FUNDAMENTO: Análises de mortalidade por doenças cujo desfecho depende de intervenção médica adequada e oportuna permitem apontar fragilidades e desigualdades de acesso no cuidado à saúde. Doenças isquêmicas do coração servem como modelo para essa avaliação. OBJETIVO: O estudo investiga os fatores associados ao óbito hospitalar nas internações por infarto agudo do miocárdio (IAM) e insuficiência coronariana (IC), e se a via de internação pela Central de Internação (CI) da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH) esteve associada ao óbito hospitalar após ajuste por fatores relevantes. MÉTODOS: Dados obtidos das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) e dos laudos e pedidos de vaga para internações da SMSA sobre a última internação realizada com hipótese diagnóstica de IAM ou IC. Análise multivariada foi realizada para identificar fatores de risco para o óbito hospitalar. RESULTADOS: Não houve associação entre via de acesso à internação e risco de óbito hospitalar por essas causas. Análise multivariada demonstrou maior risco de óbito para pacientes com 60 anos de idade ou mais velhos (odds ratio [OR] = 2,9), hipótese diagnóstica de IAM (OR = 3,0), uso de Unidade de Terapia Intensiva [UTI] (OR = 1,6), sexo feminino (OR = 1,4), especialidade cirúrgica (OR = 1,9) e hospital público (OR = 3,5). Nas internações por IAM, houve também maior risco de morte de pacientes internados no fim de semana (OR = 1,7). CONCLUSÃO: Novas investigações são necessárias para avaliar a assistência prestada nos finais de semana e a realizada nos hospitais públicos, levando em consideração outros fatores dos hospitais, dos pacientes e do processo da assistência, para subsidiar propostas que garantam maior eqüidade e maior qualidade da assistência pública.
Acesso à internação e fatores associados ao óbito hospitalar por doenças isquêmicas do coração no SUS
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Faculdade de Medicina - UFMG/Grupo de Pesquisas GERMINAL - UFMG - Belo Horizonte, MG - Brasil
Análises de mortalidade por doenças cujo desfecho depende de intervenção médica adequada e oportuna podem apontar potenciais fragilidades no cuidado à saúde e desigualdades de acesso a este, indicando áreas para investigações mais aprofundadas1. As doenças isquêmicas do coração, por sua magnitude e amplo conhecimento existente sobre etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento, servem bem como modelo para esta avaliação.
A eqüidade na atenção à saúde pressupõe acesso dos usuários a cuidado integral, rápido e oportuno, de acordo com suas necessidades assistenciais, independentemente de características pessoais ou sociodemográficas, em serviços de saúde com qualidade.
Serviços de saúde contribuem para a redução das iniqüidades em saúde, uma vez que podem reduzir a gravidade das doenças com o bom manejo destas, ajudando a prevenir crises e deterioração do estado de saúde da população, permitindo melhor qualidade de vida2.
A abordagem do cuidado nos serviços de saúde sob a ótica de estrutura, processo e resultado pode fornecer indícios sobre a qualidade destes, sendo importante ferramenta para sua melhoria. As avaliações de resultado refletem todas as contribuições do cuidado, incluindo as do paciente3.
As Centrais de Internação (CI) foram criadas como ferramentas para regular o acesso às internações hospitalares, para se obter eqüidade e qualidade do cuidado à saúde, fazendo a ponte entre as demandas existentes e a oferta disponível para a internação4.
A CI da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH) pretende atender às demandas em tempo hábil e em serviços tecnicamente adequados e resolutivos. As internações são priorizadas segundo a gravidade e a complexidade assistencial. Entretanto, importante porcentual de internações é realizado de forma direta pelos hospitais, sem que a CI tenha conhecimento prévio. Estudo realizado em 2002 demonstrou que somente 24,9% das internações pelo Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte (SUS-BH), com suspeita inicial de infarto agudo do miocárdio (IAM) e insuficiência coronariana (IC), foram realizadas pela CI.
O objetivo deste trabalho é investigar os fatores associados aos óbitos intra-hospitalares nas internações com hipótese diagnóstica inicial de IAM e IC, realizadas pelo SUS-BH em 2002, e verificar se a mediação da CI esteve associada ao desfecho da assistência após ajuste por fatores relevantes.
a) Autorizações das Internações Hospitalares (AIH) – Departamento de Informação e Informática do SUS/Ministério da Saúde (DATASUS/MS).
b) Laudos médicos para emissão de AIH e registro de pedidos de vagas à Central de Internações (PRODABEL – Empresa de Informática e Informação do Município de Belo Horizonte).
c) Arquivo com números de laudos e AIH, para a integração dos arquivos.
O número do laudo médico é emitido pela CI no momento da confirmação da internação e acompanha todo o processo, até o faturamento. As internações foram avaliadas até seu desfecho final, verificando-se a ocorrência de óbito ou sobrevida no momento da alta hospitalar. A internação foi considerada mediada pela CI quando a data da solicitação de vaga à central era igual ou anterior à data da internação. Caso contrário, foi considerada não mediada pela CI e será denominada daqui por diante como via direta.
A população do estudo constituiu-se por pacientes de ambos os sexos, com 30 anos ou mais de idade, internados em caráter de urgência e emergência pelo SUS-BH, entre 1º de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2002, independentemente do município de residência. Os diagnósticos de IAM e IC foram selecionados do laudo médico pelos procedimentos solicitados (códigos 77.500.024 e 77.500.032, respectivamente). São esses procedimentos que justificam a necessidade da internação a partir da formulação da hipótese diagnóstica inicial, e serão denominados daqui por diante como "hipótese diagnóstica". Não foram utilizados os diagnósticos principais dessas doenças pela CID10, pois estes são preenchidos após confirmação diagnóstica e tratamento realizado.
Cada paciente elegível foi identificado no banco de dados por um número. Quando havia mais de uma internação realizada, no período estudado, para o mesmo paciente, foi selecionada a última. Assim, cada internação analisada corresponde a um paciente diferente.
O seguimento dos pacientes ocorreu até a data de alta, óbito ou mudança de procedimento pela formulação de outra hipótese diagnóstica, o que ocorresse primeiro. A variável de desfecho foi o óbito hospitalar.
O estudo foi aprovado pela SMSA-BH e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Na
A
Os resultados não indicaram associação entre a via de acesso à internação pelas hipóteses diagnósticas de IAM e IC e risco de óbito hospitalar na população do estudo. Tanto a análise dos fatores associados ao óbito hospitalar em cada via de internação como a análise dos óbitos em toda a população do estudo demonstraram maior risco para os pacientes com 60 anos e mais de idade e quando a hipótese diagnóstica era IAM. A idade também aumentou o risco de óbito nas internações pelas duas hipóteses diagnósticas. A magnitude da associação com a idade foi ligeiramente maior nas internações pela CI que nas realizadas de forma direta, ao contrário do observado para IAM.
A idade é apontada como indicador de gravidade do paciente e importante preditor de morte, havendo clara correlação entre idade e probabilidade de morte5. Estudos têm demonstrado maior letalidade hospitalar entre idosos, especialmente nos casos de IAM6-9. Várias manifestações clínicas nos idosos diferem das observadas em pacientes mais jovens. Nos idosos, os sintomas são menos característicos, a apresentação clínica é freqüentemente atípica, com alta prevalência de casos assintomáticos ou oligossintomáticos. Apresentam, em geral, maior número de co-morbidades, podendo complicar estratégias de intervenções diagnósticas e terapêuticas, e reações colaterais aos medicamentos10-11. Estudo realizado nos Estados Unidos sugere que os idosos têm menor probabilidade de receber terapias recomendadas pelas diretrizes específicas para o IAM, quando internados, mesmo após ajustes por características hospitalares, dos médicos e dos pacientes12.
Os resultados demonstraram, também, que, na análise com toda a população do estudo, nas internações pela CI e nas internações por IAM, o risco de morte intra-hospitalar foi maior entre as mulheres. O sexo feminino tem sido associado a maior mortalidade intra-hospitalar ou pós-hospitalar precoce pelas doenças isquêmicas agudas do coração, principalmente por IAM. As razões não estão completamente esclarecidas. Alguns estudos apontaram a idade mais avançada das mulheres e a presença de maior número de co-morbidades e complicações durante a hospitalização como explicações, pelo menos parcialmente, para as diferenças encontradas. Neste estudo, a idade foi controlada na análise, permanecendo o sexo como fator independente, sendo consistente com outros estudos que encontraram maior risco de óbito em mulheres mesmo após ajustamentos por idade, características clínicas e outras, relacionadas à assistência efetuada7,8,13-15.
Possíveis explicações para a diferença de mortalidade entre sexos foram investigadas em diversos estudos. Estudo inglês investigou se mulheres com IAM tinham a mesma oportunidade que os homens de receber intervenções terapêuticas. Segundo esse estudo, as mulheres levavam mais tempo para chegar ao hospital após o início dos sintomas, tinham maior probabilidade de apresentar formas graves à admissão, e tinham menor probabilidade de ser admitidas em unidades coronarianas e de receber tratamento trombolítico16. Mulheres com IAM também tiveram menor probabilidade de ser submetidas a procedimentos cardíacos invasivos em estudo nos Estados Unidos17.
Esses dados podem traduzir, pelo menos em parte, desigualdades de gênero com relação ao acesso e à qualidade da atenção à saúde dispensada a homens e mulheres. A eqüidade de gênero no âmbito da saúde supõe a eliminação de disparidades desnecessárias, evitáveis e injustas entre homens e mulheres, que se associam com desvantagens sistemáticas no acesso e na atenção em saúde18.
Houve maior risco de óbito na análise com toda a população do estudo, com os pacientes internados por via direta e com os internados por IC, quando houve o uso de UTI, indicando, possivelmente, casos com maior gravidade. Observou-se, entretanto, que nem todos os pacientes foram internados em UTI. Como a seleção de casos foi realizada pela suspeição inicial e não por diagnóstico confirmado, certamente, além da dificuldade de obtenção de leitos para todos os casos, foram incluídos, nesse grupo diagnóstico, pacientes com dor torácica não-coronariana.
Os hospitais públicos aparecem persistentemente associados a maior risco de óbito da população do estudo, nas internações por via direta e quando os pacientes foram internados por IAM e IC. Esse achado contradiz os resultados de estudo realizado em Ribeirão Preto, segundo o qual foi observado melhor desempenho clínico dos hospitais públicos, mensurado pela mortalidade hospitalar ajustada, quando comparados aos hospitais privados19.
Os fatores que contribuem para a variação na mortalidade entre hospitais podem ser agrupados em três categorias: características dos pacientes, organizacionais hospitalares e contextuais e da comunidade. Diferenças nos resultados entre hospitais podem ser decorrentes do perfil dos pacientes tratados quanto a: gravidade e complexidade dos casos, características demográficas e doenças associadas, e diferenças nas condições socioeconômicas, no comportamento de saúde e na complexidade tecnológica entre os serviços. Para que comparações de desempenho sejam válidas, devem ser feitos ajustes por essas características20-23.
Uma limitação para o estudo é que não foi possível o ajuste por outros fatores que influenciam a letalidade hospitalar pelas condições estudadas, limitando a interpretação dos resultados encontrados. Infelizmente, nesta base de dados não estão disponíveis informações sobre as características clínicas dos pacientes internados, como co-morbidades e procedimentos cirúrgicos, terapêuticos e diagnósticos empregados. Um bom preenchimento de diagnóstico secundário já ajudaria nesse ajuste, segundo a gravidade dos casos.
Estudo realizado em Belo Horizonte identificou a variável internação pelo SUS como preditora de intercorrências peroperatórias graves e de mortalidade hospitalar em cirurgias de revascularização do miocárdio. O estudo demonstrou maior risco de óbito dos pacientes internados pelo SUS nos períodos peroperatório e pós-operatório imediato (mesmo dia da cirurgia), com gravidade do quadro clínico dos pacientes bem caracterizada pela presença de choque cardiogênico pré-operatório. Os autores sugerem que os achados poderiam revelar, além de piores condições socioeconômicas, dificuldades no acesso dos pacientes atendidos pelo SUS a assistência médica, diagnóstico e tratamento apropriados24.
Quanto à estrutura do sistema de saúde, dados disponíveis indicam enorme carência de leitos de cardiologia no SUS-BH, na ocasião. Segundo dados do DATASUS (informações obtidas por meio eletrônico na Gerência de Sistema de Infra-Estrutura do SUS (GEINFS – DATASUS/MS, 2005), em agosto de 2003 existiam 302 leitos de cardiologia em Belo Horizonte, dos quais 81,8% eram conveniados ao SUS, sendo esses valores de 251 e 50,6%, respectivamente, para leitos de UTI. Dos leitos de cardiologia conveniados ao SUS, distribuídos em 14 hospitais, apenas 3,6% pertenciam a hospitais públicos e estavam concentrados em dois serviços, sendo esse porcentual de 51,2 para os leitos de UTI. Existiam, entretanto, três hospitais públicos com porta aberta para atendimento ambulatorial de urgências, o que aumentava a demanda por internações, sem a devida retaguarda de leitos, podendo ter levado à demora ao acesso ao tratamento adequado. Não há informações confiáveis sobre o acesso a serviços de hemodinâmica e serviços cirúrgicos, na ocasião, que contribuiriam para caracterizar melhor a assistência prestada, segundo a disponibilidade de recursos diagnósticos e terapêuticos, nesses hospitais.
Adicionalmente, muitos estudos têm demonstrado que, para algumas condições e procedimentos cirúrgicos, altos volumes realizados por hospitais e médicos estão associados a melhores resultados; entretanto, a magnitude dessa relação varia marcadamente entre eles25-32. Embora o mecanismo causal dessa relação não seja bem esclarecido, alguns autores sugeriram que em hospitais que realizavam mais altos volumes era maior a probabilidade de ter equipe de cuidado da saúde mais experimentada e cirurgiões mais especializados em procedimentos específicos, que poderiam usar tratamentos mais efetivos com maior freqüência. Esses serviços poderiam também ter mais equipamentos, dispor de processos e recursos mais consistentes para lidar com o cuidado pós-operatório e suas complicações, e ter UTI mais bem equipada31,32. Thiemann e cols.26 observaram melhores resultados em pacientes idosos com IAM quando foram internados diretamente em hospitais que tratavam grande número de pacientes com síndrome coronariana aguda, comparativamente aos que tratavam pequeno número, e sugeriram a disponibilidade de experimentada equipe de cuidado da saúde como principal fator determinante no resultado do IAM26.
Os hospitais públicos realizaram, em conjunto, um número de internações 4,5 vezes menor que os outros hospitais juntos, mesmo que não tenha havido comparação entre eles por classes de volumes realizados. Ainda que permaneça a questão se hospitais com alto volume têm melhores resultados porque as práticas permitem a melhoria do desempenho ou se hospitais com melhores resultados têm mais alto volume porque sua competência é reconhecida, os dados podem refletir demora no acesso à internação e dificuldades no processo do cuidado, no apoio tanto diagnóstico como terapêutico, e na capacidade profissional da equipe.
Os resultados remetem, portanto, à necessidade de aprofundar as investigações sobre a assistência realizada pelos serviços, verificando se os resultados encontrados decorrem da característica dos hospitais públicos quanto a sua estrutura, habilidade da equipe, característica dos pacientes ou qualidade do cuidado.
Outro ponto a ser destacado é o maior risco de óbitos de pacientes internados no fim de semana, quando a hipótese diagnóstica era IAM, tendo em vista o amplo conhecimento existente sobre a etiologia, fisiopatologia, epidemiologia, diagnóstico, tratamento, fatores de risco para sua ocorrência e disponibilidade e efetividade das técnicas médico-hospitalares.
Algumas investigações têm sugerido piores resultados para pacientes internados no final de semana quando comparados a pacientes internados durante a semana, embora essas variações não estejam bem estabelecidas. Segundo observações de estudo realizado no Canadá, que analisou internações agudas dos setores de emergência, pacientes com certas condições mais graves tinham maior probabilidade de morte se internados no fim de semana que durante a semana, apesar de essa diferença não ser estatisticamente significante para os casos de IAM33. Outro estudo demonstrou que variações na mortalidade hospitalar podem ser parcialmente explicadas pelo excesso de carga de trabalho nas UTIs, e poderiam refletir inadequado número de médicos e enfermeiros na equipe ou, ainda, problemas de treinamento, supervisão ou equipamento34. Pacientes internados no final de semana também apresentaram ligeiro aumento do risco de morrer e do tempo de permanência em 38 UTIs de 28 hospitais em Ohio, Estados Unidos, de 1991 a 199735.
Considerando a realidade do funcionamento das unidades de urgência em Belo Horizonte36, como no restante do País, a hipótese para o resultado encontrado neste estudo é que este expressa, pelo menos parcialmente, o grau de deficiência assistencial para casos atendidos no final de semana. A grande demanda assistencial no fim de semana aliada à provável escassez de recursos diagnósticos e humanos, especialmente de equipe especializada, podem explicar os resultados obtidos no presente trabalho. O IAM, assim como outras doenças agudas, requerem recursos diagnósticos e de tratamento em condições adequadas e pessoal bem treinado, tanto durante a semana como no fim de semana. É fundamental investigar mais detidamente esses resultados, identificando os hospitais com risco mais elevado e possíveis fatores responsáveis. A análise sistemática das AIH permite monitorar o resultado de intervenções, com o objetivo de eliminar possíveis discrepâncias nos desfechos da assistência prestada no final de semana.
Com relação à base de dados analisada, não podemos descartar erros, especialmente relativos ao diagnóstico, pois os dados foram coletados para fins administrativos. Entretanto, os médicos da Supervisão Hospitalar da SMSA-BH realizam revisão sistemática da pertinência das internações, do tipo de admissão, da assistência prestada, das informações quanto às hipóteses diagnósticas iniciais, da confirmação diagnóstica e das faturas hospitalares, antes do encaminhamento para consolidação dos dados no nível central da SMSA-BH, minimizando erros e distorções. Estudos realizados também apontaram melhoria da qualidade dos dados e alta confiabilidade para variáveis referentes a internações e características dos pacientes6,37-39.
É possível que grupos populacionais diferentes com relação ao perfil sociodemográfico e de risco tenham sido selecionados para as diferentes vias de internação. Os dados disponíveis não permitem uma conclusão a esse respeito. Apesar de potenciais limitações, este estudo identificou diferenças na letalidade intra-hospitalar da população estudada em 2002, com maior risco para pacientes internados por IAM, idades mais avançadas e sexo feminino nas internações pela CI e por IAM, sugestivo de possíveis disparidades no acesso ao cuidado de saúde. Outros estudos precisam ser realizados para esclarecer esses achados, bem como a relação entre letalidade do IAM e a internação de pacientes no fim de semana e o pior desempenho dos hospitais públicos. As discrepâncias observadas no acesso e no resultado da atenção à saúde não apenas identificam os problemas existentes, mas subsidiam intervenções que possam promover maior qualidade e eqüidade na assistência.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de mestrado em Saúde Pública, com área de concentração em epidemiologia de Patrícia Alves Evangelista pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Disponível em:
Patrícia Alves Evangelista Rua Itapema, 305/701 – Anchieta 30310-490 – Belo Horizonte, MG – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/03/07; revisado recebido em 04/07/07; aceito em 31/08/07.
BACKGROUND: Analyses on mortality rate due to diseases when outcome depends on proper, timely medical intervention may point out the vulnerabilities and inequity associated to health care access. Ischemic heart diseases will act as models for such assessment. OBJECTIVE: The present study investigates factors associated to the hospital death rate of patients admitted to hospital due to acute myocardial infarction (AMI) and heart failure (HF), and whether admittance through Belo Horizonte Municipal Health Office (SMSA-BH) Admission Center (AC) was in any way associated to hospital death after adjustment of relevant factors. METHODS: Data obtained from the Hospital Admission Authorizations (AIH) and requests for hospital beds at SMSA data base on latest hospital admissions based on AMI or HF diagnostic hypotheses. Multivariate analysis was conducted to investigate risk factors for hospital death. RESULTS: No association was found between hospital admittance access and hospital death risk from those causes. Multivariate analysis showed higher death risk for 60 and 60+ year-old patients (OR=2.9), AMI diagnostic hypothesis (OR=3.0), the need for ICU care (OR=1.6), females (OR=1.4), surgery type (OR=1.9), and public health service hospital (OR=3.5). Hospital admissions due to AMI on weekends also showed higher death risk for death (OR=1.7). CONCLUSION: Further investigation is necessary in order to evaluate the kind of medical assistance provided on weekends at public hospitals. Other hospital factors are to be taken into account, as well as patients and assistance procedures, as subsidies for proposals to ensure higher equity and quality standard for public health services.
Municipal Secretariat of Health, Belo Horizonte / Medical School, Federal University of Minas Gerais (UFMG); GERMINAL Research Group, UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brazil
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Mortality rate analyses due to diseases whose outcome depends on proper, timely medical intervention may point out the potential vulnerabilities in health care as well as access iniquities, thus indicating areas for further investigation1. Based on the magnitude and wide awareness on their etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment, ischemic heart diseases serve as good models for the present investigation.
Equity in good quality standard health care implies users’ access to full, fast, and timely assistance to meet patients’ needs, irrespective of personal or social and demographic data.
Health care services help in reducing health care iniquities while reducing the severity of medical conditions through good management, thus preventing populational health crises and deterioration, and consequently providing better living conditions2.
The approach to health care services from the point of view of its structure, processing, and result may provide key information on service quality standard and act as a major contributor for improvement. The assessment of results mirror all health care contributions, those by patients included3.
The Admission Centers (AC) were created as tools with the purpose to regulate access to hospital admission, to provide equitable, quality health care services by bridging the gap between existing demand and offer available for admission4.
The SMSA – BH Admission Center intends to meet the demand in due time and through technically proper and resolutive services. Admissions are ranked following severity and complexity of conditions. Nonetheless, a significant number of hospital admissions is carried out directly by hospitals, without previous knowledge by the Admission Center. A study conducted in 2002 showed that not more than 24.9% of SUS-BH admissions with initial suspicion of acute myocardial infarction (AMI) and heart failure (HF) were done through the AC.
The purpose of the present paper is to investigate the factors associated to in-hospital deaths for SUS-BH admissions with initial diagnostic hypothesis having been acute myocardial infarction and heart failure in 2002, as well as to determine whether medical assistance outcome was AC-mediated after relevant factors adjustment.
a) Hospital Admissions Authorizations - AIH (Departament of Information and Computer Services at SUS/Ministry of Health - DATASUS/MS).
b) Medical opinions to issue AIH and Requests for Hospital Beds sent to AC (PRODABEL — Empresa de Informática e Informação do Município de Belo Horizonte).
c) File with the number of medical opinions and AIH for file consolidation.
Medical opinion number is issued by AC on admission confirmation and is kept along the process up to invoicing. Admissions were evaluated up to final outcome, with data entered for death or survival at hospital discharge. Admission was considered AC-mediated whenever request date was on admission day or prior to admission. Otherwise, it was not considered AC-mediated and will be hereinafter referred to as direct admission.
Study population was made up of both male and female patients who were 30 years old or older, with SUS-BH report of urgency or emergency in the period between January 1, 2002 and December 31, 2002. Diagnosis for AMI and HF were selected from medical opinions through procedures already mentioned. Codes were 77.500.024 and 77.500.032, respectively. Those are the procedures eligible for hospital admission based on initial diagnostic hypothesis. They will be referred to as "Diagnostic Hypothesis" (DH) hereinafter. No ICD 10 codes were used since those are filled out after diagnosis confirmation and treatment.
Every eligible patient was given a number in the data base. Whenever the same patient showed more than one hospital admission the latest one was to be considered. Therefore, every hospital admission under study corresponds to a different patient.
Patient follow-up was kept until discharge, death, or change in procedure due to a new diagnostic hypothesis - whatever happened first. Outcome variable was hospital death.
The study was approved by SMSA-BH and by the Ethics and Research Committee at Minas Gerais State Federal University (UFMG).
Results have not shown any association between admission access process through AMI or HF diagnostic hypotheses and in-hospital death risk in the population under study. Both the analysis of factors associated to hospital death for each of the admission processes and the analysis of deaths in the study population as a whole have shown higher risk for patients in the 60-year-old or older range and when diagnostic hypothesis was AMI. Age range also increased the risk of death in hospital admissions due to the two diagnostic hypotheses. Age range magnitude was slightly more associated to AC hospitalizations when compared to those done directly. The opposite was observed for AMI.
Age has shown to be patient’s severity indicator as well as a major death predictor, since a clear correlation between age range and the likelihood of death as the outcome5 has been observed. Studies have shown higher hospital lethality among the elderly, especially when related to AMI6-9. A number of clinical manifestations in elderly patients differ from those reported by younger patients. Symptoms are less specific among the elderly: clinical presentation is commonly atypical, with high prevalence of asymptomatic or oligosymptomatic cases. The elderly also present a higher rate of comorbidities, which in their turn may complicate diagnostic and therapeutic intervention strategies and trigger side effects from drug administration10-11. A study conducted in the United States suggests that the elderly have lower probability of receiving therapies that are recommended by specific AMI guidelines when in the hospital setting, even after adjustments for hospital, physicians, and patients’ characteristics12.
Results have also shown that while analyzing the study population as a whole death risk from hospital admissions due to HF and AMI reported higher rate among female patients. Female patients have been associated to higher in-hospital or early post-hospital death rate from acute ischemic diseases, particularly AMI. Reasons-why have not been fully clarified. Some studies report women’s advanced age as well as a higher number of comorbidities and complications while at hospital as reasons-why - at least partially - for the differences found. In the present study, age was included in the analysis, while gender was kept as an independent factor in consistence with studies elsewhere with findings that higher death risk in female patients – even after age adjustments and clinical data, among others – was shown to be associated to the assistance provided7-8,13-15.
The possible explanation for mortality rate differences between males and female patients was investigated in a number of studies. An English study investigated whether females with AMI were given the same opportunity as men to receive therapeutic interventions. The study showed that females took more time to reach the hospital after the onset of symptoms, were more likely to present more severe condition at admission, and were less likely to be admitted at Coronary Units for thrombolytic treatment16. Females with AMI were also less likely to be submitted to invasive cardiac procedures in the United States17.
Such data may be translating – at least partially – gender inequality in regard to health care and access given to male and female patients. Health care equitable service pressuposes the elimination of unnecessary, avoidable, and unfair disparities between male and female patients, all associated to systematic disadvantages in health care and assistance access18.
From the study population as a whole, death risk showed to be higher among patients admitted directly, among those admitted due to HF, and those who needed intensive care, which possibly indicates more severe conditions. It was also observed, however, that not all patients stayed at the ICU. As cases were screened based on initial suspicion rather than on confirmed diagnosis, in addition to the difficulty in finding hospital beds for all cases, this group – diagnostic group – also included patients reporting non-cardiac chest pain.
Public hospitals seem to be persistently associated to higher death risk for the study population through direct admissions and for patients admitted with AMI and HF. Such finding is controversial when compared to a study conducted in Ribeirão Preto, São Paulo State, which showed better clinical performance – measured by adjusted hospital mortality rate – at public hospitals when compared to private hospitals19.
Contributing factors for hospital mortality rate variation may be grouped into three categories: patients’ characteristics, hospital organizational characteristics, and community setting. Results differences between hospitals may be due to the profile of patients under treatment, severity and complexity of cases, demographics, associated pathologies, social and economic differences, health care attitude and technology available at the different services. Adjustments must be made to contemplate those characteristics for performance comparison to be valid20-23.
One limitation posed by the present study was that the adjustment to consider other factors influencing hospital lethality rate due to the conditions under study was not possible, therefore limiting the interpretation of results. Unfortunately, clinical data details are not available in the data base for patient’s comorbidities, or surgical, therapeutic and diagnostic procedures at admission. Data included in a detailed secondary diagnosis form would be of help for the adjustment, following condition severity.
A Belo Horizonte study identified variable admission at SUS as a predictor for serious pre-operative events and hospital death rate during myocardial revascularization surgery. The study showed higher death risk among patients admitted through SUS in pre-surgery and immediate post-operative period (on surgery day) with patients’ clinical condition severity well characterized by pre-operative cardiogenic shock. The authors suggest that the findings may reveal SUS patients’ difficulties in having access to medical assistance, diagnosis and proper treatment, in addition to their poorer social and economic status24.
In regard to health system structure, data available revealed high need of hospital beds for cardiology services at SUS-BH at the time of the study. DATASUS data (information obtained through GEINFS - Gerência de Sistema de Infra-estrutura, SUS, DATASUS/SM, 2005), 302 hospital beds at cardiology services were available in 2003. Out of those, 81.3% were available to SUS patients. ICU beds totaled 251, with 50.6% of them available to SUS patients. From all hospital beds available to SUS cardiology patients at 14 different hospitals only 3.6% belonged to public hospitals, and were concentrated at two services. The availability for ICU beds was 51.2%. Three public hospitals had open access to emergency outpatient assistance, which increased the number of admissions without the counterpart of more hospital beds availability, which may have led to delayed access to proper treatment. No reliable information was available on the access to hemodynamic and surgery services at the time of the study. Such data would contribute to better characterize assistance following diagnostic and therapeutic resources at those hospitals.
Additionally, many studies have shown that high volumes of some surgical conditions and procedures are associated to better results. However, the magnitude of such correlation varies greatly25-32. Although the causal mechanism of such correlation has not yet been fully clarified, some authors have suggested that the hospitals with higher volumes were bound to count on more experienced health care teams and surgery specialists who could provide more effective assistance to a higher number of cases. Those services might also have been better equipped, have counted on consistent processes and resources to manage post-operative care and associated complications. They might also have counted on better equipped ICU31-32. Thiemann et al26 found better results for elderly patients with AMI when they were admitted directly at hospitals treating high numbers of coronary syndrome patients as compared to those with a small number of patients. He suggested the availability of an experienced health care team was a key factor for AMI outcome26.
Public hospitals as a whole show their admission to be 4.5 times lower than all the other hospitals, although no comparison between them for volume classes was available. Although the issue of whether high volume hospitals provide better results because practice leads to improved performance or whether better results hospitals have higher volumes because their expertise is recognized, those data may mirror delayed access to hospital admission and difficulties posed by health care assistance process, as well as by diagnostic and therapeutic support, and health care team professional skills.
However, those results point towards the need for further investigation on the assistance provided by those services, to verify whether the results found are due to public hospitals structure, to health care team skills, to patients’ characteristics, or to the type of health care provided.
Another aspect to be pointed out is the higher risk presented by patients admitted on weekends when diagnostic hypothesis was AMI, having in mind the wide awareness on AMI etiology, pathophysiology, epidemiology, treatment, and risk factors in addition to the availability and the effectiveness of medical and hospital technology.
Some investigations have suggested worse results for patients admitted on weekends when compared to patients admitted on week days, although such variation has not been well established. A Canadian study analyzing acute admissions at emergency services found that patients reporting certain severe conditions were more prone to death as outcome if admitted on weekends as compared to week days, although the difference was not statistically significant for AMI cases33. Another study revealed that variations in hospital mortality rate may be explained by the extreme overload at ICU and could mirror the inappropriate number of doctors and nurses in the team, or even problems in training, supervision, or equipment34. Patients admitted on weekends also reported slightly higher risk of death and time at the ICU at 38 hospitals in Ohio State, in the United States, in the time period between 1991 and 199735.
Considering the real life scenario of emergency units in Belo Horizonte36 – as well as in the country as a whole – the hypothesis for results found in the present paper is that it shows – at least partially – the lack of assistance for admissions on weekends. The highest assistance demand on weekends is associated to a possible lack of diagnostic and human resources available, in particular of specialized health care teams, may explain the results obtained in the present paper. AMI, as any other acute condition, requires proper diagnosis and management, as well as well trained teams every day of the week. Those results must be investigated in further details to identify higher risk hospitals and possible causes. Systematic analysis of the AIH will allow monitoring interventions results and therefore aim at eliminating possible discrepancies in the outcome of health care assistance provided on weekends.
In regard to the data base under analysis, possible errors are not to be ruled out, particularly associated to diagnosis, since data have been collected for administration purposes. However, doctors at SMSA-BH Hospital Supervision conduct systematic review on admissions: type, assistance provided, information on initial diagnostic hypothesis, diagnostic confirmation, and hospital invoicing before sending to SMSA-BH central office for consolidation in order to minimize errors and biases. Studies elsewhere have also pointed out data base improvement and reliability for variables regarding admissions and patients’ characteristics6,37-39.
It is possible that different populational groups have been screened in regard to their social, demographic and risk profile for the different modes of admissions. Data available do not allow any conclusion in that regard. Despite potential limitations, the present study has identified differences regarding in-hospital lethality rate in the population studied in 2002, with higher risk for patients admitted due to AMI, for advanced age patients, and for female patients for AMI and HF admissions, which may suggest possible disparities in health care access. Further studies are required to clarify the present findings, as well as the correlation between lethality rate from AMI and weekend admissions associated to poorer performance at public hospitals. Discrepancies observed in health care access and medical assistance not only identify existing problems but also serve as subsidy for interventions that may contribute for higher quality and equity in health care services.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the dissertation of master in Public Health, with a concentration in Epidemiology submitted by Patrícia Alves Evangelista, from Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas.
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