abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil h8G7pP4YGcjsvVcgPVSvKcG 00008 S0066-782X2008000100008 S0066-782X(08)09000108 10.1590/S0066-782X2008000100008 Artigos Originais Revisão dos critérios de Sokolow-Lyon-Rappaport e cornell para hipertrofia do ventrículo esquerdo Rodrigues Sérgio Lamêgo D’Angelo Lílian Pereira Alexandre Costa Krieger José Eduardo Mill José Geraldo Vitória Espírito Santo Universidade Federal do Espírito Santo Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas Brazil São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo FM Hospital das Clínicas Brazil 01 2008 90 1 46 53 04 06 2007 04 06 2007 20 04 2007 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) detectada pela eletrocardiografia é um forte preditor de morbidade e mortalidade cardiovasculares. OBJETIVO: Analisar o desempenho dos critérios de Sokolow-Lyon-Rappaport (SLR) e de Cornell, em amostra populacional, em relação ao diagnóstico de HVE à ecocardiografia. MÉTODOS: Entre os 682 participantes da segunda fase do Projeto MONICA-OMS/Vitória, 641 foram avaliados por meio de eletrocardiografia e ecocardiografia. O subgrupo de indivíduos saudáveis (n = 269) foi usado para gerar valores de referência da massa do ventrículo esquerdo (MVE). As sensibilidades e especificidades dos critérios eletrocardiográficos foram determinadas pela curva ROC (receptor-operator characteristics) em relação ao diagnóstico de HVE definido pelo critério ecocardiográfico interno (MVE > 48 g/m2,7 e 46 g/m2,7 para homens e mulheres, respectivamente). RESULTADOS: A prevalência de HVE à ecocardiografia foi de 23,7% na amostra global, em que havia 49% de hipertensos. O critério de Cornell apresentou melhor associação com a MVE estimada pela ecocardiografia (r = 0,37; p < 0,01) que o critério de SLR (r = 0,19), além de melhor desempenho na análise da área sob a curva ROC. Os novos pontos de corte para o critério de Cornell definidos internamente (2,3 mV para homens e 1,9 mV para mulheres) apresentaram combinação aceitável de sensibilidade para homens e mulheres (22,5% e 28%, respectivamente), com alta especificidade (95%). CONCLUSÃO: Os critérios clássicos de SLR e Cornell apresentaram baixo desempenho em relação à HVE definida pela ecocardiografia. Entretanto, a acurácia pode ser melhorada, utilizando-se os critérios de Cornell definidos neste estudo.

 Eletrocardiografia ecocardiografia hipertrofia ventricular esquerda hipertensão 22 02 2008

ARTIGO ORIGINAL

Revisão dos critérios de Sokolow-Lyon-Rappaport e cornell para hipertrofia do ventrículo esquerdo

Sérgio Lamêgo RodriguesI; Lílian D’AngeloI, II; Alexandre Costa PereiraII; José Eduardo KriegerII; José Geraldo MillI

IPrograma de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas – Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes) – Vitória, ES - Brasil

IILaboratório de Cardiologia Molecular - Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) detectada pela eletrocardiografia é um forte preditor de morbidade e mortalidade cardiovasculares.

OBJETIVO: Analisar o desempenho dos critérios de Sokolow-Lyon-Rappaport (SLR) e de Cornell, em amostra populacional, em relação ao diagnóstico de HVE à ecocardiografia.

MÉTODOS: Entre os 682 participantes da segunda fase do Projeto MONICA-OMS/Vitória, 641 foram avaliados por meio de eletrocardiografia e ecocardiografia. O subgrupo de indivíduos saudáveis (n = 269) foi usado para gerar valores de referência da massa do ventrículo esquerdo (MVE). As sensibilidades e especificidades dos critérios eletrocardiográficos foram determinadas pela curva ROC (receptor-operator characteristics) em relação ao diagnóstico de HVE definido pelo critério ecocardiográfico interno (MVE > 48 g/m2,7 e 46 g/m2,7 para homens e mulheres, respectivamente).

RESULTADOS: A prevalência de HVE à ecocardiografia foi de 23,7% na amostra global, em que havia 49% de hipertensos. O critério de Cornell apresentou melhor associação com a MVE estimada pela ecocardiografia (r = 0,37; p < 0,01) que o critério de SLR (r = 0,19), além de melhor desempenho na análise da área sob a curva ROC. Os novos pontos de corte para o critério de Cornell definidos internamente (2,3 mV para homens e 1,9 mV para mulheres) apresentaram combinação aceitável de sensibilidade para homens e mulheres (22,5% e 28%, respectivamente), com alta especificidade (95%).

CONCLUSÃO: Os critérios clássicos de SLR e Cornell apresentaram baixo desempenho em relação à HVE definida pela ecocardiografia. Entretanto, a acurácia pode ser melhorada, utilizando-se os critérios de Cornell definidos neste estudo.

Palavras-chave: Eletrocardiografia, ecocardiografia, hipertrofia ventricular esquerda, hipertensão.

Introdução

A hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) detectada à eletrocardiografia1,2 ou à ecocardiografia3,4 é manifestação de doença cardiovascular pré-clínica5, constituindo forte preditor de morbidade e mortalidade cardiovasculares. O diagnóstico de HVE deve ser firmado, preferencialmente, pela ecocardiografia. Entretanto, dificuldades técnicas e considerações econômicas limitam o uso em larga escala da ecocardiografia com essa finalidade. A eletrocardiografia de repouso, por outro lado, é um método de baixo custo, não invasivo, de fácil aquisição e bastante disponível para uso clínico. Muitos estudos têm sido feitos para melhorar os critérios eletrocardiográficos de identificação dessa condição em pacientes com diferentes afecções cardiovasculares. O principal critério para identificação de HVE é o aumento de voltagem do complexo QRS e, com essa finalidade, diversos critérios têm sido propostos. Relatos de superioridade do critério de Cornell em relação ao critério clássico de Sokolow e Lyon têm sido publicados6,7. Entretanto, a maior parte dos estudos que estabeleceram os pontos de corte para separar indivíduos com massa ventricular esquerda (MVE) normal daqueles com HVE foi obtida na população norte-americana. A extrapolação pura e simples de tais critérios para outras populações pode determinar erro apreciável, uma vez que a voltagem do QRS depende não só da massa cardíaca, mas também da antropometria, da deposição de gordura no tórax e do tamanho das mamas em mulheres.

Considerando que a eletrocardiografia ainda é o principal meio para diagnóstico de HVE na maior parte dos serviços de saúde, notadamente daqueles vinculados à rede pública voltados para a atenção primária, o objetivo deste estudo foi o de determinar os valores dos critérios de voltagem de Sokolow-Lyon-Rappaport (SLR)8,9 e de Cornell10, em amostra da população geral incluída em estudo de natureza epidemiológica na cidade de Vitória, Espírito Santo (Projeto MONICA-OMS/Vitória)11,12, para determinar a prevalência e a gravidade dos fatores de risco cardiovascular. O estudo permitiu definir novos pontos de corte para HVE à eletrocardiografia, usando-se, como padrão de referência, os achados da ecocardiografia (modo M guiado pelo bidimensional, utilizando as imagens geradas pela segunda harmônica). A análise das curvas ROC (receptor-operator characteristics) permitiu determinar valores de sensibilidade e especificidade em homens e mulheres de diversos pontos de corte obtidos nos registros eletrocardiográficos.

Métodos

O estudo foi realizado em amostra de 682 indivíduos de ambos os sexos (homens, 43,5%), com 27 a 72 anos de idade, que participaram da segunda fase do Projeto MONICA-OMS/Vitória. Todos os participantes eram originários de uma amostra randômica (n = 1.663) da população de Vitória estudada na fase 1 desse mesmo projeto, entre 1999 e 200011,12. Os indivíduos foram convidados a comparecer para novos exames clínicos e laboratoriais no Hospital Universitário da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes), por meio de contato telefônico e/ou carta. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Ufes e todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido para participação no projeto. Todos os indivíduos foram submetidos a classificação racial, de acordo com critérios validados na população brasileira13. Com base nas características fenotípicas (cor da pele, textura do cabelo, formato do nariz e aspecto dos lábios) e na auto-avaliação, os indivíduos foram classificados como brancos, negros, mulatos ou outros mestiços.

Eletrocardiografia convencional de repouso (12 derivações) foi realizada em 682 indivíduos em aparelho computadorizado (Ecafix, modelo Cardio Perfect), com impressão de registro em impressora HP682C (0,1 mV/cm e 25 mm/s). Para avaliação da HVE foram utilizados o índice de SLR8,9 (SV1 ou V2 + RV5 ou V6) > 3,5 mV ou 35 mm e os critérios de Cornell6,10 (RaVL + SV3) > 2,8 mV ou 28 mm e/ou 2,4 mV ou 24 mm para homens e > 2,0 mV ou 20 mm para mulheres (doravante denominados " critérios externos" ). Registros eletrocardiográficos com bloqueio completo de ramo, infarto do miocárdio, síndrome de Wolff-Parkinson-White, fibrilação atrial e uso de digitálicos foram excluídos.

Os exames para registro ecocardiográfico foram realizados em aparelho Acusson-Sequóia do setor de ecocardiografia do Hospital Universitário da Ufes. Todos os exames foram feitos por um único observador com 10 anos de experiência em ecocardiografia, sem conhecimento dos dados clínicos e laboratoriais dos indivíduos. Um segundo observador avaliou 35 exames escolhidos aleatoriamente, cujos resultados apresentaram coeficientes de correlação de Pearson (r) de 0,94 para a espessura do septo e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE), 0,92 para espessura da parede posterior e 0,89 para o diâmetro sistólico do VE.

As imagens foram obtidas com os participantes em decúbito lateral esquerdo, nos cortes paraesternal longitudinal e transverso e cortes apicais de quatro e de duas câmaras. Somente os exames com visualização adequada das interfaces e que apresentaram imagens simultâneas do septo, do diâmetro interno do VE e da parede posterior foram considerados adequados para determinar a MVE. Foram excluídos 41 indivíduos, por não terem realizado eletrocardiografia e/ou ecocardiografia. As medidas do VE foram feitas de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography (ASE)14 pelo modo M guiado pelo bidimensional, utilizando o recurso de imagem disponibilizado pelo emprego da segunda harmônica. As medidas do VE foram feitas na tela do aparelho, com resolução de 2 mm, seguindo a convenção leading edge to leading edge14. Os diâmetros diastólico e sistólico do VE, a espessura do septo interventricular e a parede posterior do VE foram medidos no final da diástole, definida pelo início do QRS pela monitorização eletrocardiográfica simultânea. Todos os valores foram registrados em milímetros (mm), e cada medida foi anotada como a média de três medidas consecutivas. A MVE foi calculada utilizando-se a fórmula ASE corrigida15:

MVE = 0,8 {1,04[(SIV + DdVE + PP)3 - DdVE3]} + 0,6g em que SIV representa a espessura do septo interventricular, DdVE representa o diâmetro diastólico do VE e PP representa a espessura da parede posterior.

As MVE foram indexadas para a superfície corporal (calculada pela fórmula de Dubois16), para a altura (metros) e para a altura elevada à potência de 2,7, conforme preconizado por De Simone e cols.17,18. As medidas para gerar os valores internos de referência foram obtidas em subamostra saudável, composta de 269 indivíduos que não usavam medicação para hipertensão e/ou diabetes, tinham pressão arterial < 140/90 mmHg, índice de massa corporal (IMC) < 30 kg/m2, glicemia < 110 g/dl, creatinina < 2,0 mg/dl, índice de SLR < 3,5 mV, e não apresentavam lesões valvulares e anormalidades na mobilidade de parede miocárdica. Os pontos de corte foram definidos como os valores correspondentes ao percentil 95% (P95) da curva de distribuição normal, sendo de > 48 g/m2,7 e 46 g/m2,7, > 110 g/m e 98,7 g/m e > 105 g/m2 e 95,3 g/m2 para homens e mulheres, respectivamente. Doravante, será utilizada a indexação da MVE para altura2,7 para as comparações com os critérios eletrocardiográficos.

Estatística - Os dados são mostrados como média ± desvio padrão para variáveis contínuas e em proporções para variáveis categóricas. As médias ± desvio padrão foram calculadas para as MVE indexadas e para cada critério eletrocardiográfico de acordo com o sexo e a presença de HVE. As diferenças nas prevalências entre grupos foram analisadas pelo teste Z para proporções19. A análise do desempenho dos indexadores de MVE e das sensibilidades e especificidades dos índices de SLR e de Cornell foram feitas por meio da curva ROC20. As diferenças do desempenho das áreas sob a curva ROC foram comparadas por meio do escore de Z univariado e bicaudal21. As sensibilidades também foram comparadas numa especificidade fixa de 95% e os valores dos pontos de corte correspondentes foram identificados para cada critério. Foram utilizados o teste t ou Anova de uma via na comparação de duas ou mais médias. O teste post hoc de Tukey foi usado quando necessário. O grau de correlação entre os critérios de SLR e de Cornell e a MVE foi determinado pelo coeficiente r de Pearson. A significância estatística foi estabelecida para p < 0,05 em análise no programa SPSS 13.0.

Resultados

Dos 682 indivíduos estudados, 43,5% eram do sexo masculino, 17,1% eram brancos, 21,8% eram mulatos e 2,9% eram negros. As mulheres corresponderam a 56,5% dos indivíduos estudados, sendo 19,9% brancas, 28,7% mulatas e 2,7% negras. Do total dos indivíduos, 641 apresentaram registros eletrocardiográficos e ecocardiográficos tecnicamente adequados.

Na amostra total (tab. 1), constatou-se que, dentre as variáveis contínuas, todas foram significativamente diferentes entre sexos, exceto idade, MVE indexada, espessuras do SIV e da PP, como também o DdVE. Dentre as variáveis categóricas, apesar da maior prevalência de diabetes nas mulheres e de tabagismo nos homens, as diferenças não alcançaram significância estatística. Entretanto, foram constatadas diferenças na prevalência de obesidade (maior nas mulheres) e maior tendência à hipertensão nos homens, associada a menor uso de anti-hipertensivos. Na subamostra saudável, os valores médios de todas as variáveis contínuas foram significativamente maiores nos homens, exceto idade, IMC, espessuras do SIV e da PP, e o DdVE. A prevalência de tabagismo foi igual entre os sexos.

A MVE indexada para altura elevada à potência de 2,7 (g/m2,7) foi correlacionada de forma positiva (p < 0,01) com os critérios de Cornell (r = 0,37) e de SLR (r = 0,19) (fig. 1 A e B).

A tabela 2 demonstra que os homens têm maiores valores de voltagem para os dois critérios (SLR e Cornell) que as mulheres, nos grupos com e sem HVE, exceto para o critério de Cornell no grupo com HVE.

A figura 2 mostra as curvas ROC dos critérios de SLR e de Cornell para HVE, em relação à ecocardiografia, com MVE indexada para altura elevada à potência de 2,7. O critério de Cornell apresenta desempenho global melhor que o de SLR (área sob a curva 0,679 vs. 0;591; Z = 2,8; p < 0,05).

Para avaliar a sensibilidade dos índices de SLR e de Cornell de maneira mais efetiva, a comparação foi feita com especificidade fixa de 95%, que é a mais usada na literatura22,23. A sensibilidade e os novos pontos de corte estratificados por critério e sexo estão apresentados na tabela 3. O critério de Cornell apresenta sensibilidade similar ao de SLR nos homens, mas superior nas mulheres (28% vs. 20%).

Na figura 3 estão comparados os índices de SLR e de Cornell entre os grupos étnico-raciais da amostra total. Apesar do pequeno número de representantes da raça negra (apenas 39 indivíduos), pode-se verificar que os negros e os mulatos apresentaram média dos valores de SLR mais alta que os brancos (p < 0,05). Há tendência de aumento de valores para o índice de Cornell na raça negra, sem, entretanto, alcançar significância estatística.

A tabela 4 compara as médias da MVE indexadas dos indivíduos com critérios de Cornell positivo para HVE (> 2,3 mV para os homens e > 1,9 mV para as mulheres), com as MVE indexadas dos indivíduos saudáveis. Percebe-se que, tanto em homens como em mulheres, o critério de Cornell detecta indivíduos com MVE +2 desvios padrão da média encontrada para os indivíduos sem HVE. Os mesmos resultados foram observados para o índice de SLR pelo critério interno.

Discussão

Apesar de a eletrocardiografia ser o método recomendado na avaliação de todo indivíduo hipertenso24,25, seu uso para estabelecer presença de HVE é limitado, dada sua baixa sensibilidade26. Como conseqüência, a baixa prevalência de HVE em estudos populacionais levou ao não uso da eletrocardiografia como método para determinar a presença de HVE em algumas equações de avaliação de risco cardiovascular27. Somente uma pequena fração de indivíduos com HVE definido pela ecocardiografia pode ser detectada pela eletrocardiografia em altos níveis de especificidade28. Entretanto, a eletrocardiografia ainda é muito mais disponível em nosso meio que a ecocardiografia. Além disso, em vista da facilidade do registro e do baixo custo da eletrocardiografia, há ainda necessidade de se tentar melhorar a utilização desse método para aprimorar a identificação de indivíduos com HVE, os quais são incluídos no grupo com alto risco de desenvolver desfechos cardiovasculares mais graves (arritmias cardíacas, morte súbita, infarto do miocárdio, etc.)29. Como se sabe, os portadores de alto risco cardiovascular necessitam intensificação de cuidados de assistência tanto médica como farmacêutica. Assim, neste estudo foram avaliados os critérios de voltagem dos índices de SLR e de Cornell por serem os mais utilizados na literatura e também por dispensarem o uso de computação para suas análises, o que os torna mais realistas e de mais fácil aplicabilidade em nosso meio.

Estudos relatando valores altos de sensibilidade dos critérios eletrocardiográficos foram feitos em pacientes com doenças cardiovasculares6,30,31, os quais eram portadores de valores mais altos de MVE. Gasperin e cols.9 estudaram uma amostra proveniente do ambulatório de ecocardiografia de um hospital universitário e constataram baixo desempenho geral dos critérios estudados, sendo o desempenho do critério de SLR ainda pior que o de Cornell.

A associação entre as voltagens à eletrocardiografia e as estimativas de MVE é, em geral, fraca6,23. Entretanto, a MVE indexada pela altura elevada à potência de 2,7 na amostra total demonstrou correlação significativa (p < 0,01) com os critérios de Cornell e de SLR (r = 0,37 e r = 0,19, respectivamente), havendo nítida tendência de melhor associação com o primeiro critério. Dado semelhante é apresentado por Schillaci e Porcellati32 em estudo com 923 indivíduos hipertensos, no qual foram encontrados coeficientes de correlação de 0,48 e 0,27 para os critérios de Cornell e de SLR. Este estudo ratifica os relatos da literatura de que os critérios eletrocardiográficos padrão são pouco sensíveis na triagem de HVE. Por outro lado, pela primeira vez um estudo de base populacional feito no Brasil avalia o desempenho desses critérios para diagnóstico de HVE por meio da curva ROC, que traz como grande diferencial a possibilidade de se determinar a sensibilidade para qualquer valor de especificidade.

A análise da sensibilidade e da especificidade de um método depende do ponto de corte escolhido. A análise da área sob a curva ROC20,21 permite a avaliação do desempenho de um ou mais testes, sob ampla margem de possíveis pontos de corte, permitindo assim a identificação e a comparação das diferenças nos desempenhos entre métodos, independentemente de critérios empiricamente definidos. Este estudo confirma, por meio dessa metodologia, a superioridade do critério de Cornell em relação ao de SLR, como mostrado na figura 2, corroborando os achados de outros estudos9,28,32. Para uma análise mais elucidativa do desempenho dos critérios estudados, as sensibilidades foram comparadas em relação a uma especificidade fixa de 95%, que, além de ser a mais usada na literatura22,23, atende aos propósitos clínicos do método (tab. 3). O critério de Cornell apresenta sensibilidade similar à do critério de SLR nos homens e superior nas mulheres (28% vs 20%).

Os pontos de corte específicos para cada sexo, segundo o critério clássico de Cornell (2,8 mV para homens e 2,0 mV para mulheres), são baseados na evidência de que há diferença significativa na magnitude das voltagens do QRS entre sexos6. Entretanto, as análises da curva ROC na amostra deste estudo, como também os valores das médias das voltagens dos complexos QRS (tab. 2), indicam que essa diferença parece excessiva. Uma diferença menor entre as voltagens (2,3 mV para homens e 1,9 mV para mulheres) está associada a sensibilidade de 22,5% nos homens e de 28% nas mulheres, mantendo ainda ótima especificidade (95%). Esses valores estão mais próximos daqueles estabelecidos no estudo de Schillaci e cols.32, em que foram propostos valores de 2,4 mV e 2,0 mV para homens e mulheres, respectivamente. Alfakih e cols.33, em publicação recente, utilizaram a análise das áreas sob a curva ROC e propuseram uma redefinição dos pontos de corte estratificados por sexo para vários critérios da eletrocardiografia para diagnóstico de HVE, tomando como referência a MVE estimada pela ressonância magnética cardíaca.

As discrepâncias nos critérios de voltagem podem ser decorrentes de diferenças nas idades e na condição clínica dos indivíduos estudados. Os valores de corte gerados nos estudo de Casale e Devereux10 e de Devereux e Eisenberg31 foram extraídos de uma amostra de indivíduos jovens e normotensos. A média de idade da amostra deste estudo foi de 51 ± 10 anos. Pelo fato de ter englobado indivíduos sadios e com diversos tipos de doenças, incluindo hipertensos, deve traduzir melhor as potencialidades diagnósticas do método nas atividades cotidianas de assistência médica à população.

As diferenças relativas ao sexo na magnitude da voltagem do complexo QRS são, em parte, atribuídas ao menor volume do miocárdio nas mulheres e, em parte, à maior distância entre a massa cardíaca e os eletrodos precordiais, por causa do tecido mamário. O potencial elétrico registrado na superfície corporal pode ser atenuado por diversos fatores extracardíacos, tais como a constituição física, a adiposidade, o volume pulmonar e a gordura epicárdica.

O melhor desempenho do critério de Cornell pode ser explicado pela análise das anormalidades vetocardiográficas induzidas pela HVE. Com o aumento da MVE, as forças elétricas passam a se orientar horizontalmente (correspondendo à onda R em aVL) e posteriormente (correspondendo à onda S em V3). Além disso, a derivação V3 está mais próxima ao VE e, possivelmente, deve ser menos influenciada pela variação da distância entre o miocárdio e os eletrodos34.

Okin e Dahlof35 investigaram os valores das voltagens e do produto (voltagem X duração QRS) dos critérios eletrocardiográficos (SLR, Cornell e Somatório das 12 derivações) entre raças. Após a análise de resultados de indivíduos hipertensos (120 afro-americanos e 751 brancos), esses autores constataram que os critérios de SLR e o somatório das 12 derivações superestimaram a presença de HVE. Além disso, o critério do produto de Cornell subestimou a presença de HVE nos negros em relação aos brancos. Esses achados foram resultantes das diferenças das médias das voltagens, sendo o índice de SLR maior em negros (39,0 ± 12,3 vs 31,7 ± 10,2; p < 0,01), enquanto o índice de Cornell (22,7 ± 9,1 vs 25,1 ± 7,8; p < 0,05) foi maior em brancos. Apesar do pequeno número de negros deste estudo, foi possível observar que esses indivíduos apresentaram valores de voltagem do critério de SLR significativamente mais altos que os mulatos, que, por sua vez, apresentaram valores maiores que os brancos. Houve tendência de aumento dos valores da média do índice de Cornell na raça negra. Pelo fato de estarem sendo comparados critérios de voltagens intra-raças, e de terem sido encontrados valores diametralmente opostos, não houve a preocupação de se fazer quaisquer ajustamento. Não foi encontrada explicação para as diferenças dos índices de SLR e Cornell dentro da mesma raça constatadas neste estudo, e, principalmente, para as diferenças entre os critérios aplicados, já que ambos são critérios de voltagem.

Okin e Dahlof35 e Chapmam e Poulter36 reportaram que as diferenças de amplitude dos complexos QRS entre raças não puderam ser explicadas, tomando como base os maiores valores de MVE nos afro-americanos, já que as diferenças persistiram mesmo após ajustamento para as diferentes MVE. Esses autores relataram também que as diferenças dos dados eletrocardiográficos não decorreram de variações do IMC, já que nos Estados Unidos os negros tendem a ter maior massa gorda, o que resultaria em diminuição da magnitude e não no incremento das voltagens da eletrocardiografia. Neste estudo não foram encontradas diferenças nas médias das MVE estimadas pela ecocardiografia entre as raças-etnias, como também não foram encontradas diferenças no IMC, talvez em decorrência da pequena amostra representativa da raça negra. Fica clara, por esses estudos, a necessidade de se definir pontos de corte para o critério de SLR para o diagnóstico de HVE, e que sejam específicos para diferentes grupos raciais. Também sob esse aspecto o critério de Cornell foi superior, porque foi independente da estratificação étnico-racial. Esse fato reveste-se de grande importância em nosso meio, pela existência de grande miscigenação e pelo fato de haver locais em que a raça negra ainda tem grande predominância na população geral.

Os valores médios de MVE diferem significativamente entre indivíduos com critérios de voltagem para HVE e indivíduos saudáveis (tab. 4). Percebe-se que em ambos os sexos o critério de Cornell detecta indivíduos com MVE +2 desvios padrão acima do normal. Os mesmos resultados foram observados para os índices de SLR pelo critério interno. Os critérios de SLR e Cornell definidos na literatura, por outro lado, só identificam valores de MVE 2,5 a 3 desvios padrão acima da média. Assim, o ponto de corte definido internamente está em sintonia com a necessidade de critérios de diagnóstico que detectem a HVE em fases mais precoces.

Foi observada prevalência de HVE pelo critério de MVE indexado para altura elevada à potência de 2,7 (g/m2,7) de 23,7% (8,7% nos homens e 14,9% nas mulheres). Nesse grupo com HVE identificado pela ecocardiografia (n = 152), também foi encontrada associação de HVE diagnosticada pela eletrocardiografia em 29% dos casos (critério de Cornell, 2,3 mV e 1,9 mV para homens e mulheres, respectivamente). Constatou-se, assim, boa sensibilidade e ótima especificidade desse novo ponto de corte para o critério de Cornell. Esse dado é de fundamental importância, haja vista o relato de Kohsaka e Di Tullio37, em que foi observado aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico em indivíduos portadores de HVE diagnosticados pela ecocardiografia, que também apresentavam evidência de HVE pelo critério eletrocardiográfico de Cornell (2,8 mV e 2,0 mV para homens e mulheres, respectivamente). Parece que a informação obtida pela eletrocardiografia fornece informações independentes sobre as alterações miocárdicas. Esses autores concluíram que o risco de AVC isquêmico poderia ser mais bem avaliado se a eletrocardiografia fosse realizada e interpretada em conjunto com os dados fornecidos pela ecocardiografia.

Uma das limitações deste estudo é que apenas um único observador firmou o diagnóstico de HVE, tanto no exame ecocardiográfico como no eletrocardiográfico. No primeiro exame, cujas medidas são mais dependentes do observador, a aferição do examinador foi feita contra um segundo, tendo havido graus de concordância entre observadores na determinação da MVE superior a 90%38. Em relação à eletrocardiografia, as medidas de amplitudes de ondas R e S nas derivações precordiais foram obtidas diretamente de 20 registros por dois observadores independentes, observando-se elevado grau de reprodutibilidade (r = 0,96), o que indica baixa probabilidade de erros de diagnóstico por ambos os critérios apresentados.

Conclusão

Assim, na amostra deste estudo, foi observada superioridade do desempenho do critério de Cornell em relação ao de SLR para diagnóstico de HVE em ambos os sexos. Sugerem-se novos pontos de corte específicos por sexo, para os critérios de Cornell (2,1 mV e 1,9 mV) e de SLR (4,1 mV e 3,1 mV), para homens e mulheres, respectivamente. Em populações nas quais a miscigenação racial com a etnia negra é grande, os dados deste estudo indicam superioridade do critério de Cornell em relação ao de SLR. Entretanto, há necessidade de novos estudos que definam pontos de corte do critério de SLR estratificado por raça.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado por CNPq, FAPESP e FACITEC.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Sérgio Lamêgo Rodrigues, pela Universidade Federal do Espírito Santo.

José Geraldo Mill

Av. Marechal Campos, 1468

29042-755 - Vitória, ES - Brasil

E-mail:

jgmill@npd.ufes.br

Artigo recebido em 20/04/07; revisado recebido em 04/06/07; aceito em 04/06/07.

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BACKGROUND: Electrocardiographically-detected left ventricular hypertrophy (LVH) is a strong predictor of cardiovascular morbidity and mortality. OBJECTIVE: To assess the performance of the Sokolow-Lyon-Rappaport (SLR) and Cornell voltage criteria in a population sample regarding the diagnosis of LVH on echocardiogram (ECHO). METHODS: A total of 641 out of the 682 participants of the second phase of the MONICA-Vitória project were assessed using electrocardiogram and echocardiogram. A subgroup of healthy individuals (n=269) was used to generate reference values of LV mass (LVM). Sensitivities and specificities of the electrocardiographic criteria were determined by the ROC (receptor-operator characteristics) curve in relation to the diagnosis of LVH, as defined by the internal echocardiographic criterion (LVM > 48 and 46 g/m2.7 for males and females, respectively). RESULTS: The prevalence of LVH as detected by ECHO was 23.7% in the total sample, in which 49% of the individuals were hypertensive. The Cornell criterion showed a better association with the LVM as estimated by ECHO (r= 0.37, p < 0.01) than the SLR criterion (r= 0.19) as well as a better performance in the analysis of the area under the ROC curve. The new cut-off points for the internally-defined Cornell voltage criterion (2.3 mV for males and 1.9 mV for females) showed an acceptable combination of sensitivity (22.5 and 28% for males and females, respectively), with a high specificity (95%). CONLUSION: The classic SLR and Cornell voltage criteria showed a low performance in relation to LVH as detected by the ECHO. However, this accuracy may be improved by using the Cornell voltage criteria defined in the present study.

 Electrocardiography echocardiography hypertrophy, left ventricular hypertension

ORIGINAL ARTICLE

Revision of the Sokolow-Lyon-Rappaport and Cornell voltage criteria for left ventricular hypertrophy

Sérgio Lamêgo RodriguesI; Lílian D'AngeloI, II; Alexandre Costa PereiraII; José Eduardo KriegerII; José Geraldo MillI

IPostgraduate Program in Physiological Sciences, Health Sciences Center, UFES, Vitória - ES - Brazil

IILaboratory of Molecular Cardiology, Instituto do Coração (InCor), USP, São Paulo - SP - Brazil

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SUMMARY

BACKGROUND: Electrocardiographically-detected left ventricular hypertrophy (LVH) is a strong predictor of cardiovascular morbidity and mortality.

OBJECTIVE: To assess the performance of the Sokolow-Lyon-Rappaport (SLR) and Cornell voltage criteria in a population sample regarding the diagnosis of LVH on echocardiogram (ECHO).

METHODS: A total of 641 out of the 682 participants of the second phase of the MONICA-Vitória project were assessed using electrocardiogram and echocardiogram. A subgroup of healthy individuals (n=269) was used to generate reference values of LV mass (LVM). Sensitivities and specificities of the electrocardiographic criteria were determined by the ROC (receptor-operator characteristics) curve in relation to the diagnosis of LVH, as defined by the internal echocardiographic criterion (LVM >48 and 46 g/m2.7 for males and females, respectively).

RESULTS: The prevalence of LVH as detected by ECHO was 23.7% in the total sample, in which 49% of the individuals were hypertensive. The Cornell criterion showed a better association with the LVM as estimated by ECHO (r= 0.37, p < 0.01) than the SLR criterion (r= 0.19) as well as a better performance in the analysis of the area under the ROC curve. The new cut-off points for the internally-defined Cornell voltage criterion (2.3 mV for males and 1.9 mV for females) showed an acceptable combination of sensitivity (22.5 and 28% for males and females, respectively), with a high specificity (95%).

CONCLUSION: The classic SLR and Cornell voltage criteria showed a low performance in relation to LVH as detected by the ECHO. However, this accuracy may be improved by using the Cornell voltage criteria defined in the present study.

Key words: Electrocardiography; echocardiography; hypertrophy, left ventricular; hypertension.

Introduction

Electrocardiographically (ECG)1,2 - or echocardiographically (ECHO)3,4 - detected left ventricular hypertrophy (LVH) is a manifestation of preclinical5 cardiovascular disease and a strong predictor of cardiovascular morbidity and mortality. The diagnosis of LVH should preferably be made using echocardiography. However, technical difficulties and economic considerations restrict the large-scale use of ECHO for this purpose. Resting ECG, on the other hand, is a low-cost, non-invasive, easy-to-acquire method that is widely available for clinical use. Many studies have been conducted to improve electrocardiographic criteria for the identification of this condition in patients with different cardiovascular diseases. The major criterion for the identification of LVH is the increased QRS-complex voltage, and several criteria have been proposed for this purpose. Reports of superiority of the Cornell criterion over the classic Sokolow-Lyon criterion have been published6,7. However, most of the studies that established cut-off points to separate individuals with normal left ventricular mass from those with LVH were conducted in the North American population. The simple extrapolation of these criteria to other populations can lead to a significant error, since the QRS voltage depends not only on the cardiac mass, but also on anthropometric data, on fat deposition in the upper body, and on breast size in women.

Considering that ECG is still the main tool for the diagnosis of LVH in most health services, especially in those linked to the public network focused on primary care, the objective of this study was to determine values of Sokolow-Lyon-Rappaport8,9 and Cornell10 voltage criteria in a general population sample included in an epidemiological study conducted in the city of Vitória, ES, (WHO-MONICA Project/Vitória)11,12 with the purpose of determining the prevalence and severity of cardiovascular risk factors. The study enabled the definition of new cut-off points for LVH on ECG, using ECHO findings (M-mode guided by the two-dimensional mode, using images generated by the second harmonic) as the gold standard. By analyzing the ROC curves, sensitivity and specificity values could be determined in males and females at different cut-off points obtained in the electrocardiographic recordings.

Methods

The study was conducted in a sample of 682 individuals of both genders (43.5% males), aged between 27 and 72 years, who participated in the second phase of the WHO-MONICA Project/Vitória. All participants were from a random sample (N = 1663) of the population of the city of Vitória studied in phase 1 of the same project in the years 1999/0011,12. The individuals were invited via phone calls and/or mailing to undergo new clinical and laboratory tests at the University Hospital of UFES. The research protocol was approved by the Research Ethics Committee of the Health Sciences Center of UFES and a written informed consent form was obtained from all participants. All individuals were classified as regards race according to criteria validated in the Brazilian population13. Based on phenotypic characteristics (skin color, hair texture, nose shape, and aspect of the lips) and on self-assessment, the individuals were classified as white, black, mulatto, or other mixtures.

Conventional resting electrocardiogram (ECG) (12-lead) was performed in 681 individuals on a PC-based equipment (Ecafix, model Cardio Perfect) with record printing on a HP682C printer (0.1 mV/cm and 25 mm/s). The Sokolow-Lyon-Rappaport8,9 (SLR) index (SV1 or V2+RV5 or V6> 3.5 mV or 35 mm) and the Cornell6,10 criteria (RaVL+SV3> 2.8 mV or 28 mm, and/or 2.4 mV or 24 mm for males and > 2.0 mV or 20 mm for females), hereafter called "external criteria", were used to assess LVH. ECG recordings with complete bundle branch block, myocardial infarction, Wolff-Parkinson-White syndrome, atrial fibrillation, and use of digitalis were excluded.

The tests were performed in the Acuson-Sequoia equipment from the echocardiography service of the University Hospital of UFES. All tests were performed by a single observer with a ten-year experience in echocardiography and blinded to the individuals' clinical and laboratory data. A total of 35 randomly chosen tests were analyzed by a second observer and the results showed Pearson's correlation coefficients (r) of 0.94 for septal thickness and LV diastolic diameter, 0.92 for posterior wall thickness, and 0.89 for LV systolic diameter.

Images were obtained with the participants in the left lateral position, in the parasternal long-axis and short-axis views, and in the four and two-chamber apical views. Only tests with proper interface visualization that showed simultaneous images of the septum, LV internal diameter and posterior wall were considered adequate for determination of the LVM. A total of 41 individuals were excluded because they did not undergo ECG and/or ECHO. LV measurements were taken according to the recommendations of the American Society of Echocardiography (ASE)14, with the M-mode guided by the two-dimensional mode, using the image resource generated by the second harmonic imaging. LV measurements were taken on the equipment screen, with a 2-mm resolution, following the "leading edge to leading edge" convention14. LV systolic and diastolic diameters, interventricular septal and LV posterior wall thickness were measured at end-diastole, which was defined by the beginning of the QRS complex as monitored by simultaneous electrocardiography. All values were recorded in millimeters (mm), and each measurement was recorded as the mean of three consecutive measurements. LVM was calculated using the corrected ASE formula15:

LVM = 0.8 {1.04[(IVS+LVDd+PW)3–LVDd3]}+0.6g

where IVS stands for interventricular septum thickness, LVDd for LV diastolic diameter, and PW for posterior wall thickness.

LVM was indexed for body surface (calculated by the Dubois formula16), for height (meters), and for height elevated to the 2.7 power, as recommended by De Simone et al17,18. Measurements used to generate the internal values were obtained from a healthy subsample comprised of 269 individuals who were not receiving medication for hypertension and/or diabetes, and whose blood pressure was <140/90mmHg, BMI <30Kg/m2, blood glucose <110g/dL, creatinine <2.0mg/dL, SLR index <3.5 mV, and who did not have valvular lesions or myocardial wall motion abnormalities. The cut-off points were defined as the values corresponding to the 95% percentile (P95) of the normal distribution curve, and were >48 and 46 g/m2.7, >110 and 98.7 g/m and >105 and 95.3 g/m2 for males and females, respectively. Hereafter we will use the LVM indexed for height2.7 for the comparisons with ECG criteria.

Statistical analysis - Data are expressed as mean ± standard deviation (sd) for continuous variables and as proportions for categorical variables. The means ± sd were calculated for indexed LVM and for each electrocardiographic criterion according to gender and the presence of LVH. The differences in prevalences between the groups were analyzed using the Z test for proportions19. Analysis of performance of LVM indexers and of sensitivities and specificities of the SLR and Cornell indexes were made using the ROC curve20. The differences of performance of the areas under the ROC curve were compared using the univariate and two-tailed Z score21. Sensitivities were also compared at a fixed specificity level of 95%, and the corresponding cut-off point values were identified for each criterion. The t test or one-way Anova were used to compare two or more means. The post-hoc Tukey test was used when necessary. The degree of correlation between the SLR and Cornell criteria and the LVM was determined using the Pearson r coefficient. The statistical significance was set at p < 0.05 in a SPSS 13.0 software program analysis.

Results

Of the 682 individuals studied, 43.5% were males, of which 17.1% were white, 21.8% were mulatto, and 2.9% were black. A total of 56.5% were women, of which 19,9% were white, 28.7% were mulatto, and 2.7% were black. For 641 individuals, both ECG and ECHO were technically adequate.

In the total sample (Table 1), we verified that all continuous variables were significantly different between genders, except for age, indexed LVM, LVDd, and IVS and PW thickness. For categorical variables, the differences did not reach statistical significance, despite the higher prevalence of diabetes among females and of smoking among males. However, we observed differences in the prevalence of obesity (higher among females), as well as a greater trend of hypertension among males, associated with a less frequent use of antihypertensive drugs. In the healthy subsample, the mean values of all continuous variables were significantly higher in males, except for age, BMI, IVS and PW thickness, and LVDd. The prevalence of smoking was equal in the two genders.

LVM indexed for height to the 2.7 power (g/m2.7) was positively correlated (p<0.01) with the Cornell (r = 0.37) and SLR (r = 0.19) criteria (Figures 1, A and B).

Table 2 shows that males have higher voltage values than females for both criteria (SLR and Cornell), both in the groups with and without LVH, except for the Cornell criterion in the group with LVH.

ROC curves of the SLR and Cornell criteria for LVH in relation to ECHO, with LVM indexed for height2.7, are shown in Figure 2. The Cornell criterion has a better overall performance than the SLR criterion (area under the curve 0.679 vs. 0.591, Z = 2.8, p<0.05).

To assess sensitivities of the SLR and Cornell indexes more effectively, we made comparisons at a fixed specificity level of 95%, which is the most widely used in the literature22,23. Sensitivities and the new cut-off points stratified by voltage criterion and gender are shown in Table 3. Sensitivity of the Cornell voltage criterion is similar to that of SLR in males, but is higher in females (28% vs. 20%).

The comparison of SLR and Cornell indexes between the ethnic-racial groups of the total sample is shown in Figure 3. Despite the small number of black individuals (only 39), we can verify that black individuals and mulattoes presented mean SLR values higher than white individuals (p<0.05). There is a trend of increased values for the Cornell index in the black race, which, however, does not achieve statistical significance.

The comparison of mean indexed LVM of individuals with a Cornell criteria positive for LVH (>2.3 mV for males and >1.9 mV for females) with indexed LVM of healthy individuals is shown in Table 4. We can notice that both in males and in females the Cornell criterion detects individuals with LVM +2 standard deviations of the mean found for individuals without LVH. The same results are observed for the SLR index using the internal criterion.

Discussion

Although ECG is recommended in the assessment of all hypertensive individuals24,25, its use in the diagnosis of LVH is limited because of the low sensitivity of the method26. As a consequence, the low prevalence of LVH in population studies resulted in the non-utilization of ECG as a method to determine the presence of LVH in some algorithms of cardiovascular risk assessment27. Only a small part of individuals with echocardiographic LVH may be detected by ECG at high levels of specificity28. However, the ECG is still much more readily available in our setting than ECHO. Additionally, since ECG is a low-cost and easy-to-record method, it is still necessary to try to improve its use for a better identification of individuals with LVH who are included in the group at a high risk of developing more severe cardiovascular end points29 (cardiac arrhythmias, sudden death, myocardial infarction and others). Individuals at a high cardiovascular risk are known to require increased pharmacological and health care. Thus, in this study we analyzed the voltage criteria of the SLR and Cornell indexes because they are the most widely used in the literature and they also do not demand a PC-based analysis, which makes them more realistic and easy to use in our population.

Studies that have reported high sensitivity values for electrographic criteria were conducted in patients with cardiovascular diseases6,30,31 who had higher LVM values. Gasperin et al9 studied a sample from the echocardiography outpatient service of a university hospital and verified a low overall performance of the criteria studied; also, the performance of the SLR criterion was even worse than that of Cornell.

The association between ECG voltages and LVM estimates is usually weak6,23. However, the LVM indexed by height2.7 in the total sample showed a significant correlation (p<0.01) with the Cornell and SLR criteria (r = 0.37 and r = 0.19, respectively), with a clear trend of a better association with the first criterion. A similar finding was presented by Schillaci and Porcellati32 in a study with 923 hypertensive individuals, in which they found correlation coefficients of 0.48 and 0.27 for the Cornell and SLR criteria, respectively. The present study corroborates studies of the literature reporting that the standard electrocardiographic criteria have a low sensitivity in the screening of LVH. On the other hand, for the first time a population-based study conducted in Brazil assesses the performance of these criteria for the diagnosis of LVH using the ROC curve, whose major differential is the possibility of determining the sensitivity for any given specificity value.

The analysis of sensitivity and specificity of a method depends on the cut-off point chosen. The analysis of the area under the ROC curve20,21 allows the assessment of the performance of one or more tests under a large margin of possible cut-off points, thus permitting the identification and comparison of the differences of performances between methods, regardless of empirically defined criteria. By using this methodology, the present study confirms the superiority of the Cornell criterion over the SLR criterion, as shown in Figure 2, thus corroborating the findings of other studies9,28,32. For a more clear analysis of the performance of the criteria studied, sensitivities were compared in relation to a fixed specificity level of 95% which, in addition to being the most widely used in the literature22,23, also reaches the clinical purposes of the method (Table 3). The sensitivity of the Cornell criterion is similar to that of the SLR criterion in males, but is higher in females (28% vs. 20%).

The specific cut-off points for each gender, according to the conventional Cornell criterion (2.8 mV for males and 2.0 mV for females), are based on the evidence that there is a significant difference in the magnitude of QRS voltages between genders6. However, the analyses of the ROC curve in our sample, as well as the values of mean QRS voltages (Table 2), indicate that this difference seems to be excessive. A smaller difference between voltages (2.3 mV for males and 1.9 mV for females) is associated with a 22.5% sensitivity in males and 28% in females, still maintaining a very good specificity (95%). These values are closer to those established in the study conducted by Schillaci et al32, who proposed values of 2.4 mV and 2.0 mV for males and females, respectively. In a recent publication, Alfakih et al33 used the analysis of the areas under the ROC curve and proposed a redefinition of the cut-off points stratified by gender for several ECG criteria for the diagnosis of LVH, taking the LVM, as measured by cardiac MRI, as a reference.

Discrepancies in the voltage criteria may be due to differences in ages and clinical conditions of the individuals studied. The cut-off values generated in Casale and Devereux10 and Devereux and Eisenberg31 studies were obtained from a sample of young normotensive individuals. The mean age in our sample was 51 ± 10 years and, since healthy individuals and those with different diseases such as hypertension were included, the sample probably translates, in a better way, the diagnostic potentialities of the method in daily activities of health care for the population.

The differences in the magnitude of the QRS complex regarding gender are partly attributed to a lower myocardial volume in females and also to the longer distance between the cardiac mass and the precordial leads, because of the breast tissue. The electric potential recorded on the body surface may be attenuated by several extracardiac factors, such as physical constitution, adiposity, pulmonary volume and epicardial fat.

The better performance of the Cornell voltage criterion may be explained by the analysis of vectorcardiographic changes induced by LVH. With the increased LVM, the electric forces become oriented both horizontally (corresponding to the R wave in aVL) and posteriorly (S wave in V3). Additionally, the V3 lead is closer to the left ventricle and is probably less influenced by variations in the distance between the myocardium and the leads34.

Okin and Dahlof35 investigated the values of voltages and of the product (voltage X QRS duration) of the ECG criteria (Sokolow-Lyon, Cornell voltage and 12-lead sum) among races. After the analysis of results of hypertensive individuals (120 Afro-Americans and 751 white individuals), they found that both the Sokolow-Lyon and the 12-lead-sum criteria overestimated the presence of LVH. Additionally, the Cornell product criterion underestimated the presence of LVH in black individuals in relation to white individuals. These findings resulted from the differences in the mean voltages; the SL index was higher in black individuals (39.0 ±12.3 vs. 31.7 ±10.2, p< 0.01), whereas the Cornell index was higher in white individuals (22.7 ±9.1 vs 25.1 ±7.8, p< 0.05). Despite the small number of black subjects in our study, we could observe that these individuals presented significantly higher voltage values for the SLR criterion than the mulattoes who, in turn, presented higher values than white individuals. There was an upward trend in the mean Cornell index values in the black race. Because we were comparing voltage criteria between races and found diametrically opposed values, we did not make any adjustments. We did not find an explanation for these differences in the SLR and Cornell indexes within the same race verified in our study and, mainly, for the differences between the criteria applied, since both are voltage criteria.

Okin and Dahlof35 and Chapman and Poulter36reported that the differences in the height of QRS complexes among races could not be explained based on the higher LVM values in Afro-Americans, since the differences persisted even after adjustment for the different LVM. They also reported that the differences in the ECG data did not result from BMI variations, since black individuals tend to have a higher fat mass in the USA, which would result in decreased magnitude, and not increased ECG voltages. In the present study, we did not find differences in mean LVM as estimated by ECHO among the race-ethnics, nor did we find differences in BMI, perhaps because of the small sample representing the black race. These studies clearly show the need to define race-specific cut-off points for the SLR criterion for the diagnosis of LVH. Also, in this respect, the Cornell criterion was superior because it was independent of the ethnic-racial stratification. This fact is especially relevant in our population, where a great miscegenation is observed, and where there are places in which the black race still predominates in the general population.

Mean LVM values are significantly different between individuals with voltage criteria for LVH in relation to healthy individuals (Table 4). We can observe that in both genders the Cornell criterion detects individuals with LVM +2 standard deviations above normal. We observed the same results for the SLR indexes using the internal criterion. The SLR and Cornell criteria defined in the literature, on the other hand, only identified LVM values 2.5 to 3 standard deviations above the mean. Therefore, the cut-off point defined internally is in tune with the need for diagnostic criteria that are able to detect LVH in earlier phases.

We found a LVH prevalence using the LVM criterion indexed for height to the 2.7 power (g/m2.7) of 23.7% (8.7% in males and 14.9% in females). In this group with LVH identified by ECHO (n = 152), we also found an association of LVH diagnosed by ECG in 29% of the cases (Cornell criterion 2.3 mV and 1.9 mV for males and females, respectively). Thus we verified a good sensitivity with a very good specificity in this new cut-off point for the Cornell criterion. This finding is of the utmost importance, in light of Kohsaka and Di Tullio37 that showed an increased risk of ischemic stroke in individuals with LVH diagnosed by ECHO, who also had evidence of LVH using the Cornell electrographic criterion (2.8 mV and 2.0 mV for males and females, respectively). It seems that information obtained from ECG provides independent information on myocardial alterations. The authors concluded that the risk of ischemic stroke could be better evaluated if ECG were obtained and interpreted together with the information provided by ECHO.

One of the limitations of our study is that only a single observer made the diagnosis of LVH both in the echocardiographic study and in the ECG. In the first test, whose measurements are more observer-dependent, measurements taken by an examiner were compared with those taken by a second observer, and an interobserver agreement higher than 90% in the determination of LVM was verified38. In relation to ECG, the measurements of the amplitude of the R and S waves in precordial leads were directly obtained from 20 recordings by two independent observers, and a high degree of reproducibility was observed (r=0.96), thus indicating a low probability of diagnostic errors using both criteria presented.

In conclusion, in our sample we found a superior performance in the Cornell criterion over the SLR criterion in the diagnosis of LVH for both genders. We suggest new gender-specific cut-off points for the Cornell criterion (2.1 mV and 1.9 mV) and for the SLR criterion (4.1 mV and 3.1 mV) for males and females, respectively. In populations where racial miscegenation with the black ethnic is significant, our findings show superiority of the Cornell criterion over the SLR criterion. However, further studies are necessary to define cut-off points for the race-stratified SLR criterion.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

This study was funded by CNPq, FAPESP and FACITEC.

Study Association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Sérgio Lamêgo Rodrigues, from Universidade Federal do Espírito Santo.

References

José Geraldo Mill

Centro de Ciências da Saúde da UFES

Av. Marechal Campos 1468

29042-755, Vitória, ES - Brazil

E-mail:

jgmill@npd.ufes.br

Manuscript received April 20, 2007; revised manuscript received April 20, 2007; accepted June 04, 2007.