abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil rT5HFHfJLS5kNFmBP9t3YYz 00005 S0066-782X2008000200005 S0066-782X(08)09000205 10.1590/S0066-782X2008000200005 Artigos Originais Custo-efetividade da trombólise pré-hospitalar vs intra-hospitalar no infarto agudo do miocárdio Araújo Denizar Vianna Tura Bernardo Rangel Brasileiro Antonio Luiz Luz Neto Heitor Pavão Ana Luiza Braz Teich Vanessa Rio de Janeiro Rio de Janeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro Brazil Rio de Janeiro RJ Ministério da Saúde Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Brasil Rio de Janeiro RJ MedInsight - Decisions in Health Care Brasil Rio de Janeiro RJ Ministério da Saúde Instituto Nacional de Cardiologia Brasil 02 2008 90 2 100 107 15 10 2007 27 07 2007 06 05 2007 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: Existe evidência de que a trombólise pré-hospitalar melhora os desfechos no infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST. OBJETIVO: Comparar as relações de custo-efetividade entre trombólise pré-hospitalar e trombólise intra-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde. MÉTODOS: Modelo analítico de decisão foi utilizado para comparar as duas estratégias. O desfecho do estudo foi "anos de vida ganhos". O uso de recursos e os custos foram estimados pela perspectiva do Sistema Único de Saúde. Árvore de decisão e modelo de Markov foram construídos com resultados de ensaios clínicos publicados. Os custos foram valorados em real (R$), para o ano de 2005. RESULTADOS: Para um horizonte de tempo de vinte anos, a expectativa de vida média com a trombólise pré-hospitalar foi de 11,48 anos e a trombólise intra-hospitalar proporcionou expectativa de vida média de 11,32 anos. Os custos foram de R$ 5.640,00 para a trombólise pré-hospitalar e de R$ 5.816,00 para a trombólise intra-hospitalar. Houve custo adicional de R$ 176,00 por paciente com a trombólise intra-hospitalar. A trombólise pré-hospitalar proporcionou adicional de 0,15 ano de expectativa de vida comparado à trombólise intra-hospitalar. CONCLUSÃO: Esse modelo sugere que, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde, implementar a trombólise pré-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST pode representar sobrevida extra e menor custo que comparativamente à trombólise intra-hospitalar.

 Avaliação de custo-efetividade terapia trombolítica infarto do miocárdio 28 04 2008

ARTIGOS ORIGINAIS

Custo-efetividade da trombólise pré-hospitalar vs intra-hospitalar no infarto agudo do miocárdio

Denizar Vianna AraújoI; Bernardo Rangel TuraII; Antonio Luiz BrasileiroII; Heitor Luz NetoIII; Ana Luiza Braz PavãoIV; Vanessa TeichIV

IUniversidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

IIInstituto Nacional de Cardiologia - Ministério da Saúde - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

IIIInstituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - Ministério da Saúde - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

IVMedInsight - Decisions in Health Care - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Existe evidência de que a trombólise pré-hospitalar melhora os desfechos no infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST.

OBJETIVO: Comparar as relações de custo-efetividade entre trombólise pré-hospitalar e trombólise intra-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde.

MÉTODOS: Modelo analítico de decisão foi utilizado para comparar as duas estratégias. O desfecho do estudo foi "anos de vida ganhos". O uso de recursos e os custos foram estimados pela perspectiva do Sistema Único de Saúde. Árvore de decisão e modelo de Markov foram construídos com resultados de ensaios clínicos publicados. Os custos foram valorados em real (R$), para o ano de 2005.

RESULTADOS: Para um horizonte de tempo de vinte anos, a expectativa de vida média com a trombólise pré-hospitalar foi de 11,48 anos e a trombólise intra-hospitalar proporcionou expectativa de vida média de 11,32 anos. Os custos foram de R$ 5.640,00 para a trombólise pré-hospitalar e de R$ 5.816,00 para a trombólise intra-hospitalar. Houve custo adicional de R$ 176,00 por paciente com a trombólise intra-hospitalar. A trombólise pré-hospitalar proporcionou adicional de 0,15 ano de expectativa de vida comparado à trombólise intra-hospitalar.

CONCLUSÃO: Esse modelo sugere que, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde, implementar a trombólise pré-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST pode representar sobrevida extra e menor custo que comparativamente à trombólise intra-hospitalar. (Arq Bras Cardiol 2008; 90(2): 100-107)

Palavras-chave: Avaliação de custo-efetividade; terapia trombolítica; infarto do miocárdio.

Introdução

O tempo decorrido entre o início da dor e a terapia trombolítica ainda é um dos fatores determinantes de mortalidade do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento-ST1. Apesar dos avanços nos recursos tecnológicos e da conscientização da população quanto à necessidade de atendimento precoce em vigência de IAM, o tempo decorrido entre o início dos sintomas e a instituição da terapêutica trombolítica permanece inalterado, com mediana de 2,5 a 3 horas, em cenários favoráveis de acesso da população aos serviços de urgência2.

Alguns estados brasileiros apresentam alta mortalidade por doença isquêmica do coração, a despeito da oferta de leitos do Sistema Único de Saúde (SUS). A capital do Estado do Rio de Janeiro possui a maior rede hospitalar pública do País, porém o Estado apresenta a segunda maior taxa de mortalidade específica por doença isquêmica do coração no Brasil (68,44/100.000 habitantes)3.

Morrison e cols. realizaram metanálise sobre mortalidade hospitalar do IAM com uso da trombólise no ambiente tanto pré-hospitalar como intra-hospitalar4. Os pesquisadores compilaram seis ensaios clínicos controlados randomizados, com total de 6.434 pacientes, e demonstraram que a estratégia de infusão do trombolítico em ambiente pré-hospitalar, realizada por médicos ou paramédicos, possibilitou a antecipação da terapia trombolítica em 60 minutos (104 [7] minutos no pré vs 162 [16] minutos no intra; p = 0,007), com redução global de 17% na mortalidade, comparativamente ao tratamento intra-hospitalar (odds ratio [OR], 0,83; intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 0,70-0,98). A tabela 1 sumariza as características dos seis ensaios clínicos controlados randomizados da metanálise.

Em editorial recentemente publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC), Brasileiro comentou as particularidades do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)5. Esse serviço foi lançado em setembro de 2003, como principal componente da Política Nacional de Atenção às Urgências do SUS. Apesar desse esforço, ainda não está estruturado, em âmbito nacional, um programa sistematizado para oferecer terapia trombolítica na fase aguda do infarto do miocárdio.

O objetivo deste estudo foi analisar a relação de custo-efetividade da trombólise pré-hospitalar vs intra-hospitalar em pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST, no SUS, para contribuir com formuladores de políticas de saúde na implementação desse atendimento no SAMU.

Métodos

Os modelos de análise de decisão clínica são elaborados pela seqüência cronológica de identificação do problema, pela estruturação do problema (árvore de decisão e modelo de Markov), pela parametrização do modelo de decisão (probabilidades de ocorrência dos desfechos, de acordo com análise crítica da literatura), e pela análise do modelo (estimativa dos custos, desfechos e riscos)6.

Foi elaborado modelo analítico de decisão, do tipo árvore de decisão e modelo de Markov, para avaliar e comparar os custos e a efetividade clínica da trombólise pré-hospitalar vs intra-hospitalar em pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento-ST, no cenário do SUS. A figura 1 apresenta a árvore de decisão com os dados probabilísticos de evolução do tratamento do IAM e os dados de custos.

A análise de custo-efetividade mensura o custo em unidades monetárias dividido por uma unidade não-monetária, chamada unidade natural, como, por exemplo, "anos de vida salvos". Ela permite estimar o custo incorrido por unidade de efetividade. Uma intervenção em saúde é dita custo-efetiva se produz benefício clínico justificável para seu custo.

As probabilidades evolutivas da árvore de decisão foram obtidas do modelo econômico desenvolvido por Vale e cols.7, oriundos do ensaio clínico controlado randomizado Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT)8, utilizado na metanálise realizada por Morrison e cols.4. Os dados de expectativa de vida para o modelo de Markov foram extraídos da tábua de mortalidade do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e ajustados para os diferentes estados, utilizando as proporções extraídas do estudo GREAT8.

Vale e cols.7 elaboraram modelo de análise de decisão para comparar custo e efetividade da trombólise realizada no ambiente pré-hospitalar vs a trombólise intra-hospitalar para tratamento do IAM7. A efetividade foi mensurada em "anos de vida ganhos", com dados obtidos do estudo GREAT, realizado na Escócia entre 1988 e 1991. O trombolítico utilizado no pré-hospitalar foi anistreplase. No intra-hospitalar, foram utilizadas alteplase e heparina para IAM de parede anterior e estreptoquinase e heparina para os outros casos. Os autores encontraram ganho de 0,09 ano no atendimento pré-hospitalar comparado à expectativa de vida no ambiente intra-hospitalar, com custo incremental de £61 por paciente no ambiente pré-hospitalar.

Dados de probabilidade de ocorrência dos eventos

A árvore de decisão do modelo prevê que uma parcela da população pode falecer antes do atendimento médico, em ambiente tanto pré-hospitalar como intra-hospitalar, e que, em função da acurácia diagnóstica dos exames disponíveis para confirmação do IAM, os pacientes são diagnosticados como verdadeiro positivo, falso positivo, verdadeiro negativo e falso negativo. Não existem dados disponíveis na literatura comparando a acurácia do diagnóstico realizado em ambientes pré-hospitalar e intra-hospitalar. Partindo-se da premissa de que a acurácia diagnóstica no ambiente pré-hospitalar é inferior à do ambiente intra-hospitalar e conhecidos os valores de resultados verdadeiro e falso positivos em ambiente intra-hospitalar, foi adotado como fator de conversão o valor de 75% para calcular esses parâmetros para o ambiente pré-hospitalar. Os pacientes com diagnóstico verdadeiro positivo ou falso negativo também são sujeitos a reinfarto. A taxa de reinfarto em 30 dias para pacientes com IAM que não receberam tratamento com trombolítico foi de 16%9. A tabela 2 apresenta as probabilidades utilizadas no modelo.

Dentro desse modelo, os pacientes diagnosticados com IAM podem ser elegíveis ou não para a terapia trombolítica. Caso recebam o trombolítico, os pacientes são tratados com tenecteplase ou estreptoquinase, no pré- e no intra-hospitalar, respectivamente. O tenecteplase foi escolhido no pré-hospitalar por ser o único trombolítico em bolo disponível no Brasil, condição que viabiliza a administração fora do ambiente hospitalar. A estreptoquinase foi a opção no intra-hospitalar pelo menor preço de aquisição no SUS. Os pacientes que não recebem o trombolítico são tratados com medicamentos adjuvantes e terapia de suporte recomendados pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia10.

Os pacientes atendidos no ambiente pré-hospitalar são encaminhados ao hospital para continuidade do tratamento. O tempo médio de internação é de oito dias (tempo médio de internação por IAM no SUS em 2005) para aqueles pacientes verdadeiros positivos, que tenham ou não recebido o trombolítico. O paciente falso negativo retornará em momento posterior ao hospital e será diagnosticado e tratado tardiamente com IAM.

As Diretrizes sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio foram adotadas para estimativa dos recursos utilizados nas estratégias de tratamento pré-hospitalar e intra-hospitalar10. Os recursos foram valorados com os preços governamentais praticados no ano de 2005, no tratamento do IAM, na perspectiva do SUS11.

Dados de custos utilizados no modelo

Os componentes dos custos diretos analisados no modelo foram os custos com atendimento pré-hospitalar realizado pelo SAMU12, atendimento de urgência no hospital, hospitalizações, exames complementares, consultas ambulatoriais de seguimento e medicamentos de uso ambulatorial. Os custos unitários estão apresentados na tabela 3.

A unidade de efetividade empregada no modelo foi "anos de vida salvos", tomando-se como referência a expectativa de vida estabelecida no modelo de decisão elaborado por Vale e cols.7, cujo valor foi corrigido para a tábua de mortalidade da população brasileira, publicada pelo IBGE em 200513.

Os custos de reinfarto e de seguimento considerados no modelo estão apresentados na tabela 4.

A unidade de efetividade mensurada no modelo foi "anos de vida salvos", tomando-se como referência a expectativa de vida estabelecida no modelo econômico desenvolvido por Vale e cols.7, oriundos do estudo GREAT8, cujo valor foi corrigido para a tábua de mortalidade da população brasileira com 63 anos, no ano de 2005, publicada pelo IBGE em 200511.

Os valores esperados de expectativa de vida foram convertidos para taxas de mortalidade anuais. Posteriormente foram calculados os fatores de conversão para os diferentes estados do modelo, como apresentado na tabela 5.

Esses fatores foram utilizados para converter as probabilidades de mortalidade encontradas na tábua de mortalidade do IBGE para os diferentes estados do modelo de Markov. O modelo admitiu que um paciente com suspeita de IAM, porém sem confirmação de IAM, teria a expectativa de vida média do brasileiro.

Ao longo do modelo de Markov, com duração do ciclo de um ano, os pacientes poderiam morrer ou permanecer em seu estado inicial. Os resultados foram calculados para o horizonte de tempo de um ano e de vinte anos.

A análise custo-efetividade realizada foi estabelecida com base na razão de custo-efetividade incremental (RCEI), calculada pela divisão da diferença média de custos entre trombólises pré-hospitalar e intra-hospitalar, e pela diferença de efetividade ("anos de vida salvos"). A árvore de decisão e as análises estatísticas foram conduzidas no programa TreeAge Pro Healthcare (TreeAge Software, Inc., Massachusetts, Estados Unidos), versão 2005. O modelo de Markov foi construído no programa Microsoft Excel®.

Resultados

O modelo de árvore de decisão calculou custos para os diferentes desfechos do modelo em função das características iniciais do paciente, em ambas as estratégias de tratamento. A tabela 6 resume tais custos, correspondentes à abordagem inicial de atendimento e ao tratamento das verdadeiras e falsas suspeitas de IAM.

O modelo de Markov subseqüente considera que os pacientes iniciam o modelo distribuídos pelos estados conforme as proporções apresentadas na tabela 6. De acordo com o estado, são atribuídos diferentes custos de seguimento anual para acompanhamento dos pacientes. Ao longo do modelo, os pacientes morrem por diferentes taxas de mortalidade. Foram calculados os resultados de custo e de expectativa de vida média para os horizontes de tempo de um ano e de vinte anos.

A tabela 7 sumariza os resultados da estimativa de ganho em expectativa de vida e dos custos na análise comparativa de pacientes atendidos nos ambientes pré-hospitalar e intra-hospitalar, sob a perspectiva de um ano e de vinte anos, respectivamente.

A análise de custo-efetividade, na comparação da trombólise pré-hospitalar vs intra-hospitalar, no horizonte de tempo de um ano, demonstrou minimização de custo de R$ 44,90. Para o horizonte de tempo de vinte anos, a minimização de custo foi de R$ 176,72 (valor presente dos custos futuros). Essa condição de menor custo com maior efetividade na comparação entre as duas estratégias de tratamento é chamada dominante.

Discussão

Apesar do avanço nos recursos tecnológicos e dos esforços de conscientização da população quanto à necessidade de atendimento precoce em vigência da suspeita de IAM, o tempo decorrido entre o início dos sintomas e a instituição da terapêutica trombolítica permanece inalterado. Esse cenário é preocupante nas principais capitais brasileiras, em que o deslocamento dos pacientes com suspeita de IAM é complicado por questões logísticas, que impedem o acesso rápido à terapia trombolítica.

A metanálise conduzida por Morrison e cols.4 (nível de evidência grau 114) demonstrou que a estratégia de infusão do trombolítico em ambiente pré-hospitalar, realizada por médicos ou paramédicos, possibilitou a antecipação da terapia trombolítica em 60 minutos, com redução global de 17% na mortalidade, quando comparado ao tratamento intra-hospitalar (OR 0,83; IC 95%, 0,70-0,98).

A European Society of Cardiology, a American Heart Association e a Canadian Cardiovascular Society recomendam, em suas respectivas diretrizes de tratamento do IAM, a estratégia de atendimento pré-hospitalar15-17.

Os coeficientes de mortalidade por IAM nas metrópoles brasileiras, estratificados por idade, apresentam perfis de risco diferentes dos de outros países18. Aproximadamente 50% dos óbitos masculinos por doença arterial coronariana ocorrem na faixa etária abaixo de 65 anos. Nos Estados Unidos, em Cuba e na Inglaterra essa proporção situa-se em torno de 25%19. Essa alta mortalidade em faixas etárias mais jovens representa importante impacto socioeconômico para o Brasil, pois retira o indivíduo precocemente do mercado de trabalho. Uma hipótese para essa alta mortalidade é a falta de acesso ao tratamento na fase aguda do infarto do miocárdio.

Este estudo realizou análise de custo-efetividade ambientada para o cenário do SUS, para comparar a estratégia de infusão do trombolítico em ambiente pré-hospitalar, realizada pelo SAMU, ao tratamento intra-hospitalar convencional. Este estudo teve como objetivo avaliar se o custo inicial com o aparato logístico do SAMU e os custos do trombolítico em bolo proporcionariam redução de custos subseqüentes, como necessidade de re-hospitalização e de procedimentos intervencionistas, pelo melhor manejo do IAM no ambiente pré-hospitalar. O uso do trombolítico em bolo pode ser um facilitador para aumentar o acesso dos pacientes elegíveis à reperfusão farmacológica no ambiente pré-hospitalar. A modelagem sugeriu que, apesar da necessidade de investimento inicial e da menor acurácia diagnóstica do IAM no grupo do atendimento pré-hospitalar, o custo total da coorte hipotética de pacientes acompanhados ao longo de um ano foi menor, se comparado ao do tratamento intra-hospitalar, com ganho de 0,0035 em um ano e de 0,1585 na projeção dos dados para o horizonte de vinte anos. Apesar do preço superior do trombolítico em bolo comparado ao da estreptoquinase, a maior efetividade do primeiro no ambiente pré-hospitalar permite a minimização de custos decorrentes das complicações secundárias à demora na reperfusão dos pacientes com IAM, como insuficiência cardíaca, reinfarto e necessidade de maior número de intervenções de alto custo.

O modelo analítico de decisão desenvolvido por Vale e cols.7 também indicou aumento da expectativa de vida de 0,09 ano no atendimento pré-hospitalar, comparativamente à expectativa de vida no ambiente intra-hospitalar. No entanto, no modelo de Vale e cols.7 os pesquisadores identificaram custo incremental de £61 por paciente no ambiente pré-hospitalar.

Uma limitação deste trabalho reside no fato da necessidade de utilizar dados probabilísticos de desfechos ocorridos em outra população e cenários diferentes do SUS, apesar da utilização de estimativa de recursos e valoração de custos adaptados a nossa realidade. Outra limitação é a ausência de estimativa do custo necessário para capacitação da equipe pré-hospitalar, tais como médicos, enfermeiros e paramédicos, para atendimento de pacientes com IAM e implementação da rotina de trombólise pré-hospitalar.

Esta análise econômica abordou o tratamento de alto custo de uma das complicações da doença aterosclerótica, porém as melhores relações entre o uso do recurso (custo) e o benefício clínico alcançado (efetividade) são obtidas com as estratégias de intervenção na atenção primária, isto é, combater os fatores de risco mais prevalentes para minimizar o desenvolvimento da doença coronariana.

Conclusão

A adoção da estratégia de trombólise pré-hospitalar no IAM, no cenário do SUS, com uso do SAMU, pode reduzir a mortalidade precoce e a morbidade desses pacientes. O benefício de saúde da intervenção, isto é, a possibilidade de reperfusão precoce, pode significar menor custo a médio e longo prazos, pela redução do reinfarto e pela morbidade da cardiopatia isquêmica crônica.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Denizar Vianna Araújo

Av. Visconde Albuquerque, 1400/501 - Leblon

22450-000 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

E-mail:

denizar@cardiol.br

Recebido em 06/05/07; revisado recebido em 27/7/07; aceito em 15/10/07.

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Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and applications: non serial publications 2002 Murray CJL Salomon J Mathers CD Lopez AD Original Articles Cost-effectiveness of prehospital versus inhospital thrombolysis in acute myocardial infarction

BACKGROUND: There is evidence that prehospital thrombolysis improves the outcome in ST-elevation myocardial infarction (STEMI). OBJECTIVE: This study aimed at comparing the cost-effectiveness of prehospital compared to inhospital thrombolysis for STEMI from the National Health System perspective. METHODS: A decision-analytic model was used to compare these two strategies. The study endpoint was life-years gained. Resource use and costs were estimated from the National Health System perspective. The Decision tree and Markov Model were constructed using the results of published clinical trials. Costs were expressed in Reais (R$), for the year 2005. RESULTS: For a time horizon of 20 years, prehospital thrombolysis had an average life expectancy of 11.48 years and inhospital thrombolysis had an average life expectancy of 11.32 years. Costs were R$ 5,640 for prehospital thrombolysis and R$ 5,816 for inhospital thrombolysis. Inhospital thrombolysis led to an additional cost of R$ 176 per patient. Pre-hospital thrombolysis led to additional 0.15 years of life-expectancy gain compared with inhospital thrombolysis. CONCLUSION: This model suggests that, from the National Health System perspective, implementing prehospital thrombolysis for ST-elevation myocardial infarction (STEMI) may lead to extra survival and fewer costs when compared to inhospital thrombolysis.

 Cost-effectiveness evaluation thrombolytic therapy myocardial infarction

ORIGINAL ARTICLE

Cost-effectiveness of prehospital versus inhospital thrombolysis in acute myocardial infarction

Denizar Vianna AraújoI; Bernardo Rangel TuraII; Antonio Luiz BrasileiroII; Heitor Luz NetoIII; Ana Luiza Braz PavãoIV; Vanessa TeichIV

IUniversidade do Estado do Rio de Janeiro

IIInstituto Nacional de Cardiologia - Ministério da Saúde

IIIInstituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - Ministério da Saúde

IVMedInsight - Decisions in Health Care, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

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SUMMARY

BACKGROUND: There is evidence that prehospital thrombolysis improves the outcome in ST-elevation myocardial infarction (STEMI).

OBJECTIVE: This study aimed at comparing the cost-effectiveness of prehospital compared to inhospital thrombolysis for STEMI from the National Health System perspective.

METHODS: A decision-analytic model was used to compare these two strategies. The study endpoint was life-years gained. Resource use and costs were estimated from the National Health System perspective. The Decision tree and Markov Model were constructed using the results of published clinical trials. Costs were expressed in Reais (R$), for the year 2005.

RESULTS: For a time horizon of 20 years, prehospital thrombolysis had an average life expectancy of 11.48 years and inhospital thrombolysis had an average life expectancy of 11.32 years. Costs were R$ 5,640 for prehospital thrombolysis and R$ 5,816 for inhospital thrombolysis. Inhospital thrombolysis led to an additional cost of R$ 176 per patient. Pre-hospital thrombolysis led to additional 0.15 years of life-expectancy gain compared with inhospital thrombolysis.

CONCLUSION: This model suggests that, from the National Health System perspective, implementing prehospital thrombolysis for ST-elevation myocardial infarction (STEMI) may lead to extra survival and fewer costs when compared to inhospital thrombolysis. (Arq Bras Cardiol 2008; 90(2) : 91-98)

Key words: Cost-effectiveness evaluation; thrombolytic therapy; myocardial infarction.

Introduction

The time spent between the onset of pain and the thrombolytic therapy remains one of the determinant factors in the mortality of ST-elevation myocardial infarction (STEMI)1.

Despite the technological advances and increased awareness of the population regarding the necessity of early treatment in the course of an acute myocardial infarction (AMI), the time spent between the onset of symptoms and the start of the thrombolytic therapy remains unaltered, with a median of 2.5 to 3 hours, in a favorable scenario of the population access to emergency services2.

Some states in Brazil have a high mortality due to ischemic heart disease, despite the available hospital beds at the Sistema Único de Saúde (SUS), the Brazilian Public Health System. The capital of the state of Rio de Janeiro has the largest public hospital network of the country; however, the state has the second highest specific mortality rate due to ischemic heart disease in Brazil (68.44/100,000 inhabitants)3.

Morrison and cols. carried out a meta-analysis on the hospital mortality due to AMI, with the use of thrombolysis performed in the prehospital environment versus inhospital thrombolysis4. The authors analyzed six randomized controlled trials, with a total of 6,434 patients and showed that the strategy of thrombolytic infusion in the prehospital environment, carried out by physicians or paramedics, allowed the anticipation of the thrombolytic therapy by 60 minutes [104(7) minutes in pre versus 162(16) minutes in inhospital; p = 0,007], with a global reduction of 17% in mortality, when compared to the inhospital treatment (odds ratio 0.83; 95%CI, 0.70-0.98). Table 1 summarizes the characteristics of the six randomized controlled clinical trials of the meta-analysis.

Brasileiro remarked in a recent editorial on the characteristics of the Mobile Emergency Care Service (MECS)5. This service was launched in September 2003 as the main component of the National Policy of Emergency Care of SUS. Despite the effort, a systematized program to offer thrombolytic therapy in the acute phase of myocardial infarction is not fully structured at national level.

The aim of this study was to compare the cost-effectiveness of prehospital compared to inhospital thrombolysis in patients with STEMI being treated by the SUS, in order to contribute with health policy plans in the implementation of this service at the MECS.

Methods

The models of the analysis of clinical decision are designed by the chronological sequence of problem identification; structuring of the problem (decision tree and Markov model); parameterization of the decision model (probability of occurrence of outcomes, according to the critical analysis of the literature) and analysis of the model (cost estimate, outcomes and risks)6.

An analytical model of decision, of the decision-tree type, and a Markov model were designed to evaluate and compare the costs and clinical effectiveness of prehospital versus inhospital thrombolysis in patients with STEMI, from the National Health System perspective. Figure 1 shows the decision tree with the probability data on AMI treatment evolution and the cost data.

The cost-effectiveness analysis measures the cost in monetary units divided by a non-monetary unit, called the natural unit, for instance, "years of life saved". It allows the calculation of the cost incurred by unit of effectiveness. A health intervention is said to be cost-effective if it produces a clinical benefit that is justifiable for its cost.

The evolution probabilities of the decision tree were obtained from the Economic Model developed by Vale et al7, from the Randomized Controlled Clinical Trial GREAT3, used in the meta-analysis carried out by Morrison et al4.

The life expectancy data for the Markov model were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) table of mortality and adjusted for the different states using the proportions extracted from the GREAT study8.

Vale et al7 created a model of decision analysis to compare cost and effectiveness of thrombolysis carried out in the prehospital environment versus the inhospital one for the treatment of AMI7. The effectiveness was measured in "years of life gained", with data obtained from the GREAT study, carried out in Scotland between 1988 and 1991. The thrombolytic used in the prehospital environment was Anistreplase. At the inhospital environment, Alteplase and heparin (for AMI of the anterior wall) and streptokinase and heparin (for the other cases) were used. The authors found a gain of 0.09 years for the prehospital treatment compared to the life expectancy in the inhospital environment, with an incremental cost of £61 per patient in the prehospital environment.

Probability data of event occurrence

The decision-tree of the model predicts that part of the population can die before receiving medical treatment, in the prehospital as well as in the inhospital environment and that, considering the diagnostic accuracy of the available tests to confirm the AMI, the patients are diagnosed as true positive, false positive, true negative and false negative. There are no data in the literature comparing the accuracy of the diagnosis attained at the prehospital versus the one attained at the inhospital environment. Considering that the diagnostic accuracy in the prehospital is lower than that at the inhospital environment and taking into account the values of true- and false-positive results in the inhospital environment, a conversion factor of 75% was adopted to calculate these parameters for the prehospital environment. The patients with a true-positive or false-negative diagnosis are also prone to reinfarction. The 30-day reinfarction rate for patients with AMI that did not receive thrombolytic therapy was 16%9. Table 2 shows the probabilities used in the model.

In this model, the patients diagnosed with AMI can be eligible or not for the thrombolytic therapy. If they receive the thrombolytic, the patients are treated with Tenecteplase or Streptokinase, in the pre- and inhospital environment, respectively. Tenecteplase was chosen for the prehospital treatment as it is the only bolus thrombolytic agent available in Brazil, a condition that allows its use outside the hospital environment. Streptokinase was the choice for the inhospital treatment as its acquisition cost is the lowest for the SUS. The patients who did not receive the thrombolytic agent are treated with adjunct and support therapy recommended by the directives of the Brazilian Society of Cardiology10.

The patients treated at the prehospital environment are referred to the hospital for continuing care. The mean hospital stay duration is 8 days (mean hospital stay due to AMI in the SUS in 2005) for the true-positive patients, whether they received thrombolytic or not. The false-negative patient will return subsequently to the hospital and will be later diagnosed and treated with AMI.

The Directives on the Treatment of Acute Myocardial Infarction were adopted to estimate the resources used at the prehospital and inhospital treatment strategies10. The resources were analyzed according to the government prices practiced in the year 2005, in the treatment of AMI, from the perspective of the SUS11.

Cost data used in the model

The components of the direct costs analyzed in the model were the costs of prehospital treatment carried out by the MECS (Mobile Emergency Care Service)12, emergency care at the hospital, hospital stay costs, complementary exams, outpatient follow-up appointments and outpatient medications. The unitary costs are shown in Table 3.

The effectiveness unit used in the model was "years of life saved", using as reference the life expectancy established at the decision model created by Vale et al7, of which value was corrected for the mortality table of the Brazilian population published by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) in 200513. The cost of the reinfarction and follow-up considered in the model are shown in Table 4.

The effectiveness unit measured in the model was "years of life saved", using as reference the life expectancy established in the Economic Model developed by Vale et al7, derived from Randomized Controlled Clinical Trial GREAT8, of which value was corrected for the mortality table of the Brazilian population at 63 years of age, in the year 2005, published by the IBGE in 200511.

The expected life expectancy values were converted into annual mortality rates. Subsequently, the conversion factors for the different conditions of the model were calculated, as shown in Table 5.

These factors were used to convert the mortality probabilities found in the mortality table of IBGE to the different conditions of the Markov model. The model supposed that a patient with a suspected AMI, albeit without confirmation of the AMI, would have the mean life expectancy of the Brazilian individual.

All through the Markov model, with a one-year cycle duration, the patients could die or remain at the initial condition. The results were calculated for the time horizon of one year and twenty years.

The analysis of the cost-effectiveness performed was established based on the increment cost-effectiveness ratio (ICER), calculated by the division of the mean difference of costs between the prehospital vs the inhospital thrombolysis, by the difference of effectiveness (years of life saved). The decision tree and the statistical analyses were performed by the TreeAge Pro Healthcare software [TreeAge Software, Inc. MA, USA (version 2005)]. The Markov model was constructed with the Microsoft Excel® software.

Results

The model of the decision tree calculated costs for the different model outcomes considering the patient’s initial characteristics, for both treatment strategies. Table 6 summarizes such costs, which correspond to the initial treatment approach and treatment of the true and false suspected AMI.

The subsequent Markov model considers that the patients initiate the model distributed by the conditions according to the proportions shown in Table 6. According to the condition, different annual follow-up costs are attributed to the patients’ follow-up. Throughout the model, the patients die through different mortality rates. The cost results and mean life expectancy for the time horizon of one year and 20 years were calculated.

Table 7 summarizes the results of the estimate of gain in life expectancy and of the costs in the comparative analysis of patients treated at the prehospital versus the inhospital environment, from the perspective of 1 and 20 years, respectively.

The analysis of cost-effectiveness, when comparing the prehospital versus the inhospital thrombolysis, in a time horizon of one year, showed a cost decrease of R$ 44.90. For the time horizon of 20 years, the decrease was R$ 176.72 (present value of the future costs). This condition of lower cost with higher effectiveness, in the comparison between the two treatment strategies, is called dominant.

Discussion

Despite the technological advances and increased awareness of the population regarding the necessity of early treatment in the course of an acute myocardial infarction (AMI), the time spent between the onset of symptoms and the start of the thrombolytic therapy remains unaltered. This scenario is a matter of concern in the main Brazilian capitals, where the transportation of the patient with a suspected AMI is complicated by logistic issues that prevent the rapid access to the thrombolytic therapy.

The meta-analysis performed by Morrison et al4 (level 1 evidence14) showed that the strategy of thrombolytic infusion in the prehospital environment, carried out by physicians or paramedics, allowed the anticipation of the thrombolytic therapy by 60 minutes, with a global reduction of 17% in mortality, when compared to the inhospital treatment (odds ratio 0.83; 95% CI, 0.70-0.98).

The European Society of Cardiology, American Heart Association and Canadian Cardiovascular Society recommend, in their respective directives of AMI treatment, the prehospital treatment strategy15-17.

The coefficients of mortality by AMI in the Brazilian cities, stratified by age, show risk profiles that are different from those observed in other countries18. Approximately 50% of the male deaths due to coronary artery disease occur at the age range < 65 years. In the United States, Cuba and England, this percentage is around 25%19. This high mortality at younger age ranges represents an important socio-economic impact for Brazil, as it promotes an early withdrawal of the individual from the labor market. A hypothesis for such high mortality is the lack of access to treatment during the acute phase of the myocardial infarction.

We performed a cost-effectiveness analysis from the Brazilian National Health System perspective, to compare the strategy of thrombolytic infusion in a prehospital environment carried out by the MECS, versus the conventional inhospital treatment. Our objective was to evaluate whether the initial cost with the logistic apparatus of the MECS and the costs of the bolus thrombolytic agent would result in a decrease in the subsequent costs such as the need for hospital readmission and interventionist procedures through the better management of AMI in the pre-hospital environment. The use of the bolus thrombolytic agent can be seen as a catalyst to increase the eligible patients’ access to pharmacological reperfusion in the pre-hospital environment. The modeling has suggested that despite the need for the initial investment and the lower diagnostic accuracy of AMI in the prehospital care group, the total cost of the hypothetical cohort of patients followed for one year was lower compared to the inhospital treatment, with a gain of 0.0035 in 1 year and 0.1585 at the data projection for the time horizon of 20 years. In spite of the higher cost of the bolus thrombolytic agent when compared to streptokinase, the higher effectiveness of the first in the prehospital environment allows the minimization of the costs resulting from complications that are secondary to the delay in the reperfusion of patients with AMI, such as heart failure, reinfarction and the need for a higher number of high-cost interventions.

The analytical model of decision developed by Vale et al7 also indicated the increase in life expectancy of 0.09 years for the prehospital when compared to the life expectancy in the inhospital environment. However, the model by Vale et al7 showed that the authors identified an incremental cost of £61 per patient, in the prehospital environment.

One limitation of the present study was the need to use probability data of outcomes occurred in another population and different scenarios from that of SUS, although we used a resource estimate and cost analysis adapted to our reality. Another limitation is the absence of the cost estimate necessary to capacitate the prehospital team, such as doctors, nurses and paramedics to treat patients with AMI and to implement the routine prehospital thrombolysis.

This economic analysis addressed the high-cost treatment of one of the complications of atherosclerotic disease; however, the better correlations between the use of the resource (cost) and the attained clinical benefit (effectiveness) are obtained with the intervention strategies at the primary care, i.e., to fight the more prevalent risk factors to minimize the development of coronary disease.

Conclusion

We conclude that by adopting the strategy of pre-hospital thrombolysis in AMI, in the public health system scenario with the use of MECS, the early mortality and morbidity can be reduced for these patients. The benefits of intervention health, i.e., the possibility of early reperfusion, can mean a lower cost in the mid- and long-term, due to the decrease in reinfarction and morbidity of the chronic ischemic cardiopathy.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any graduation program.

References