FUNDAMENTO: A avaliação da qualidade de vida tem sido considerada um parâmetro fundamental na compreensão do impacto causado pela hipertensão arterial. OBJETIVO: Traduzir, adaptar culturalmente e validar para a língua portuguesa o questionário específico para avaliação de qualidade de vida em hipertensão denominado "Mini-Cuestionario de Calidad de Vida em Hipertensión Arterial" (MINICHAL). MÉTODOS: Foram realizadas duas traduções independentes do MINICHAL para o português do Brasil. Posteriormente, as duas traduções foram harmonizadas gerando uma versão que foi retrotraduzida. Essa versão foi revisada por um comitê de juízes e a versão gerada foi testada em um ensaio piloto. Após a adaptação transcultural, a versão final do instrumento foi aplicada em uma amostra de 300 pacientes. Foram analisadas as propriedades psicométricas do questionário, como confiabilidade e validade de constructo. A consistência interna do instrumento foi verificada pelo coeficiente Alpha de Cronbach. RESULTADOS: A versão brasileira do MINICHAL apresentou na análise da consistência interna valores de Alpha de Cronbach de 0,88 para o domínio Estado Mental e 0,86 para Manifestações Somáticas. Na análise de validade de conteúdo a avaliação dos juízes apresentou alto índice de concordância (75,44%). A análise fatorial confirmou os dois fatores, com diferenças em um item, o qual foi incluído no fator 2. O grupo controle apresentou diferenças significativas com relação aos hipertensos t=4,86, gl=276,8, p<0,001. CONCLUSÃO: A versão brasileira do MINICHAL foi validada com sucesso e representa um instrumento útil para avaliação da qualidade de vida de pacientes hipertensos brasileiros.
Validação do mini-questionário de qualidade de vida em hipertensão arterial (MINICHAL) para o português (Brasil)
Universidade Federal do Paraná, Universidade Tuiuti do Paraná, Centro Universitário Positivo, Universidade de Lisboa, Curitiba, PR - Brasil, Lisboa - Portugal
Atualmente na área da saúde torna-se cada vez mais importante a preservação da qualidade de vida dos pacientes por meio da prevenção ou tratamento das enfermidades. Prova do crescente interesse no tema qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS – Health-Related Quality of Life) é o aumento de publicações que fazem referência a esse resultado humanístico. As recomendações do JNC 7 (Sevent Reporth of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2004)1 e das V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial2 definem bem as diretrizes para resultados clínicos em hipertensão, mas não trazem padronização quanto aos resultados humanísticos como a qualidade de vida. A falta de padronização de medidas de QVRS em hipertensão dificulta a comparação de resultados de diferentes estudos, bem como a de resultados da prática clínica3.
Os instrumentos para medir a qualidade de vida são uma forma útil para se transformar medidas subjetivas em dados objetivos que possam ser quantificados e analisados, além de serem importantes para verificar o impacto das intervenções em saúde na QVRS dos pacientes4-6. Dentre os instrumentos utilizados para medida da qualidade de vida em hipertensão encontram-se questionários genéricos e específicos.
É recomendado que na existência de um instrumento de medida já validado em outro idioma seja realizada a adaptação dessa para a cultura desejada, em vez da criação de um novo instrumento, avaliando o mesmo fenômeno7. O instrumento adaptado permite uma medida comum de investigação da qualidade de vida em diferentes contextos, passível de ser utilizada em estudos internacionais e multicêntricos, o que possibilita comparações, com menor gasto de tempo e recursos financeiros8.
Dessa forma, a preocupação com dados do ponto de vista humanístico começa a fazer parte da abordagem de saúde gerando uma necessidade de instrumentos validados para aferição desses parâmetros9.
Assim, o objetivo deste trabalho foi viabilizar o uso no Brasil do
Após revisão sistemática3 na base de dados MEDLINE para verificação dos instrumentos de medida de qualidade de vida em hipertensão disponíveis, o
O MINICHAL contém 16 questões de múltipla escolha organizadas em dois fatores: Estado Mental (10 questões), Manifestações Somáticas (6 questões), e uma questão para verificar como o paciente avalia que a hipertensão e o seu tratamento têm influenciado na sua qualidade de vida. O paciente deve responder às questões fazendo referência aos últimos sete dias. As respostas dos domínios estão distribuídas em uma escala de freqüência do tipo Likert e tem quatro opções de respostas de 0 (Não, absolutamente) a 3 (Sim, muito). A pontuação máxima para o Estado Mental é de 30 pontos, e para as Manifestações Somáticas é de 18 pontos. Nessa escala, quanto mais próximo de 0 estiver o resultado, considerando o conjunto das questões, melhor a qualidade de vida. A questão 17, que avalia a percepção geral de saúde do paciente, é pontuada na mesma escala Likert, porém não se inclui em nenhum dos dois domínios.
O processo de tradução e adaptação transcultural seguiu a metodologia proposta por Guillemin e cols.7, modificada por Da Mota Falcão e cols.11.
Duas traduções do espanhol para o português foram feitas de forma independente por dois profissionais da saúde brasileiros, fluentes na língua espanhola, que conheciam os objetivos do estudo, as características da doença e os conceitos subjacentes ao documento e ao conceito de qualidade de vida. As duas traduções resultantes foram harmonizadas resultando na versão 1 do instrumento. A versão 1 foi retrotraduzida por um nativo espanhol que desconhecia os objetivos do estudo e a versão original do instrumento gerando a versão 2. Após comparação da retrotradução (versão 2) com a versão original, a versão 1 foi considerada equivalente à original e adequada para a submissão ao comitê de juizes.
O comitê constituído por três juízes, integrantes de uma equipe multidisciplinar especializada em hipertensão e com domínio da língua espanhola, avaliou a versão 1 do MINICHAL, com o intuito de analisar as equivalências semântica e idiomática, cultural e conceitual. Esse comitê foi responsável por assegurar a tradução correta, a modificação ou a eliminação de itens irrelevantes, inadequados ou ambíguos, e as criações de substitutos que se adequassem à população alvo. Os itens foram avaliados criteriosamente, levando em conta a concordância entre os juízes e as sugestões individuais que contribuíram para melhorar a compreensão do item. Dessa forma, foi gerada a versão 3 do instrumento, submetida ao pré-teste ou piloto, sendo administrada em 20 pacientes, metade de cada extrato (10 normotensos e 10 hipertensos), para verbalizarem suas dúvidas e sugestões visando à melhor compreensão do instrumento e dando origem à versão 4, utilizada para a validação.
O estudo foi realizado em Curitiba, PR, entre julho e setembro de 2006, com um total de 300 pacientes, sendo 155 hipertensos e 145 normotensos. Foram utilizados como critérios de inclusão idade superior a 18 anos e o uso de terapia medicamentosa anti-hipertensiva para os pacientes hipertensos.
O MINICHAL versão em português (MINICHAL-Brasil) teve uma auto-administração supervisionada12. Os dados foram analisados por meio do programa
Foram realizadas análises da unidimensionalidade (análise fatorial exploratória, extração por componentes principais e rotação promax), validação de constructo (por meio de análise das cargas fatoriais), validade de critério (diferenciação do grupo normotenso e do grupo hipertenso, por meio do teste
Os autores do instrumento original autorizaram a adaptação transcultural e a validação do MINICHAL para a realidade brasileira. O estudo foi desenvolvido de acordo com as normas de pesquisa envolvendo seres humanos e obteve aprovação do comitê de ética em pesquisa do Centro Universitário Positivo sob o nº.119/2006.
A população estudada foi composta de 155 hipertensos e 145 normotensos, totalizando 300 pacientes, sendo 73 mulheres hipertensas e 87 normotensas. A idade mediana foi de 50 (DP=13,74) para o grupo de hipertensos e 26 (DP=10,04) para o grupo de normotensos. Do grupo de hipertensos, 42,6% (n=66) tinham completado o Ensino Médio e 36,1% (n=56), o Ensino Superior. No grupo de normotensos, 80% (n=116) tinham Ensino Superior. A maioria dos pacientes hipertensos (80%) e normotensos (93,1%) era branca.
O primeiro parâmetro psicométrico avaliado foi a unidimensionalidade13, para comprovar se o instrumento estava medindo realmente os dois fatores que se propunham a medir na versão espanhola do MINICHAL10. Na análise fatorial (
A validade de construto foi avaliada por meio da análise fatorial, pois considera quantos construtos comuns são necessários para explicar as covariâncias. Dessa forma, essa é determinada pela grandeza das cargas fatoriais (que são correlações que vão de -1 a 1) das variáveis no fator, que por sua vez é o traço latente para o qual elas foram inicialmente elaboradas como representação empírica. Nesse caso foi possível verificar que o fator 1 e 2, que são fatores de primeira ordem, estão subordinados a um outro maior fator que é a qualidade de vida (segunda ordem). Se ambos os fatores fossem independentes entre si, não haveria necessidade de incluí-los em um domínio maior.
A validade de critério foi realizada pelo teste
Na comparação de pacientes hipertensos e normotensos por meio da análise do teste
Na análise geral do total entre o grupo controle (normotensos) e hipertensos as diferenças foram significavas (t=4, 86, gl=276,8 e p<0,001).
A confiabilidade do MINICHAL-Brasil foi testada por meio da análise de consistência interna, pelo coeficiente Alpha de Cronbach. Esse coeficiente varia entre 0 e 1, e quanto maior esse valor, melhor a confiabilidade. A análise foi realizada para os dois fatores (estado mental e manifestações somáticas). A análise foi feita considerando-se no total os 300 participantes.
Para Bowling14, valores acima de 0,50 de Alpha de Cronbach são aceitáveis; e para Pasquali13, os valores próximos de 0,90 são adequados, de 0,80, moderados, e abaixo de 0,70, insuficientes.
No fator 1 (estado mental), foram considerados nove itens, e no fator 2 (manifestações somáticas) foram considerados sete itens. O coeficiente Alpha para os fatores 1 e 2 foi de, respectivamente, 0,88 e 0,86. A exclusão de qualquer um dos itens não aumentaria o valor de Alpha como demonstrado nas
A análise da consistência interna do MINICHAL-BRASIL revelou um Alpha de 0,88 para o estado mental, e de 0,86 para manifestações somáticas. Resultado bastante próximo ao do instrumento original MINICHAL-ESPANHOL, que obteve para o estado mental Alpha de 0,87, e para manifestações somáticas Alpha de 0,75.
A versão em português do
A qualidade de vida é um conceito subjetivo que sofre influência de inúmeros fatores próprios da existência humana. O conceito de qualidade de vida relacionada à saúde procura limitar o estudo desses fatores para aqueles mais diretamente ligados à condição física, psíquica e social do indivíduo. Assim, a medida da qualidade de vida em pacientes com hipertensão, a partir do MINICHAL, corresponde a uma tentativa de medir os principais fatores ligados à hipertensão que podem influenciar a sensação de bem-estar do paciente. Essa abordagem é importante, pois pode orientar as intervenções em saúde para aspectos que possam impactar positivamente a qualidade de vida. Para isso, faz-se necessário dispor de instrumentos de medida confiáveis.
O processo de tradução e validação de um instrumento de qualidade de vida requer um esforço maior do que somente a questão idiomática e semântica. É necessário adaptar a linguagem do ponto de vista cultural e conceitual, buscando aproximá-la ao máximo da realidade da população de interesse. Para o Brasil, particularmente, as diferenças regionais, sociais e culturais, o baixo índice de escolaridade e a alta prevalência de analfabetos funcionais fazem dessa tarefa algo ainda mais difícil. Esses aspectos foram levados em consideração neste estudo.
A publicação de estudos que avaliam a qualidade de vida em hipertensão vem crescendo nos últimos anos. Questionários específicos, apesar de menos utilizados, têm como vantagem maior sensibilidade a mudanças. A tradução e a validação de um questionário específico, como o MINICHAL, para o português do Brasil, possibilitam seu uso como instrumento de avaliação de qualidade de vida em hipertensão em pesquisa e prática clínicas.
As análises feitas no processo de validação do MINICHAL-BRASIL proporcionaram resultados bastante semelhantes quando comparados ao processo de desenvolvimento e validação do instrumento original. Na análise de unidimensionalidade, no entanto, apesar da obtenção de dois fatores distintos, assim como no original, a questão 10 (
O MINICHAL-BRASIL é composto por 17 questões e dois domínios. As respostas dos domínios estão distribuídas em uma escala de freqüência do tipo Likert e têm quatro opções de respostas de 0 (Não, absolutamente) a 3 (Sim, muito). Nessa escala, quanto mais próximo a 0 estiver o resultado, melhor a qualidade de vida. O domínio Estado Mental compreende as questões de 1 a 9, sendo a pontuação máxima de 27 pontos. O domínio Manifestações Somáticas compreende as questões de 10 a 16 e tem pontuação máxima de 21 pontos.
Os resultados apresentados neste trabalho permitem concluir que a versão em português do MINICHAL apresenta aspectos de confiabilidade e validade adequados para sua utilização como instrumento de medida da qualidade de vida em pacientes adultos com hipertensão. Esse instrumento pode ser utilizado tanto em estudos de base populacional como em ensaios clínicos, a fim de avaliar a qualidade de vida dos pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Paula Rossignoli Rua Guilherme Pugsley, 1383/34 - Água Verde 80620-000, Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/08/07; revisado recebido em 08/10/07; aceito em 08/10/07.
BACKGRAOUND: The assessment of quality of life has been considered an essential parameter in understanding the impact of arterial hypertension. OBJECTIVE: To translate into portuguese, cross-culturally adapt and validate the questionnaire specific for the assessment of quality of life known as "Mini Cuestionario de Calidad de Vida en Hipertensión Arterial" (MINICHAL). METHODS: Two independent translations of MINICHAL were made into brazilian portuguese. Later, these two translations were harmonized yielding a version that was back-translated into the source language. This version was revised by a committee of judges and the new version was tested in a pilot study. After the cross-cultural adaptation, the final version of the instrument was administered to a sample of 300 patients. The psychometric properties of the questionnaire such as reliability and construct validity were analyzed. The internal consistency of the instrument was measured by Cronbach’s alpha coefficient. RESULTS: In the brazilian version of MINICHAL, Cronbach’s alpha coefficients of internal consistency reliability were 0.88 for the Mental Status domain and 0.85 for the Somatic Manifestations domain. As to content validity, the judges’ assessment attained a high level of agreement (75.44%). The factor analysis confirmed both domains, with differences in one item which was included in factor 2. The control group presented significant differences relative to hypertensive patients (t=4.86, gl=276.8, p< 0.001). CONCLUSION: The brazilian version of MINICHAL was successfully validated and represents a useful and reliable instrument for assessing the quality of life of brazilian hypertensive patients.
Universidade Federal do Paraná, Universidade Tuiuti do Paraná, Centro Universitário Positivo, Universidade de Lisboa, Curitiba, PR - Brazil, Lisbon - Portugal
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OBJECTIVE: To translate into portuguese, cross-culturally adapt and validate the questionnaire specific for the assessment of quality of life known as "
The preservation of patients’ quality of life through prevention or treatment of illnesses has become increasingly more important in health care. One sign of the growing interest in health-related quality of life (HRQoL) is the increased number of publications on this humanistic outcome. The recommendations set forth by the JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2004)1, and the V Brazilian Guidelines on Arterial Hypertension2 are very clear in defining the norms to be followed as to clinical results in hypertension, but they do not set standards for the humanistic outcomes such as quality of life. The lack of standards for HRQoL measurements in hypertension makes it difficult to compare results achieved by different studies, as well as the outcomes observed in clinical practice3.
The instruments used to measure quality of life are useful methods of transforming subjective measurements into objective data that can be quantified and analyzed, and are also important for assessing the impact of health care interventions on patients’ HRQoL4-6. Generic and specific questionnaires are among the instruments used to assess quality of life in patients with hypertension.
It is recommended that a measuring instrument validated in a foreign language be adapted cross-culturally to a new country, instead of developing a new tool to evaluate the same phenomenon7. The adapted instrument allows a common measure to investigate quality of life within different contexts which can be used in international and multicentric studies, allowing comparisons to be made, besides saving time and financial resources8.
Therefore, the concern with data from a humanistic point of view more and more becomes a part of the overall approach to health care, generating a need for validated instruments to measure these parameters9.
The objective of this paper was to make it feasible to use the
After a systematic review3 of the MEDLINE database for verification of the instruments available for measuring quality of life in hypertension, the
MINICHAL is a multiple choice 16-question questionnaire organized in 2 factors: Mental Status (10 questions) and Somatic Manifestations (6 questions), and 1 question to assess the patient’s perception of how hypertension and its treatment have influenced his/her quality of life. The patient should answer the questions considering the 7 preceding days. The answers in the domains are distributed on a Likert-type frequency scale, with four answer options from 0 (No, not at all) to 3 (Yes, very much). The maximum score for the Mental Status domain is 30, whereas for the Somatic Manifestations domain it is 18. With this scale and considering the set of questions, the closer the result is to 0 (zero), the better the quality of life. Question number 17, which assesses the patient’s overall perception of his/her own health, is also scored with the Likert scale but is not included in either of the two domains.
The process of translation and cross-cultural adaptation followed the methodology proposed by Guillemin et al7 and modified by Falcão11.
Two independent translations from spanish into portuguese were made by two brazilian health experts fluent in the spanish language who were familiar with the goals of the study, the characteristics of the disease, the concepts underlying the document and the quality of life concept. Both translations were harmonized into one document, Version 1 of the instrument. Version 1 was back-translated by a native speaker of spanish who had no knowledge of the objectives of the study or the original version of the instrument. This back-translation produced Version 2. After comparing the back-translation (Version 2) with the original text, Version 1 was considered equivalent to the original and appropriate for submission to the committee of judges.
The committee consisted of three judges, who were part of a multidisciplinary team specialized in hypertension and fluent in the spanish language. They evaluated Version 1 of MINICHAL focusing on the analysis of semantic, idiomatic, cultural and conceptual equivalence. This committee was responsible for ensuring that the translation was accurate, and for changing or eliminating any items considered irrelevant, inadequate or ambiguous, replacing them with others considered appropriate for the target population. Items were carefully evaluated, taking into account the agreement among the judges and individual suggestions that contributed towards improving comprehension of the items. Thus, Version 3 of the instrument was produced and submitted to pre-testing or pilot-testing by its application to 20 patients, 10 from each group (10 normotensive and 10 hypertensive patients), who expressed their doubts and gave suggestions for improving understanding of the instrument. This generated Version 4 which was used for the validation.
The study was carried out in Curitiba, PR, between July and September 2006, with a total of 300 individuals enrolled (155 hypertensive and 145 normotensive patients). Inclusion criteria were age above 18 years and use of antihypertension medication for the hypertensive patients.
The portuguese version of MINICHAL (MINICHAL - Brasil) was self-administered under supervision12. Data were analyzed using the 12.0 version of the SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows, and the level of statistical significance adopted was 0.05.
Unidimensionality analyses were carried out (exploratory factor analysis, extraction of principal components and promax rotation), as well as construct validity (through analysis of factor loadings), criterion validity (differentiation between the normotensive group and the hypertensive group using Student’s t test), and reliability or accuracy (Cronbach’s alpha was used for each factor extracted of the factor analysis) assessments.
The authors of the original instrument consented to the cross-cultural adaptation and validation of the MINICHAL for the brazilian situation. The study was conducted in accordance with standards for research involving human subjects and was approved by the Institutional Review Board of the
The study population consisted of 155 hypertensive and 145 normotensive patients, totalling 300 patients, 73 of them hypertensive women, and 87 normotensive women. The median age was 50 years (SD=13.74) for the hypertension group and 26 years (SD=10.04) for the normotension group. In the hypertensive group, 42.6% (n=66) had finished high school and 36.1% (n=56) had completed higher education, whereas in the group of normotensive patients, 80% (n=116) had gone to college. Most hypertensive (80%) and normotensive (93.1%) patients were white.
Unidimensionality was the first psychometric parameter to be evaluated13 in order to verify whether the instrument was, in fact, assessing the two factors it was supposed to measure in the spanish version of MINICHAL10. With the factor analysis (
The construct validity was evaluated using factor analysis, since it shows how many common constructs are needed to explain the covariances. Therefore, construct validity is determined by the magnitude of factor loadings (which are correlations that range from -1 to 1) of the factor variables, that, in turn, is the latent trait for which factor loadings were initially developed as an empirical representation.
In this case, factors 1 and 2, which are first-order factors, were found to be subordinated to a higher-order factor, i.e., quality of life (second order). If both factors were independent of each other, there would be no need to include them in a higher domain.
The criterion validity was determined using Student’s t test by means of a comparison between hypertensive and normotensive patients.
In comparing hypertensive and normotensive patients using Student’s t test, a significant difference was found in 81.25% of the questions. Considering 0.05 as the level of significance for this process, the questions that did not fit within this margin (
The overall analysis between the control group (normotensive) and the hypertensive group showed significant differences (t=4.86, gl=276.8 and
The reliability of the MINICHAL (Brasil) instrument was tested using Cronbach’s alpha coefficient for internal consistency analysis. This coefficient ranges from 0 to 1 and the greater the value, the better the reliability. The analysis was carried out for both factors (Mental Status and Somatic Manifestations), considering the total number of patients (300 participants).
For Bowling14, Cronbach’s alpha values above > 0.50 are acceptable, whereas for Pasquali13, values close to 0.90 are adequate, around 0.80 are moderate, and those below 0.70 are insufficient.
Factor 1 (Mental Status) included 9 items, and factor 2 (Somatic Manifestations) included 7 items. The alpha coefficients for factors 1 and 2 were 0.88 and 0.86, respectively. The exclusion of any of the items would not increase the alpha value, as is shown in
The analysis of the internal consistency of MINICHAL – BRASIL revealed an alpha value of 0.88 for Mental Status and 0.86 for Somatic Manifestations, a result very close to that of the original SPANISH MINICHAL in which the a value for Mental Status was 0.87 and the a value for Somatic Manifestations was 0.75.
Quality of life is a subjective concept influenced by several factors inherent to human existence. The concept of health-related quality of life seeks to restrict the study of these factors to those more closely linked to the individual’s physical, psychic and social conditions. Therefore, the effort to assess the quality of life of hypertensive patients based on the MINICHAL questionnaire corresponds to an attempt to measure the main factors linked to hypertension which can influence the patient’s feeling of well-being. This is an important approach, as it can serve as a guide for health interventions addressing aspects which may positively impact quality of life. Consequently, it is necessary to use reliable measurement instruments.
The process of translating and validating a quality-of-life assessment instrument requires efforts beyond merely idiomatic and semantic aspects. Language has to be culturally and conceptually adapted so as to bring it as close as possible to the context of the population of interest. Particularly in the case of Brazil, regional, social and cultural differences, low level of schooling, and high prevalence of functional illiterates make this task even more difficult. All these aspects were taken in consideration in this study.
The number of studies published that assess quality of life in hypertension has grown over the past few years. Although less frequently used, specific questionnaires have the advantage of being more sensitive to changes. The translation into brazilian portuguese and validation of a specific questionnaire such as MINICHAL make it a feasible instrument that can be used not only in research, but also in clinical practice to assess quality of life in hypertension.
The analyses carried out during the process of MINICHAL-BRASIL validation provided very similar outcomes compared to the process of development and validation of the original instrument. As to the unidimensionality analysis, however, despite the fact that 2 distinct factors were obtained, as in the original questionnaire, the original study question number 10
MINICHAL-BRASIL consists of 17 questions and 2 domains. The answers in the domains are distributed on a Likert-type frequency scale, with four answer options ranging from 0 (No, nothing at all) to 3 (Yes, very much). According to this scale, the closer the result is to 0 (zero), the better the quality of life. The Mental Status domain comprises questions 1 to 9, and its maximum score is 27. The Somatic Manifestations domain comprises questions 10 to 16, and its maximum score is 21.
The results of this study allow us to conclude that the reliability and validity aspects of the portuguese version of MINICHAL are adequate for its utilization as a quality of life assessment instrument in hypertensive adults. This instrument can be used both for population-based studies and clinical trials to assess a patient’s quality of life.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.