FUNDAMENTO: Avanços na cirurgia de revascularização miocárdica (RM) introduziram benefícios adicionais, como a técnica sem uso da circulação extracorpórea (CEC) e a utilização do enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI). A cirurgia de RM sem uso da CEC tem sido associada a melhora dos resultados imediatos e a redução da incidência de complicações perioperatórias, e o uso bilateral de enxertos de ATI oferece aumento de sobrevida e redução de eventos cardiovasculares a longo prazo. OBJETIVO: Apresentar a experiência inicial com o emprego combinado desses avanços na cirurgia de RM. MÉTODOS: Foram estudados 35 pacientes consecutivos submetidos a RM sem CEC, com enxertos bilaterais de ATIs, sendo a ATI esquerda dirigida para a artéria descendente anterior e a ATI direita anastomosada aos ramos da artéria circunflexa. As co-morbidades predominantes foram infarto do miocárdio prévio em 71,4% dos pacientes, diabetes melito em 34,2% e insuficiência renal em 14,2%. RESULTADOS: Nenhum paciente apresentou alteração do eletrocardiograma ou elevação enzimática no pós-operatório. O número de pontes por paciente variou de 2 a 4 (mediana de 3 pontes/paciente). A permanência hospitalar pós-operatória esteve entre 3 e 12 dias (média de 4,7 + 1,7 dias). Não houve casos de infecção ou deiscência esternal, mas um paciente apresentou acidente vascular cerebral no quarto dia de pós-operatório e faleceu. A duração do seguimento tardio foi de 4 a 48 meses. Não houve óbitos tardios, 31 pacientes estão assintomáticos e 3 têm angina residual. CONCLUSÃO: A combinação desses avanços técnicos na cirurgia de revascularização cirúrgica mostrou-se eficaz e pode contribuir para a melhora dos benefícios a longo prazo.
Cirurgia de revascularização miocárdica: uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna sem circulação extracorpórea
Hospital Geral de Pirajussara, OSS/SPDM - Taboão da Serra, SP - Brasil
A cirurgia de revascularização miocárdica (RM) é o método terapêutico mais eficaz de tratamento da doença arterial coronariana em determinados subgrupos de pacientes, particularmente os de maior risco1. Avanços na cirurgia de RM introduziram benefícios adicionais, como a técnica sem uso da circulação extracorpórea (CEC) e a utilização do enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI).
A cirurgia de RM sem uso da CEC tem sido associada a melhora dos resultados imediatos e a redução da incidência de complicações perioperatórias2-4. Ademais, estudos observacionais na última década demonstraram que o uso bilateral de enxertos de ATI oferece benefícios adicionais ao paciente, melhorando os resultados a longo prazo. Há aumento da sobrevida e diminuição do risco de eventos cardiovasculares, quando comparado ao enxerto único de ATI e de veia safena5,6. Esses benefícios são observados quando os enxertos bilaterais de ATI são dirigidos para sistema da artéria coronária esquerda e demonstrados mesmo em pacientes de maior risco, como diabéticos, idosos e aqueles com disfunção ventricular esquerda5-8. Além disso, a introdução da técnica de dissecção esqueletonizada das ATIs permitiu a expansão da utilização de ambos os enxertos de ATI, reduzindo os riscos de complicações infecciosas e de deiscência do esterno9,10.
A combinação dessas técnicas, portanto, pode prover vantagens adicionais ao tratamento cirúrgico, reduzindo a morbidade perioperatória e melhorando os resultados tardios. A seguir é apresentada a experiência inicial com o emprego combinado desses avanços na cirurgia de RM.
A fração de ejeção, medida por ecocardiografia (método de Teichholz), variou entre 42% e 73% (média de 62,5 ± 9,4%). Todos os pacientes estão em acompanhamento clínico ambulatorial continuado. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional.
As operações foram realizadas por esternotomia mediana e ambas as ATIs foram dissecadas de forma esqueletonizada, usando técnica meticulosa para clipagem e secção dos ramos arteriais, desde a origem até a bifurcação. Em todos os casos, a ATI esquerda foi usada para revascularizar a DA e a ATI direita, passada retroaórtica através do seio transverso, foi anastomosada à artéria marginal (
Como estratégia operatória, a ATI esquerda é sempre anastomosada inicialmente à DA e, a seguir, é revascularizada à artéria descendente posterior. Essa seqüência é seguida porque o deslocamento do coração necessário para conseguir a exposição dessas duas artérias é de pequena magnitude e bem tolerado hemodinamicamente. Essas duas artérias revascularizadas e a conseqüente perfusão adequada das paredes anterior e inferior do coração permitem, a seguir, a luxação medial do coração para exposição da parede lateral e anastomose da ATI direita com a artéria marginal. Artérias diagonais foram revascularizadas sempre que possível com enxerto seqüencial de ATI esquerda ou de veia safena (
A exposição e a estabilização das artérias coronárias são obtidas com ajuda do estabilizador de sucção Octopus®3 (Medtronic, Inc.), uso do ponto de Lima único e algumas vezes do posicionador Starfish® (Medtronic, Inc.), fixados no afastador OctoBase® (Medtronic, Inc.) Recentemente, na última metade dessa série, tem sido utilizado um sistema de autotransfusão para recuperação intra-operatória de sangue.
No intra-operatório, todos os pacientes toleraram bem as manobras de luxação do coração para a construção das anastomoses, com 6 pacientes necessitando suporte inotrópico temporário com dobutamina para realização da anastomose com a artéria marginal. Nenhum paciente apresentou alteração do eletrocardiograma ou elevação enzimática no pós-operatório, assim como também não houve caso que necessitou reexploração mediastinal por sangramento. O número de pontes por paciente variou de 2 a 4, com mediana de 3 pontes/paciente. A ATI esquerda foi usada para revascularização seqüencial da DA e diagonal em 7 pacientes. A artéria gastroepiplóica direita foi usada para revascularizar a artéria descendente posterior em 4 casos, e nos demais foram usados segmentos de veia safena reversa. Não houve infecção ou deiscência esternal, nem complicações pós-operatórias significativas, exceto por um paciente que apresentou acidente vascular cerebral no quarto dia de pós-operatório, evoluindo com grande infarto cerebral e óbito no vigésimo primeiro dia de pós-operatório. Dois pacientes tiveram infecção superficial da incisão para retirada da veia safena. A permanência hospitalar pós-operatória variou entre 3 e 12 dias, com média de 4,7 ± 1,7 dias.
O seguimento pós-operatório, de 4 a 48 meses (média de 19,2 ± 14,3 meses) de duração, foi completado em todos os pacientes. No período de seguimento, todos os pacientes estão vivos, dos quais 31 estão assintomáticos e 3 permanecem com angina (2 com angina classe II e 1 com angina classe III pela classificação da
As evidências científicas atuais reforçam que a cirurgia de RM é o método mais eficiente de tratamento da doença arterial coronariana em pacientes de maior risco para eventos cardiovasculares1. Há maior sobrevida com melhor alívio do sintoma anginoso, portanto com melhora da qualidade de vida.
Indubitavelmente, as maiores contribuições na cirurgia de RM nas últimas décadas foram a introdução da técnica sem emprego da CEC e a demonstração dos resultados a longo prazo com o uso da ATI bilateral.
A utilização da CEC é associada a complexa resposta inflamatória sistêmica e alterações neurológicas, que contribuem significativamente para a ocorrência de complicações perioperatórias. Estudos recentes têm demonstrado que a cirurgia de RM sem CEC é segura e eficiente, apresentando redução das complicações imediatas (perioperatórias), quando comparada à técnica com uso da CEC12-15. Além de evitar a CEC, há a vantagem de prescindir de pinçamento aórtico total para infusão de cardioplegia. Desde a década de 1990, ocorreu grande mudança na demografia dos pacientes encaminhados para cirurgia de RM, em grande parte relacionada com a idade avançada desse grupo de pacientes. Como conseqüência, complicações neurológicas passaram a constituir expressivo número das morbidades pós-operatórias. O pinçamento aórtico total tem sido responsabilizado por grande parte das complicações neurológicas observadas no pós-operatório de cirurgia com CEC, em decorrência da embolização de
Séries recentes demonstram que a RM sem CEC melhora significativamente a mortalidade e a morbidade em todos os subgrupos, em especial nos pacientes com maiores fatores de risco operatório12-19. Ademais, a permanência hospitalar é reduzida, com menor uso de recursos hospitalares e conseqüente menor custo, comparativamente à técnica convencional17,18.
Recentemente, em estudo randomizado controlado comparando RM com e sem CEC, foi demonstrado que os pacientes submetidos a técnica sem CEC apresentaram melhor resultado clínico (menor necessidade de transfusão de sangue e redução do tempo de ventilação mecânica), menor permanência hospitalar e melhor função cognitiva, não havendo diferença em relação à patência dos enxertos19.
A utilização do enxerto bilateral de ATI pode oferecer beneficio adicional ao paciente, conferindo maior sobrevida e menor incidência de eventos cardiovasculares, quando comparado ao enxerto de ATI única. Esse significativo aumento da sobrevida ocorre quando ambos os enxertos de ATI são colocados para as artérias do sistema coronariano esquerdo, isto é, a ATI esquerda é anastomosada à DA e a ATI direita é anastomosada aos ramos da Cx (artérias marginais). O efeito do uso de enxertos bilaterais de ATI manifesta-se como aumento médio de sobrevida de 15% em 20 anos5,6.
Esses benefícios se estendem também a pacientes com maior risco, como diabéticos, idosos e com disfunção ventricular esquerda5-8. Particularmente em diabéticos, tem sido evidenciado que o uso bilateral de ATIs melhora a sobrevida a longo prazo e reduz a necessidade de procedimentos de revascularização posteriores20,21. Em nossa experiência, os diabéticos corresponderam a um terço dos pacientes operados.
Mais recentemente, grandes estudos têm confirmado que o enxerto de ATI direita, através do seio transverso e anastomosada aos ramos da Cx, tem excelente patência angiográfica a longo prazo, comparativamente àqueles da ATI esquerda para a DA22. A técnica do uso da ATI direita direcionada pelo seio transverso para revascularizar a artéria marginal foi proposta por Puig e cols.23, no início da década de 1980.
Shah e cols.24 estudaram a perviedade tardia de enxertos bilaterais de ATI em uma série de 1.434 pacientes. Com seguimento médio de 80 meses, demonstraram que 96,3% dos enxertos de ATIs esquerdas e 90% das ATIs direitas anastomosadas à artéria marginal estavam pérvias24. Na mesma experiência, com seguimento médio de 99 meses, 61% dos enxertos de veia safena estavam funcionantes25.
Tem sido demonstrado que as propriedades do endotélio da ATI contribuem para essa melhora dos resultados. Os enxertos de ATI promovem maior liberação de óxido nítrico que os enxertos de artéria radial e veia safena26. Isso torna a ATI um " conduto vivo" , capaz de dilatar-se (adaptação do calibre) e, conseqüentemente, aumentar o fluxo sanguíneo, respondendo à demanda do leito coronariano e à área de miocárdio suprido. Ademais, a produção aumentada de óxido nítrico pelo endotélio da ATI tem a capacidade de reduzir e prevenir o processo aterosclerótico do leito distal da artéria coronária revascularizada com esse enxerto27.
A técnica de dissecção esqueletonizada da ATI conforme utilizada nesta série oferece vantagens adicionais. A dissecção convencional como pedículo, em que são retirados em conjunto ATI com fáscia endotorácica, músculo, veia e tecidos periadventiciais, reduz o suprimento sanguíneo para o esterno e pode ser o fator causal de complicações pós-operatórias. Há redução também do aporte sanguíneo dos músculos intercostais e nervo frênico, resultando em maior disfunção respiratória no período pós-operatório28,29.
A dissecção esqueletonizada envolve dissecção meticulosa da ATI, com lesão mínima aos tecidos adjacentes e preservação dos troncos vasculares que mantêm a irrigação esternal30-32 (
Nessa técnica operatória, a ordem da revascularização também é fator determinante do sucesso da cirurgia. A primeira artéria a ser revascularizada foi sempre a DA, seguida da artéria descendente posterior ou diagonal e, por último, os ramos da Cx. Isso se faz necessário porque na luxação do coração para exposição da parede lateral e visualização da artéria marginal os outros segmentos cardíacos precisam estar revascularizados, para compensar a queda do débito cardíaco com o deslocamento do coração.
Outro fator importante para a qualidade técnica desse procedimento é a utilização de estabilizadores. Neste caso foi usado o estabilizador de sucção Octopus®3 (Medtronic, Inc.), que possibilita a imobilização da artéria coronária e a realização de anastomoses de melhor qualidade. Recentemente, o uso do sistema posicionador Starfish® (Medtronic, Inc.) tem possibilitado o deslocamento medial do coração, com aparente atenuação das alterações hemodinâmicas.
A artéria gastroepiplóica direita tem sido utilizada para revascularizar os ramos da artéria coronária direita, principalmente a artéria descendente posterior, pelo posicionamento anatômico de suas estruturas. Isso torna possível revascularizar as três artérias coronárias usando somente enxertos arteriais. Hirose e cols.33 estudaram a patência angiográfica da artéria gastroepiplóica direita e apresentaram resultados de 98,7%, 91,1% e 84,4% em 1, 3 e 5 anos de seguimento, respectivamente.
Um sistema de recuperação intra-operatória de sangue, de execução simples e baixo custo, desenvolvido em nosso serviço, tem permitido a recuperação quase total de sangue durante as cirurgias, reduzindo drasticamente a necessidade de transfusão de sangue homólogo na última metade dos pacientes operados. Transfusão de sangue durante cirurgia de RM tem sido associada a redução significativa de sobrevida a longo prazo34.
Essa casuística inicial demonstra que, em pacientes selecionados, a estratégia de RM sem CEC usando a ATI direita anastomosada para a artéria marginal é possível com sucesso técnico. Ademais, a utilização adicional da artéria gastroepiplóica direita para revascularizar a artéria descendente posterior torna possível realizar a RM sem CEC usando apenas enxertos arteriais. Em tese, essa estratégia de RM se aproxima do modelo ideal de qualidade, pelo aumento dos benefícios clínicos traduzidos pela superioridade dos enxertos arteriais sobre os venosos e sua utilização sem necessidade de CEC.
Em conclusão, esses avanços técnicos, utilizados combinadamente na cirurgia de revascularização cirúrgica, mostraram-se eficazes e podem contribuir para a melhora dos benefícios a longo prazo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Walter José Gomes Rua Borges Lagoa, 1080/608 04038-002 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/02/07; revisado recebido em 03/05/07; aceito em 04/06/07.
BACKGROUND: Advances in surgical myocardial revascularization (MR) have introduced additional benefits with the off-pump (OP) technique and the use of bilateral internal thoracic artery (ITA) grafting. Off-pump surgical MR has been associated with improved immediate outcomes and reduced incidence of perioperative complications, and the use of bilateral ITA grafts provides increased survival and decreased cardiovascular events in the long term. OBJECTIVE: To present the initial experience with the combined use of these advances in surgical MR. METHODS: A total of 35 consecutive patients undergoing off-pump MR with bilateral ITA grafting were studied; the left ITA was directed toward the anterior descending artery and the right ITA was anastomosed to the circumflex artery branches. The predominant comorbidities were previous myocardial infarction in 71.4% of the patients, diabetes mellitus in 34.2%, and renal failure in 14.2%. RESULTS No patients presented electrocardiographic changes or enzyme elevation in the postoperative period. The number of bypasses per patient ranged from two to four (median of three bypasses/patient). Postoperative hospital stay ranged from three to 12 days (mean of 4.7 + 1.7 days). No cases of sternal dehiscence or infection were observed, but one patient suffered a stroke on the fourth postoperative day and died. Late follow-up lasted from four to 48 months. No late deaths occurred, 31 patients are asymptomatic, and three have residual angina. CONCLUSION: The combination of these technical advances in surgical myocardial revascularization proved efficient and able to contribute to improved benefits in the long term.
Hospital Geral de Pirajussara, OSS/SPDM - Taboão da Serra, SP - Brazil
Coronary artery bypass grafting (CABG) is the most efficient therapeutic method for the treatment of coronary artery disease in certain subgroups of patients, particularly those at a higher risk1. Advances in surgical MR have introduced additional benefits, such as the off-pump technique and the use of bilateral internal thoracic artery (ITA) grafting.
Off-pump coronary artery bypass surgery (OPCAB) has been associated with improved immediate outcomes and reduced incidence of perioperative complications2-4. Furthermore, observational studies conducted in the past decade demonstrated that the bilateral use of ITA grafting provides patients with additional benefits, thus improving long-term outcomes. Increased survival and decreased risk of cardiovascular events are observed in comparison with single ITA and saphenous vein grafting5,6. These benefits are verified when bilateral ITA grafts are directed toward the left coronary artery system, and are demonstrated even in patients at a higher risk, as is the case of diabetics, elderly patients, and those with left ventricular dysfunction5-8. Additionally, the introduction of the skeletonized ITA harvesting enabled a wider use of both ITA grafts by reducing the risks of infectious complications and sternal dehiscence9,10.
Therefore the combination of these techniques may provide additional advantages in the surgical treatment by reducing perioperative mortality and improving late outcomes.
The initial experience with the combined use of these advances in surgical MR is presented.
Ejection fraction, as measured by echocardiography (Teichholz method), ranged from 42% to 73% (mean of 62.5 ± 9.4%). All patients are being followed-up on an outpatient basis. The study protocol was approved by the Institutional Ethics Committee.
The operations were performed via median sternotomy and both ITAs were dissected in the skeletonized fashion using a meticulous technique for clipping and sectioning of the arterial branches from their origin up to the bifurcation. In all cases, the left ITA was used for grafting the left anterior descending (LAD) artery, and the right ITA was passed behind the aorta through the transverse sinus and anastomosed to the marginal artery (
As an operative strategy, the left ITA is always initially anastomosed to the LAD, and next is revascularized the posterior descending artery. This sequence is followed because the heart displacement necessary to obtain exposure of these two arteries is small and hemodinamically well tolerated. These two revascularized arteries and subsequent adequate perfusion of the anterior and inferior heart walls enable, in the sequence, a medial heart displacement to expose the lateral wall and anastomosis of the right ITA to the marginal artery. Whenever possible diagonal arteries were revascularized with sequential left ITA or saphenous vein grafts (
Exposure and stabilization of the coronary arteries are obtained with the help of an Octopus®3 suction stabilizer (Medtronic, Inc.), use of a single Lima stitch, and sometimes use of the Starfish® positioner (Medtronic, Inc.) fixed to the OctoBase® retractor (Medtronic, Inc.). More recently, in the second half of these series, an autotransfusion system was used for intraoperative blood retrieval.
In the intraoperative period the heart displacement maneuvers for anastomosis construction was well tolerated by all patients, with six of them requiring temporary inotropic support with dobutamine for the performance of the anastomosis with the marginal artery. No patient presented postoperative electrographic changes or enzyme elevation; likewise, no patient required mediastinal reexploration for bleeding. The number of bypasses per patient ranged from two to four, with a median of three bypasses per patient. Left ITA was used for sequential revascularization of the AD and diagonal in seven patients. The right gastroepiploic artery was used for revascularization of the posterior descending artery in four cases, and segments of reversed saphenous vein were used in the remaining cases. No sternal dehiscense or infection, nor significant postoperative complications were observed, except for one patient who suffered a stroke in the fourth postoperative day, and progressed with cerebral infarction and death on the twenty first postoperative day. Two patients had superficial wound infection in the site from which the saphenous vein was harvested.
Postoperative hospital stay ranged from three to 12 days, with a mean of 4.7 ± 1.7 days. The postoperative follow-up lasted from four to 48 months (mean of 19.2 ± 14.3 months), and was completed in all patients. In the follow-up period, all patients are alive. Thirty one of them are asymptomatic, and three remain with angina (two with class II angina, and one with class III angina, according to the classification of the Canadian Cardiovascular Society – CCS). One patient underwent angioplasty due to the progression of the coronary disease in a non-revascularized artery, and remains in class III (CCS). Five patients underwent postoperative coronary angiography, two at the cardiologist's discretion and three because of chest discomfort. In the repeat angiographic study, the bilateral ITA grafts were patent in all cases (
Current scientific evidence corroborates that surgical MR is the most efficient method for the treatment of coronary artery disease in patients at a higher risk for cardiovascular events1. Longer survival with improved relief of anginal symptoms - therefore an improved quality of life - is observed.
Undoubtedly, the major contributions for surgical MR in the past decades were the introduction of the off-pump technique and the demonstration of long-term outcomes with the use of bilateral ITA.
The use of cardiopulmonary bypass (CPB) is associated with a complex systemic inflammatory response and neurological changes that significantly contribute to the occurrence of perioperative complications. Recent studies have shown that off-pump surgical MR is safe and efficient, providing a reduction of immediate (perioperative) complications when compared to the on-pump technique12-15. In addition to avoiding CPB, there is also the advantage of not using total aortic clamping for infusion of cardioplegia. Since the 1990's, a significant change was observed in the demographics of patients referred for surgical MR, related, to a great extent, to the advanced age of this group of patients. As a consequence, neurological complications now account for a significant number of postoperative morbidities. Total aortic clamping has been deemed responsible for a great part of the neurological complications observed in the postoperative period of off-pump surgeries as a result of embolization of atheromatous debris16.
Recent series demonstrate that off-pump MR significantly improves mortality and morbidity in all subgroups, especially in patients with higher operative risk factors12-19. Furthermore, hospital stay is reduced, with lower use of hospital resources and consequent lower costs when compared to the conventional technique17-18.
Recently, a randomized controlled study comparing on-pump to off-pump MR demonstrated that patients undergoing the off-pump technique showed better clinical outcomes (lower need for blood transfusion and shorter duration of mechanical ventilation), shorter hospital stay and better cognitive function, with no difference in relation to graft patency19.
The use of bilateral ITA grafting may give patients additional benefits, by providing longer survival and lower incidence of cardiovascular events when compared to single ITA grafting. This significant increase in survival occurs when both ITA grafts are grafted to the arteries of the left coronary system, that is, the left ITA is anastomosed to the LAD and the right ITA is anastomosed to the Cx branches (marginal arteries). The effect of the use of bilateral ITA grafting is a mean 15% increase in survival in 20 years5,6.
These benefits also extend to patients at a higher risk, such as diabetics, elderly patients and those with left ventricular dysfunction5-8. Particularly in diabetics, the use of bilateral ITAs has shown improved long-term survival and reduced need for further revascularization procedures20,21. In our case series, diabetics accounted for one third of the patients operated on.
More recently, large studies have confirmed that right ITA grafting through the transverse sinus and anastomosed to the Cx branches has an excellent long-term angiographic patency when compared to that of left ITA for the AD22. The technique of utilization of right ITA directed through the transverse sinus to revascularize the marginal artery was proposed by Puig et al23 in the early 1980's.
Shah et al24 studied the late patency of bilateral ITA grafts in a series of 1434 patients. With a mean 80-month follow-up, the authors demonstrated that 96.3% of the left ITA grafts and 90% of the right ITA anastomosed to the marginal artery were patent24. In the same experience, with a mean 99-month follow-up, 61% of the saphenous vein grafts were patent25.
The ITA endothelial properties have been demonstrated to contribute to these improved outcomes. ITA grafts promote a nitric oxide release higher than those of the radial artery and saphenous vein grafts26. This makes the ITA an "live conduit" able to dilate (caliber adaptation) and, consequently, to increase blood flow in response to the coronary bed demand and to the myocardial area supplied. Furthermore, the increased production of nitric oxide by the ITA endothelium is able to reduce and prevent the atherosclerotic process in the distal bed of the coronary artery that was revascularized with this graft27.
Skeletonized ITA harvesting, as was used in this series, provides additional advantages. The conventional pedicled dissection, in which the ITA is harvested with endothoracic fascia, muscle, vein, and periadventitial tissues, reduces the sternal blood supply and may be the cause of postoperative complications. There is also a reduction in the blood supply of the intercostal muscles and phrenic nerve, thus resulting in a more significant postoperative respiratory dysfunction28,29.
The skeletonization harvesting involves meticulous ITA dissection, with minimum damage to adjacent tissues and preservation of vascular trunks that account for the sternal blood supply30-32 (
In this operative technique, the order of revascularization is also a determinant factor for surgical success. The first artery to be revascularized has always been the AD, followed by the posterior descending or diagonal artery, and, finally, the Cx branches. This is necessary because during heart displacement for exposure of the lateral wall and visualization of the marginal artery the other heart segments need to be revascularized, to compensate the drop in cardiac output caused by the heart displacement.
Another important factor for the technical quality of this procedure is the use of stabilizers. In this case, we used the Octopus®3 suction stabilizer (Medtronic, Inc.), which enables the immobilization of the coronary artery and performance of better quality anastomoses. Recently, the use of the Starfish® positioning system (Medtronic, Inc.) has enabled medial heart displacement, with apparent reduction of the hemodynamic changes.
The right gastroepiploic artery has been used to revascularize the right coronary artery branches, mainly the posterior descending artery, because of the anatomic position of its structures. This makes it possible to revascularize the three coronary arteries using only arterial grafts. Hirose et al33 studied the angiographic patency of the right gastroepiploic artery and showed results of 98.7%, 91.1% and 84.4% at one, three and five years of follow-up, respectively.
An easy-to-use, low-cost intraoperative blood retrieval system developed in our service has allowed the retrieval of almost all the blood during surgeries, thus dramatically reducing the need for homologous blood transfusion in the second half of the series of patients operated on. Blood transfusion during surgical MR has been associated with a significant reduction in the long-term survival34.
This initial case series demonstrates that, in selected patients, the off-pump MR strategy using the right ITA anastomosed to the marginal artery is possible and technically successful. Furthermore, the additional use of the right gastroepiploic artery to revascularize the posterior descending artery enables the performance of off-pump MR using only arterial grafts. In theory, this MR strategy is close to the optimal quality model, because of its clinical benefits translated into the superiority of the arterial grafts over venous grafts and its use without the need for ECC.
In conclusion, these technical advances used in combination during surgical myocardial revascularization have proven effective and may contribute for improved benefits in the long term.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.
Walter José Gomes Rua Borges Lagoa, 1080/608 04038-002 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received February 13, 2007; revised manuscript received May 03, 2007; accepted June 04, 2007.