O que o cardiologista precisa saber sobre gorduras trans
Universidade Gama Filho, Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Rio de Janeiro, RJ - Porto Alegre, RS - Brasil
Segundo a Organização Mundial da Saúde1, 80% a 90% das pessoas que morrem de doença coronariana têm um ou mais fatores de risco diretamente associados a estilo de vida, hábitos alimentares, atividade física e outros passíveis de modificação. Os últimos dados publicados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística2, referentes aos anos de 2002 e 2003, revelam um quadro preocupante em relação aos hábitos alimentares brasileiros e o que isso representa de risco para a incidência de doenças cardiovasculares, em particular da doença arterial coronariana. Em um universo de 96 milhões de pessoas com mais de 20 anos, existem 41% com excesso de peso, dos quais 10,5 milhões são considerados obesos. A mesma publicação mostra o consumo reduzido de frutas e hortaliças, sendo a maior parte das proteínas consumidas de origem animal2. Também constata-se a elevada presença de alimentos com isômeros trans, como margarinas, sorvetes, biscoitos e batatas fritas, produzidos em nosso País, com consumo cada vez maior, principalmente entre os mais jovens.
As gorduras trans estão na pauta do dia em relação a uma alimentação saudável do ponto de vista cardiovascular. Esse tipo de gordura desperta o interesse da indústria alimentícia por permitir maior prazo de validade, pela sua estabilidade durante a fritura, e, por ser uma gordura semi-sólida, poder melhorar a palatabilidade de doces e manufaturados assados. Assim, esse assunto envolve interesses econômicos volumosos, representados pelas empresas de alimentação e pelas cadeias de
Os ácidos graxos trans são sintetizados durante o processo de hidrogenação parcial de óleos vegetais, transformando algumas ligações duplas (inexistentes nos saturados) em simples, o que torna sua configuração semelhante à dos ácidos graxos saturados. É por esse motivo que as gorduras trans elevam o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol), como os ácidos graxos saturados, e ainda com um efeito adicional, o de reduzir o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol)4, aumentando, portanto, a relação colesterol total/HDL. Agem também aumentando os triglicerídeos, comparativamente à ingestão de outras gorduras, mas essa alteração pode depender do grau de absorção e do aumento da oxidação dos ácidos graxos de cadeia longa, além de elevar os níveis de lipoproteína(a)5 e de reduzir o tamanho das partículas LDL6. Os mecanismos responsáveis por essas alterações parecem estar associados com a modulação de receptores de membranas celulares, por meio da incorporação de fosfolípides, assim como com a regulação da transcrição de genes. Estudos
Esses ácidos graxos estão presentes também em pequenas quantidades na carne e nos laticínios de vaca, ovelha e outros ruminantes, produzidos naturalmente pela ação de bactérias no estômago desses animais. Os ácidos graxos trans provenientes da carne ou de laticínios de ruminantes parecem não trazer problemas maiores para a saúde pública, talvez pela pouca quantidade ingerida (1% a 8% do total de gorduras ou menos de 0,5% do total de calorias ingeridas) ou por suas diferenças biológicas em relação aos produzidos por hidrogenação7. A
As maiores fontes de gorduras trans são: frituras encontradas em lanchonetes, produtos assados, petiscos empacotados, margarinas e bolachas. Entretanto, o conteúdo de gorduras trans é muito variável, em diferentes marcas de alimentos industrializados. Como exemplo, um estudo demonstrou haver enorme diferença no conteúdo de gorduras trans entre algumas marcas de barras achocolatadas, variando de 0,3 µg/g a 2,94 µg/g; nas margarinas, variou de 0,12 µg/g a 87,6 µg/g; e na batata tipo
A média de consumo de alimentos industrializados contendo ácidos graxos trans nos Estados Unidos é de 2% a 3% do total das calorias consumidas11. Efeitos adversos já podem estar presentes mesmo com o consumo de 1% a 3% do total de calorias ingerido, o que significa aproximadamente 20 a 60 calorias (2 g a 7 g) para uma pessoa com dieta de 2.000 calorias. A recomendação do
A relação entre o consumo de gorduras trans e o aumento de marcadores inflamatórios já foi evidenciada em vários estudos. Um deles avaliou, por meio de inquérito, a alimentação de 667 homens holandeses entre 64 e 84 anos de idade, sem doença coronariana. Após dez anos de seguimento, concluiu-se haver associação entre o consumo aumentado de gorduras trans e a incidência de aterosclerose coronariana14. Alguns estudos também demonstraram que a gordura trans pode causar elevação de marcadores séricos inflamatórios e de disfunção endotelial, assim como piora da resposta vasodilatadora mediada pelo óxido nítrico15,16. Um experimento com voluntários sadios comparou os efeitos da substituição de gordura saturada por trans e observou maior redução do HDL e da resposta vasodilatadora, fato não observado quando a substituição foi por monoinsaturados, que também diminuíram o HDL17. Essa diminuição na vasodilatação parece estar relacionada com o tempo e não ser um efeito agudo18. As alterações inflamatórias relacionadas com o consumo de gorduras trans parecem não estar associadas diretamente com sua ação sobre os lipídios, mas por um efeito modulador em monócitos e macrófagos, aumentando a produção de fator de necrose tumoral alfa, interleucina-6 e proteína 1 quimioatratora de leucócitos3.
A partir de resultados de estudos observacionais de coorte muito bem documentados14 e com base no cálculo do número de calorias ingeridas, os ácidos graxos trans parecem aumentar o risco de doença coronariana mais que qualquer outro macronutriente, aumentando substancialmente o risco mesmo para baixos níveis de consumo (1% a 3% do total de energia consumido). Uma meta-análise de quatro coortes prospectivas, envolvendo cerca de 140 mil indivíduos, demonstrou que o aumento de 2% no consumo de gordura trans estava associado a aumento relativo de 23% na incidência de doença coronariana19,20. Em termos absolutos, esses dados representam aumento da incidência de infarto do miocárdio ou de morte cardíaca de aproximadamente 2% para 2,5% em uma população de indivíduos sadios acompanhados ao longo de duas décadas3. Em uma população com risco cardiovascular maior, de 15% em dez anos, por exemplo, o aumento do consumo de gorduras trans poderia elevar o risco para aproximadamente 18,5%14. A coorte das enfermeiras, acompanhadas por 16 a 20 anos, demonstrou associação entre consumo de gorduras trans e incidência de diabetes e doença arterial coronariana21,22. Uma meta-análise de 12 ensaios randomizados, com 524 indivíduos de 39 grupos de estudos ou períodos, demonstrou que, comparando o consumo de igual número de calorias proveniente de gorduras saturadas com trans, estas aumentam mais os níveis de LDL-colesterol, reduzem os níveis de HDL-colesterol e pioram o índice de Castelli I, elevando, ainda, os níveis de triglicerídeos, quando comparadas a outras gorduras, também aumentando os níveis de lipoproteína(a) e reduzindo o tamanho das partículas do LDL-colesterol3. Parece ainda existir alguma relação entre um tipo de ácido graxo trans com a morte súbita cardíaca, como relatado recentemente por Lemaitre e cols.23. Como a associação entre consumo de ácidos graxos trans e risco de doença coronariana, diabetes e morte súbita é maior que o previsto por seus efeitos nas lipoproteínas, acredita-se que os efeitos pró-inflamatórios e na função endotelial possam contribuir para aumento do risco24-28.
Em recente estudo, realizado com 35.924 indivíduos iranianos, constatou-se que a substituição dos ácidos graxos trans por insaturados diminuiria em 9% os eventos coronarianos e em 8% se fossem substituídos por gorduras saturadas, quando se consideram somente os efeitos na relação colesterol total/HDL-colesterol, ou em torno de 22% e 17%, respectivamente, se considerados os estudos prospectivos29.
Embora não existam ensaios clínicos com desfechos sólidos sobre os efeitos da redução da ingesta de gorduras trans, as evidências atualmente disponíveis na literatura indicam que o consumo aumentado de gorduras trans altera o perfil lipídico e inflamatório e associa-se com maior incidência de doença arterial coronariana. Na realidade, como ensaios clínicos randomizados demonstram que a diminuição do consumo dessas gorduras pode melhorar o perfil lipídico, alguns autores acreditam que não seria ético realizar um grande ensaio randomizado com desfechos sólidos3. O cardiologista, portanto, deve recomendar a redução ou mesmo a total eliminação do consumo dos alimentos listados na
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por Instituto Nacional de Pesos e Medidas.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Carlos Scherr e Jorge Pinto Ribeiro pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Carlos Scherr Avenida Visconde de Pirajá, 595/1204 22410-003 Rio de Janeiro, RJ - Brasi E-mail:
Artigo recebido em 09/01/07; revisado recebido em 04/04/07; aceito em 11/04/07
Universidade Gama Filho, Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Rio de Janeiro, RJ - Porto Alegre, RS - Brazil
According to the World Health Organization1, 80% to 90% of people who die of coronary heart diseases have one or more risk factors directly associated with their lifestyle, eating habits, physical activities and others that could be changed. Data relative to the years 2002 and 2003 published by the
Trans fats are a current concern for a healthy cardiovascular diet. The characteristics of this type of fat - its longer shelf life, its stability during frying and its semi-solidity, which increases the palatability of sweet and baked products – stir food industry interest. Therefore, it is a subject that involves huge economic interests, represented by food manufacturers and fast-food chains. Within this context, it is essential that the cardiologist be familiar with the characteristics and effects of this kind of food to be able to provide adequate nutritional orientation to his/her patients. This subject has been thoroughly reviewed in international literature3. This article presents a summary of important information about trans fats and their implications for clinical practice.
Trans-fatty acids are synthesized during the process of partial hydrogenation of vegetable oils, by converting double bonds (inexistent in saturated fats) into single ones what makes its configuration similar to that of saturated fatty acids. It is for this reason that trans fats increase low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels, such as saturated fatty acids, with the additional effect of reducing the levels of high-density lipoprotein (HDL)4 cholesterol thus raising the HDL/total cholesterol ratio. Trans fats act also by increasing triglycerides comparatively to the ingestion of other fats, but such alteration may depend on the degree of absorption and the extent of oxidation of long-chain fatty acids; they also raise the levels of lipoproteins(a)5 and reduce the size of LDL particles6. The mechanisms responsible for these alterations seem to be associated with the modulation of cell membrane receptors, by incorporating phospholipids, as well as with the regulation of gene transcription.
Small quantities of these fatty acids are present also in beef and dairy products from cow and sheep milk, as well as from other ruminant animals; these acids are naturally produced by the action of bacteria in the guts of these animals. Trans-fatty acids from meat or dairy products from ruminant animals seem not to cause major problems to public health, perhaps due to the small quantity ingested (1% to 8% of total fats or less than 0,5% of total calories ingested) or maybe due to the biological differences when compared to those produced by hydrogenation7.
The major sources of trans fats are: fried fast foods, baked products, packaged snacks, margarines and cookies. However, the contents of trans fats vary a lot among the different brands of industrialized foods. For instance, a study showed a large difference of trans fats contents among a few brands of chocolate-covered bars, ranging from 0.3 µg/g to 2.94 µg/g; in margarines, the difference ranged from 0.12 µg/g to 87.6 µg/g, whereas in potato chips the difference ranged from 0.09 µg/g to 3.5 µg/g 8. A large serving of potato chips or 100 g of microwave popcorn, cookies, waffers, ready-made pies9 or creams crackers10 is considered a diet rich in this kind of fat. Canned soups and sauces also exceed the maximum daily values recommended, and may reach up to 9 g/100 g. An interesting study compared the trans-fatty acid contents of 43 foods served in two fast-food chains in 20 countries, from November 2004 and September 20058. The contents ranged from minus 1 g in Denmark and Germany to 10 g in the United States (New York) and 24 g in Hungary, and 50% of the foods evaluated had more than 5 g of trans fats per serving. The difference in trans-fatty acid contents varied a lot within the same country. For instance, the contents of trans-fatty acids in oils used in fried potatoes was 23% in the United States and 24% in Peru, whereas in most European countries it was just 10%, 5% in Spain and 1% in Denmark8.
The average consumption of industrialized foods containing trans-fatty acids in the United States ranges from 2% to 3% of the total amount of calories ingested11. Adverse effects may be detected even with a consumption of 1% to 3% of the total calories ingested, what means approximately 20 to 60 calories (2g to 7g) for a person with a 2,000-calorie-a-day diet. The American
The relationship between the consumption of trans fats and the increase of inflammatory markers has already been described in several studies. One of these studies evaluated, by means of a survey, the eating habits of 667 Dutch men, between 64 and 84 years of age, with no coronary artery disease. After a ten-year follow-up, the conclusion was that there is an association between an increased consumption of trans fats and the incidence of coronary atherosclerosis14. Some studies showed also that trans fats can increase the levels of serum inflammatory and endothelial dysfunction markers, as well as worsen the nitric-oxide mediated vessel dilation response15,16. A study conducted with healthy volunteers compared the effects of replacing saturated fats with trans fats and observed a greater reduction of HDL levels and vessel dilation response, which was not observed when saturated fats were replaced with monounsaturated, which also decreased HDL17. This reduction in vessel dilation seems to be time-dependent and not an acute effect18. The inflammatory alterations associated with the consumption of trans fats do not seem to be directly associated with their action on the lipids, but rather through a modulating effect on monocytes and macrophages, which increases the production of tumor necrosis factor-alpha, interleukin-6 and leukocyte chemoattractant protein-13.
Based on results from very well-documented cohort observational studies14 and on the calculation of the number of calories ingested, trans-fatty acids seem to increase the risk of coronary artery disease more than any other macronutrient, by substantially increasing the risk even with low levels of consumption (1% to 3% of total energy intake). A meta-analysis of 4 prospective cohorts, involving approximately 140 thousand individuals, showed that a 2% increase in the consumption of trans fats was associated with a 23% relative increase in the incidence of coronary artery disease19,20. In absolute terms, these data represent an approximate 2% to 2.5% increase in the incidence of myocardial infarction or death due to cardiac causes in a population of healthy individuals followed during two decades3. In a population with greater cardiovascular risks, let's say 15% in ten years, the increase in trans fat consumption could raise the risk to approximately 18.5%14. The follow-up of the nurse cohort during 16 to 20 years showed a relationship between the consumption of trans fats and the incidence of diabetes and coronary artery disease21,22. In a meta-analysis of 12 randomized trials conducted with 524 individuals of 39 groups of studies or periods, the comparison of the same amount of calories from saturated fats and trans fats showed that the latter ones increase more the levels of LDL-cholesterol, reduce the levels of HDL-cholesterol and worsen the Castelli I rate; when compared to other fats, trans fats also raise triglyceride levels, lipoprotein(a) levels and reduce the size of the LDL-cholesterol particles3. There seems to be also an association between a kind of trans-fatty acid and sudden cardiac death, as recently reported by Lemaitre et al23. As the relationship between consumption of trans-fatty acids and the risk of coronary artery disease, diabetes and sudden death is greater than expected due to their effects on lipoproteins, it is suggested that the proinflammatory and endothelial function effects may contribute to increase the risk24-28.
A recent study conducted with 35,924 Iranian individuals showed that the replacement of trans-fatty acids with unsaturated fats would reduce coronary events by 9%, and by 8% if trans-fatty acids were replaced with saturated fats, when only the effects on the total/HDL cholesterol ratio are taken in consideration, or by around 22% and 17%, respectively, if prospective studies were included29.
Although there are no clinical trials that yield solid outcomes about the effects of a reduced ingestion of trans fats, currently available literature evidences show that an increased consumption of trans fats changes the lipid and inflammatory profile, and is associated with a greater incidence of coronary artery diseases. Actually, as randomized clinical assays show that a reduced consumption of these fats can improve the lipid profile, some authors believe that it would not be ethical to conduct a large randomized trial with solid outcomes3. The cardiologist, therefore, should recommend the reduction or even the total elimination of consumption of the foods listed on
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by Instituto Nacional de Pesos e Medidas.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Carlos Scherr e Jorge Pinto Ribeiro, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Carlos Scherr Avenida Visconde de Pirajá, 595/1204 22410-003 – Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Manuscript received January 9, 2007; revised manuscript received April 4, 2007; accepted April 11, 2007.