior número de internações e um escore de Boston >5, confirmando uma apresentação clínica mais avançada e de maior gravidade. Na população idosa, os fatores associados a ICDS foram a internação e o escore de Boston >5, e, na população abaixo dos 60 anos, a presença significativa da doença coronariana e diabete. Esses resultados não coincidem com os de outros estudos, mostrando-se esta como uma população de características próprias na evolução da ICDS32-35. A associação desses fatores de risco nos pacientes abaixo de 60 anos mostra que tais fatores estão envolvidos no acometimento precoce e na gênese da disfunção cardíaca nessa população. O etilismo e o tabagismo foram hábitos de vida freqüentes principalmente na ICDS, conferindo uma importância no acometimento desse tipo de IC.

A doença pulmonar obstrutiva crônica apresentou uma distribuição homogênea, afastando-se a possibilidade de constituir um fator de descompensação nos portadores de IC, apesar de não haver sido realizada espirometria por uma limitação do estudo.

Os trabalhos que avaliam a prevalência e os tipos de IC se diferenciam pelos vários critérios utilizados para mensuração da função ventricular (tab. 3). O tipo de medida da função ventricular utilizada - método de Simpson modificado biplanar ou fração de encurtamento - e o nível de corte desses métodos diferem entre os estudos, determinando uma variação nos resultados de prevalência para ICDS e ICFEP10,14. A avaliação da função ventricular pela medida da fração de encurtamento do VE, utilizando-se o ponto de corte de 28%, que equivale a uma fração de ejeção de 45% pelo método de Simpson, mostra-se ideal para estudos epidemiológicos na comunidade2,6,14,27. As restrições para a medida da fração de encurtamento se aplicariam aos casos com alteração estrutural miocárdica, seja nas paredes correspondentes às medidas do VE seja na disfunção apical. Portanto, essas medidas não representariam a medida real da função ventricular. Nesses casos, as alterações estruturais classificam a IC como disfunção sistólica, por se tratar de déficit segmentar importante e responsável pela disfunção ventricular, que não poderia ser expressa exclusivamente pela fração de encurtamento do VE.

Em conclusão, a ICFEP é o modelo fisiopatológico mais prevalente na comunidade, principalmente nas mulheres idosas, enquanto a ICDS é mais prevalente nos homens idosos, com maior gravidade clínica e acometimento precoce dos principais fatores de risco e sem modificação nos hábitos de vida. Apesar dos sinais e dos sintomas de IC, em um terço dos casos a presença de IC não foi confirmada.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de mestrado de Marco Aurélio Esposito Moutinho pela Universidade Federal Fluminense.

Marco Aurélio Esposito Moutinho

Rua Alzira Brandão, 11/701 - Tijuca - 20520-070 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

E-mail:

maesposito@cardiol.br

Artigo recebido em 02/08/07; revisado recebido em 20/09/07; aceito em 08/10/07.

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Congestive heart failure despite normal left ventricular systolic function in a population-based sample: the Strong Heart Study Am J Cardiol 2000 1090 6 86 Devereux RB Roman MJ Liu JE Welty TK Lee ET Rodeheffer R Original Articles Heart failure with preserved ejection fraction and systolic dysfunction in the community

BACKGROUND: In developed countries, heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is more prevalent than heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) in the community. However, it has not been completely established if this fact is also observed within our community. OBJECTIVE: To determine the most prevalent form of heart failure (HFpEF or HFrEF) and whether the prevalence of HFpEF is higher in the community. METHODS: This is a cross-sectional study conducted with patients clinically diagnosed with HF who were seen in community-based health care centers from January to December 2005. Echodopplercardiograms were performed for all patients. The form of HF was stratified according to the presence of abnormalities and the shortening fraction observed on the echodopplercardiogram. RESULTS: The study evaluated 170 patients (61.0 ± 13.3 years of age), most of them women and elderly. HFpEF was the more prevalent form of HF (64.2%, p<0.001), affecting mostly elderly women (62%, p = 0.07), whereas the opposite condition, HFrEF, was observed mostly in elderly men (63.6%, p = 0.07). Patients with no HF represented one-third of the cases (27.6%). HFrEF patients had more lower-limb edema, coronary disease, diabetes, chronic renal failure, higher Boston scores and hospital readmissions. Use of alcoholic beverages and smoking were also more common among HFrEF patients. CONCLUSION: HFpEF is the most prevalent form of HF in the community especially among elderly women, whereas HFrEF affects mostly elderly men and is associated with greater clinical severity, main risk factors and no changes in lifestyle. Despite the signs and symptoms of HF, this condition was not confirmed for one-third of the cases.

 Heart failure ventricular function stroke volume

ORIGINAL ARTICLE

Heart failure with preserved ejection fraction and systolic dysfunction in the community

Marco Aurélio Esposito Moutinho; Flávio Augusto Colucci; Veronica Alcoforado; Leandro Reis Tavares; Mauricio Bastos Freitas Rachid; Maria Luisa Garcia Rosa; Mário Luiz Ribeiro; Rosemery Abdalah; Juliana Lago Garcia; Evandro Tinoco Mesquita

Universidade Federal Fluminense, Fundação Municipal de Saúde de Niterói - Programa Médico de Família, Niterói, RJ - Brazil

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SUMMARY

BACKGROUND: In developed countries, heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is more prevalent than heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) in the community. However, it has not been completely established if this fact is also observed within our community.

OBJECTIVE: To determine the most prevalent form of heart failure (HFpEF or HFrEF) and whether the prevalence of HFpEF is higher in the community.

METHODS: This is a cross-sectional study conducted with patients clinically diagnosed with HF who were seen in community-based health care centers from January to December 2005. Echodopplercardiograms were performed for all patients. The form of HF was stratified according to the presence of abnormalities and the shortening fraction observed on the echodopplercardiogram.

RESULTS: The study evaluated 170 patients (61.0 ± 13.3 years of age), most of them women and elderly. HFpEF was the more prevalent form of HF (64.2%, p<0.001), affecting mostly elderly women (62%, p = 0.07), whereas the opposite condition, HFrEF, was observed mostly in elderly men (63.6%, p = 0.07). Patients with no HF represented one-third of the cases (27.6%). HFrEF patients had more lower-limb edema, coronary disease, diabetes, chronic renal failure, higher Boston scores and hospital readmissions. Use of alcoholic beverages and smoking were also more common among HFrEF patients.

CONCLUSION: HFpEF is the most prevalent form of HF in the community especially among elderly women, whereas HFrEF affects mostly elderly men and is associated with greater clinical severity, main risk factors and no changes in lifestyle. Despite the signs and symptoms of HF, this condition was not confirmed for one-third of the cases. (Arq Bras Cardiol 2008; 90(2):132-137)

Key words: Heart failure/epidemiology; ventricular function; stroke volume.

Introduction

Heart failure (HF) is a complex clinical syndrome with several etiologies and a high prevalence1-6. It is a growing concern among different public health systems due to its high economic impact, particularly in terms of hospitalization costs7,8.

The known physiopathologic models are heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) and heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). Physiopathology associated with systolic dysfunction has been well studied, and the clinical assays and guidelines set by different medical associations address this specific group of patients9-12. From a clinical point of view, HF evolves in many different ways – different phenotypes – according to a complexity of interactions with factors modifying the syndrome that are inherent to each individual13.

Epidemiological studies in the community show that HFpEF accounts for most cases2,6,14-17. Although HFpEF has been considered a disease of lesser severity, current data show the clinical importance of the condition by the 5-8% increase in annual mortality rates (compared to 10 to 15% in HFrEF)18.

In Brazil, HF is an emerging epidemic cardiovascular disease and the third leading cause among all-causes, and the first cause among cardiovascular diseases, for hospitalization in the Unified Health System (SUS) for patients above 65 years of age, raising costs with hospitalization and medication19,20.

In Niterói, family physicians (FP) provide primary health care21,22. It is well known that FPs have a limited capacity of perceiving and distinguishing between HFpEF and HFrEF23,24. Brazilian medical literature lacks epidemiological studies conducted in the community about the prevalence of HFpEF and its associations with risk factors and comorbidities.

The objective of this study is to estimate the prevalence of HF forms (HFrEF and HFpEF) among community patients who have been clinically diagnosed with HF and who were seen by FPs, as well as to identify the clinical characteristics of each form of HF. The central hypothesis is that the rate of HFpEF is high in the community.

Methods

This is an observational cross-section study of patients with a clinical suspicion of HF enrolled in the Programa Médico de Família (Family Physician Program) in the municipality of Niterói. These patients were referred to the specialized outpatient center from January 3 through December 19, 2005.

During the first visit to the outpatient unit, a structured questionnaire was used to obtain the patient’s clinical history with demographic variables, lifestyle, physical examination, anthropometric data, as well as quantification of functional class according to the New York Heart Association (NYHA) criteria. HF was categorized using Boston scores. Blood samples were collected to perform laboratory tests, and patients underwent electrocardiograms, chest X-rays and echodopplercardiograms.

Inclusion criteria were the presence of symptoms and/or signs of HF (dyspnea and/or fatigue and/or lower-limb edema), electrocardiographic abnormalities and/or chest X-ray associated with Boston scores > 5 or therapy with HF medication (diuretics, as a monotherapy and/or combined with ACE-I and/or digitalis).

The variables analyzed on the echodopplercardiogram were: 1) LV shortening fraction < 28%; 2) significant segment abnormality with LV dilation; 3) LV mass index > 134 g/m2 in men and > 110 g/m2 in women; 4) interventricular septum and LV posterior wall hypertrophy; 5) enlargement of LA diameter2. The Devereux formula was used to quantify the mass index, and the Henry formula to quantify interventricular septum and LV posterior wall hypertrophy, as well as LA diameter according to age, gender and body surface25-27.

Patients were classified according to the structural and functional abnormalities detected on the echodopplercardiogram in the following forms of HF: 1) HFrEF: shortening fraction < 28% or presence of significant segment abnormality with LV dilation; 2) HFpEF: shortening fraction > 28% with no segment abnormality and LV dilation, or increase in the rate of LV mass, or interventricular septum and LF posterior wall hypertrophy when there was no mass rate; 3) absence of HF (AHF): non-identification of morphological and functional abnormalities.

With the objective of verifying if there was a significant relationship between the clinical variables and HF, the following methods were applied:

1) to compare ratios (qualitative variables), the prevalence odds ratio was calculated using the chi-square test (c2) or Fisher’s exact test, according to the number of cases; and

2) To compare age (in years) between two categories, Student’s t-test was used for independent samples; and to compare three categories, the one-way analysis of variance was used.

The statistical analysis was performed with SAS v.6.04 software.

A 5% level was the criterion applied to determine significance.

The study was approved by the Institutional Review Board of the University’s Medical School, and all participants provided written informed consent.

Results

A total of 239 patients with a clinical suspicion of HF enrolled in the Family Physician Program. One-hundred-seventy patients were selected who completed the evaluation performed through the echodopplercardiogram at the university hospital. The mean age was 61 ± 13.3 years, 58% of patients were women, 54% were elderly (> 60 years), 84% had systemic arterial hypertension (SAH), 25% had diabetes mellitus (DM) and 21% had coronary artery disease (CAD).

The echodopplercardiogram showed structural abnormalities in 123 patients, of which 79 (64.2%) had HFpEF, the most prevalent physiopathologic model of HF. Table 1 displays differences between AHF, HFpEF and HFrEF. Indicators of severity, according to NYHA III/IV functional classes, were at least one hospitalization in the preceding year and Boston scores > 5. From a demographic point of view, there were no significant differences among the forms of HF, despite the higher percentage of HFpEF cases among women in comparison with HFrEF. As to signs and symptoms, edema was the sign that most discriminated HF patients (HFpEF and HFrEF), with a higher odds ratio (OR) for those with HFrEF. As to risk factors and comorbidities, the differences were statistically significant only for the presence of CAD, DM and chronic renal failure (CRF) in HFrEF. As to the indicators of severity, there was a greater chance of their being present in HFrEF than in AHF, which did not happen in HFpEF cases except when Boston scores > 5.

Considering just the two physiopathologic models of HF as displayed on Table 2, no statistically significant difference was observed between demographic and lifestyle variables. However, it is worthy mentioning that the chance of an alcoholic beverage drinker developing HFrEF was three times that of his developing HFpEF, whereas the chance of a smoker developing HFpEF was 1.77-fold. Similarly, no statistically significant differences were observed as to signs and symptoms between the two forms of HF, and there was a tendency towards a greater chance of edema in HFrEF. Considering risk factors and comorbidities, the chances of patients with HFrEF developing CAD and CRF were significantly greater (OR 2.40 and 4.79, respectively). The chance of these conditions being more severe was also greater among HFrEF patients, with an OR of 2.9 for hospitalization and 2.35 for Boston scores > 5.

In comparing HFpEF and HFrEF, a tendency was observed toward a higher percentage of HFpEF among elderly women (26 patients, 62% versus 8 patients, 36% p = 0.07), whereas HFrEF was more common among elderly men (14 patients, 63.6% versus 16 patients, 38.1% p = 0.07). The analysis of non-elderly patients (< 60 years) showed that the presence of CAD (10 patients, 45% versus 22 patients, 8% p = 0.05) and DM (11 patients, 50% versus 6 patients, 16% p = 0.007) was more common in HFrEF. In the analysis of elderly patients, hospitalization (7 patients, 32% versus 4 patients, 9% p = 0.03) and Boston scores > 5 (17 patients, 77% versus 20 patients, 48% p = 0.02) were more common in HFrEF.

Discussion

In this cross-sectional study conducted with patients suspected of having HF at the primary evaluation, most of them were identified as having HFpEF and more than half were women and elderly. This was the first study to identify this fact in Brazil. The mean age of HF patients was at least 10 years lower than the results of studies conducted in communities in other countries, indicating that our population is more exposed to factors associated with the development of HF2,6,10,11,28-31. Several studies have shown an increased prevalence of HFpEF with aging, especially in populations of elderly women2,6,10. This may be attributed to a greater control of diseases and risk factors involved in HF which has reduced the number of HFrEF cases. The predominance of HFpEF among elderly women is probably associated with the loss of the protective effect of estrogen on the cardiovascular system after menopause10.

The EPICA study, conducted in inland Portugal to evaluate the prevalence of HF, showed a greater prevalence of HFpEF than HFrEF (40% versus 30%), especially among women aged 60 years or more. Most patients were classified as I/II functional class (NYHA). Arterial hypertension (66%) and coronary artery disease (37%) were the main risk factors involved in HF2. The EPICA-RAM study conducted in Portugal in the Autonomous Madeira region confirmed the same results of the EPICA study, with a lower rate of HFrEF (16%) and a higher rate of HFpEF (58%), which could be related to a higher rate of SAH (79.4%) and a lower rate of CAD (19.0%)6. These results are consistent with the results in the present study.

The prevalence of arterial hypertension (three times that of CAD), observed especially among HF patients, was greater than that observed in developed countries 2,6,10,17,31-33. Arterial hypertension had a high prevalence in both forms of HF (HFrEF and HFpEF), with no differences between them. This contrasts with the results from other studies which showed a greater prevalence of arterial hypertension in HFpEF, indicating that within our environment the inadequate control of hypertension is one of the factors directly involved in the prevalence of HF, both HFpEF and HFrEF2,6,32-35.

The larger number of cases of lower-limb edema identified among HFrEF patients was due to the greater severity of HFrEF in this population, confirmed by the presence of advanced functional classes (NYHA III/IV). Other factors involved in HFrEF were the presence of coronary artery disease, diabetes, chronic renal failure, greater number of hospital admissions and Boston scores > 5, confirming a more advanced and severe clinical presentation. In the elderly population, factors associated with HFrEF were hospitalization and Boston scores > 5, whereas in the population under 60 years of age, the factors were the significant presence of coronary artery disease and diabetes. These results are not consistent with those from other studies, showing that this population has its own characteristic progression of HFrEF32-35. The association of these risk factors in patients less than 60 years of age shows that such factors are involved in the early onset and in the genesis of heart dysfunction in this population. Alcohol consumption and smoking were frequent lifestyle habits, especially in HFrEF, and played an important role in the development of this form of HF.

The homogeneous distribution of chronic obstructive pulmonary disease reduced the chance that this could be a decompensation factor for HF patients, although, due to the limitations of the study, no spirometry was performed.

Studies that evaluate the prevalence and forms of HF differ according to the criteria used to measure ventricular function (Table 3). The type of measurement used for ventricular function — the modified biplanar Simpson method or shortening fraction — and the cutoff level in these methods differ among the studies, determining a variance in the results of prevalence of HFrEF and HFpEF10,14. The assessment of the ventricular function measured by the LV shortening fraction, using a 28% cutoff level which corresponds to an ejection fraction of 45% as per the Simpson method, proves to be the ideal choice for epidemiological studies in the community2,6,14,27. The limitations of the shortening fraction method would apply to cases of myocardial structural abnormalities, either in the walls corresponding to the LV measurements or in apical dysfunction. Therefore, these measurements would not represent the actual measurement of the ventricular function. In these cases, structural abnormalities classify HF as systolic dysfunction since it is an important segment deficit responsible for the ventricular dysfunction which could not be expressed exclusively by the LV shortening fraction.

In conclusion, HFpEF is the most prevalent physiopathologic model in the community, especially among elderly women, whereas HFrEF affects mostly elderly men, is associated with greater clinical severity, early onset of the main risk factors and no changes in lifestyle. Despite the signs and symptoms of HF, this condition was not confirmed for one-third of the cases.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Marco Aurelio Esposito Moutinho, from Universidade Federal Fluminense.

References