A cardiopatia induzida por estresse (precipitada por estresse emocional), também chamada de balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo, síndrome do coração partido e, no Japão, síndrome de takotsubo, é caracterizada pela presença de movimento discinético transitório da parede anterior do ventrículo esquerdo, com acentuação da cinética da base ventricular. O curso clínico da cardiomiopatia de takotsubo pode se assemelhar ao do infarto agudo do miocárdio, com dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas, sendo a cineangiocoronariografia realizada para distinguir as duas condições na fase aguda.
Síndrome do coração partido (síndrome de Takotsubo)
Hospital de Messejana - Fortaleza, CE - Brasil
A cardiopatia induzida por estresse (precipitada por estresse emocional), também chamada de balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo, síndrome do coração partido e, no Japão, síndrome de takotsubo, é caracterizada pela presença de movimento discinético transitório da parede anterior do ventrículo esquerdo, com acentuação da cinética da base ventricular.
O curso clínico da cardiomiopatia de takotsubo pode se assemelhar ao do infarto agudo do miocárdio, com dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas, sendo a cineangiocoronariografia realizada para distinguir as duas condições na fase aguda.
Paciente do sexo feminino, com 62 anos de idade, admitida com dor precordial típica iniciada após forte estresse emocional (presenciar homicídio do esposo), dispnéia grave e sinais de baixo débito (palidez e hipotensão).
Ao exame físico, a paciente encontrava-se em estado de torpor, com palidez acentuada. À ausculta cardíaca, foram observadas bulhas rítmicas e taquicardia e à ausculta pulmonar, crepitações em até dois terços inferiores dos campos pulmonares. A paciente apresentava pressão arterial de 77 x 30 mmHg, freqüência cardíaca de 80 bpm, freqüência respiratória de 32 irm e temperatura corporal de 37°C, sem antecedentes relevantes.
A eletrocardiografia realizada na admissão revelou supradesnivelamento do segmento ST em parede ínfero-lateral (
Exames laboratoriais evidenciaram elevação das enzimas cardíacas (
A paciente evoluiu com choque cardiogênico e insuficiência respiratória, sendo necessárias a administração de aminas vasoativas e a utilização de suporte ventilatório.
Encaminhada ao laboratório de hemodinâmica, o estudo das coronárias não demonstrou obstruções significativas e a ventriculografia esquerda evidenciou aneurisma da parede anterior em forma semelhante a
Após 48 horas, a paciente apresentou melhora clínica significativa, com descontinuidade progressiva das aminas e desmame da ventilação mecânica.
Depois de 72 horas de evolução do quadro foi realizada ecocardiografia, que demonstrou acinesia e dilatação da ponta do ventrículo esquerdo, com função sistólica preservada e disfunção diastólica leve por déficit de relaxamento.
A paciente recebeu alta no nono dia de internação, e estava estável em uso de aspirina, estatina e inibidor da enzima conversora da angiotensina. Retornou para avaliação ambulatorial 15 dias após a alta, quando nova ecocardiografia demonstrou cinética tanto global como segmentar preservada.
A cardiomiopatia de
A síndrome descrita apresenta, como peculiaridade, o fato de seu desencadeamento estar ligado a alguns fatores bastante variáveis, sendo um deles o estresse. Todas as situações de estresse apresentam elevação das catecolaminas, que também podem ser causa de disfunção ventricular, como no feocromocitoma2.
Apesar de a causa ser desconhecida, a estimulação simpática exagerada tem sido proposta como um fator central na fisiopatologia. Pacientes com
Precipitada por forte estresse emocional, é mais comum em mulheres com idade variando entre 60 e 75 anos, como o caso em questão4. O sintoma mais comum é a dor retroesternal; entretanto, alguns pacientes apresentam dispnéia, choque ou apenas anormalidades eletrocardiográficas5.
No eletrocardiograma, observa-se que a relação entre supra do segmento ST de V4-5 e supra do segmento ST de V1-3 é significativamente alta, além de o intervalo QTc ser mais longo. A ausência de alterações recíprocas e de anormalidade na Q e a relação ST V4-6/V1-3 > 1 demonstram alta sensibilidade e alta especificidade para o diagnóstico6.
Os exames laboratoriais revelam elevação de troponina T e, menos freqüentemente, da CK-MB.
Foi descrita, recentemente, uma variante do balonamento ventricular esquerdo transitório, na qual somente o médio ventrículo é afetado, com hipercontratilidade dos segmentos basal e apical, chamada de
A ausência de coronariopatia obstrutiva significativa e a reversibilidade da disfunção do ventrículo esquerdo são conceitos importantes para o diagnóstico, com restauração da função ventricular até 18 dias do início dos sintomas, em média8.
No caso em questão, a paciente, menopausada, após forte abalo emocional, evoluiu com choque cardiogênico e insuficiência respiratória por edema agudo dos pulmões, apresentando melhora significativa em 48 horas. Cineangiocoronariografia sem lesões significativas nas coronarias e ventriculografia mostrando balonamento apical do ventrículo esquerdo.
No caso relatado, a evolução tanto clínica como ecocardiográfica, com resolução da alteração da contração segmentar, confirma o diagnóstico.
A despeito da gravidade da doença aguda, a síndrome é transitória e o tratamento é essencialmente baseado em medidas de suporte hemodinâmico.
Alessandra Edna Teófilo Lemos Rua Osvaldo Cruz, 1000/1703 - Meireles 60125-150 - Fortaleza, CE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/06/07; revisado recebido em 14/08/07; aceito em 29/08/07.
Stress-induced cardiomyopathy, also know as reversible left ventricular apical ballooning, " Broken-Heart" syndrome, and in Japan, Takotsubo, is characterized by the presence of a transient left ventricular dyskinetic movement of the anterior wall of with hypercontraction of the ventricular basilar segments precipitated by emotional stress. The clinical course of Takotsubo cardiomyopathy is similar to that of an acute myocardial infarct with typical chest pain and electrocardiographic changes, and during the acute phase, coronary angiography is used to distinguish between the two conditions.
Hospital de Messejana, Fortaleza, CE - Brazil
Stress-induced cardiomyopathy, also know as reversible left ventricular apical ballooning, "Broken-Heart" syndrome, and in Japan, Takotsubo, is characterized by the presence of a transient left ventricular dyskinetic movement of the anterior wall of with hypercontraction of the ventricular basilar segments precipitated by emotional stress.
The clinical course of Takotsubo cardiomyopathy is similar to that of an acute myocardial infarct with typical chest pain and electrocardiographic changes, and during the acute phase, coronary angiography is used to distinguish between the two conditions.
A 62-year-old female patient was admitted presenting with typical precordial pain initiated after intense emotional stress (witnessing her husband's murder), significant dyspnea and signs of low cardiac output (pallor and hypotension).
On physical examination the patient was lethargic and markedly pale. Heart auscultation: rhythmic heart sounds and tachycardia; lung auscultation: crackles in up to 2/3 of lower pulmonary fields. BP: 77 x 30 mmHg; HR: 80 bpm; RR: 32 irm; Temp: 37ºC, no pertinent antecedents.
Admitting electrocardiogram showed ST segment elevation in the inferolateral wall (
Laboratory tests revealed elevated cardiac enzymes (
The patient progressed to cardiogenic shock and respiratory failure, and the use of vasoactive amines and ventilatory support was initiated.
She was referred to the hemodynamics laboratory where a study of the coronary arteries showed no significant obstructions and the left ventriculography showed an aneurism of the anterior wall in a shape similar to that of a takotsubo or barbells (
After 48 hours, the patient showed significant clinical improvement and use of amines was progressively discontinued along with weaning from mechanical ventilation.
An echocardiogram 72 hours after onset showed akinesis and dilation of the left ventricular apex with preserved systolic function and weak diastolic dysfunction due to relaxation deficit.
The patient was discharged on the ninth day of hospitalization in stable clinical condition using aspirin, statin, and an ACE inhibitor. She returned for out-patient evaluation 15 days later, and a new echocardiogram showed preserved global and segment kinetic function.
Takotsubo cardiomyopathy is a new cardiac syndrome characterized by transient dysfunction of the left ventricle with chest pain, electrocardiographic changes and a minor release of enzymes mimicking an acute myocardial infarct1. Left ventriculography shows apical ballooning with hyperkinesis of the basilar segment resembling a barbell or a "takotsubo" (a fishing pot used in Japan for trapping octopus).
One peculiarity of the syndrome is that it is triggered by very diverse factors, one of them being stress. All stress situations cause an elevation of catecholamines which may also be the cause of ventricular dysfunction, such as in pheochromocytoma2.
Despite having an unknown cause, sympathetic stimulation has been proposed as a central factor in the pathophysiology of this syndrome. Patients with Takotsubo syndrome have higher catecholamine levels than infarct patients of the same Killip class. Regional differences in adrenergic sensitivity or innervation may explain the different clinical presentations and segment alterations. Finally, some investigations have suggested that the septal thickening is a primordial factor in the pathophysiology of the syndrome by dividing the left ventricle into two chambers resulting in apical ballooning provided a secondary triggering factor dehydration or increased catecholamine levels is present3.
Precipitated by intense emotional stress, the syndrome is more common in women between 60 and 75 years of age, as is the case in question4. The most frequent symptom is retrosternal pain, although some patients present with dyspnea, shock, or merely electrocardiographic abnormalities5.
On the electrocardiogram, the ratio between the ST segment elevation in V4-5 and ST segment elevation in V1-3 is significantly high, and the QTc interval is longer. The absence of reciprocal alterations, absence of abnormalities in Q, and the ST V4-6 / V1-3 > 1 ratio show high sensitivity and specificity for the diagnosis6.
Laboratory tests show elevated troponin T and less frequently, CK-MB.
Recently a variation of transient left ventricular ballooning was described in which only the midventricle is affected, with hypercontractility of the basilar and apical segments, called reverse Takotsubo7. The explanation for this new variant seems as uncertain as that of the standard disease. One speculation is that it may reflect a temporal variation of the resolution of the process, though this does not explain the hypercontractility of the apical segment.
The absence of significant obstructive coronary artery disease and the reversibility of the left ventricular dysfunction are important concepts for the diagnosis; on average, ventricular function is restored in up to 18 days after the onset of the symptoms8.
In the case in question, after an intense emotional trauma, a post-menopausal woman progressed with cardiogenic shock and respiratory failure due to acute pulmonary edema, and showed significant improvement within 48 hours. Hemodynamic coronary artery study showed no significant lesions and left ventriculography displayed apical ballooning.
In the case described, the clinical and echocardiographic progress with resolution of the segment contraction confirmed the diagnosis.
Despite the seriousness of the acute disease, the syndrome is transitory and treatment is essentially hemodynamic support measures.
Alessandra Edna Teófilo Lemos Rua Osvaldo Cruz, 1000 / 1703 - Meireles 60125-150, Fortaleza, CE - Brazil E-mail:
Manuscript received June 08, 2007; revised manuscript received August 14, 2007; accepted August 29, 2007.