As cardiomiopatias restritivas podem possuir diversas etiologias, entre elas destacam-se as doenças de depósito por diferentes materiais, como por desmina. As desminopatias são patologias incomuns, que evoluem com distúrbios de condução, miopatias periféricas e disfunção ventricular. O presente relato descreve paciente com bloqueio átrio ventricular total como evento inicial, sendo acometido posteriormente por alterações musculares esqueléticas e insuficiência cardíaca. Na investigação foi definido diagnóstico de cardiomiopatia restritiva por acúmulo de desmina.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
As cardiomiopatias restritivas podem possuir diversas etiologias, entre elas destacam-se as doenças de depósito por diferentes materiais, como por desmina. As desminopatias são patologias incomuns, que evoluem com distúrbios de condução, miopatias periféricas e disfunção ventricular. O presente relato descreve paciente com bloqueio átrio ventricular total como evento inicial, sendo acometido posteriormente por alterações musculares esqueléticas e insuficiência cardíaca. Na investigação foi definido diagnóstico de cardiomiopatia restritiva por acúmulo de desmina.
As cardiomiopatias constituem um grupo de desordens em que o comprometimento primário está no próprio miocárdio. A definição mais recentemente publicada1 é que elas compõem um grupo heterogêneo de doenças do miocárdio, associadas com disfunção elétrica ou mecânica, que usualmente exibem hipertrofia ventricular inapropriada ou mesmo dilatação das câmaras, comumente por causa genética. A definição etiológica de uma cardiomiopatia usualmente exige a realização de propedêutica ampla. Não é incomum a rotulação como idiopática de uma doença não completamente investigada.
Este artigo tem por objetivo discutir a cardiomiopatia restritiva, especificamente abordando uma etiologia infreqüente, o depósito de desmina. A cardiomiopatia restritiva caracteriza-se por restrição ao enchimento diastólico e distensibilidade ventricular, determinando um padrão hemodinâmico típico. A fração de ejeção pode encontrar-se preservada, os volumes diastólicos são normais ou diminuídos, espessura ventricular normal ou aumentada e dilatação atrial encontra-se quase sempre presente. Dispnéia, edema, palpitação e distensão venosa jugular são os sintomas mais encontrados. O diagnóstico pode ser feito por ecocardiografia, mas invariavelmente há a necessidade de outros métodos, como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética, para se realizar o diagnóstico diferencial, principalmente com a pericardite constritiva2.
Paciente masculino, 21 anos, estudante, solteiro, chegou relatando que, há um ano, vem apresentando cansaço progressivo aos esforços e dispnéia durante a noite. Não havia relato de outras doenças associadas, exceto por quadro de síncope com implante de marcapasso definitivo, ocorrido um ano antes do início dos sintomas de insuficiência cardíaca, com diagnóstico, à época, de bloqueio atrioventricular total.
O paciente estava em uso de carvedilol (12,5 mg/dia), digoxina (0,25 mg/dia), furosemida (40 mg/dia) e espironolactona (25 mg/dia). Trazia um ecocardiograma recente mostrando fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 55%, diâmetro diastólico (DD) e sistólico (DS) de ventrículo esquerdo (VE) de 52 e 37 mm (respectivamente), diâmetro de átrio esquerdo (AE) de 50 mm e pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP) de 45 mmHg. Ao exame físico, apresentava-se estável hemodinamicamente, com sinais de congestão sistêmica e pulmonar. O paciente teve a dose de furosemida aumentada para 60 mg/dia e orientação de restrição hídrica rigorosa. Foi solicitado retorno ambulatorial em dois meses.
Durante os dois anos seguintes, o paciente evoluiu com episódios intermitentes de descompensação. Procurou outro serviço médico, quando se encontrava em classe funcional III (NYHA). Na história clínica havia relato de fraqueza muscular proximal de membros inferiores e da musculatura do pescoço já havia dois anos, além de disfagia. Ao exame físico, encontrava-se eupnéico em repouso, mas novamente com sinais de congestão. O ecocardiograma com FE: 43%, DD: 56 mm, e insuficiência mitral leve. Os principais exames laboratoriais não apresentavam alterações.
O paciente foi submetido a cintilografia miocárdica com pirofosfato, que mostrou discreta hipercaptação do radiofármaco em áreas cardíaca e hepática. O consumo máximo de oxigênio, à ergoespirometria, foi de 19,6 ml/kg/minuto. O ecocardiograma mostrou AE: 50 mm, DD: 59 mm, FE: 35%, PSAP: 51 mmHg, sem dissincronias (
As miopatias relacionadas à desmina são doenças de baixa prevalência. A desmina é o filamento intermediário mais importante da musculatura esquelética e cardíaca. Tem a função de manter a estrutura e a integridade funcional das miofibrilas, funcionando como um citoesqueleto protéico ligando as bandas Z à membrana plasmática3.
As desminopatias primárias são causadas por mutações no gene da desmina. O espectro clínico é bastante amplo: fraqueza muscular em tronco, região cervical, e o sintoma inicial pode até acometer musculatura respiratória. Manifestações cardíacas podem ocorrer na forma de cardiomiopatia restritiva, doenças do sistema de condução, arritmias e morte súbita4.
As alterações genéticas sofridas pela desmina também podem desencadear o modelo mais comum de cardiomiopatia, a dilatada. A prevalência estimada de mutações do gene da desmina encontradas em cardiomiopatia dilatada idiopática é de 1% a 2%, sendo muitas delas responsáveis por esse fenótipo5.
As cardiomiopatias por desmina são diagnosticadas apenas por meio de estudos ultra-estruturais, isso porque os achados imuno-histoquímicos de microfilamentos de desmina no sarcoplasma podem não ser suficientes para se diferenciarem de padrões anormais encontrados em cardiomiopatias hipertróficas e dilatadas.
Diversas mutações já foram identificadas. Arbustini e cols.6, em um estudo envolvendo quatro pacientes não relacionados, encontraram três novas mutações genéticas (R16C, T453I e 10 bp), além de uma mutação já catalogada (R406W). A doença, nesse trabalho, foi autossômica dominante em duas famílias, recessiva em uma e associada a uma mutação nova em outra. Olivé e cols.7 estudaram dez pacientes provenientes, de seis famílias não relacionadas, portadores da doença. O padrão de apresentação genética foi variável: autossômico dominante em três famílias, autossômica recessiva em uma, e não havia história familiar em dois casos. Clinicamente a desminopatia também teve comportamento não-uniforme: dois pacientes iniciaram com cardiomiopatia, um paciente com insuficiência respiratória, e os demais apresentaram fraqueza muscular em pernas. Ao todo, quatro pacientes tiveram comprometimento cardíaco. O nível sérico da enzima CK pouco se alterou. As biópsias musculares selaram os diagnósticos, mostrando inclusões citoplasmáticas de desmina imunorreativas7 .
As principais manifestações descritas da cardiomiopatia restritiva por depósito de desmina foram encontradas no caso aqui descrito. Os distúrbios de condução são determinantes na suspeição diagnóstica e, no presente caso, constatamos que a primeira manifestação foi exatamente o bloqueio atrioventricular total. Também são relevantes os sinais de comprometimento da musculatura esquelética. O paciente em discussão apresentava paresia proximal de membros inferiores e de região cervical, aumentando a possibilidade do diagnóstico. A insuficiência cardíaca teve predomínio inicial de disfunção diastólica, seguida mais tardiamente pela alteração sistólica, além de uma desproporção entre o consumo de oxigênio obtido durante a ergoespirometria e a restrição física que o paciente apresentava.
A definição da etiologia da cardiomiopatia, nesse caso, trouxe a obrigatoriedade de se investigar a família. Na anamnese não havia relatos de outros portadores de IC. A conduta clínica não foi alterada. Não há tratamento específico para as desminopatias. O paciente continuará sendo acompanhado clinicamente. A hipótese de transplante cardíaco não é descartada, como alternativa futura.
O presente relato ilustra a importância de se tentar definir com precisão o diagnóstico etiológico das cardiomiopatias. A rotulação como idiopática, ou a classificação, muitas vezes sem fundamentos consistentes, em categorias inespecíficas, reduz as possibilidades de tratamento, interfere na definição do prognóstico e não permite conclusões fidedignas sobre dados estatísticos.
As desminopatias não são doenças habituais e o diagnóstico pouco influencia na conduta farmacológica, visto que não possuem tratamento específico. A importância de se estabelecer diagnósticos como esse reside na possibilidade de rastreamento e prevenção de novos casos, além de possibilitar o conhecimento de incomuns doenças.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Christiano Pereira Silva Rua Charles Spencer Chaplin, 85/21 05642-010, Vila Andrade - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/03/07; revisado recebido em 11/05/07; aceito em 26/07/07.
Restrictive cardiomyopathies may have different etiologies, among which we can point out storage diseases by accumulation of different materials such as desmin. Desminopathies are uncommon diseases that progress with conduction abnormalities, peripheral myopathies, and ventricular dysfunction. The present report describes a patient with complete atrioventricular block as the initial event; he later developed skeletal muscle alterations and heart failure. The investigation led to the diagnosis of restrictive cardiomyopathy due to desmin accumulation.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
Restrictive cardiomyopathies may have different etiologies, among which we can point out storage diseases by accumulation of different materials such as desmin. Desminopathies are uncommon diseases that progress with conduction abnormalities, peripheral myopathies, and ventricular dysfunction. The present report describes a patient with complete atrioventricular block as the initial event; he later developed skeletal muscle alterations and heart failure. The investigation led to the diagnosis of restrictive cardiomyopathy due to desmin accumulation.
Cardiomyopathies constitute a group of disorders in which the heart muscle itself is primarily involved. The definition more recently published1 is that they comprise a heterogeneous group of myocardial diseases associated with electrical or mechanical dysfunction that usually exhibit inappropriate ventricular hypertrophy or even chamber dilatation, generally due to genetic causes. A thorough investigation is usually required to establish the etiology of a cardiomyopathy. It is not unusual to label a not fully investigated disease as idiopathic.
The objective of this report is to discuss restrictive cardiomyopathies, specifically addressing an uncommon etiology – the desmin storage. Restrictive cardiomyopathies are characterized by a reduction in diastolic filling and in ventricular distensibility, which determine a typical hemodynamic pattern. Ejection fraction may be preserved, diastolic volumes are normal or decreased, ventricular thickness is normal or increased and atrial dilatation is almost always present. Dyspnea, edema, palpitation and jugular venous distension are the symptoms most frequently found. The diagnosis may be made using echocardiography, but invariably additional methods such as CT-scan and MRI are necessary to establish a differential diagnosis, especially with constrictive pericarditis2.
Male patient, 21 years old, student, single, complained that he had been presenting progressive exertional shortness of breath and nocturnal dyspnea for one year. He denied other associated diseases, except for syncope with permanent pacemaker implantation one year before the onset of symptoms of heart failure. At that time he was diagnosed with complete atrioventricular block.
The patient was taking carvedilol (12.5 mg/day), digoxin (0.25 mg/day), furosemide (40 mg/day) and spironolactone (25 mg/day). He had a recent echocardiogram showing left ventricular ejection fraction (LVEF) of 55%, left ventricular (LV) diastolic (DD) and systolic (SD) diameter of 52 and 37 mm, respectively, left atrial (LA) diameter of 50 mm, and systolic pulmonary artery pressure (SPAP) of 45 mmHg. On physical examination, he was hemodynamically stable with signs of systemic and pulmonary congestion. His furosemide dose was increased to 60 mg/day and he was advised to follow a strict fluid restriction. A two-month outpatient follow-up visit was scheduled .
For the following two years, the patient progressed with intermittent episodes of decompensation. He sought another medical service when he was in NYHA functional class III. His medical history revealed muscle weakness in proximal lower limbs and neck, as well as dysphagia for two years. On physical examination, he had no respiratory distress at rest, but once more showed signs of congestion. His echocardiogram showed EF = 43%, DD = 56mm, with mild mitral regurgitation. Results of the major laboratory tests were within normal range.
The patient underwent pyrophosphate myocardial scintigraphy, which showed a slightly high uptake of the radionuclide in cardiac and hepatic areas. Peak oxygen consumption on cardiopulmonary exercise test was 19.6 ml/kg/minute. Echocardiogram revealed LA: 50 mm, DD: 59 mm, EF: 35%, SPAP: 51 mmHg, with no dyssynchrony (
Desmin-related myopathies are diseases with a low prevalence. Desmin is the most important intermediate filament of the skeletal and cardiac muscle. Its function is to keep the structure and functional integrity of myofibrils, thus working as a protein cytoskeleton linking the Z bands to the plasma membrane3.
Primary desminopathies are caused by mutations in the desmin gene. The clinical spectrum is quite broad: muscle weakness in the trunk, neck region and even affecting the respiratory muscles may be the initial symptom. Cardiac manifestations may occur in the form of restrictive cardiomyopathy, conduction system abnormalities, arrhythmias and sudden death4.
Genetic alterations affecting desmin may also trigger a more common model of cardiomyopathy – the dilated cardiomyopathy. The estimated prevalence of desmin gene mutations in idiopathic dilated cardiomyopathy is between 1% and 2%, and many of them are capable of causing this phenotype5.
Desmin cardiomyopathies are diagnosed only with ultrastructural studies, because immunohistochemical findings of sarcoplasmic desmin microfilaments may not be enough to differentiate abnormal patterns found in hypertrophic and dilated cardiomyopathies.
Several mutations have already been identified. Arbustini et al6 studied four unrelated patients and found three new gene mutations (R16C, T453I and 10 bp), and one known mutation (R406W). In that study, the disease was autosomal dominant in two families, recessive in one, and associated with a de novo mutation in another one. Olivé et al7 studied ten patients from six unrelated families diagnosed with the disease. The pattern of genetic presentation was variable: autosomal dominant in three families, autosomal recessive in one; there was no family history in two cases. Clinically, desminopathy also had a non-uniform behavior: two patients presented with cardiomyopathy, one patient with respiratory failure, and the remaining patients with lower limb weakness. A total of four patients had cardiac involvement. Serum levels of CK were slightly abnormal. Muscle biopsies confirmed the diagnoses by showing intracytoplasmic desmin-immunoreactive inclusions7.
The major manifestations described in desmin accumulation restrictive cardiomyopathy were found in the present case. Conduction disturbances are determinant for diagnostic suspicion, and in the present case we verified that the first manifestation was precisely complete atrioventricular block. Signs of skeletal muscle involvement are also relevant. The patient discussed presented proximal paresis of the lower limbs and neck region, thus increasing the likelihood of the diagnosis. Initially, the heart failure was predominantly characterized by a diastolic dysfunction, later followed by systolic dysfunction, in addition to a disproportion between oxygen consumption obtained during a cardiopulmonary exercise test and the physical restriction that the patient presented.
When the etiology of the cardiomyopathy was defined, in this case, family investigation became mandatory. History taking did not reveal other family members with heart failure . The clinical management was not modified. There is no specific treatment for desminopathies. The patient will continue to be clinically followed up. The possibility of heart transplantation has not been ruled out as a future alternative.
The present report shows the importance of attempting to accurately define the etiologic diagnosis of cardiomyopathies. Labeling cardiomyopathies as idiopathic, or classifying them into unspecific categories, frequently on inconsistent grounds, reduces the treatment possibilities, interferes in the definition of prognosis, and does not allow reliable conclusions on statistical data.
Desminopathies are not common diseases, and the diagnosis has little influence on the pharmacological treatment, since there is no specific therapy. The importance of making such a diagnosis lies in the possibility of screening and preventing new cases, in addition to enabling the knowledge on uncommon diseases.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.
Mailing address: Christiano Pereira Silva Rua Charles Spencer Chaplin, 85/21 - Vila Andrade 05642-010, São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received March 19, 2007; revised manuscript received May 11, 2007; accepted July 26, 2007.