FUNDAMENTO: A sedação durante a cineangiocoronariografia tem sido pouco estudada e saber qual é a melhor droga para sedar esses pacientes é um questionamento importante. OBJETIVO: Avaliar a qualidade da sedação e os efeitos sobre a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial (PA) do midazolam e do diazepam, associados ou não a clonidina, em pacientes com suspeita de doença coronariana. MÉTODOS: Foi desenvolvido ensaio clínico prospectivo, duplo-cego, randomizado, controlado, com 160 pacientes divididos em cinco grupos de 32 pacientes cada, de acordo com o fármaco utilizado: grupo C (clonidina 0,5 µg/kg); grupo M (midazolam 40 µg/kg); grupo MC (associação de midazolam 40 µg/kg e clonidina 0,5 µg/kg); grupo D (diazepam 40 µg.kg); e grupo DC (associação de diazepam 40 µg/kg e clonidina 0,5 µg/kg). A sedação foi avaliada com base na escala de Ramsay e no consumo de meperidina 0,04 mg.kg-1. A PA invasiva, a FC e o escore de sedação foram analisados a cada cinco minutos em quatro diferentes momentos. RESULTADOS: Os pacientes que utilizaram midazolam apresentaram maiores escores de sedação e variação da FC e da PA (p < 0,05). Os que utilizaram diazepam ou clonidina tiveram menores escores de sedação e mais satisfatórios para a realização do exame e apresentaram menor variação da PA e da FC (p > 0,05). CONCLUSÃO: O midazolam foi associado a maior efeito sedativo e cardiovascular enquanto o diazepam causou menor efeito sedativo e cardiovascular. A clonidina e o diazepam tiveram efeitos semelhantes na PA, na FC e na sedação.
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A clonidina diminui o tônus simpático e aumenta o tônus parassimpático, reduzindo, conseqüentemente, a freqüência cardíaca (FC), o metabolismo sistêmico, a contratilidade miocárdica e a resistência vascular sistêmica. Todos esses efeitos resultam em diminuição do requerimento miocárdico de oxigênio, aspectos que devem ser respeitados nos pacientes com doença coronariana1,2.
O controle da resposta autonômica no paciente com suspeita de doença coronariana já é realizado com o uso de betabloqueadores, cuja eficácia é bem conhecida3. Os alfa2 agonistas, como a clonidina, estão sendo estudados e seus benefícios no controle autonômico são evidentes1,2.
Existem poucos estudos sobre sedação durante a cineangiocoronariografia, e os dados sobre o uso de alfa2 agonistas são particularmente pobres1-3. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos da clonidina, comparando-a com dois benzodiazepínicos (midazolam e diazepam) e suas associações, observando seus efeitos sobre a pressão arterial (PA), a FC e a sedação nos pacientes submetidos a cineangiocoronariografia.
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa e assinatura do consentimento informado, foi realizado ensaio clínico prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado.
Antes de assinar o consentimento informado, os pacientes receberam esclarecimentos sobre as rotinas do serviço e dos objetivos do presente trabalho. Foi também comunicado que poderiam ser utilizados clonidina ou benzodiazepínicos e que seus possíveis benefícios durante o exame seriam avaliados.
O estudo incluiu 160 pacientes de ambos os sexos, entre 18 e 80 anos de idade, os quais foram submetidos a cineangiocoronariografia eletiva, todos com cintilografia miocárdica ou teste de esforço positivos para isquemia.
Foram excluídos os pacientes com angina instável, índice de massa corporal maior que 35, alteração do sensório que impedisse a avaliação, e história de alergia às drogas utilizadas.
Os parâmetros utilizados neste estudo foram a PA, a FC e o escore de sedação conforme a escala de Ramsay4 (
Os pacientes eram monitorizados na sala de Hemodinâmica com oximetria de pulso (Criticare 504DX), eletrocardiografia contínua com seis derivações, e PA invasiva através de artéria femoral ou braquial, a depender da abordagem utilizada no exame (Polígrafo SP12 - TEB®).
Todos os pacientes estavam em jejum há pelo menos oito horas e não receberam nenhum tipo de medicação ansiolítica.
Um cateter número 20 foi introduzido na veia cefálica do membro superior esquerdo, seguido da infusão padrão de 10 ml/kg/h de solução fisiológica a 0,9%.
Os pacientes foram divididos randomicamente, com a utilização do programa PEPI (
Para o cálculo de tamanho amostral foram usados os seguintes parâmetros: erro a de 5%, poder de 80%, tendo diferença de média entre os grupos de 16 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS), com desvio padrão de 20,22 mmHg no grupo controle e de 22,58 mmHg no grupo teste. Com esses parâmetros, chegou-se a um tamanho amostral mínimo de 30 pacientes para cada grupo. Para compensar possíveis perdas, optou-se pela utilização de 32 pacientes em cada grupo. Esses parâmetros foram adquiridos da dissertação de mestrado de Nascimento5, que estudou os efeitos sedativos e cardiovasculares da clonidina e/ou midazolam em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana. A PAS foi utilizada como parâmetro, pois é um dos fatores de importância na avaliação hemodinâmica do paciente com doença coronariana.
Os pacientes foram divididos em cinco grupos de 32 pacientes cada, de acordo com o fármaco utilizado: grupo C (clonidina 0,5 µg/kg); grupo M (midazolam 40 µg/kg); grupo MC (associação de midazolam 40 µg/kg e clonidina 0,5 µg/kg); grupo D (diazepam 40 µg/kg); e grupo DC (associação de diazepam 40 µg/kg e clonidina 0,5 µg/kg).
A punção da artéria femoral foi escolhida para os pacientes internados no hospital e a dissecção da artéria braquial, para os pacientes ambulatoriais. Depois disso, os pacientes também foram monitorizados com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua, para então ser iniciada a avaliação. A FC, a PA e a sedação eram avaliadas no início da injeção venosa e a cada cinco minutos até o final do procedimento.
Houve variação de 15 a 90 minutos no tempo do exame, dependendo do paciente e da dificuldade técnica. Por isso, foi necessário criar uma avaliação em momentos específicos para corrigir esse aspecto. Assim, foram escolhidos quatro momentos para avaliação da PA, da FC e dos escores de sedação nos pacientes: momento 1 (M1), antes da injeção venosa, seria o momento controle; momento 2 (M2), cinco minutos após a injeção da droga; momento 3 (M3), mediana do tempo do exame, tendo sido a escolhida pois ocorreria na metade do tempo do procedimento; e momento 4 (M4), final do exame.
As complicações avaliadas foram bradicardia e hipotensão, bem como a prevalência do uso de betabloqueadores como tratamento da insuficiência coronariana.
Com relação à sedação, por questões éticas, foi utilizada meperidina 0,4 mg/kg nos pacientes que continuaram agitados ou ansiosos após 10 minutos do início do exame, sendo a necessidade de utilização dessa droga um dos parâmetros de eficácia sedativa da clonidina.
Após o término do exame, os pacientes eram observados no mínimo durante uma hora e no máximo por quatro horas, mas poderiam ser mantidos internados caso houvesse indicação, como resultado da gravidade da afecção ou da necessidade de repouso e imobilização quando da abordagem da artéria femoral.
Os pacientes cujo exame era realizado por via femoral receberam alta cerca de 24 horas após o procedimento, obviamente se o diagnóstico da cineangiocoronariografia assim o permitisse.
Os pacientes ambulatoriais abordados com dissecção da artéria braquial foram liberados do hospital, a não ser que ocorressem complicações durante o procedimento ou agravamento de lesões coronarianas que justificassem sua internação. Esses pacientes eram orientados a retornar para o serviço caso surgisse qualquer complicação.
Na apresentação dos resultados de variáveis contínuas, as variáveis categóricas foram descritas, por média e mediana, por meio de porcentual. Para inferência, foram utilizados a análise de variância (ANOVA) ou o teste de Kruskal-Wallis nas variáveis contínuas e o teste do X2 ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas, adotando-se a de 5% (erro tipo I).
Nenhuma diferença foi observada nos grupos estudados com relação a sexo, idade, peso, altura ou índice de massa corporal (
O estudo foi realizado durante seis meses, de julho a dezembro de 2006. A prevalência do uso de betabloqueadores foi semelhante entre os grupos, não havendo diferença estatisticamente significante (p > 0,05).
Com relação à FC, segundo a análise estatística dos grupos em cada momento, o M1 valida a homogeneidade da amostra, pois não existem diferenças significativas. No M2, observa-se que os grupos que utilizaram midazolam apresentaram maiores variações (p < 0,05), enquanto os demais, que utilizaram clonidina e/ou diazepam, inclusive o grupo MC, apresentaram tendência a maior estabilidade, sem diferenças na análise estatística. O M3 e o M4 mantêm o padrão de diferença apenas no grupo M (
Na PAS, a comparação dos grupos em cada momento demonstrou que apenas no M1 os grupos não diferiram. Nos momentos posteriores, apenas o grupo D diferiu estatisticamente do grupo MC no M2 e do grupo M no M3, demonstrando que o diazepam tem efeito mínimo sobre a PAS e o midazolam isolado ou quando associado a clonidina tem efeito hipotensor, apresentando redução estatisticamente significante sobre a PA. Os grupos não diferiram estatisticamente no M4 (
Na pressão arterial diastólica (PAD), a análise das diferenças entre os grupos em cada momento revelou que apenas em M1 os grupos foram semelhantes, e em M2, M3 e M4 o grupo D apresentou valores que diferiram estatisticamente do grupo MC (p < 0,05). Os demais grupos não apresentaram diferenças relevantes (
Com relação ao comportamento sedativo, o consumo de meperidina não diferiu entre os grupos (p > 0,10) (
Com relação aos momentos do estudo, a média do tempo de realização dos exames (M4) foi de 25,44 ± 11,13 minutos, e o M3, mediana do tempo do exame, foi de 13,69 ± 5,64 minutos.
Nenhum paciente apresentou hipotensão que necessitasse de tratamento. Com relação à bradicardia, não houve diferença estatística entre os grupos; no entanto, no grupo MC, 4 pacientes necessitaram de tratamento com atropina 0,01 mg/kg, seguido do grupo M, com 2 pacientes, dos grupos C e DC, com 1 paciente cada, e do grupo D, que não necessitou do tratamento.
A clonidina mostrou ser uma droga efetiva no controle da PA e da FC, tendo efeito sedativo discreto, o que é desejável no Laboratório de Hemodinâmica (
A monitorização invasiva da PA, por via femoral ou braquial, é rotineira na cineangiocoronariografia, sendo método bastante fidedigno de avaliação da pressão sanguínea.
Para a avaliação da sedação, foi empregada a escala de Ramsay, bastante utilizada por diversos autores e trabalhos em anestesiologia e terapia intensiva, que tem mostrado ser um método consagrado em qualidade de avaliação de sedação4,6,7.
Como o tempo médio do exame foi de 25,44 ± 11,13 minutos, quatro avaliações pontuais nesse intervalo foram suficientes para contemplar a maior parte das variações existentes.
A dose de clonidina de 0,5 µg/kg é menor que a utilizada na literatura (habitualmente maior que 1 µg/kg). Alguns autores defendem que doses como as usadas neste trabalho são efetivas no controle da PA e da FC8-10.
Com relação à bradicardia e à hipotensão, que seriam as complicações mais esperadas com o uso da clonidina, não se observou nenhum paciente com hipotensão e apenas 8 pacientes apresentaram bradicardia, que foi tratada com atropina, não apresentando diferença com significância estatística entre os grupos.
Com relação ao comportamento da FC e da PA, os grupos que utilizaram midazolam apresentaram variações significativas quando comparados aos demais grupos. O grupo MC, particularmente, demonstrou que a clonidina estabilizou a resposta cardiovascular, não havendo grandes variações, como foi observado no grupo M (figs. 1 a 3).
A presença de M1 foi importante, pois validou a homogeneidade dos grupos antes da interferência do pesquisador e todos os parâmetros avaliados foram semelhantes entre os grupos, não havendo diferença estatisticamente significante (p > 0,10).
O M2 trouxe a idéia de que haveria efeito imediato da clonidina, não só na PA e na FC, como também potencialização dos benzodiazepínicos em suas respostas sedativas, ou seja, existe um efeito precoce dessa droga que merece ser ressaltado na literatura, e no paciente coronariano pode ser usado com segurança (p < 0,05) (figs. 1 a 4).
No M3, continua-se a observar interação da clonidina particularmente com o midazolam, potencializando o efeito sedativo e estabilizando os parâmetros cardiovasculares com diferença estatística significante (p < 0,05) (figs. 1 a 4).
No M4, observou-se o efeito potencializador da clonidina sobre os benzodiazepínicos, e nos dois grupos nos quais houve a associação (grupos DC e MC) os escores não diferiram estatisticamente, corroborando uma possível potencialização 30 minutos após sua administração (figs. 1 a 4).
É interessante ressaltar a importância da diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio no paciente que tem doença arterial coronariana, pois nele quanto maior a FC e a PA maior o trabalho do coração e maior o risco de isquemia1,11.
Existe benefício desde que os valores da FC e da PA se mantenham dentro dos limites fisiológicos, pois se houver hipotensão o risco de isquemia aumenta. Como nenhum paciente nesse grupo apresentou hipotensão, presume-se que as doses de clonidina e benzodiazepínicos tenham sido satisfatórias.
Alguns autores referem-se ao potencial dos alfa2 agonistas, como a clonidina, de diminuírem a morbidade cardiovascular. Esse ponto ainda é controverso, mas alguns autores têm comparado o efeito da clonidina ao dos betabloqueadores na proteção miocárdica1-3,12. Neste trabalho, a clonidina apresentou efeito sedativo semelhante ao do diazepam, com controle autonômico característico dos alfa2 agonistas, diminuindo o trabalho miocárdico.
Apesar de não existir consenso sobre sedação no Laboratório de Hemodinâmica, Nascimento e cols.2 demonstraram o benefício do uso de sedativos sobre a PA e a FC. Essa discussão retorna neste momento, quando a clonidina está sendo comparada com os benzodiazepínicos, particularmente com resultados de estabilização cardiovascular superiores aos do midazolam.
No aspecto da preservação da consciência, a clonidina e o diazepam foram superiores, pois o midazolam isolado ou associado à clonidina teve como resultado pacientes que não estavam cooperativos, o que é indesejável no Laboratório de Hemodinâmica.
A clonidina tem efeito sedativo que depende da dose utilizada e seu sítio de ação é o lócus cerúleo, pequeno núcleo neuronal localizado na parte superior do tronco cerebral. Esse efeito já foi descrito por vários autores e é importante ressaltar que o efeito sedativo não é conseqüência de hipotensão ou de qualquer efeito cardiovascular1-3.
Os benzodiazepínicos têm seu efeito sedativo mediado pelos receptores do ácido gama-aminobutírico e seus efeitos cardiovasculares parecem ocorrer por outros mecanismos. O midazolam, por exemplo, tem efeito depressor da resposta simpática, que determina hipotensão e, no presente estudo, maior incidência de bradicardia. O diazepam, ao contrário, tem efeito de estabilização cardiovascular, que, inclusive, o endossa para utilização em pacientes com insuficiência cardíaca grave, por aumentar a resposta inotrópica provavelmente em decorrência do fato de inibir a fosfodiesterase quatro13-18.
A escolha da meperidina ocorreu por questões éticas, pois, por se tratar de estudo duplo-cego, se o paciente apresentasse ansiedade ou agitação haveria uma opção para tratamento. Essa droga, muito utilizada para sedação em diversos procedimentos, representou ao mesmo tempo um parâmetro de avaliação da qualidade da sedação16,19, sendo no presente estudo uma prova da validação da qualidade sedativa da clonidina quando comparada com os benzodiazepínicos, por não ter havido diferença estatística entre eles.
O número de trabalhos nacionais sobre sedação em cineangiocoronariografia é pequeno. Espera-se, com esta pesquisa, contribuir para a melhora do cuidado dos pacientes com risco coronariano. E, do ponto de vista prático, retoma-se a discussão da melhora da assistência médica do paciente que é submetido a cineangiocoronariografia. Hoje não existe consenso sequer se esses pacientes devem ser sedados2,20, e com este trabalho foram demonstrados os benefícios no controle da PA e da FC.
Assim, este trabalho demonstrou que a clonidina tem efeito sedativo comparável ao do diazepam. O midazolam apresentou escores de sedação muito profundos, o que não é desejável para a realização da cineangiocoronariografia. A associação de clonidina com benzodiazepínicos potencializou os efeitos sedativos e aumentou a estabilidade cardiovascular desses fármacos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Jedson dos Santos Nascimento pela Universidade Estadual Paulista - Botucatu (UNESP).
Correspondência: Jedson dos Santos Nascimento Rua Engenheiro José Anasoh, 28 – Brotas 40275-220 – Salvador, BA – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/01/07; revisado recebido em 31/03/07; aceito em 21/06/07.
BACKGROUND: Sedation during coronary angiography has been rarely studied, and it is important to know which drug is the best to sedate these patients. OBJECTIVE: To evaluate the quality of sedation and the effects of midazolam and diazepam alone or combined with clonidine on the heart rate (HR) and blood pressure (BP) of patients with suspected coronary artery disease. METHODS: This is a controlled, randomized, double-blind, prospective clinical study of 160 patients divided into five groups of 32 patients each, according to the drug used: group C (clonidine 0.5 µg/kg); group M (midazolam 40 µg/kg); group MC (combination of midazolam 40 µg/kg and clonidine 0.5 µg/kg); group D (diazepam 40 µg/kg); and group DC (combination of diazepam 40 µg/kg and clonidine 0.5 µg/kg). Sedation was evaluated based on the Ramsay scale and on the use of meperidine 0.04 mg.kg-1. Invasive BP monitoring, HR and the sedation score were analyzed every five minutes at four different time points. RESULTS: Patients who received midazolam presented higher sedation scores as well as HR and BP variation (p < 0.05). Those who received diazepam or clonidine had lower sedation scores, which were more satisfactory for the performance of the procedure, and presented a lower BP and HR variation (p > 0.05). CONCLUSION: Midazolam was associated with a greater sedative and cardiovascular effect, whereas for diazepam these effects were less intense. Clonidine and diazepam had similar effects on BP, HR and sedation.
Hospital Santa Izabel - Salvador, BA - Brazil
Clonidine reduces the sympathetic activity and increases the parasympathetic activity, thus consequently reducing heart rate (HR), systemic metabolism, myocardial contractility, and systemic vascular resistance. All these effects result in a lower myocardial oxygen requirement, an aspect that should be considered in patients with coronary heart disease1,2.
Control of the autonomic response in patients with suspected coronary artery disease is already performed with the use of beta-blockers, whose efficacy is well known3. Alpha-2 agonists such as clonidine have been studied and their benefits on the autonomic control are evident1,2.
Few studies on sedation during coronary angiography are available, and data on the use of alpha-2 agonists are particularly poor1-3. Thus, the objective of this study was to evaluate the effects of clonidine, and to compare it to two benzodiazepines (midazolam and diazepam), and their combination, observing their effects on blood pressure (BP), HR, and sedation in patients undergoing coronary angiography.
After approval by the Research Ethics Committee and signature of the informed consent, a controlled, randomized, double-blind, prospective trial was conducted.
Before signing the informed consent, the patients were given information on the service routines and on the objectives of the present study. They were also informed that clonidine or benzodiazepines could be administered, and that their possible benefits during the procedure would be evaluated.
The study included 160 patients of both genders, aged between 18 and 80 years, with myocardial scintigraphy or exercise test positive for ischemia, and who would undergo elective coronary angiography.
Patients with unstable angina, body mass index greater than 35, any sensory alteration that could impair the evaluation and a positive past medical history for allergy to the drugs used were excluded.
The parameters used in this study were BP, HR and the sedation score according to the Ramsay scale4 (
The patients were monitored in the Catheterization Laboratory with pulse oximetry (Criticare 504DX), continuous six-lead electrocardiogram, and invasive BP via the femoral or brachial artery, depending on the approach used for the procedure (SP12 – TEB™ Polygraph).
All patients fasted for at least eight hours and did not receive any type of anxiolytic drug.
A number 20 catheter was introduced in the cephalic vein of the left upper limb, followed by a standard infusion of saline solution 10 ml/kg/h.
The patients were randomly divided by means of the PEPI software program (Computer Programs for Epidemiologists
For sample size calculation, the following parameters were used: a error of 5%, statistical power of 80%; a mean difference of 16 mmHg in systolic blood pressure (SBP) was observed between the groups, with a standard deviation of 20.22 mmHg in the control group, and of 22.58 mmHg in the test group. With these parameters, a minimum sample size of 30 patients per group was established. To compensate possible losses, we chose to include 32 patients in each group. These parameters were obtained from Nascimento's masters dissertation5. The author studied the sedative and cardiovascular effects of clonidine and/or midazolam in patients with suspected coronary artery disease. SBP was used as a parameter because it is one of the important factors in the hemodynamic evaluation of patients with coronary disease.
The patients were divided into five groups of 32 patients each, according to the drug used: group C (clonidine 0.5 µg/kg); group M (midazolam 40 µg/kg); group MC (combination of midazolam 40 µg/kg and clonidine 0.5 µg/kg); group D (diazepam 40 µg/kg); and group DC (combination of diazepam 40 µg/kg and clonidine 0,5 µg/kg).
Femoral artery puncture was chosen for hospitalized patients, and brachial artery dissection for outpatients. The patients were then monitored with pulse oximetry and continuous electrocardiography and the evaluation was subsequently initiated. HR, BP and sedation were assessed at the beginning of the intravenous injection and at every five minutes until the end of the procedure.
Procedure time ranged from 15 to 90 minutes, depending on the patient and technical difficulty. For this reason, the evaluation had to be made at specific time points in order to correct this aspect. Thus, four time points were chosen for the evaluation of BP, HR and sedation scores in the patients: time point 1 (T1), before the intravenous injection, which was the control time point; time point 2 (T2), five minutes after drug injection; time point 3 (T3), median of the procedure time, which was chosen because it would occur at the middle of the procedure time; and time point 4 (T4), at the end of the procedure.
The complications assessed were bradycardia and hypotension, as well as the prevalence of the use of beta-blockers in the treatment of coronary insufficiency.
In relation to sedation, for ethical reasons, meperidine 0.4 mg/kg was given to the patients who remained agitated or anxious 10 minutes after the beginning of the procedure. The need for the utilization of this drug was one of the parameters of the sedative efficacy of clonidine.
After the end of the procedure, the patients were observed for a minimum of one hour and a maximum of four hours, but they could remain hospitalized if indicated as a result of the severity of their condition or need for rest and immobilization when the femoral approach was used.
Patients undergoing the procedure via the femoral approach were discharged approximately 24 hours after the procedure, obviously provided that the result of the coronary angiography thus permitted.
Outpatients undergoing the procedure via brachial artery dissection were released from hospital unless worsening of the coronary lesions or complications occurring during the procedure justified their hospitalization. These patients were advised to return to hospital should any complication arise.
In the presentation of the results of continuous variables, categorical variables were described by means and medians and expressed as percentages. For inference, the analysis of variance (ANOVA) or the Kruskal-Wallis test were used for continuous variables, and the chi square test or Fisher's exact test for categorical variables, with an a value set at 5% (type I error).
No difference was observed between the groups studied in relation to gender, age, weight, height, or body mass index (
The study was conducted for six months, from July to December 2006. The prevalence of the use of beta-blockers was similar between the groups, with no statistically significant difference (p > 0.05).
In relation to HR, according to the statistical analysis of the groups at each time point, T1 validates the sample homogeneity, because no significant differences were found. At T2, we can observe that the groups that received midazolam presented wider variations (p < 0.05), whereas the groups that received clonidine and/or diazepam, including group MC, presented a trend of greater stability, with no differences in the statistical analysis. T3 and T4 keep the difference pattern only in group M (
In relation to SBP, the comparison of the groups at each time point showed that the groups did not differ only at T1. At the later time points, only group D was statistically different from group MC at T2, and from group M at T3, thus demonstrating that diazepam has a minimal effect on SBP, and midazolam alone or combined with clonidine has a hypotensive effect, with a statistically significant reduction in BP. The groups were not statistically different at T4 (
In relation to diastolic blood pressure (DBP), the analysis of the differences between the groups at each time point showed that the groups were similar only at T1. At T2, T3, and T4 group D presented values that were statistically different from those of group MC (p < 0.05). The other groups did not show significant differences (
As regards the sedative effect, the use of meperidine was not different between the groups (p > 0.10)
In relation to the study time points, the mean procedure time (T4) was 25.44 ± 11.13 minutes, and T3, the median procedure time, was 13.69 ± 5.64 minutes.
No patient presented hypotension requiring treatment. In relation to bradycardia, no statistical difference was observed between the groups. However, in group MC, four patients required treatment with atropine 0.01 mg/kg, followed by group M, with two patients, group C and DC, with one patient each, and group D, whose patients did not require treatment.
Clonidine proved to be an effective drug in the control of BP and HR with a mild sedative effect, which is desirable in the catheterization laboratory (
Invasive BP monitoring, via the femoral or brachial approach, is routinely used in coronary angiography, and is a quite reliable method of blood pressure assessment.
The Ramsay scale was used to evaluate sedation. This scale is widely used by several authors in studies on anesthesiology and intensive care, and has proven to be an established method in the assessment of sedation4,6,7 quality .
Since the mean procedure time was 25.44 ± 11.13 minutes, four time point assessments within this interval were enough to encompass most of the variations that occurred.
The 0.5-µg/kg clonidine dose is lower than that used in the literature (usually higher than 1 µg/kg). Some authors support that doses such as those used in this study are effective in the control of BP and HR8-10.
In relation to bradycardia and hypotension, which are the complications most frequently expected with the use of clonidine, no patients with hypotension were observed, and only eight patients presented bradycardia, which was treated with atropine, with no statistically significant difference between the groups.
As regards HR and BP changes, the groups that received midazolam presented significant variations when compared with the other groups. Group MC, in particular, demonstrated that clonidine stabilized the cardiovascular response, and no significant variations occurred, as was observed in group M (Figures 1 to 3).
The assessment at T1 was important, because it validated the homogeneity of the groups prior to the researcher's interference, and all parameters assessed were similar between the groups, with no statistically significant difference (p > 0.10).
T2 showed that not only is an immediate effect of clonidine on BP and HR observed, but also that it potentiates the sedative response to benzodiazepines; in other words, clonidine has an early effect that is worth being pointed out in the literature, and it can be safely used in coronary patients (p < 0.05) (Figures 1 to 4).
At T3, the interaction of clonidine particularly with midazolam can still be observed, potentiating the sedative effect and stabilizing the cardiovascular parameters with a statistically significant difference (p < 0.05) (Figures 1 to 4).
At T4, the potentiating effect of clonidine on benzodiazepines was observed, and in the two groups of combination of drugs (DC and MC) the scores were not statistically different, thus corroborating a possible potentiating effect 30 minutes after its administration (Figures 1 to 4).
It is interesting to point out the importance of decreased myocardial oxygen consumption in patients with coronary artery disease, because the higher the HR and BP, the greater the cardiac work and the risk of ischemia in these patients1,11.
A benefit can be verified provided that HR and BP values remain within physiological limits, because if hypotension occurs, the risk of ischemia increases. Since no patient in this group presented hypotension, we can assume that the clonidine and benzodiazepine doses were satisfactory.
Some authors report the potential of alpha-2 agonists, such as clonidine, to reduce cardiovascular morbidity. This is still a controversial issue, however some authors have compared the effect of clonidine to that of beta-blockers on myocardial protection1-3,12. In this study, clonidine presented a sedative effect similar to that of diazepam, with an autonomic control characteristic of alpha-2 agonists, thus decreasing myocardial work.
Despite the fact that there is no consensus on sedation in catheterization laboratories, Nascimento et al2 demonstrated the benefit of the use of sedatives on BP and HR. This discussion has now been resumed, since clonidine is being compared to benzodiazepines, particularly with outcomes in cardiovascular stabilization superior to those of midazolam.
Regarding preservation of consciousness, both clonidine and diazepam were superior, because the use of midazolam alone or in combination with clonidine resulted in noncooperative patients, which is not desirable in the catheterization laboratory.
Clonidine has a sedative effect that depends on the dose used, and its site of action is the locus ceruleus, a small neuronal nucleus located in the upper part of the brain stem. This effect has already been described by several authors, and it is important to point out that the sedative effect is neither a consequence of hypotension nor of any cardiovascular effect1-3.
Benzodiazepines have a sedative effect mediated by gamma-amino butyric acid receptors and their cardiovascular effects seem to occur via other mechanisms. Midazolam, for instance, has a depressant effect on the sympathetic response that determines hypotension and, in the present study, a higher incidence of bradycardia. Diazepam, on the contrary, has a cardiovascular stabilization effect, which, moreover, corroborates its use in patients with severe heart failure, because it enhances the inotropic response, probably as a consequence of its phosphodiesterase type 4 inhibitory action13-18.
The choice of meperidine was based on ethical issues because, given that it was a double-blind study, if the patient presented anxiety or agitation a treatment option would be available. This drug, which is widely used for sedation in different procedures, also represented a parameter for the assessment of sedation16,19 quality. In the present study it was a proof of validation of the sedation quality of clonidine in comparison to benzodiazepines, since no statistical difference was found between them.
The number of Brazilian studies on sedation in coronary angiography is small. With this study, we expect to contribute to an improved care of patients with coronary risk. Also, from the practical point of view, we resume the discussion on an improved medical care for patients undergoing coronary angiography. Currently, there is not even a consensus as to whether these patients should be sedated2,20, and this study demonstrated the benefits of sedation in the control of BP and HR.
Thus, this study demonstrated that clonidine has a sedative effect comparable to that of diazepam. Midazolam induced very deep sedation, which is not desirable for the performance of coronary angiography. The combination of clonidine and benzodiazepines potentiated the sedative effects and increased the cardiovascular stability provided by these drugs.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Jedson dos Santos Nascimento, from Universidade Estadual Paulista - Botucatu (UNESP).
Mailing address: Jedson dos Santos Nascimento Rua Engenheiro José Anasoh, 28 – Brotas 40275-220 – Salvador, BA – Brazil E-mail:
Manuscript received January 22, 2007; revised manuscript received March 31, 2007; accepted June 21, 2007.