Caso 01/2008 – paciente jovem do sexo feminino, portadora de forma familiar de cardiomiopatia hipertrófica que evoluiu com síncopes, arritmia ventricular complexa e choque cardiogênico
Instituto do Coração (InCor) - HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Paciente do sexo feminino de 19 anos de idade, com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, foi encaminhada ao Hospital para tratamento.
O diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica foi feito aos cinco anos de idade, por ocasião da avaliação médica cardiológica realizada na família da paciente. A avaliação foi indicada tendo em vista a história familiar de vários casos dessa doença. O pai da paciente tinha o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, evoluiu para dilatação cardíaca e foi submetido a transplante cardíaco ortotópico. Havia também a história de cardiomiopatia hipertrófica em tios e avós paternos. Dois irmãos eram portadores da mesma condição, um dos quais sofreu morte súbita.
A paciente apresentou, na evolução, episódios repetidos de síncope. Há três anos foi submetida a implante de cardiodesfibrilador. Depois do procedimento, voltou a apresentar síncopes e não foi identificada atividade desfibriladora no aparelho implantado. Foi então encaminhada ao Instituto do Coração.
Na primeira consulta médica no Hospital (16/11/2006), queixou-se de episódios freqüentes de palpitação associados com mal-estar generalizado de curta duração, dor precordial, falta de ar e pré-síncope. O último episódio de síncope havia ocorrido quatro meses antes da consulta. Queixou-se também de falta de ar desencadeada por grandes esforços.
A paciente não fazia uso de betabloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio. Esses medicamentos chegaram a ser prescritos e utilizados, mas causaram hipotensão arterial e o uso foi interrompido.
O exame físico (16/11/2006) revelou peso 56 kg, altura 1,56 m, índice de massa corpórea 23 kg/m2, pulso regular, freqüência 60 bpm, pressão arterial 100/60 mm Hg. O exame dos pulmões foi normal. O exame do coração revelou sopro sistólico em foco aórtico +++/6, com irradiação para BEE e área mitral.
O eletrocardiograma (13/11/2006) revelou ritmo de marcapasso dupla câmara normofuncionante e sobrecarga atrial esquerda.
Os exames laboratoriais (13/11/2006) revelaram hemoglobina 13,6 g/dl, hematócrito 41%, creatinina 1,02 mg/dl, potássio 4,6 mEq/l e sódio 139 mEq/l.
O ecocardiograma (28/11/2006) revelou diâmetro de aorta 24 mm, de átrio esquerdo de 44 mm, diâmetros de ventrículo esquerdo – diastólico 34 mm e sistólico 22 mmHg, com fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 66%; a espessura do septo interventricular foi de 18 mm, e da parede posterior do ventrículo esquerdo, 9 mm. Havia hipertrofia assimétrica acentuada de paredes septal e lateral, com desempenho sistólico hiperdinâmico, sem alterações de mobilidade segmentar, disfunção diastólica discreta, insuficiência mitral discreta, gradiente intraventricular máximo 27 mmHg em repouso.
A monitorização do ritmo cardíaco pelo sistema Holter (27/11/2006) revelou ritmo sinusal, alternado com ritmo estimulado pelo marcapasso artificial. A condução atrioventicular alternava períodos de condução normal com outros em que havia estímulo ventricular pelo eletrodo de marcapasso. A freqüência cardíaca variou de 59 a 158 bpm, as extra-sístoles ventriculares eram polimórficas, isoladas e raras (quatro em toda a gravação). As extra-sístoles atriais foram também raras e isoladas (total de 16). Os sintomas de escurecimento visual e cansaço após esforço foram relacionados com aumento da freqüência cardíaca, sem arritmias, durante esforço.
O estudo ergoespirométrico revelou VO2 máxima de 18 ml.kg-1.min-1, e não houve elevação da pressão arterial sistólica durante o exercício.
Foram prescritos 40 mg de propranolol. A paciente apresentou hipotensão arterial e queixou-se da persistência dos episódios de pré-síncope.
A avaliação clínica evolutiva (jan. 2007) revelou pressão arterial 120/80 mmHg com a paciente deitada, 120/70 mmHg com a paciente sentada, e 90/60 mmHg com a paciente em pé. Durante a consulta, apresentou mal-estar e pré-síncope com freqüência cardíaca de 120 batimentos por minuto, que melhorou após alguns minutos, quando houve a diminuição da freqüência cardíaca para 80 batimentos por minuto.
Em 13/1/2007, foi documentada taquicardia paroxística supraventricular assintomática durante o sono.
Foi feito o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, forma familiar, não-obstrutiva, sem arritmia complexa, com episódios de taquicardia paroxística supraventricular que provocava hipotensão arterial e pré-síncope. Pela intolerância ao betabloqueador e bloqueador de cálcio foi iniciada amiodarona via oral 600 mg.
Na evolução, procurou atendimento médico de emergência (2/2/2007) por ter sofrido dois episódios de síncope: na avaliação do cardiodesfibrilador implantável não foram identificadas arritmia ou choque do desfibrilador.
A paciente evoluiu com os mesmos episódios de mal-estar generalizado e pré-síncopes freqüentes. Em (5/2/2007) apresentou episódio de síncope em casa, que foi acompanhada por familiar que era médica, com hipotensão, sucedido por choque do cardiodesfibrilador implantável com desaparecimento dos sintomas. Ao chegar à unidade de emergência do InCor, estava sem sintomas. A avaliação do cardiodesfibrilador implantável revelou taquicardia ventricular. Foi administrada amiodarona por via endovenosa (300 mg, seguidos de 900 mg por via endovenosa nas 24h).
Foi hospitalizada e continuou a apresentar episódios de mal-estar, caracterizados por dor precordial, sudorese, má-perfusão periférica, hipotensão arterial, associados a aumento da freqüência cardíaca.
O eletrocardiograma (9/2/2007) com marcapasso inibido revelou ritmo sinusal, sobrecarga atrial esquerda e alterações da repolarização ventricular (
Em 12/2/2007, foi submetida a ecocardiograma com aumento da freqüência do marcapasso de 60 para 90 batimentos por minuto, e foi observado aumento do gradiente na via de saída do VE de 27 para 40 mmHg e sintomas de mal-estar.
Foi indicado estudo eletrofisiológico para possível ablação de taquicardia paroxística supraventricular, realizado (16/2/2007) na vigência do uso de amiodarona, sem que houvesse indução de arritmias atriais, ventriculares ou condução retrógrada do estímulo elétrico cardíaco.
A angiotomografia do coração (16/2/2007) revelou espessura septal de 30 mm e realce tardio extenso e confluente em região subendocárdica. O escore de cálcio em coronárias foi 0 Agstaton.
No 16° dia da internação (20/2/2007), apresentou outro episódio de síncope em repouso. Após essa ocorrência, a freqüência cardíaca foi de 96 batimentos por minuto e a pressão arterial, 70/40 mmHg. Houve melhora após expansão volêmica; o sistema de gravação do cardiodesfibrilador implantável não demonstrou arritmia. Na tarde do mesmo dia apresentou nova síncope com hipotensão arterial, pressão arterial 80/50 mmHg, freqüência cardíaca de 76 batimentos por minuto. Durante avaliação eletrocardiográfica foi observada taquicardia ventricular com QRS largo e freqüência cardíaca de 130 batimentos por minuto, que evoluiu para fibrilação ventricular, sucedido por choque do cardiodesfibrilador implantável com reversão do quadro. A paciente foi transferida para unidade de terapia intensiva, mantendo-se amiodarona por via endovenosa 900 mg/dia. Foi iniciado propranolol 10 mg por via oral 8/8h.
A dose de propranolol foi aumentada lentamente, sem ser observada alteração da pressão arterial. Entretanto, a paciente mantinha os mesmos episódios de mal-estar previamente relatados associados a elevações discretas da freqüência cardíaca (70 a 90 bpm).
Cogitou-se efeito pró-arrrítmico da amiodarona e reduziu-se a dose do agente, acompanhada do aumento da dose do betabloqueador e da diminuição da freqüência cardíaca de entrada do marcapasso para 45 bpm. Foi indicado o teste da inclinação para investigação de possível síncope neurocardiogênica.
Os exames laboratoriais (22/2/2007) revelaram creatinina 0,8 mg/dl, uréia 21 mg/dl, potássio 4,1 mEq/l e sódio 138 mEq/l.
No dia seguinte (23/2/2007), a amiodarona foi prescrita na dose de 200 mg por via oral 12/12h, e a dose de propranolol foi aumentada para 30 mg por via oral 8/8h. A paciente apresentou inúmeros episódios de mal-estar com padrão respiratório de Cheyne-Stokes e freqüência cardíaca entre 60 e 100 batimentos por minuto. Com base no aumento do gradiente intraventricular associado a elevações da freqüência cardíaca, foi aumentada a dose de propranolol para 40 mg via oral 8/8h, e administrado metoprolol por via endovenosa (três ampolas de 5 mg nesse período, das 19 às 23h). Foi iniciada também ventilação não-invasiva com pressão positiva para tratamento dos sintomas relacionados ao ritmo respiratório de Cheyne-Stokes. Houve melhora após a instalação da respiração com pressão positiva, a freqüência cardíaca foi mantida entre 55 e 60 batimentos por minuto e a pressão arterial 90/60 mmHg.
Três horas após, a paciente queixou-se de mal-estar muito intenso, apresentou sudorese, má-perfusão, dispnéia, hipotensão arterial de 50/30 mmHg e freqüência cardíaca de 55 batimentos por minuto.Apesar da instituição de ventilação com pressão positiva, expansão volêmica com cristalóide e administração de dopamina por via endovenosa, não houve melhora. Seguiu-se taquicardia ventricular tratada pelo cardiodesfibrilador implantável. Foi submetida a intubação orotraqueal para suporte respiratório e iniciada noradrenalina. Algumas horas após (24/2/2007), apresentou parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso que não respondeu às manobras de ressuscitação.
ECG (
A cardiomiopatia hipertrófica e outras hipertrofias podem apresentar empastamento inicial do complexo QRS em razão de distúrbio de condução intraventricular, o qual pode simular presença de pré-excitação.
Paciente foi submetida a tomografia computadorizada com 64 colunas de detectores (Toshiba Inc) com injeção de contraste iodado não-iônico (Iopamiron® Schering) para avaliação de fibrose miocárdica.
Foi observada hipertrofia septal assimétrica com septo de 27 mm e presença de realce tardio miocárdico (fibrose), com padrão confluente predominantemente na junção entre o septo e a parede livre do ventrículo direito.
Vamos comentar aqui o caso de uma paciente com diagnóstico confirmado de cardiomiopatia hipertrófica com antecedentes familiares pelo lado paterno, com episódios intermitentes de dispnéia, palpitação, precordialgia, pré-síncope, que, apesar da presença de cardiodesfibrilador implantável (CDI), apresentou episódios repetidos de síncope, alguns deles não desencadeados por arritmias.
A cardiomiopatia hipertrófica é a doença geneticamente herdada mais comum na cardiologia, com prevalência na população geral de 0,2 %1 e presente em qualquer faixa etária, do nascimento até octogenários. Caracteriza-se por hipertrofia miocárdica sem causa subjacente, como hipertensão ou estenose aórtica. Tem acometimento assimétrico com preferência por septo e parede anterolateral. Histologicamente, há desorganização das fibras musculares por alteração de proteínas do sarcômero, fibrose, aumento da matriz intersticial; todas não específicas da cardiomiopatia hipertrófica, mas que devem estar presentes em pelo menos 10% da massa ventricular para diagnóstico histológico2. Há espessamento das coronárias intramurais e isquemia, mecanismo co-responsável por angina, evolução para fase dilatada, arritmias e morte súbita3. Há ainda aumento de massa ventricular esquerda, diminuição de volume e complacência ventricular, regurgitação mitral e obstrução da via de saída de ventrículo esquerdo, e 5% a 10% dos doentes progridem para fase dilatada4, como foi o caso do pai da paciente. Agrega risco aumentado de morte, principalmente súbita, a qual está associada a arritmias ventriculares.
Possui herança autossômica dominante em 50% dos casos, cifra essa que pode estar subestimada por variável penetrância dos genes, critérios ecocadiográficos rígidos e análise incompleta de famílias5. Outras formas são conseqüência de mutações esporádicas. Há pelo menos 10 genes envolvidos na doença6, todos relacionados às proteínas dos sarcômeros e que envolvem mais de 150 tipos de mutações, e em uma família com cardiomiopatia hipertrófica pode haver mais de uma mutação4. Ainda assim, um mesmo gene pode apresentar variabilidade de sua expressão6,7. Logo, todas essas características genéticas justificam a apresentação espectral da doença, com graus variados de hipertrofia, início de manifestações da doença e risco de morte súbita.
Obstrução ao trato de saída de ventrículo esquerdo está presente ao repouso em 25% dos pacientes3,8. No entanto, é importante ressaltar que apenas uma medida em repouso é insuficiente para a análise, visto seu comportamento dinâmico8. Durante a sístole, além da própria hipertrofia septal, estão associados movimento anterior da valva mitral (atribuída ao efeito Venturi) e desvio de septo com constrição da via de saída. Esses mecanismos são favorecidos pela diminuição do retorno venoso, da pós-carga e do aumento da contratilidade. Disfunção diastólica e diminuição de diâmetros de cavidade são muito comuns. Deve-se lembrar de que a paciente foi classificada como forma não-obstrutiva, mas funcionalmente apresentou gradiente intraventricular de 40 mmHg com estímulo por marcapasso.
A maioria dos pacientes apresenta sintomas leves. Dispnéia é o sintoma mais comum3, seguido de angina9, e menos freqüentemente fadiga, palpitações, pré-síncope, síncope e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva nos que evoluem para fase dilatada. Os indivíduos sintomáticos, como a nossa paciente, têm prognóstico pior que os assintomáticos10-13. No entanto, o diagnóstico é freqüentemente realizado durante rastreamento de familiares.
Apesar de se apresentar em qualquer fase da vida, tipicamente se desenvolve na puberdade14. Deve-se lembrar de que no seguimento de familiares um exame isolado não é suficiente para descartar doença, principalmente em jovens e crianças.
Os sintomas podem ser induzidos por uma variedade de mecanismos3, que incluem: gradiente intraventricular em repouso ou durante esforço, disfunção miocárdica, isquemia subendocárdica, isquemia por compressão de ponte miocárdica, taqui e bradiarritmias (estas últimas incomuns), além de disfunção diastólica.
As maiores complicações associadas à doença são morte, insuficiência cardíaca, arritmias, acidente vascular cerebral (AVC) e endocardite infecciosa15. A mortalidade anual em centros de referência, que geralmente inclui pacientes sintomáticos, é de aproximadamente 2% em adultos, com valores entre 4% e 6% durante a infância e a adolescência16-20. As causas mais prevalentes de mortalidade são morte cardíaca súbita, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral15.
Morte súbita é mais comum em jovens, enquanto insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral são mais freqüentes em faixa etária mais avançada. A idade média de morte nos pacientes com essa doença varia entre 56 e 59 anos10.
Os fatores associados a morte pela cardiomiopatia hipertrófica incluem: sintomas avançados no momento do diagnóstico, fibrilação atrial associada com
Síncope, sintoma recorrente na paciente, manifesta-se pelo menos uma vez na vida de 15% a 25% dos pacientes. Outros 20% apresentarão pré-síncope. Muitos mecanismos estão envolvidos na fisiopatologia do baixo débito. Obstrução de via de saída é um desses, favorecido pela diminuição do retorno venoso, aumento da contratilidade cardíaca e diminuição da pós-carga ventricular esquerda21-24. Portanto, ortostase, hipovolemia, atividade física, vasodilatadores e taquicardia favorecem baixo débito e seus sintomas. No caso da paciente houve documentação ecocardiográfica desse mecanismo com aumento da estimulação pelo marcapasso, assim como queda de pressão arterial com ortostase. Outro fator é a isquemia durante o esforço, em razão de anormalidades coronárias intramurais já descritas, ponte miocárdica, aumento da sobrecarga pela intensificação do gradiente intraventricular9,23-30. Reflexo baropressor anormal é um mecanismo presente e em relação ao qual não houve tempo para investigação na paciente em questão23,24,30. Arritmias supraventriculares estão presentes em 25% a 50% dos pacientes, sendo a mais freqüente fibrilação atrial e que normalmente não são bem toleradas31. Sempre que possível, introduz-se anticoagulação nesses pacientes em razão do elevado risco de tromboembolismo32-34. Arritmias ventriculares são responsabilizadas por grande parte das mortes súbitas; já bradiarritmias são bastante infreqüentes.
Os tratamentos não-intervencionistas são baseados em dados observacionais e não em ensaios randomizados. Terapia farmacológica não é recomendada em assintomáticos, visto que não há evidências de melhora de prognóstico nessa população35.
O uso de betabloqueadores melhora sintomas como angina, dispnéia e síncope. No entanto, há resposta variável, e de um a dois terços do pacientes apresentam melhora36. Mas deve-se evitar suspensão abrupta da medicação por efeito rebote da hipersensibilidade a receptores. Quanto aos bloqueadores de canal de cálcio, verapamil é o de maior experiência e efetivo naqueles que não toleram os betabloqueadores37. Disopiramida é um antiarrítmico com efeito inotrópico negativo, indicado na literatura38 mas não disponível no Brasil. Todos atuam controlando os mecanismos fisiopatológicos dos sintomas: diminuição da contratilidade cardíaca, diminuição da freqüência e aumento do tempo de enchimento diastólico37.
De modo contrário, deve-se evitar o uso de digoxina, vasodilatadores como nitratos, inibidores de conversão de angiotensina, antagonistas receptor de angiotensina e nifedipina. Todos potencializam aumento do gradiente intraventricular. Diuréticos devem ser usados com cautela, pois, apesar de melhorarem sintomas como dispnéia e edema, podem favorecer aumento do gradiente e baixo débito.
O uso de antiarrítmicos é controverso, tanto em relação ao controle de arritmias quanto ao prognóstico e não substituem o implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI)39.
Terapias não-farmacológicas, como miomectomia e ablação septal alcóolica, são indicadas para pacientes com sintomas refratários ao tratamento clínico otimizado40-42. A paciente poderia se beneficiar dessas terapias, visto que há dados na literatura em que pacientes sintomáticos e com gradiente induzido maior que 30 mmHg controlam sintomas com ablação septal43. No entanto, é importante ressaltar que esses dados são de centros com experiência nesses procedimentos. Terapia com marcapasso bicameral foi uma alternativa sugerida no princípio dos anos 1990, porém evidências de ensaios posteriores demonstraram redução de apenas 50% do gradiente e sem melhora da tolerância ao exercício40-43, o que sugere importante interferência de efeito placebo. A atual recomendação do American College of Cardiology/American Heart Association é de que apenas se deve usar para pacientes com disfunção do nó sinusal e bloqueio atrioventricular.
A morte súbita é a mais temida complicação da doença, e com a disponibilização de tratamento profilático efetivo (CDI) a identificação dos pacientes com risco aumentado adquiriu grande significado clínico.
Os dois fatores de risco maiores, definidos no consenso do
A maioria dos pacientes não sobrevive ao seu primeiro evento arrítmico ventricular. Portanto, é de fundamental importância identificar fatores preditores para profilaxia primária adequada.
Os cinco fatores de risco maiores adicionais citados no consenso do ACC/ESC de 2003 são: história familiar de morte súbita, síncope não claramente atribuível a outra causa, presença de taquicardia ventricular não-sustentada, hipertrofia ventricular esquerda maior que 30 mm e resposta anormal da pressão no exercício.
Outros fatores possivelmente implicados são: menor idade ao diagnóstico16, gradiente maior que 30 mmHg45-46, presença de disfunção diastólica47 e alguns genótipos específicos48.
Quanto maior o número de fatores de risco, maior o risco de morte súbita e maior a chance de benefício com o implante de CDI. Pacientes com dois ou mais fatores de risco maiores devem receber um CDI para profilaxia primária45,49.
A paciente em questão apresentava inicialmente três fatores de risco maiores –história familiar de morte súbita, síncopes de repetição e septo de 30 mm. Ela recebeu corretamente a terapia com CDI, o que se provou subseqüentemente com a ocorrência de choques apropriados.
Em razão da natureza dinâmica da doença, todos os pacientes devem ser avaliados anualmente, incluindo avaliação em relação ao risco de arritmias com história, exame físico, ecocardiografia, Holter e teste ergométrico para avaliar resposta pressórica47.
Resposta anormal da pressão no exercício, sintoma presente nessa paciente, ocorre em 20% a 40% dos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH)50,51. É caracterizada por incremento de pressão sistólica menor que 20 mmHg durante o exercício ou queda anormal durante a fase de recuperação52,53. Desenvolvimento de gradiente na via de saída de ventrículo esquerdo durante o exercício não é o único motivo disso. Pacientes com doença não-obstrutiva podem apresentá-la e parece estar relacionada a uma vasodilatação inapropriada nos músculos não-exercitados50-52 e isquemia subendocárdica53. A paciente apresentou, em tomografia cardíaca, realce tardio extenso e confluente em região subendocárdica, alteração que pode condizer com fibrose e isquemia miocárdica.
Alguns pacientes com CMH apresentam, ocasionalmente, colapso hemodinâmico agudo secundário à obstrução aguda do trato de saída de VE, situação compatível com o caso em questão. O paciente pode se queixar de dor torácica, palpitações, pré-síncope, hipotensão postural e síncope. O diagnóstico é confirmado pelo ecocardiograma. Apresentam taquicardia sinusal, hipotensão, pressão venosa jugular baixa, evidência radiográfica de insuficiência cardíaca e sopro sistólico de obstrução do trato de saída de VE e insuficiência mitral. A síndrome pode ocorrer espontaneamente, ou ser precipitada por eventos que aumentam a obstrução, como: retirada de betabloqueador ou bloqueador de canais de cálcio, diminuição da pré-carga por desidratação ou diuréticos, diminuição da pós-carga por administração de vasodilatador e taquicardia. No caso da paciente, esse é um mecanismo provável da deterioração hemodinâmica, tendo-se em conta que apresentou sintomas compatíveis e, na evolução, taquicardia ventricular tratada pelo cardiodesfibrilador. Casos mais leves podem ser tratados com líquidos via oral e betabloqueador, enquanto aumento da pré-carga com elevação das pernas e administração de fluídos endovenosos é indicado para casos mais graves.
Suporte vasopressor, inicialmente com dopamina e depois com noradrenalina, foi correto do ponto de vista fisiopatológico, apesar de a literatura recomendar uso de fenilefrina54. Betabloqueador endovenoso e disopiramida38 endovenosa são outras opções de tratamento.
Outro fator contribuinte para o desfecho apresentado seria a presença de isquemia miocárdica, efeito inotrópico negativo dos agentes e disautonomia com vasoconstrição inadequada. Tromboembolismo pulmonar é outra hipótese que se deve considerar.
Cardiomiopatia hipertrófica, forma familiar; do tipo obstrutivo; episódios hipotensivos por obstrução dinâmica e arritmias ventriculares complexas; quadro final: isquemia miocárdica ou tromboembolismo pulmonar.
Paciente jovem com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica (CMH) forma não-obstrutiva e com arritmia ventricular complexa, de etiologia genética com alta penetrância na família e elevada mortalidade. Apresentou evolução rápida, o que é incomum, e culminou com morte, apesar de todas as tentativas de tratamento. O heredograma evidencia que em três gerações com sete componentes, seis (86%) tinham a doença. Desses, cinco (71%) faleceram, sendo quatro de morte súbita; essas formas foram chamadas por Maron de " formas malignas" 55.
O sintoma predominante foi síncope e pré-síncope recorrente que, somadas à história familiar de morte súbita, levaram à indicação de implante de cardiodesfibrilador (realizado em outro serviço), pois arritmia é a causa mais freqüente. Essa persistiu e motivou a procura por nosso serviço. Síncope56 ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica, sendo muito pouco estudada. As causas são arritmias ventriculares, supraventriculares, bradiarritmias, síncope vasovagal e obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo.
Os exames complementares realizados mostraram acometimento cardíaco moderado (septo de 25 mm e átrio esquerdo de 44 mm, sem gradiente importante e sem disfunção diastólica); a ressonância magnética mostrou fibrose importante. O estudo eletrofisiológico não induziu arritmias.
O tratamento clínico com agentes foi limitado pelo fato de a paciente ser hipotensa (não tolerou o bloqueador de canais de cálcio). Mesmo assim, em vista dos sintomas (palpitações), foi tentado betabloqueador em pequenas doses e depois amiodarona em altas doses, sem sucesso. Foram tentadas várias programações na função de marcapasso do cardiodesfibrilador, também sem sucesso. Como a paciente não tinha obstrução, o tratamento invasivo com marcapasso, oclusão do ramo septal da artéria coronária descendente anterior pelo álcool e cardiomiectomia transvalvular aórtica não estão indicados57,58.
Em relação aos fatores preditores de morte súbita57,58-60, a paciente apresentava taquicardia ventricular sustentada, síncope recorrente, genótipo de risco, era jovem e não houve tempo para avaliar a resposta hipotensora ao exercício. Faleceu de forma súbita, iniciada por hipotensão arterial que não respondeu à medicação seguida de taquicardia ventricular e parada cardiorrespiratoria irreversível. Em minha opinião, a paciente apresentava, além de todos os fatores de risco já citados, alteração da regulação autonômica que foi determinante para o desfecho do caso e sobre a qual pouco se conhece e pouco se pode fazer. Fica o aprendizado de que, nessa moléstia, nem toda síncope recorrente é resultado de arritmia ventricular complexa. Esse fato já tinha sido observado por Medeiros e cols.60 em um grupo de 26 pacientes com dois fatores de risco de morte súbita submetidos a implante de cardiodesfibrilador implantável, no qual quatro tiveram recorrência de síncope sem evento arrítmico. O estudo posterior pelo método do
Na necropsia, o coração pesava cerca de 400 gramas (normal em torno de 250 a 300 gramas para a mulher). Havia dois cabos do cardiodesfibrilador implantados no átrio e no ventrículo direitos, com trombose parcial em organização envolvendo segmentos de tais cabos em seu trajeto na veia jugular e cava superior, sem evidências de processo infeccioso no estudo histológico (
Nos demais órgãos, observavam-se sinais de insuficiência cardíaca congestiva, tais como congestão passiva crônica hepática e pulmonar, com placas de ateroma discretas e focais em tronco pulmonar e artérias pulmonares centrais, e sinais de choque, a saber: edema pulmonar intra-alveolar, edema cerebral com herniação de amígdalas cerebelares e colapso centro-lobular hepático com necrose inicial de hepatócitos. Choque cardiogênico foi considerado a causa imediata do óbito. Não havia tromboembolismo pulmonar, o que era dúvida clínica.
Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica; insuficiência cardíaca congestiva, com congestão passiva crônica hepática e pulmonar com hipertensão pulmonar passiva leve; e choque cardiogênico.
(
O primeiro dado importante para correlação anatomoclínica, neste caso, é a devastadora história familiar, demonstrando o caráter genético autossômico dominante da cardiomiopatia hipertrófica, que condiciona uma variedade de mutações no código para produção de proteínas contráteis que constroem o sarcômero cardíaco61 e levam a geometria e função aberrantes do coração. Junto a esse aspecto, estão as informações negativas para as demais desordens que potencialmente poderiam gerar hipertrofia cardíaca, como a hipertensão arterial sistêmica e a estenose aórtica, que não acometiam a doente.
Na avaliação macroscópica do coração, observa-se o fenótipo quase típico ou clássico da doença representado pela " hipertrofia septal assimétrica" , termo utilizado no passado como sinonímia da doença por ser o aspecto presente na maior parte dos casos62,63. Para a descrição clássica, faltaria apenas a lesão no endocárdio septal dita " imagem em espelho" ou " lesão de impacto" 64, que é gerada pelo impacto constante da cúspide anterior da mitral na parede de um septo bem hipertrófico e saliente, aspecto esse que indicaria morfologicamente um componente funcional obstrutivo, que não havia no caso. A forma com hipertrofia simétrica também é usual, e o critério ainda utilizado para sua definição é a razão entre a medida do septo e a parede livre menor que 1,3, pois sendo maior ou igual, é considerada hipertrofia assimétrica63, como no presente caso. O aumento do peso total e a dilatação atrial são também achados comuns na cardiomiopatia hipertrófica62.
Na microscopia de luz, os achados também foram característicos no que se refere à presença de desarranjo dos miocardiócitos, áreas de fibrose substituindo o músculo cardíaco e arteríolas intramiocárdicas anormais com luz estreita, aspectos esses que se inter-relacionam, sendo o primeiro possivelmente o resultado direto da anormalidade estrutural e/ou funcional da proteína sarcomérica mutada, e os demais, uma resposta secundária64. Preconiza-se que o desarranjo deva estar presente em um mínimo de 10% do miocárdio examinado histologicamente (no presente caso esteve em cerca de 15% a 20%), corroborando o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica junto com as outras alterações histológicas, já que o desarranjo em si não é patognomônico65. Além disso, na microscopia de luz, a desorientação das fibras tem sido também dividida em alguns subtipos, definindo a expressão do desarranjo não só entre as fibras (fibra a fibra), mas também entre os feixes de fibras miocárdicas65, aspectos esses que também devem ser considerados.
Em resumo, o diagnóstico da cardiomiopatia hipertrófica é resultado de todo o conjunto de dados da história clínica, aspectos macroscópicos do exame cardíaco e estudo histológico com múltiplos cortes do miocárdio em suas diferentes regiões. Tal conjunto no presente caso foi bastante característico da CMH.
Vera D. Aiello InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP E-mail:
Heart Institute (InCor), University of São Paulo Medical School, Brazil
A 19-year-old female patient with the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy was referred to the hospital (Heart Institute (InCor), University of São Paulo Medical School, Brazil) for treatment.
The diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy had been achieved at 5 years of age at the time of the cardiologic assessment carried out in the patient's family. The assessment was indicated considering the family history of several cases of the disease. The patient's father had a diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy, which evolved to cardiac dilation and he was finally submitted to orthotopic heart transplant. Paternal uncles and grandparents also presented the disease. Two of the patient's brothers presented the same condition and one had died of sudden death.
The patient presented repeated episodes of syncope during the clinical evolution. She had been submitted to the implantation of an implantable cardiodefibrillator (ICD) three years before. After the implant, she started to present syncope episodes again and no defibrillating activity could be detected in the implanted device. She was then referred to Instituto do Coração (InCor).
At the first medical assessment at the hospital (11/16/2006), she complained of frequent episodes of palpitation associated to short-term general malaise, precordial pain, shortness of breath and pre-syncope. The last syncope episode had occurred four months prior to this medical visit. She also complained about shortness of breath triggered by strenuous physical effort.
The patient did not use beta-blockers or calcium channel antagonists. These drugs had been previously prescribed and used by the patient, but they had caused arterial hypotension and consequently, their use was withdrawn.
The physical examination (11/16/2006) disclosed weight=56 kg, height = 1.56 m, body mass index (BMI) = 23 kg/m2, regular pulse, heart rate = 60 bpm and BP=100 / 60 mmHg. Lung assessment was normal. The heart assessment showed systolic murmur at aortic focus +++/6 irradiating to the left sternum border and mitral area.
The electrocardiogram (11/13/2006) disclosed pacemaker rhythm, normofunctioning double chamber and left atrial overload.
Laboratory assessment (11/13/2006) showed hemoglobin = 13.6 g/dl, hematocrit = 41%, creatinine = 1.02 mg/dl, potassium = 4.6 mEq/l and sodium = 139 mEq/l.
The echocardiogram (11/28/2006) showed an aortic diameter of 24 mm, left atrium diameter of 44 mm, diastolic and systolic left ventricle diameters of 34 and 22 mm, respectively, with a left ventricle ejection fraction of 66%; the interventricular septum thickness was 18 mm and the left ventricular posterior wall thickness was 9 mm. There was a marked asymmetric hypertrophy of the septal and lateral walls with a hyperdynamic systolic performance, no alterations in segmental mobility, mild diastolic dysfunction, mild mitral insufficiency and maximum intra-ventricular gradient of 27 mmHg at rest.
Holter monitoring of the cardiac rhythm (11/27/2006) disclosed a sinus rhythm, alternating with the rhythm stimulated by the artificial pacemaker. The atrioventricular conduction alternated periods of normal conduction with others that presented ventricular stimulation by the pacemaker electrode. The heart rate (HR) varied from 59 to 158 bpm; the ventricular extrasystoles were polymorphic, isolated and rare (a total of 4 during the entire recording). The atrial extrasystoles were also rare and isolated (a total of 16). The symptoms of visual darkening and fatigue after physical exertion were related with increased cardiac frequency, without arrhythmias, during physical stress.
The ergorespiratory study revealed a maximum VO2 of 18 ml.kg-1.min-1, with no increase in the systolic blood pressure during physical stress.
The patient received a prescription of propranolol, 40 mg. She, however, presented arterial hypotension and complained of the persistence of the episodes of pre-syncope. The clinical follow-up visit (Jan. 2007) showed BP= 120 / 80 mmHg with the patient in dorsal decubitus, 120 / 70 mmHg with the patient in the sitting position and 90 / 60 mmHg with the patient standing.
During the clinical visit she presented malaise and pre-syncope symptoms, with a heart rate of 120 bpm, which improved after a few minutes when there was a decrease of the heart rate to 80 bpm.
On 01/13/2007 asymptomatic supraventricular paroxystic tachycardia wad documented during sleep.
The patient received a diagnosis of the familial form of hypertrophic cardiomyopathy, non-obstructive, without complex arrhythmia, with episodes of supraventricular paroxystic tachycardia that caused hypotension and pre-syncope. Due to the patient's intolerance to beta-blockers and calcium-blockers, oral amiodarone therapy (600 mg) was initiated.
During the evolution, the patient sought emergency medical care (02/02/2007) as she had presented two syncope episodes; the assessment of the implantable cardiodefibrillator did not identify arrhythmia or defibrillator shock.
She evolved with the same general malaise and frequent pre-syncope episodes. On 02/05/2007 she had a syncope episode at home, which was accompanied by a family member who was a physician, presenting hypotension followed by the implantable defibrillator shock and cessation of symptoms. She had no symptoms when she arrived at the emergency department of InCor. The assessment of the implantable defibrillator showed ventricular tachycardia. Amiodarone was administered by IV route (300 mg followed by 900 mg IV within a 24-hour period).
The patient was admitted at the hospital and continued to have malaise episodes, characterized by precordial pain, sudoresis, bad peripheral perfusion and arterial hypotension associated to increase in the HR.
The electrocardiogram (02/09/2007) with inhibited pacemaker showed a sinus rhythm, left atrial overload and alterations in the ventricular repolarization (
On 02/12/2007 the patient was submitted to an echocardiogram with increase of the pacemaker frequency from 60 to 90 bpm; an increase in the gradient of the left ventricular outflow tract from 27 to 40 mmHg, as well as malaise symptoms, was observed.
An electrophysiological study was performed to conduct a possible ablation of the supraventricular paroxystic tachycardia on 02/16/2007 under amiodarone use, with no induction of atrial or ventricular arrhythmias or retrograde conduction of the electro-cardiac stimulation.
The heart angiotomography (02/16/2007) showed a septal thickness of 30 mm and extensive and confluent late enhancement in the subendocardial region. The calcium score in the coronary arteries was 0 Agstaton.
On the 16th day of hospital admission (02/20/2007) she presented another episode of syncope at rest. After the episode, the heart rate was 96 bpm and BP was 70/40 mmHg. She improved after volemic expansion; the cardiodefibrillator device recording system did not show arrhythmia. In the afternoon of the same day she presented a new syncope episode with arterial hypotension, BP of 80/50 mmHg and HR of 76 bpm. During the electrocardiographic assessment, ventricular tachycardia with broad QRS complex and heart rate of 130 bpm were observed, which evolved to ventricular fibrillation, followed by the implantable cardiodefibrillator shock with reversion of the picture. She was transferred to the Intensive Care Unit (ICU) and amiodarone IV, 900 mg/day was maintained. Propranolol 10 mg, given orally, was initiated every 8 hours.
The propranolol dose was slowly increased, with no alterations in BP. However, the patient still presented the same previously related malaise episodes associated to slight increases in heart rate (70 to 90 bpm).
The pro-arrhythmic effect of amiodarone was considered and its dose was reduced, followed by an increase in the beta-blocker dose and decrease in the heart rate of the pacemaker entrance to 45 bpm. The tilt-test was indicated to investigate the possibility of a neurocardiogenic syncope.
Laboratory assessment (02/22/2007) showed creatinine of 0.8 mg/dl, urea of 21 mg/dl, potassium 4.1 mEq/l and sodium 138 mEq/l.
On the following day (03/23/2007) amiodarone was prescribed at a dose of 200 mg administered orally every 12h, and the propranolol dose was increased to 30 mg administered orally every 8h. The patient presented several episodes of malaise with a Cheyne-Stokes respiratory pattern and heart rate between 60 and 100 bpm. Considering the increase of the intraventricular gradient associated to HR increases, the propranolol dose was increased to 40 mg administered orally every 8h and metoprolol was started, administered by IV route (3 ampoules during this period from 7 pm to 11 pm). Non-invasive ventilation was also started with positive pressure for the treatment of symptoms related to the Cheyne-Stokes respiratory pattern. She improved after the positive pressure respiration was started, with HR between 55 and 60 bpm and BP of 90/60 mmHg.
Three hours later the patient complained of severe malaise and presented sudoresis, bad perfusion and dyspnea as well as arterial hypotension of 50/30 mmHg and HR of 55 bpm.
Despite the positive-pressure ventilation, volemic expansion with crystalloid and dopamine administration by IV route, she did not improve. She started to present ventricular tachycardia, treated by the implantable cardiodefibrillator. She was submitted to an orotracheal intubation for respiratory support and noradrenaline was started. A few hours later (02/24/2007) she presented cardiac arrest with pulseless electrical activity, which did not respond to the resuscitation maneuvers.
ECG (
The hypertrophic cardiomyopathy and other cardiac hypertrophies can present initial narrowing of the QRS complex due to intraventricular conduction disorders, which can simulate the presence of pre-excitation.
The patient was submitted to 64-Section CT (Toshiba Inc.) with non-ionic iodated contrast injection (Iopamiron® Schering) for the evaluation of the myocardial fibrosis.
Asymmetric septal hypertrophy was also observed with a 27 mm septum and the presence of late myocardial enhancement (fibrosis) with a confluent pattern predominantly at the junction between the septum and the right ventricular free wall.
We shall comment here the case of a patient with a confirmed diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy and a positive family history on the paternal side, with intermittent episodes of dyspnea, palpitation, precordial pain and pre-syncope, who, despite the presence of an implantable cardiodefibrillator (ICD), presented repeated episodes of syncope, with some of them not being triggered by arrhythmias.
The hypertrophic cardiomyopathy is the most common genetically-inherited disease in cardiology, with a prevalence of 0.2%1 among the general population and present in all age ranges, from newborns to octogenarians. It is characterized by myocardial hypertrophy with no underlying cause such as hypertension or aortic stenosis. It has an asymmetric presentation with a preference for the septum and anterolateral wall. Histologically, there is disarray of the muscle fibers due to alterations in the sarcomere protein, fibrosis and increase of the interstitial matrix; they are not all specific to hypertrophic cardiomyopathy, but should be present in at least 10% of the ventricular mass for a histological diagnosis2. There is thickening of the intramural coronary arteries and ischemia, a mechanism co-responsible for angina, evolution to the dilated phase, arrhythmias and sudden death3. There is also increase of the left ventricular mass, decrease in ventricular volume and compliance, mitral regurgitation and obstruction of the left ventricular outflow tract, with 5% to 10% of the patients progressing to the dilated phase4, as in the case of the patient's father. There is an increased risk of death, especially sudden death, which is associated with ventricular arrhythmias.
The disease has an autosomal dominant pattern of inheritance in 50% of the cases, a figure which can be underestimated due to the variable gene penetrance, strict echocardiographic criteria and incomplete analysis of the families5.
Other forms are the consequence of sporadic mutations. There are at least 10 genes involved in the disease6, all related to sarcomere proteins and that involve more than 150 types of mutations, with the possibility of the presence of more than 1 mutation among the members of the same family with hypertrophic cardiomyopathy4. Additionally, the same gene can present variable expression6,7. Thus, all these genetic characteristics justify the spectrum of presentation of the disease, with varied degrees of hypertrophy, onset of the disease manifestations and sudden death risk.
Obstruction of the left ventricular outflow tract at rest is present in 25% of the patients3,8. However, it is important to stress that only one measurement at rest is insufficient for the analysis, considering its dynamic behavior8. During the systole, in addition to the septal hypertrophy itself, the anterior movement of the mitral valve (attributed to the Venturi effect) and septum deviation with constriction of the outflow tract are associated. These mechanisms are supported by the decreased venous return and post-load and increased contractility. Diastolic dysfunction and decreased cavity diameters are very common. It is noteworthy the fact that the patient was classified as having the non-obstructive form, but functionally she presented an intraventricular gradient of 40 mmHg with the pacemaker stimulation.
Most of the patients have mild symptoms. Dyspnea is the most common symptom3, followed by angina9 and less frequently, fatigue, palpitations, pre-syncope, syncope and congestive heart failure (CHF) symptoms in those who evolve to the dilated phase. Symptomatic individuals, like our patient, have a worse prognosis than the asymptomatic ones10-13. However, the diagnosis is frequently attained during the screening of family members.
Although it can present at any phase of life, the disease typically develops during puberty14. It is important to remember that, regarding the follow-up of family members, a single examination is not enough to rule out the disease, especially in adolescents and children.
The symptoms can be induced by several mechanisms3, which include: intraventricular gradient at rest or during stress, myocardial dysfunction, subendocardial ischemia, ischemia due to compression of the myocardial bridge, tachy- and bradyarrhythmias (the latter being uncommon) , in addition to diastolic dysfunction.
The major complications associated to the disease are death, heart failure (HF), arrhythmias, cerebral vascular accidents (CVA) and infectious endocarditis15. The annual mortality in the reference centers, which usually include the symptomatic patients, is approximately 2% in adults, with values between 4 and 6% during childhood and adolescence16-20. The most prevalent causes of mortality are sudden cardiac death, HF and CVA15.
Sudden death is more common in young people, whereas HF and CVA are more frequently observed at older age ranges. The mean age at death among patients with this disease ranges from 56 to 59 years10.
The factors associated with death due to hypertrophic cardiomyopathy include: advanced symptoms at the time of the diagnosis, atrial fibrillation associated with embolic CVA, basal gradient > 30 mmHg, disease identification at childhood and left ventricular hypertrophy > 25 mm20.
Syncope, a recurrent symptom in the patient, occurs at least once throughout the life of 15% to 25% of the patients. Another 20% of them will present pre-syncope. Many mechanisms are involved in the physiopathology of low output. The obstruction of the outflow tract is one of these mechanisms, aided by the venous return decrease, increased cardiac contractility and decreased left ventricular post-load21-24. Therefore, orthostasis, hypovolemia, physical activity, vasodilators and tachycardia aid the low output and its symptoms. In the case of our patient, there was echocardiographic documentation of this mechanism with increased pacemaker stimulation, as well as blood pressure decrease with orthostasis. Another factor is the ischemia during physical stress due to previously described intramural coronary abnormalities, myocardial bridge and increased overload due to the intensification of the intraventricular gradient9,23-30. An abnormal baropressure reflex is a present mechanism, for which there was no time to investigate in the patient above23,24,30. Supraventricular arrhythmias are present in 25% to 50% of the patients and the most frequent is the atrial fibrillation, which is not well tolarated31. Whenever possible, anticoagulation therapy must be administered to these patients due to the elevated risk of thromboembolism32-34. Ventricular arrhythmias are considered responsible for a large number of sudden death outcomes, whereas bradyarrhythmias are quite rare.
The non-intervention treatments are based on observational data and not on randomized trials. The pharmacological therapy is not recommended for asymptomatic patients, as there is no evidence of prognostic improvement in this population35.
The use of beta-blockers improves symptoms such as angina, dyspnea and syncope. However, the treatment response is variable, with two-thirds of the patients presenting improvement36. Nevertheless, abrupt medication withdrawal must be avoided due to the rebound effect of hypersensitivity to receptors. Regarding the calcium-channel blockers, verapamil is the one with the largest experience and it is effective in those patients who do not tolerate beta-blockers37. Disopyramide is an anti-arrhythmic drug with negative inotropic effect indicated in the literature38, but it is not available in Brazil. All of them act by controlling the physiopathological mechanisms of the symptoms: decrease in cardiac contractility, decrease in HR and increase in diastolic filling time37.
Conversely, the use of digoxin must be avoided, as well as vasodilators such as nitrates, angiotensin-converting inhibitors, angiotensin receptor antagonists and nifedipine. All of them potentiate the increase in the intraventricular gradient. Diuretics should be used with caution, as although they improve symptoms such as dyspnea and edema, they can aid the gradient and low-output increase.
The use of antiarrhythmic drugs is controversial, regarding the control of arrhythmias as well as prognosis and they do not substitute the ICD implant39.
Non-pharmacological therapies such as myomectomy and alcohol septal ablation are indicated for patients with symptoms that are refractory to the optimized clinical treatment40-42. The patient could benefit from such therapies, as there are data in the literature on symptomatic patients with an induced gradient > 30 mmHg who had their symptoms controlled by septal ablation43. Nonetheless, it is important to stress that these data are from centers that have experience with these procedures. The bicameral pacemaker therapy was an alternative suggested in the beginning of the 80's; however, evidence from later trials showed a decrease of only 50% in the gradient with no improvement regarding tolerance to physical exercise40-43, suggesting an important interference of the placebo effect. The current recommendation of the American College of Cardiology/American Heart Association is to use it only in patients with sinus node dysfunction and atrioventricular blocking.
Sudden death is the most feared complication of the disease and the availability of effective prophylactic treatment (ICD), the identification of patients at increased risk acquired important clinical significance.
The two most important risk factors defined at the consensus of the American College of Cardiology/ European Society of Cardiology (ACC/ESC) in 2003 are previous arrhythmic events: reverted sudden death and spontaneous sustained ventricular tachycardia44. These patients present a high risk of recurrence and there is no doubt about the indication of the ICD use.
Most patients do not survive the first ventricular arrhythmic event. Therefore, it is mandatory to identify the predictive factors to establish adequate primary prophylaxis.
The five major additional risk factors mentioned at the ACC/ESC consensus of 2003 are: family history of sudden death, syncope that is not clearly ascribable to another cause, presence of non-sustained ventricular tachycardia, left ventricular hypertrophy > 30 mm and abnormal pressure response to physical stress.
Other possibly implicated factors are: younger age at diagnosis16, gradient > 30 mmHg45-46, presence of diastolic dysfunction47 and some specific genotypes48.
The higher the number of risk factors, the higher is the risk of sudden death and the higher the chance of benefitting from the ICD implant. Patients with two or more major risk factors should receive an ICD as primary prophylaxis45,49.
Our patient initially presented three major risk factors: family history of sudden death, repeated syncope episodes and a 30 mm septum. She received the correct therapy with the ICD implant, which was subsequently proved by the occurrence of appropriate shocks.
Due to dynamic nature of the disease, all patients must be evaluated annually, including the assessment of the arrhythmia risk with history, physical examination, echocardiography, Holter monitoring and ergometric stress test to evaluate the pressure response47.
Abnormal pressure response to exercise, a symptom present in our patient, occurs in 20 to 40% of patients with HCM50,51. It is characterized by an increase in the systolic BP < 20 mmHg during exercise or abnormal decrease during the recovery phase52,53. The development of gradient at the left ventricular (LV) outflow tract during exercise is not the only reason for that. Patients with non-obstructive disease can present this symptom and it seems to be related to an inappropriate vasodilation in the non-exercised muscles50-52 and subendocardial ischemia53. The patient presented extensive and confluent late enhancement in the subendocardial region at the cardiac CT, an alteration that can concur with fibrosis and myocardial ischemia.
Some patients with HCM occasionally present acute hemodynamic collapse secondary to the acute obstruction of the LV outflow tract, a situation that is compatible with the present case. The patient can complain of thoracic pain, palpitations, pre-syncope, postural hypotension and syncope and the diagnosis is confirmed by the echocardiogram. They present sinus tachycardia, hypotension, low jugular venous pressure, radiographic evidence of HF and systolic murmur of the LV outflow tract obstruction and mitral insufficiency. The syndrome can occur spontaneously or be precipitated by events that increase the obstruction, such as beta-blocker or calcium-channel blocker withdrawal, pre-load decrease due to dehydration or diuretics, post-load decrease due to the administration of vasodilators and tachycardia. In the case of this patient, this is a probable mechanism of the hemodynamic deterioration, considering that she presented compatible symptoms and, at the evolution, she presented ventricular tachycardia treated by the cardiodefibrillator. Milder cases can be treated with oral fluids and beta-blockers, whereas the pre-load increase with leg elevation and the intravenous (IV) administration of fluids are indicated for the more severe cases.
The vasopressor support, initially with dopamine and later with noradrenaline, was correct from a physiopathological point of view, although the literature recommends the use of phenylephrine54. The IV administration of beta-blockers and disopyramide38 are other treatment options.
Other contributing factors to the presented outcome would be the presence of myocardial ischemia, the negative inotropic effect of the drugs and dysautonomy with inadequate vasoconstriction. Pulmonary thromboembolism is another hypothesis that must be considered
Familial hypertrophic cardiomyopathy, of the obstructive type; hypotensive episodes due to dynamic obstruction and complex ventricular arrhythmias; final picture: myocardial ischemia or pulmonary thromboembolism.
The patient was a young woman with a diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy (HCM), of the non-obstructive type and presented complex ventricular arrhythmia, of genetic etiology with high penetrance in the family and high mortality. She presented a fast evolution, which is uncommon, that culminated in death, despite all attempts to treat her. The heredogram showed that, throughout three generations of the family with seven components, six (86%) had the disease. Of these, 5 (71%) died, four of them due to sudden death; these forms were called the "malignant forms" by Maron55.
The predominant symptom was recurrent syncope and pre-syncope which, added to the family history of sudden death led to the indication of a cardiodefibrillator implant (performed at another Service), as arrhythmia is the most frequent cause. The latter persisted and therefore, the patient was referred to our Service. Syncope56 occurs in approximately 15% of the patients with hypertrophic cardiomyopathy and it is little studied. The cause is ventricular and supraventricular arrhythmias, bradyarrhythmias, vasovagal syncope and LV outflow tract obstruction.
The complementary tests that were carried out showed moderate cardiac involvement (25-mm septum and 44-mm left atrium, with no significant gradient and no diastolic dysfunction); the magnetic resonance showed the presence of significant fibrosis. The electrophysiological study did not induce arrhythmias.
The clinical treatment with drugs was limited by the fact that the patient was hypotensive (did not tolerate the calcium-channel blocker). Nevertheless, considering the symptoms (palpitations), the use of beta-blocker at small doses was tried, followed by high-dose amiodarone, without success. Different programming of the pacemaker function was attempted, also without success. As the patient did not have obstruction, the invasive treatment with pacemaker, alcohol occlusion of the septal branch of the anterior descending coronary artery and aortic transvalvular cardiomyectomy were not indicated57,58.
Regarding the sudden death predicting factors57,58-60, the patient was young, presented sustained ventricular tachycardia, recurrent syncope, risk genotype, and there was no time to evaluate the hypotensive response to exercise. She died of sudden death, which initiated as arterial hypotension that did not respond to medication, followed by ventricular tachycardia and irreversible cardiorespiratory arrest. In my opinion, the patient presented, in addition to all aforementioned risk factors, an alteration in the autonomic regulation that was determinant for the outcome, which is little known and little can be done about it. The acquired knowledge remains, that not every recurrent syncope is the result of complex ventricular arrhythmia. This fact had been previously observed by Medeiros et al. 60 in a group of 26 patients with two risk factors for sudden death submitted to ICD implant, of which 4 presented syncope recurrence without arrhythmic event. The subsequent study carried out by the tilt test was normal in those patients.
At the autopsy, the heart weighed 400 g (the normal weight is around 250 to 300 g for females). There were two cables of the cardiodefibrillator implanted in the right atrium and ventricle, with partial thrombosis in organization involving segments of these cables throughout their pathway in the jugular vein and superior vena cava, with no evidence of infectious processes at the histological assessment (
At the four-chamber cut, there was asymmetric hypertrophy of the LV wall, with higher thickness of the interventricular septum (around 2 cm) when compared to the free wall (around 1.2 cm), resulting in a ratio of approximately 1.67 (
The disarray was present not only in the septal cuts, but also in the free wall of the LV. The staining by Masson's trichrome also highlighted the previously reported areas of fibrosis in the microscopic cuts (
The remaining organs showed signs of congestive heart failure, such as chronic passive hepatic and pulmonary congestion, with slight and focal plaques of atheroma in the pulmonary trunk and central pulmonary arteries and signs of shock, as follows: intra-alveolar pulmonary edema, cerebral edema with herniation of the cerebellar amygdala and hepatic centrilobular collapse with initial necrosis of hepatocytes. Cardiogenic shock was considered the immediate cause of death. There was no pulmonary thromboembolism, which was a clinical question.
Asymmetric hypertrophic cardiomyopathy; congestive heart failure, with chronic passive hepatic and pulmonary congestion and mild passive pulmonary hypertension; and cardiogenic shock.
(
The first significant information for the anatomoclinical correlation in this case is the devastating family history, demonstrating the autosomal dominant genetic characteristic of the hypertrophic cardiomyopathy (HCM), which comprehends a number of mutations in the code for contractile protein production that construct the cardiac sarcomere61 and lead to the aberrant heart geometry and function. Additionally, there are the negative data for the other disorders that can potentially generate cardiac hypertrophy, such as systemic arterial hypertension and aortic stenosis, which our patient did not have.
At the macroscopic evaluation of the heart, the almost typical or classical phenotype of the disease was observed, represented by "asymmetric septal hypertrophy", which is a term used in the past as a synonym of the disease, considering the fact that it was present in most of the cases62,63. For the classical description, it would be necessary to add only the septal endocardial lesion, called "mirror image" or "impact lesion"64, which is generated by the constant impact of the anterior mitral cuspid on the wall of a quite hypertrophic and protruding septum, an aspect that would morphologically indicate an obstructive functional component, which was not present in this case. The symmetric hypertrophy format is also usual and the criterion that is still used for its definition is a septum / free wall ratio < 1.3; if the ratio is
At the light microscopy, the findings were also characteristic regarding the presence of myocardiocyte disarray, areas of fibrosis substituting the cardiac muscle and abnormal intramyocardial arterioles with narrow lumens, which are interrelated aspects, with the first possibly being the direct result of the structural and/or functional abnormality of the mutated sarcomeric protein and the others, a secondary response64.
It is presumed that the disarray is present in at least 10% of the histologically assessed myocardium (in the present case, it was present in 15% to 20%), corroborating the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy together with the other histological alterations, as the disarray alone is not pathognomonic65. Additionally, at the light microscopy, the fiber disorientation has also been divided in subtypes, defining the expression of the disarray not only between fibers (fiber to fiber), but also between the bundles of myocardial fibers65, which are aspects that must be considered, as well.
In summary, the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy is the result of the entire set of data of the clinical history, macroscopic aspects of the cardiac examination and the histological study with multiple cuts of the myocardium in its different regions. This set of data in the present case was very characteristic of HCM.
Vera D. Aiello InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP E-mail: