abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil K3sDYzStfgr65KxfdkjvynB 00005 S0066-782X2008000100005 S0066-782X(08)09000105 10.1590/S0066-782X2008000100005 Artigos Originais Perfil lipídico e intensidade de doença aterosclerótica na síndrome coronariana aguda Penalva Rafaela Andrade Huoya Marçal de Oliveira Correia Luis Cláudio Lemos Feitosa Gilson Soares Ladeia Ana Marice Teixeira Salvador Hospital Santa Izabel Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Brazil 01 2008 90 1 24 30 15 12 2006 29 06 2007 08 10 2007 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A relação entre doença arterial coronariana (DAC) e dislipidemia nas síndromes coronariana agudas tem sido pouco demonstrada por meio de estudos clínico-epidemiológicos. OBJETIVO: Avaliar associação entre perfil lipídico e intensidade de DAC em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. MÉTODOS: Neste estudo retrospectivo, foram revisados prontuários de 107 pacientes consecutivos, admitidos no período de um ano com diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento de ST, que realizaram cineangioronariografia durante a internação. A avaliação laboratorial incluiu níveis séricos das frações lipídicas. A intensidade de DAC foi determinada pela avaliação do número, grau e escore das obstruções das artérias coronárias. Análise estatística: Teste t de Student, qui-quadrado e ANOVA com significância estatística definida por p<0,05. Realizou-se análise multivariada. RESULTADOS: Dos 107 pacientes incluídos, 94 (88%) tinham DAC e, destes, 50 (53,2%) eram do sexo masculino e com predominância de lesões multiarteriais. Sobre o perfil lipídico, observou-se que 64 (59,8%) dos pacientes tinham CT<200 mg/dl, 33 (30,8%) tinham HDL< 40mg/dl e 38 (35,5%) com LDL<100 mg/dl. Na análise das cineangiocoronariografias: 94 (88%) pacientes tinham DAC, 84% com estenose >70%. Na associação entre perfil lipídico e DAC, observou-se que a relação CT/HDL foi superior nos grupos multiarterial e biarterial quando comparados ao grupo uniarterial (4,3±2, 4,0±1,7, 2,9±1,6, respectivamente) com p ANOVA igual a 0,049. Na análise multivariada, a relação CT/HDL permaneceu um preditor significativo (p = 0,016). CONCLUSÃO: A relação CT/HDL foi marcador de gravidade de DAC em relação ao número de vasos comprometidos, demonstrando que perfil lipídico pode ser um determinante de gravidade em pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST.

 Doença da artéria coronariana arteriosclerose coronariana dislipidemias cineangiocoronariografia 22 02 2008

ARTIGO ORIGINAL

Perfil lipídico e intensidade de doença aterosclerótica na síndrome coronariana aguda

Rafaela Andrade Penalva; Marçal de Oliveira Huoya; Luis Cláudio Lemos Correia; Gilson Soares Feitosa; Ana Marice Teixeira Ladeia

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Hospital Santa Izabel, Salvador, BA - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A relação entre doença arterial coronariana (DAC) e dislipidemia nas síndromes coronariana agudas tem sido pouco demonstrada por meio de estudos clínico-epidemiológicos.

OBJETIVO: Avaliar associação entre perfil lipídico e intensidade de DAC em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.

MÉTODOS: Neste estudo retrospectivo, foram revisados prontuários de 107 pacientes consecutivos, admitidos no período de um ano com diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento de ST, que realizaram cineangioronariografia durante a internação. A avaliação laboratorial incluiu níveis séricos das frações lipídicas. A intensidade de DAC foi determinada pela avaliação do número, grau e escore das obstruções das artérias coronárias. Análise estatística: Teste t de Student, qui-quadrado e ANOVA com significância estatística definida por p<0,05. Realizou-se análise multivariada.

RESULTADOS: Dos 107 pacientes incluídos, 94 (88%) tinham DAC e, destes, 50 (53,2%) eram do sexo masculino e com predominância de lesões multiarteriais. Sobre o perfil lipídico, observou-se que 64 (59,8%) dos pacientes tinham CT<200 mg/dl, 33 (30,8%) tinham HDL< 40mg/dl e 38 (35,5%) com LDL<100 mg/dl. Na análise das cineangiocoronariografias: 94 (88%) pacientes tinham DAC, 84% com estenose >70%. Na associação entre perfil lipídico e DAC, observou-se que a relação CT/HDL foi superior nos grupos multiarterial e biarterial quando comparados ao grupo uniarterial (4,3±2, 4,0±1,7, 2,9±1,6, respectivamente) com p ANOVA igual a 0,049. Na análise multivariada, a relação CT/HDL permaneceu um preditor significativo (p = 0,016).

CONCLUSÃO: A relação CT/HDL foi marcador de gravidade de DAC em relação ao número de vasos comprometidos, demonstrando que perfil lipídico pode ser um determinante de gravidade em pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST.

Palavras-chave: Doença da artéria coronariana, arteriosclerose coronariana, dislipidemias, cineangiocoronariografia.

Introdução

Dislipidemia é um fator de risco estabelecido para o surgimento de doença arterial coronariana (DAC), o que tem sido demonstrada por meio de inúmeros estudos clínico-epidemiológicos1-7. A concentração plasmática elevada da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) tem relação direta com o desenvolvimento de doença arterial coronariana8, e a baixa concentração plasmática da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) tem sido apontada como um dos mais fortes fatores de risco independentes para a doença aterosclerótica coronariana9. Novas evidências indicam que aumentos modestos nos triglicerídeos aumentam o risco de eventos coronarianos e a progressão da doença arterial coronariana, como também a formação de novas lesões10-12.

É conhecida a relação entre o perfil lipídico e a doença coronariana obstrutiva13-14, porém a literatura ainda é escassa na determinação do papel dos níveis de lipoproteínas como marcadores de gravidade da síndrome coronariana aguda (SCA). Embora a manifestação clínica da SCA não dependa exclusivamente da extensão de DAC15, o comprometimento obstrutivo e o número de vasos acometidos poderão interferir na estratégia terapêutica. Assim, infere-se que, se uma das frações lipídicas for preditora do grau do comprometimento anatômico na cineangiocoronariografia, poderá potencialmente influenciar na decisão de uma estratégia de investigação invasiva em pacientes com SCA.

Dessa forma, este estudo teve como objetivo avaliar se existe associação entre o perfil lipídico e a intensidade de doença aterosclerótica coronariana em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.

Métodos

Neste estudo retrospectivo, foram revisados prontuários de 107 pacientes consecutivos, admitidos no período entre outubro de 2003 e setembro de 2004, com diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento de ST, pertencentes ao banco de dados da Unidade de Dor Torácica (UDT) do Hospital Santa Izabel (HSI), Salvador (BA) e que realizaram cineangioronariografia durante a internação. O diagnóstico de SCA sem supradesnível de ST incluiu infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSS) e angina instável (AI). O diagnóstico de IAMSS foi identificado em pacientes que apresentaram dor torácica retroesternal irradiada ou não para pescoço, mandíbula, epigástrio, ombro e braço esquerdo, com início súbito e duração de 30 minutos ou mais, sendo de intensidade e sintomatologia variáveis; ao ECG, verificou-se ausência de supradesnivelamento do segmento ST, porém com elevação dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica – CK total e CK-MB. Constatou-se também angina instável caracterizada por quadro clínico de precordialgia com duração entre 5 e 30 minutos, constrictiva, com irradiação para membro superior esquerdo ou mandíbula ou ombro direito, associada a sudorese fria, náuseas, vômitos ou que tenha obtido alívio com o nitrato; por meio de quadro laboratorial baseado nos níveis de troponina T> 0,01 e < 0,1 com CPK-massa normal e alterações no eletrocardiograma (ECG), observou-se o seguinte: inversão de T > 1,0 mm, infradesnivelamento de ST > 1,0 mm e supradesnivelamento transitório de segmento ST > 1,0 mm (regressão espontânea ou com nitrato)16. A avaliação das variáveis clínico-epidemiológicas incluiu identificação de fatores de risco para DAC e dados referentes a pressão arterial sistêmica, pulso radial, freqüência respiratória, terapia domiciliar, além do resultado do ECG.

A avaliação laboratorial incluiu dados referentes às medidas de colesterol total (CT), colesterol HDL (HDL) e triglicérides (TG), dosados pelo método enzimático; o cálculo do colesterol LDL (LDL) foi realizado pela fórmula de Friedwald17; e calculou-se o colesterol não-HDL (CTNHDL) pela diferença entre CT e HDL. Segundo o protocolo da UDT, todos os exames foram realizados em amostra de sangue colhido na admissão, no laboratório de análises clínicas do HSI. Não foi critério de exclusão os pacientes não estarem em jejum. O perfil lipídico foi classificado de acordo III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemia e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia18.

Todas as cineangioronariografias (CINES) foram realizadas pelo método de Judkins e analisadas de forma subjetiva por profissionais do Serviço de Hemodinâmica do HSI. Com base nos laudos, foram anotados dados referentes ao porcentual de obstruções, separados em três categorias (< 50%, > 50 e < 70%, > 70%), e o número de vasos comprometidos, com identificação específica para vasos principais e secundários. A DAC foi definida pela presença de qualquer obstrução quantificada no laudo. Para a análise da intensidade da DAC, consideraram-se dois critérios: porcentual de obstrução e número de artérias comprometidas. Além disso, para análise quantitativa da DAC, foi utilizado o sistema de escore de Nikita e cols.19,20. As artérias principais (descendente anterior (DA), circunflexa (CX), coronária direita (CD) e tronco de coronária esquerda (TCE)) foram analisadas e pontuadas quanto à presença de lesões nos segmentos proximal, medial e distal; as artérias secundárias receberam pontuação apenas pelo grau de obstrução, independentemente da localização. A intensidade de DAC foi definida pela soma dos escores de todas as lesões, sendo a pontuação para localização em artérias principais apenas lesões > 50% (tab. 1).

Na análise estatística, a característica clínica idade foi avaliada por meio de média e desvio padrão respectivo; as variáveis clínicas categóricas (sexo, fatores de risco cardiovascular e uso de medicamentos) foram expressas em proporções. Para avaliar a associação entre perfil lipídico e número de vasos comprometidos, utilizou-se a comparação de médias pelo teste ANOVA. A comparação entre médias nos grupos com presença ou não de obstruções foi feita utilizando o Teste t de Student. Definiu-se a significância estatística por valor de p < 0,05. Realizou-se análise multivariada. Na regressão logística, a variável dependente foi o número de vasos acometidos; essa variável foi dicotomizada em 1 ou mais que 1 vaso acometido. As variáveis independentes foram as variáveis significativas na análise univariada. Os dados foram inseridos e analisados pelo software SPSS, versão 10.0.

Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Santa Izabel.

Resultados

Dos 107 pacientes incluídos, 94 (88%) tinham DAC, e destes 50 (53,2%) eram do sexo masculino e com predominância de lesões multiarteriais. As médias de idade foram superiores nos grupos biarterial e multiarterial quando comparados ao grupo uniarterial (68 ± 9 vs. 61 ± 13 anos, p = 0,035). O diabete melito (DM) e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) foram mais freqüentes no grupo multiarterial (p = 0,004 e p = 0,042, respectivamente), e os demais fatores de risco não apresentaram diferenças entre os grupos. A angina instável representou a manifestação clínica mais freqüente dessa população, apresentando porcentual de 73% dos pacientes no grupo uniarterial e 69% no grupo multiarterial (tab. 2).

Na análise do perfil lipídico, observou-se que 64 (59,8%) dos pacientes tinham CT <200 mg/dl, 18 (16,8%) > 240 mg/dl, 33 (30,8%) HDL <40 mg/dl, 23 (21,5%) HDL >60 mg/dl e 52 (48,6%) TG <150 mg/dl. O valor médio de CT, LDL, triglicérides e CNHDL foram respectivamente de 190,71 ± 55,12 mg/dl, 109,03 ± 49,42 mg/dl, 180,81 ± 95,99 mg/dl e 141,43 ± 56,55 mg/dl, não havendo diferença significativa nas variáveis lipídicas entre pacientes com e sem obstrução (tab. 3).

Na análise da associação entre perfil lipídico e número de vasos acometidos, observou-se que a relação colesterol total/HDL foi superior no grupo multiarterial, com significância estatística e p ANOVA igual a 0,049 (tab. 4). O LDL-colesterol, embora tenha sido superior no grupo com DAC multiarterial quando comparado ao uniarterial, apresentando médias de 115,98 ± 53,88 e 85,54 ± 32,31, não foi observada diferença com significância estatística (tab. 4).

Na análise multivariada, tendo como variável dependente o número de vasos acometidos e como variáveis independentes a relação CT/HDL, HAS, DM e idade, observou-se que a relação CT/HDL permaneceu como um preditor significativo (p = 0,01). Além disso, a HAS e idade também foram preditores do número de vasos comprometidos, tendo o DM perdido a significância após o ajuste (p = 0,75).

Na análise da associação entre perfil lipídico e porcentual de obstrução, não se observou diferença entre os três graus de obstrução (<50%, > 50 e <70%, > 70%) para todas as variáveis lipídicas avaliadas (tab. 5).

Na avaliação da intensidade da DAC pelo sistema de escore, observou-se que a média do escore foi de 10,8 ± 4,6 entre os pacientes com obstrução e a mediana igual a 11 nesse mesmo grupo. Tendo como base a média e a mediana, as CINES foram classificadas em três faixas de escore: < 6, > 6 e < 15, > 15. A freqüência de distribuição por faixa de escore evidenciou que 12,8% (12) pacientes possuíam escore menor que seis; 66% (62) entre seis e quinze; 21,3% (20) maior que quinze. Não houve diferença entre os grupos na avaliação da intensidade de DAC por meio do sistema de escore e o perfil lipídico para nenhuma das variáveis estudadas, contudo observou-se tendência estatística nas frações lipídicas colesterol total, LDL-c e colesterol total não-HDL a serem menores no grupo com escore < 6 (tab. 6).

Discussão

Na análise das CINES, verificou-se que a maioria da população deste estudo apresentava obstruções > 70%, em vasos principais com comprometimento multiarterial. Essa predominância é concordante com a descrita na literatura, demonstrando que a DAC compromete preferencialmente os vasos principais14, além do que, com a progressão da doença, existe maior freqüência de comprometimento multiarterial4. Além disso, a avaliação laboratorial evidenciou que os valores médios obtidos para o LDL e o TG foram superiores aos considerados de baixo risco para DAC, de acordo com a III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia18. Esses dados validam o perfil de alto risco de DAC obstrutiva dessa população, o que a torna adequada para estabelecer a associação entre perfil lipídico e comprometimento anatômico das coronárias.

Neste estudo, os níveis médios das variáveis lipídicas não permitiram a discriminação para a presença ou ausência de DAC, contudo constatou-se que a variável CT/HDL apresentou associação em relação ao número de vasos comprometidos, estando mais elevada nos grupos com obstruções biarterial e multiarterial quando comparados aos grupos com obstruções uniarteriais. Vale ressaltar que, apesar de a hipertensão arterial e a idade se mostrarem como preditoras do número de vasos, a relação CT/HDL se manteve na análise multivariada, de forma independente. No que se refere à variável CT/HDL e à sua relação com a presença e gravidade da DAC, estudos clínicos e angiográficos a correlacionaram com a progressão ou regressão da DAC3,21,22. Portanto, esse achado reforça a importância da medida da relação CT/HDL como fator de risco individual de DAC, assim como um indicador de sua extensão e gravidade, mesmo na presença de níveis de colesterol considerados normais, sugerindo que o desequilíbrio entre o nível de CT e HDL tenha um papel mais significativo na fisiopatologia da aterogênese. É importante considerar que a função protetora do HDL não se restringe ao transporte reverso do colesterol, podendo também transportar enzimas antioxidantes, quebrar frações lipídicas oxidadas e neutralizar seus efeitos pró-inflamatórios23. Vale ressaltar que, na nossa população, 38,8% tinham HDL < 40 mg/dl e apenas 21,5% apresentavam níveis considerados ateroprotetores.

Na análise do LDL, observou-se que essa variável foi crescente em relação ao número de vasos comprometidos. Os uniarteriais apresentaram LDL de 85,54 ± 332,31 mg/dl, enquanto os multiarteriais, 115,98 ± 53,88 mg/dl (p = 0,077). Embora não tenha sido observada significância estatística, que pode ter decorrido do pequeno número de pacientes em cada subgrupo, a diferença observada no nível sérico de LDL entre os dois grupos sugere importante valor clínico, uma vez que os multiarteriais tinham níveis de LDL >100 mg/dl, considerado de corte para prevenção de DAC em pacientes de alto risco10. Vários estudos indicam que os níveis elevados de LDL correlacionam-se com a presença e intensidade de DAC2,15,21. Korhonen e cols.4 acrescentam que as concentrações elevadas de LDL estão associadas com um risco aumentado de DAC, e quanto mais vasos se apresentarem estenosados, maior será o nível sérico de LDL no grupo, concordando, portanto, com os dados deste estudo.

No nosso estudo, vale ressaltar que a relação CT/HDL, embora tenha se mostrado associada com maior número de vasos comprometidos, não se associou, assim como as demais variáveis lipídicas, com o grau de estenose em pacientes com SCA sem supra de ST. Isso pode ser explicado pelo fato de as lesões mais potencialmente instáveis e propensas à ruptura serem freqüentemente não-oclusivas e muitas vezes não diagnosticadas na angiografia24. Essas lesões apresentam um grande núcleo lipídico, com sinais de inflamação ativa e acumulação de macrófagos no local da ruptura da placa24. Contudo, tem sido demonstrada ausência de relação entre o LDL colesterol sérico e o LDL colesterol oxidado na placa em SCA15.

Na análise da intensidade da DAC, pelo sistema de escore, não se observou diferença para nenhuma das variáveis, embora as frações lipídicas colesterol total, LDL-c e colesterol total não-HDL tenham apresentado uma discreta tendência a serem menores quando associadas ao escore menor que seis. O sistema de escore, por incluir em sua análise o grau de obstrução, pode ter contribuído para uma capacidade discriminativa restrista, visto que, de acordo com a literatura, o grau de obstrução não é, provavelmente, o fator mais importante para desencadear os quadros clínicos de SCA24.

Este estudo pode apresentar limitações decorrentes do seu modelo retrospectivo e de análise das CINES realizada por vários profissionais. Contudo, vale ressaltar que a possível limitação decorrente da variabilidade dos laudos não compromete a validade dos resultados, por tratar-se de hospital especializado e de referência na área de cardiologia, onde os profissionais de hemodinâmica desse centro possuem alta experiência na análise de obstrução coronariana. Outro aspecto que pode ser considerado limitador é a dosagem do perfil lipídico a partir de sangue colhido na admissão, de acordo com o protocolo da UDT, não tendo sido observado o jejum de 12 horas. Todavia, é importante ressaltar que triglicérides são basicamente a fração lipídica que apresenta importante variação pós-prandial25,26. Além disso, os critérios usados para definir angina instável, embora tenham sido os vigentes no momento em que se iniciou a construção do banco de dados, podem merecer uma reavaliação ante as definições mais recentes que sugerem que a elevação da TnT acima do percentil 99 (0,01) e abaixo do coeficiente de variação de 10% (0,03) como indicador de necrose deve ser avaliada no contexto clínico27. Contudo, essa limitação não compromete o objetivo do trabalho, uma vez que os pacientes foram rigorosamente avaliados de acordo com os protocolos vigentes na UDT e por profissionais aptos para identificar presença de necrose miocárdica mesmo em situações clínicas pouco claras.

Ainda que a aterosclerose não decorra simplesmente do acúmulo de lípides, neste estudo, que incluiu uma população apresentando DAC grave, caracterizada por comprometimento multiarterial e predominância de obstruções >70% e em vasos principais, o CT e a relação CT/HDL foram marcadores de gravidade de DAC em relação ao número de vasos comprometidos, demonstrando que o perfil lipídico pode ser um determinante de maior comprometimento anatômico também em pacientes com SCA sem supra de ST. Assim, considerando que normalmente ocorre uma diminuição das variáveis lipídicas algumas horas após os quadros de síndromes coronarianas agudas28, os dados deste estudo enfatizam a necessidade de avaliação do perfil lipídico na admissão desses pacientes, para identificar pacientes com maior risco potencial.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação acadêmica deste estudo a programa de pós-graduação.

Rafaela Andrade Penalva

Rua Altino Seberto de Barros, 295/1004 - Itaigara

41825-010, Salvador, BA - Brasil

E-mail:

rafaelapenalva@yahoo.com.br

Artigo recebido em 15/12/06; revisado recebido em 29/6/07; aceito em 8/10/07.

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Variations in lipoprotein levels after myocardial infarction and unstable angina: the latin trial Ital Heart J 2002 587 92 3 Fresco C Maggioni AP Signorini S Merlini PA Mocarelli P Fabbri G Original Articles Lipid profile and intensity of atherosclerosis disease in acute coronary syndrome

BACKGROUND: The relationship between coronary artery disease (CAD) and dyslipidemia in acute coronary syndromes has been rarely demonstrated in clinical and epidemiological studies. OBJECTIVE: To evaluate the association between lipid profile and severity of CAD in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation. METHODS: In this retrospective study, the authors reviewed medical records of 107 consecutive patients diagnosed with acute coronary syndrome (ACS) without ST-segment elevation admitted within a one-year period and who had undergone coronary angiography during hospitalization. Laboratory evaluation included serum levels of lipid fractions. Severity of CAD was determined by evaluating the number, degree, and score of coronary artery obstructions. For statistical analysis, the Student’s t test, chi-square test and ANOVA with statistical significance set at p<0.05, as well as multivariate analysis were performed. RESULTS: A total of 107 patients were included; 94(88%) had CAD, of which 50 (53.2%) were males with predominance of multivessel disease. As regards the lipid profile, 64(59.8%) patients were observed to have TC<200mg/dl, 33(30.8%) had HDL<40mg/dl, and 38(35.5%) had LDL<100mg/dl. The analysis of coronary angiographies showed that 94(88%) patients had CAD, and 84% had > 70% stenosis. In the association between lipid profile and CAD, we observed a higher TC/HDL ratio in the multivessel and two-vessel groups in comparison with the one-vessel group (4.3±2, 4.0±1.7, 2.9±1.6, respectively) with ANOVA p=0.049. In the multivariate analysis, the TC/HDL ratio remained a significant predictor (p = 0.016). CONCLUSION: The TC/HDL ratio was a marker of severity of CAD in relation to the number of vessels affected, thus demonstrating that the lipid profile can be a determinant of severity in patients with ACS without ST-segment elevation.

 Coronary atherosclerosis atherosclerosis dyslipidemias

ORIGINAL ARTICLE

Lipid profile and severity of atherosclerotic disease in acute coronary syndrome

Rafaela Andrade Penalva; Marçal de Oliveira Huoya; Luis Cláudio Lemos Correia; Gilson Soares Feitosa; Ana Marice Teixeira Ladeia

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Hospital Santa Izabel, Salvador, BA - Brazil

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SUMMARY

BACKGROUND: The relationship between coronary artery disease (CAD) and dyslipidemia in acute coronary syndromes has been rarely demonstrated in clinical and epidemiological studies.

OBJECTIVE: To evaluate the association between lipid profile and severity of CAD in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation.

METHODS: In this retrospective study, the authors reviewed medical records of 107 consecutive patients diagnosed with acute coronary syndrome (ACS) without ST-segment elevation admitted within a one-year period and who had undergone coronary angiography during hospitalization. Laboratory evaluation included serum levels of lipid fractions. Severity of CAD was determined by evaluating the number, degree, and score of coronary artery obstructions. For statistical analysis, the Student's t test, chi-square test and ANOVA with statistical significance set at p<0.05, as well as multivariate analysis were performed.

RESULTS: A total of 107 patients were included; 94(88%) had CAD, of which 50 (53.2%) were males with predominance of multivessel disease. As regards the lipid profile, 64(59.8%) patients were observed to have TC<200mg/dl, 33(30.8%) had HDL<40mg/dl, and 38(35.5%) had LDL<100mg/dl. The analysis of coronary angiographies showed that 94(88%) patients had CAD, and 84% had > 70% stenosis. In the association between lipid profile and CAD, we observed a higher TC/HDL ratio in the multivessel and two-vessel groups in comparison with the one-vessel group (4.3±2, 4.0±1.7, 2.9±1.6, respectively) with ANOVA p=0.049. In the multivariate analysis, the TC/HDL ratio remained a significant predictor (p = 0.016).

CONCLUSION: The TC/HDL ratio was a marker of severity of CAD in relation to the number of vessels affected, thus demonstrating that the lipid profile can be a determinant of severity in patients with ACS without ST-segment elevation. (Arq Bras Cardiol 2008;90(1):24-29)

Key words: Coronary atherosclerosis; atherosclerosis; dyslipidemias.

Introduction

Dyslipidemia is a well-established risk factor for the development of coronary artery disease (CAD), and this has been demonstrated in several clinical and epidemiological studies1-7. High plasma low-density lipoprotein (LDL-C) concentrations are directly correlated with the development of coronary artery disease8, and low high-density lipoprotein (HDL-C) concentrations have been pointed out as one of the strongest independent risk factors for coronary atherosclerotic disease9. New evidences show that mild increases in triglycerides lead to increased risk of coronary events and progression of coronary artery disease, as well as to the formation of new lesions10-12.

The relationship between lipid profile and obstructive coronary artery disease is well known13-14. However, studies on the role of lipoprotein levels as markers of severity of Acute Coronary Syndrome (ACS) are still scarce in the literature. Although clinical manifestations of ACS do not depend exclusively on the extent of CAD15, the obstructive impairment and number of vessels affected can interfere with the therapeutic strategy. Therefore, we can presume that if one of the lipid fractions is predictive of the degree of anatomical impairment on coronary angiography, it will potentially be able to influence the decision of a strategy on invasive investigation in patients with ACS.

Thus, the objective of this study was to evaluate the existence of an association between lipid profile and severity of coronary atherosclerotic disease in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation.

Methods

In this retrospective study, we reviewed the medical records of 107 consecutive patients admitted between October, 2003 and September, 2004 with a diagnosis of acute coronary syndrome (ACS) without ST-segment elevation, and who had undergone coronary angiography during hospitalization. These medical records belonged to the database of the Chest Pain Unit (CPU) of Hospital Santa Izabel (HSI), city of Salvador, State of Bahia, Brazil. The diagnosis of ACS without ST-segment elevation included non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) and unstable angina (UA). The diagnosis of NSTEMI was made in patients who presented with retrosternal chest pain radiating or not to the neck, jaw, epigastrium, shoulder and left arm, with a sudden onset and duration of 30 minutes or more and varying degrees and symptoms; these patients had no ST-segment elevation on ECG, but elevated levels of biochemical markers of myocardial necrosis – total CK and CK-MB. Unstable angina was characterized by a constrictive chest pain with duration between 5 and 30 minutes, radiating to the left arm, jaw, or right shoulder, associated with cold sweat, nausea, vomiting, or relieved by nitrate; by laboratory tests based on troponin T levels > 0.01 and < 0.1 with normal CPK-mass and the following electrocardiographic (ECG) changes: T wave inversion > 1.0mm, ST-segment depression > 1 mm and transient ST-segment elevation > 1 mm (spontaneous reversal or with nitrate)16. The evaluation of clinical and epidemiological variables included the identification of risk factors for CAD and data regarding blood pressure, radial pulse, respiratory rate, outpatient therapy, as well as ECG results.

Laboratory evaluation included data regarding the levels of total cholesterol (TC), HDL cholesterol (HDL), and triglycerides (TG), as determined using the enzymatic method; LDL cholesterol (LDL), using the Friedewald formula17; and non-HDL cholesterol (NHDLC), as calculated by the difference between TC and HDL. According to the CPU protocol, all tests were performed in blood samples collected at admission in the HSI clinical laboratory. Failure to fast was not an exclusion criterion. The lipid profile was classified according to the III Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Guideline on the Prevention of Atherosclerosis of the Brazilian Cardiology Society18.

All coronary angiographies (ANGI) were performed using Judkins technique and were subjectively analyzed by professionals from the Catheterization Service of HSI. Based on the angiography results, data regarding the percentage of obstructions were noted down separately into three categories (< 50 %, > 50 and < 70%, > 70%); the number of vessels affected, with specific identification of main and secondary vessels were also noted down. CAD was defined as the presence of any obstruction quantified angiographically. For the analysis of severity of CAD, two criteria were considered: percentage of obstruction and number of vessels affected. Also, the Nikita et al score system19,20 was used for quantitative analysis of CAD. The main arteries (anterior descending – AD, circumflex – CX, right coronary – RC, and left main coronary – LMC) were analyzed and scored as for the presence of lesions in the proximal, medial or distal segments. The secondary arteries were scored only as for the degree of obstruction, regardless of its location. Severity of CAD was defined by the sum of scores of all lesions, and the score for location in main arteries was attributed only for lesions > 50% (Table 1).

In the statistical analysis, the clinical characteristic age was assessed using the mean and respective standard deviation; the categorical clinical variables (gender, cardiovascular risk factors and use of medication) were expressed as proportions. To evaluate the association between lipid profile and number of vessels affected, the means were compared using the ANOVA test. The Student's t test was used to compare the means between the groups with or without the presence of obstructions. Statistical significance was set at p < 0.05. Multivariate analysis was also performed. In the logistic regression, the dependent variable was the number of vessels affected; this variable was dichotomized in one or more than one vessel affected. The independent variables were the significant variables in the univariate analysis. Data were entered in and analyzed by the SPSS version 10.0 software program.

This study was submitted to and approved by the Research and Ethics Committee of Hospital Santa Izabel.

Results

Of the 107 patients included, 94 (88%) had CAD, of whom 50 (53.2%) were males with a predominance of multivessel disease. Mean ages were higher in the two-vessel and multivessel groups in comparison with the one-vessel group (68±9 vs. 61±13 years, p=0.035). DM and hypertension were more frequent in the multivessel group (p=0.004 and p=0.042, respectively), and no differences between the groups were observed as for the other risk factors. Unstable angina was the most frequent clinical manifestation in this population, affecting 73% of the patients in the one-vessel group and 69% in the multivessel group (Table 1).

Analysis of the lipid profile showed that 64 (59.8%) of the patients had TC <200md/dl, 18 (16.8%) had TC > 240md/dl, 33(30.8%) had HDL <40md/dl, 23 (21.5%) had HDL >60mg/dl, and 52 (48.6%) had TG<150mg/dl. The mean values of TC, LDL, triglycerides and NHDLC were 190.71±55.12 md/dl, 109.03±49.42 md/dl, 180.81±95.99 md/dl and 141.43±56.55 md/dl, respectively, with no significant difference in lipid variables between patients with and without obstruction (Table 2).

The analysis of the association between lipid profile and number of vessels affected showed that the total cholesterol/HDL ratio was higher in the multivessel group with a statistically significant difference, and p ANOVA equal to 0.049 (Table 3).

Although LDL-cholesterol had been higher in the multivessel CAD group in comparison with the one-vessel group with means of 115.98±53.88 and 85.54±32.31, respectively, no statistically significant difference was found (Table 4).

In the multivariate analysis, using the number of vessels affected as the dependent variable and TC/HDL ratio, hypertension, DM and age as independent variables, we observed that the TC/HDL ratio remained as a significant predictor (p=0.01). In addition, hypertension and age were also predictive of the number of vessels affected; DM lost significance after adjustment (p=0.75).

The analysis of the association between lipid profile and percentage of obstruction did not show any difference between the three degrees of obstruction (< 50 %, > 50 and < 70%, > 70%) for any of the lipid variables analyzed (Table 5).

The analysis of severity of CAD using the score system showed that the mean and median scores among patients with obstruction were 10.8±4.6 and 11, respectively. Based on the mean and median, the ANGI were classified into three score ranges: <6; > 6 and < 15; > 15. The frequency of distribution by score range showed that 12.8% (12) of the patients had a score lower than six; 66% (62) between six and 15; and 21.3% (20) higher than 15. No difference between the groups was observed as regards the assessment of severity of CAD using the score system and lipid profile for any of the variables studied. However, the lipid fractions total cholesterol, LDL-C and NHDLC tended to be lower in the group with a score < 6 (Table 6).

Discussion

The analysis of ANGIO showed that most patients in this study population had obstructions >70% in main vessels, with multivessel lesions. This predominance is consistent with that described in the literature, demonstrating that CAD preferably affects the main vessels14; also, with the progression of the disease, multivessel lesions are more frequently observed4. In addition, laboratory evaluation showed that the mean values obtained for LDL and TG were higher than those considered of low risk for CAD, according to the III Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Guideline on Prevention of Atherosclerosis of the Department of Atherosclerosis of the Brazilian Society of Cardiology18. These findings validate the high risk profile for obstructive CAD of these patients, which makes this population appropriate for the analysis of the association between lipid profile and anatomic impairment of the coronary arteries.

In this study, the mean levels of lipid variables did not allow the discrimination between the presence and absence of CAD; however, we demonstrated that the variable TC/HDL was associated with the number of vessels affected, and was higher in the two-vessel and multivessel groups when compared to the one-vessel group. It is noteworthy that although hypertension and age proved to be predictive of the number of vessels affected, the TC/HDL ratio was maintained in the multivariate analysis, in an independent form. As regards the variable TC/HDL and its relationship with the presence and severity of CAD, clinical and angiographic studies have correlated it with the progression or regression of CAD3,21,22. Therefore, this finding reinforces the importance of the measurement of the TC/HDL ratio as an individual risk factor for CAD, as well as an indicator of extent and severity of the disease, even in the presence of cholesterol levels considered normal, thus suggesting that the imbalance between TC and HDL levels plays a more important role in the pathophysiology of atherogenesis. It is important to consider that the atheroprotective function of HDL is not restricted to reverse cholesterol transport, but can also transport antioxidant enzymes, break down oxidized lipid fractions, and neutralize their proinflammatory effects23. It is noteworthy that 38.8% of our population had HDL < 40md/dl, and only 21.5% had levels considered atheroprotective.

The analysis of LDL showed that this variable increased with the number of vessels affected. Patients with one-vessel disease had LDL levels of 85.54±332.31md/dl, whereas those with multivessel disease had levels of 115.98±53.88 md/dl (p=0.077). Although no statistical significance had been observed, a datum which may have resulted from the small number of patients in each subgroup, the difference observed in serum LDL levels between the two groups suggests an important clinical value, since patients with multivessel disease had LDL levels >100md/dl, which is considered the cut-off point for the prevention of CAD in high risk patients10. Several studies agree that high levels of LDL are correlated with the presence and severity of CAD2,15,21. Korhonen et al4 study adds that high levels of LDL are associated with an increased risk of CAD, and the more vessels obstructed, the higher the serum LDL level in the group, thus corroborating the findings of the present study.

In our study, it is noteworthy that although the TC/HDL ratio had proven to be associated with a higher number of vessels affected, it was not associated with the degree of stenosis in patients with non-ST-segment elevation ACS, unlike the other lipid variables. This can be explained by the fact that the lesions that are more potentially unstable and prone to rupture are frequently non-occlusive and not diagnosed by angiography24. On the other hand, these lesions have a large lipid nucleus with signs of active inflammation and macrophage accumulation at the site of plaque rupture24. However, the absence of a relationship between serum LDL-cholesterol and oxidized LDL-cholesterol in the plaque has been demonstrated in ACS15.

The analysis of severity of CAD using the score system did not show differences for any of the variables, although the lipid fractions total cholesterol, LDL-c and non-HDL cholesterol had shown a slight trend to be lower when associated with a score lower than six. The score system included the degree of obstruction in its analysis, and this may have contributed to a restricted discriminative power, since, according to the literature, the degree of obstruction is probably not the most important of the factors which precipitate the manifestations of ACS24.

This study may have limitations resulting from its retrospective design, and from the fact that the ANGIO were analyzed by several different professionals. However, it is noteworthy that the possible limitation resulting from the variability of angiography results does not affect their validity, since the study was conducted in a specialized referral hospital for cardiology, where the catheterization team members are highly skilled in the analysis of coronary obstruction. Another aspect that could be considered a limitation was the determination of the lipid profile from blood drawn at admission to comply with the CPU protocol, thus failing to observe a 12-hour fast. Nonetheless, it is important to point out that triglycerides are basically the lipid fraction that has a significant postprandial variation25,26. In addition, although the criteria used to define unstable angina had been those valid at the moment the database was beginning to be created, they may deserve a reassessment in light of the more recent definitions suggesting that TnT elevation above the 99th percentile (0.01) and below the 10% coefficient of variation (0.03) as an indicator of necrosis should be evaluated within the clinical setting27. However, this limitation does not affect the objective of the study, since the patients were closely evaluated according to the current CPU protocols, and by professionals able to identify the presence of myocardial necrosis even in unclear clinical situations.

Even though atherosclerosis does not result simply from lipid accumulation, in this study, which included a population with severe CAD characterized by multivessel lesions and predominance of obstructions > 70% and in main vessels, TC and the TC/HDL ratio were markers of severity of CAD in relation to the number of vessels affected, thus demonstrating that the lipid profile may be a determinant of a more significant anatomical impairment also in patients with non-ST-segment elevation ACS. Therefore, considering that a reduction in lipid variables usually occurs a few hours after the manifestations of acute coronary syndrome28, the findings of this study emphasize the need for assessment of the lipid profile of these patients to be made at admission, so as to identify patients at a higher potential risk.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any graduation program.

References

Rafaela Andrade Penalva

Rua Altino Seberto de Barros, 295/1004 - Itaigara

41825- 010, Salvador, BA - Brazil

E-mail:

rafaelapenalva@yahoo.com.br

Manuscript received December 15, 2006; revised manuscript received June 29, 2007; accepted October 08, 2007.