FUNDAMENTO: A angina pré-infarto (API) pode ser um marcador de pré-condicionamento isquêmico. Foi demonstrada redução da área infartada, do remodelamento ventricular, da incidência de insuficiência cardíaca, choque cardiogênico ou morte, quando a API estava presente. Esses resultados foram mais evidentes em adultos, porém, não em idosos. OBJETIVO: Avaliar a relação entre API e a evolução clínica de pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Estudo tipo série de casos com grupo de comparação. Foram incluídos 36 pacientes com diagnóstico de IAM com elevação do segmento ST. Os pacientes foram distribuídos em grupo A (21 pacientes com API) e grupo B (15 pacientes sem API). RESULTADOS: A idade média da população estudada foi 70,5 anos. A maioria (73%) dos pacientes era do sexo masculino. O índice de massa corpórea médio foi 25,3 kg/m2. A amostra era constituída por 77,8% de hipertensos, 27,8% de diabéticos e 32,4% de dislipidêmicos. Dor torácica tipo A foi relatada por 71,4% dos estudados. A maioria (72,2%) dos idosos foi classificada em Killip I. Os desfechos clínicos nos grupos A e B foram: angina pós-infarto 9,5% versus 20%, p=0,630; insuficiência cardíaca 23,8% versus 13,3%, p=0,674; revascularização de urgência 4,8% versus 6,7%, p=1; arritmia cardíaca 0% versus 6,7%, p=0,417. Não foi constatado nenhum caso de reinfarto, choque cardiogênico e morte até 30 dias em ambos os grupos. CONCLUSÃO: A presença da angina pré-infarto não se associou com uma melhor evolução clínica em idosos acometidos por IAM nesta série de casos.
Hospital Agamenon Magalhães, Hospital das Clínicas (UFPE), Recife, PE - Brasil
A evolução clínica após a oclusão coronariana depende, principalmente, da vulnerabilidade do miocárdio. Murry e cols.1 descreveram que períodos breves de isquemia miocárdica tornavam o coração mais resistente a uma isquemia subseqüente e mais prolongada, limitando a área infartada. Tal fenômeno foi denominado pré-condicionamento isquêmico (PCI) e tem sido considerado um poderoso mecanismo de proteção endógeno contra a isquemia miocárdica1.
O fenômeno de aquecimento que ocorre em mais de 50% dos portadores de doença arterial coronariana (DAC) representa um importante indício da existência do PCI em humanos. Tais pacientes queixam-se de sintomas anginosos mais intensos pela manhã que melhoram no decorrer do dia, fornecendo evidências de aumento da eficiência do metabolismo miocárdico durante esforços subseqüentes2. A angina de peito quando ocorre antes do infarto agudo do miocárdio (IAM), denominada angina pré-infarto (API), pode ser marcador de PCI3-9.
A presença de API foi associada a uma melhor evolução clínica pós-IAM e redução da área infartada, avaliada indiretamente por dosagem de marcadores de necrose cardíaca3 ou utilizando a quantificação através da tomografia por emissão de fóton único (SPECT)4. Outros autores observaram reduções no remodelamento ventricular5, na incidência de arritmias ventriculares, de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), de choque cardiogênico e de morte6-8. A reperfusão da artéria relacionada ao IAM também ocorreu mais rapidamente após a terapia trombolítica, quando o IAM estava associado à API9.
Ainda existem divergências quanto ao efeito protetor do PCI em indivíduos idosos. Ishihara e cols.10 constataram que a API foi associada à redução do tamanho do IAM, bem como a uma melhor sobrevida em curto e longo prazos. Os mesmos benefícios não foram observados nos pacientes acima de 70 anos10. Abete e cols.11 também encontraram resultados favoráveis da API em adultos que não foram tão evidentes em idosos11.
O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre API e a evolução clínica (angina pós-infarto, revascularização cirúrgica ou percutânea de urgência, insuficiência cardíaca, arritmias complexas, choque cardiogênico e morte) em pacientes idosos acometidos por IAM com supradesnivelamento do segmento ST.
Trata-se de um estudo do tipo série de casos com grupo de comparação. Trinta e seis pacientes idosos (60 anos ou mais, conforme definição da Organização Mundial da Saúde para países em desenvolvimento12) recrutados na Unidade Coronariana do Hospital Agamenon Magalhães, no período de março a outubro de 2005, foram divididos em dois grupos (21 pacientes com API constituíram o grupo A, e 15 sem API constituíram o grupo B) e avaliados prospectivamente quanto aos desfechos clínicos.
Foram excluídos os pacientes com história prévia de IAM, revascularização miocárdica, percutânea ou cirúrgica, os que não foram capazes de fornecer informações seguras e aqueles que tiveram o seguimento interrompido. Considerou-se como variável independente a presença de API, e como variáveis dependentes os seguintes desfechos clínicos: angina pós-infarto, reinfarto, necessidade de revascularização de urgência (percutânea ou cirúrgica), arritmias ventriculares malignas, ICC, choque cardiogênico e morte até o 30º dia pós-IAM.
Os dados referentes à identificação pessoal, história da doença atual, interrogatório sintomatológico, antecedentes patológicos e exame físico foram coletados por um único investigador, utilizando-se, para tal, um formulário padrão. Os pacientes foram tratados conforme o protocolo do serviço, não tendo havido interferência dos investigadores. Informações acerca do tratamento instituído, desfechos clínicos e resultados de exames complementares foram obtidas a partir do registro nos prontuários.
Os dados foram processados em planilha do Excel 2000 e as análises estatísticas realizadas no
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães, conforme normas para pesquisa envolvendo seres humanos (resolução 196/96). Todos os pacientes incluídos no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Em razão de a coleta dos dados não ter sido realizada de forma ininterrupta, nas 24 horas do dia, pode ter havido viés de seleção. A pesquisa foi realizada a partir de informações fornecidas pelos próprios pacientes, o que pode ter acarretado viés de memória, particularmente quando os dados não foram coletados no primeiro dia da admissão ao hospital. O pesquisador não esteve "cego" quanto à presença ou não de API, podendo ter resultado em viés de aferição.
As características demográficas em ambos os grupos foram semelhantes (
Apresentaram supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior 15 (71,4%) pacientes do grupo A
Os desfechos clínicos intra-hospitalares estão mostrados na
O presente estudo avaliou pacientes com 60 anos ou mais, conforme definição de idosos para países em desenvolvimento12. A idade média foi 70,5±7,4 anos. Outros estudos que avaliaram a API em idosos adotaram definições de idade distintas, com inclusão de pacientes em uma faixa etária mais avançada; porém, obtiveram resultados semelhantes no que diz respeito à ausência de efeito protetor da API, nesse subgrupo de pacientes10,11. Os pacientes desse estudo foram predominantemente do sexo masculino, concordante com os dados da literatura, que descrevem uma maior prevalência de IAM nessa população6,10,11,13, bem como associação a um maior risco para desenvolver IAM14.
O intervalo de tempo médio entre o início dos sintomas e o momento do diagnóstico do IAM foi elevado em ambos os grupos, extrapolando o tempo ideal para a terapia trombolítica. Além de alguns pacientes terem sido incluídos no estudo em fase subaguda do IAM, outros fatos podem explicar esse achado: negligência dos sintomas por parte dos pacientes, atrasando a procura de assistência médica e as características logísticas do atendimento, principalmente quando os pacientes eram provenientes de cidades do interior do estado com serviços de baixa complexidade. A maior proporção de pacientes, internados com mais de 12 horas de início dos sintomas no grupo sem API, sugere que a presença de sintomas dolorosos previamente ao IAM poderia ter influenciado a procura mais rápida de assistência médica.
Embora a DAC seja uma doença de alta prevalência, o seu diagnóstico em idosos não é tão simples15. A população idosa, freqüentemente, apresenta dor torácica atípica em vigência de IAM. Algumas hipóteses para explicar esse achado são diminuição da função cognitiva, maior circulação colateral e diminuição da sensibilidade à dor em virtude de comorbidades ou disfunção autonômica localizada16. No estudo de Framingham, mais de 40% dos casos de IAM eram desconhecidos, ou seja, eram clinicamente silenciosos nos pacientes com 75 anos ou mais, principalmente em mulheres14. Todos os pacientes deste estudo apresentaram precordialgia como parte da manifestação clínica do IAM. Dor torácica do tipo A foi relatada por 71,4% dos idosos, e 28,6% deles apresentaram dor tipo B. Essa discordância com a literatura poderia ser decorrente da metodologia aplicada neste estudo, bem como por ser o hospital, no qual o estudo foi realizado, referência em cardiologia e de nível terciário; assim, muitos pacientes, antes de serem atendidos nesse hospital, passaram por outros serviços de assistência médica.
Na amostra estudada, uma proporção maior de pacientes com API do que sem API foram recrutados. A presença de API relatada na literatura é bastante variável podendo até mesmo inverter a proporção5-9.
A maioria dos pacientes foi classificada como Killip I (72,2%) e Killip II (19,4%), A classificação clínica de Killip17, descrita originalmente em 1967, estratificou o risco através da avaliação da gravidade da ICC e presença de choque cardiogênico em pacientes internados em unidade coronariana. Na ocasião, o estudo observou que 67% dos pacientes encontravam-se entre as classe II e IV. Vinte anos após, o estudo GISSI (Grupo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico) encontrou 71% dos pacientes em Killip I e 23% em Killip II, no momento da internação13.
No presente estudo, tanto os pacientes submetidos à terapia de reperfusão como os submetidos à terapia conservadora foram incluídos. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre essas estratégias de tratamento. Todos os pacientes que tiveram indicação para terapia de reperfusão (58,3%) foram submetidos ao tratamento com trombólise química (estreptoquinase ou tenecteplase). Quando os dois grupos foram comparados, observou-se que mais pacientes do grupo A (61,9%) receberam terapia trombolítica do que aqueles do grupo B (53,3%), sem significância estatística.
O tempo de permanência hospitalar (31,1
O estudo não conseguiu estabelecer uma associação entre a angina pré-infarto e os resultados ecocardiográficos. Não houve diferença estatisticamente significante entre as dimensões cavitárias do ventrículo esquerdo (DDVE e DSVE), quando se compararam os dois grupos. Em contrapartida, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi inesperadamente maior no grupo B, com p=0,04. Os exames ecocardiográficos foram realizados por mais de um ecocardiografista, podendo ter ocorrido variação interobservador no momento da aquisição dos cortes para determinação da FEVE. Para o cálculo da FEVE, na maioria dos casos, foi utilizado o método de Teichholz, que na sua fórmula considera que exista uma relação constante entre o diâmetro longitudinal e o transversal da cavidade do ventrículo esquerdo (VE). Porém, quando as regiões basais da parede inferior ou do septo interventricular estão hipocinéticas, e o restante do VE contrai normalmente, ocorre uma subestimação da função sistólica19. O método de Simpson raramente foi utilizado pelos ecocardiografistas envolvidos neste estudo. Quando grandes áreas acinéticas do VE estavam presentes, foi utilizada a estimativa visual.
No presente estudo, a ocorrência de insuficiência mitral (IM) foi mais freqüente no grupo com API (44%
O supradesnivelamento do segmento ST, no ECG, foi mais freqüentemente encontrado em derivações da parede anterior nos pacientes que relatavam API e em derivações de parede inferior nos pacientes que não relataram API. Os infartos do miocárdio localizados em parede anterior envolvem maior área miocárdica em sofrimento e estão associados a uma maior morbidade e mortalidade. De fato, o grupo de pacientes com API apresentou ocorrência maior de insuficiência cardíaca em relação ao grupo sem API, apesar de não ter alcançado significância estatística. A possibilidade que o efeito protetor da API tenha sido "mascarado" pela presença de uma proporção maior de pacientes com IAM de parede anterior no grupo A é apenas uma especulação, mas não pode ser ignorada. Entretanto, Kosuge e cols.22 relataram que os efeitos benéficos da API foram mais evidentes em infartos de parede anterior do que naqueles em que outras paredes do VE foram acometidas22 .
Em relação aos desfechos clínicos, observou-se que um menor número de pacientes do grupo com API apresentou angina pós-infarto, em relação ao grupo sem API (9,5%
Abete e cols
A partir de estudos em modelos animais que mostraram que a restrição calórica restaurava o PCI, os mesmos autores avaliaram a influência do IMC no efeito protetor da API em idosos e concluíram que apenas no subgrupo de idosos com os mais baixos valores de IMC, o efeito protetor da API foi preservado23. Ausência de efeito protetor da API em idosos também foi relatada por Ishihara e cols.10. Contrariamente, Kloner e cols.24 estudaram retrospectivamente os pacientes do estudo TIMI 4 e verificaram que os idosos com API apresentaram as menores taxas de desfechos combinados: morte, ICC / choque e/ou re-infarto, comparado aos idosos sem API24. Jimenez-Navarro e cols.25 observaram que a ocorrência de API conferiu proteção contra desfechos adversos intra-hospitalares e preservou a função do VE em idosos25. Kosuge e cols.26 relataram que tanto em idosos como em não idosos a API foi associada a menor área de infarto e melhor sobrevida intra-hospitalar26.
Rezkalla e Kloner27 ressaltaram que o efeito protetor do PCI em humanos é caracterizado por marcada variação individual e parece ser atenuada em mulheres, diabéticos e idosos27. A alta mortalidade observada em pacientes idosos, vítimas de IAM, poderia ser explicada em parte pela redução de PCI relacionada com a idade. As seguintes especulações poderiam explicar essa redução: perda da capacidade de liberar mediadores que ativam o mecanismo endógeno de proteção28 e menor probabilidade de reperfusão11. Abete e cols.29 descreveram que o PCI em idosos pode ser preservado quando existe uma prática de exercício físico de alta intensidade29. Nesse sentido, cabe ressaltar que a população estudada por Kosuge e cols.26, relatada acima, era composta por idosos com níveis de atividade física mais elevada.
Uma possível limitação deste estudo poderia ter sido a omissão em diagnosticar isquemia silenciosa, previamente ao IAM, como possível equivalência à API. O ECG dinâmico (sistema Holter) poderia detectar a isquemia silenciosa, porém não foi possível selecionar os pacientes antes do IAM, o que tornou essa prática inexeqüível.
A compreensão do fenômeno de PCI, principalmente em humanos, descortina um novo horizonte para o progresso do tratamento da DAC e estudos experimentais e clínicos prospectivos podem oferecer suporte para a ampliação dos conhecimentos que se traduzirão em benefícios para a população de idosos.
Na amostra estudada concluímos que, em idosos acometidos por IAM, não houve associação entre API e os desfechos clínicos avaliados: angina pós-infarto, revascularização de urgência (cirúrgica ou percutânea), insuficiência cardíaca, arritmias complexas, reinfarto, choque cardiogênico ou morte nos primeiros 30 dias.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Ghiu Wen Shian, Sandro Gonçalves de Lima, Brivaldo Markman Filho pelo Hospital Agamenon Magalhães e Hospital das Clínicas - UFPE.
Correspondência: Sandro Gonçalves de Lima Rua André Cavalcanti, 45/1702 - Parnamirim 52060-090 - Recife, PE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/02/07; revisado recebido em 10/04/07, aceito em 14/06/07.
BACKGROUND: Preinfarction angina (PIA) may be a marker of ischemic preconditioning. A decrease in infarct size, ventricular remodeling, congestive heart failure, cardiogenic shock or death was demonstrated in the presence of preinfarction angina. These findings were more evident in adults, but not in the elderly. OBJECTIVE: To assess the relationship between PIA and the clinical course of elderly patients with acute myocardial infarction (AMI). METHODS: This was a case-series study with a comparison group. A total of 36 patients with ST-segment elevation AMI were included in the study and divided into two groups: group A (21 patients with PIA) and group B (15 patients without PIA). RESULTS: Mean age of the study population was 70.5 years, and there was a predominance of males (73%). Mean body mass index was 25.3 Kg/m2. Hypertension was present in 77.8%, diabetes in 27.8% and dyslipidemia in 32.4%. Type-A chest pain was reported by 71.4% of patients, and the majority of them (72.2%) were in Killip class I. Clinical endpoints for groups A and B were as follows: postinfarction angina 9.5% versus 20%, p = 0.630; heart failure 23.8% versus 13.3%, p = 0.674; urgent revascularization 4.8% versus 6.7%, p = 1; and cardiac arrhythmia 0% versus 6.7%, p = 0.417. There was no case of reinfarction, cardiogenic shock or death within 30 days of follow up in either group. CONCLUSION: In this case series, preinfarction angina was not associated with better clinical course in elderly patients with AMI.
Hospital Agamenon Magalhães, Hospital das Clínicas (UFPE), Recife, PE - Brazil
The clinical course after coronary occlusion depends mostly on myocardial vulnerability. Murry et al1, reported that short periods of myocardial ischemia rendered the heart more resistant to subsequent, longer ischemic insults, thereby limiting infarct size. This phenomenon, called ischemic preconditioning (IPC), is considered a powerful endogenous protective mechanism against myocardial ischemia1.
The warm-up phenomenon that occurs in more than 50% of patients with coronary artery disease (CAD) strongly suggests that IPC exists in humans. These patients report angina symptoms that are more severe in the morning and subside during the course of the day, providing evidence that myocardial metabolism becomes more efficient during subsequent efforts2. Angina pectoris prior to acute myocardial infarction (AMI), called preinfarction angina (PIA), is likely to be a marker of IPC3-9.
The presence of PIA was associated with better clinical course after AMI and reduction in infarct size, as assessed indirectly by measurement of myocardial necrosis markers3 or quantitative SPECT (single-photon emission computed tomography)4. Other authors have found a decrease in ventricular remodeling5, as well as in the incidence of ventricular arrhythmias, congestive heart failure (CHF), cardiogenic shock, and death6-8. Reperfusion of the infarct-related artery was also found to be faster after thrombolytic therapy when AMI was preceded by PIA9.
The protective effect of IPC in elderly patients is still a matter of debate. Ishihara et al10 have found that PIA was associated with smaller infarct size and improved short- and long-term survival. The same benefits were not demonstrated in patients older than 70 years of age10. Abete et al11 also found favorable effects of preinfarction angina in adults; these effects, however, were less obvious in elderly patients11.
The aim of this study was to evaluate the association between PIA and the clinical course (postinfarction angina, urgent surgical or percutaneous revascularization, heart failure, complex arrhythmias, cardiogenic shock, and death) of elderly patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).
This is a case-series study using a comparison group. From March to October 2005, a total of 36 elderly patients (60 years or older, according to the definition proposed by the World Health Organization for developing countries12) were recruited from the Coronary Care Unit of Agamenon Magalhães Hospital and prospectively evaluated for the study endpoints. These patients were divided into two groups: group A, comprising 21 patients with PIA; and group B, comprising 15 patients without PIA.
Patients with previous history of AMI and myocardial revascularization, either surgical or percutaneous, were excluded from the study, as were those who failed to provide reliable information or were lost to follow-up. The presence of PIA was considered an independent variable, and the dependent variables were the following clinical endpoints: postinfarction angina, reinfarction, need for urgent revascularization (surgical or percutaneous), malignant ventricular arrhythmias, CHF, cardiogenic shock, and death within 30 days after AMI.
Patient data, including personal identification, present history of disease, systems review, history of diseases, and physical examination, were collected by a single investigator using a standard form. Patients were treated according to the standard hospital protocol without interference from the investigators. Information about treatments used, clinical outcomes, and results of additional examinations was retrieved from medical records.
Data were processed using Excel 2000 spreadsheet, and statistical analyses were performed using the Minitab 14.1 software. Continuous variables were expressed as mean and standard deviation and categorical variables, as absolute and relative frequencies. The Fisher-Freeman-Halton exact test was used to compare frequencies between both groups for categorical variables, and the Student's
The study protocol was approved by the Research Ethics Committee of Agamenon Magalhães Hospital in accordance with regulations for research involving human subjects (Resolution 196/96), and all patients signed an informed consent form.
As data were not collected continuously 24 hours per day, there may have been selection bias. This research relied on information provided by the patients themselves; therefore, memory bias cannot be discarded, particularly when data were not collected on the first day of admission. The investigator was not blinded to the presence or absence of PIA, and this may have resulted in measurement bias.
Demographic features were similar in both groups (
Fifteen patients (71.4%) in group A and eight (53.3%) patients in group B had anterior ST-segment elevation, and six (28.6%) patients in group A and seven (46.7%) patients in group B had inferior ST-segment elevation, p = 0.310). There was no case of ST-segment elevation in the other left ventricular walls. Treatments given to the patients are shown in
In-hospital clinical outcomes are shown in
This study assessed patients aged 60 or older (mean age 70.5 ± 7.4), according to the WHO definition of elderly people for developing countries12. Other studies assessing PIA in the elderly used different definitions and included patients with more advanced age, but achieved results similar to those of this subset of patients regarding the absence of the protective effect of PIA10,11. Our sample was predominantly male, in agreement with literature data, which report higher prevalence of AMI in this population6,10,11,13, as well as greater risk for developing AMI14.
Mean time interval between the onset of symptoms and the diagnosis of AMI was high in both groups, beyond the optimal time window for thrombolytic therapy. This may be explained by the fact that some patients were included in the study during the subacute phase of AMI. Other factors that may have contributed to this finding are: neglect of symptoms by the patients, which led them to delay seeking medical attention and the logistics of medical care, particularly for those from cities located in the interior of the state that provided low-complexity services. The higher number of patients admitted more than 12 hours after the onset of symptoms in the non-PIA group suggests that the presence of painful symptoms prior to AMI could have prompted them to seek medical attention more quickly.
Even though CAD is a highly prevalent disease, its diagnosis in elderly people is not that simple15. This population often experiences atypical chest pain during AMI. Some hypotheses to explain this finding include diminished cognitive function, increased collateral circulation, and reduced pain perception due to comorbid conditions or localized autonomic dysfunction16. In the Framingham study, more than 40% of the AMI cases were unrecognized, that is, were clinically silent in patients aged 75 or older, especially in women14. In this study, all patients had chest pain as part of the clinical manifestation of acute myocardial infarction. Type-A chest pain was reported by 71.4% of the patients, and type-B chest pain, by 28.6%. This discrepancy with the literature may be explained by methodological differences, as well as by the fact that the hospital in which the study was conducted was a tertiary reference center for cardiology; therefore, many patients had been to other medical institutions before being admitted to this hospital.
This sample included more PIA patients than non-PIA patients. The presence of PIA reported in the literature varies widely, with some studies even showing an inverse proportion5-9.
Most patients were in Killip classes I (72.2%) and II (19.4%). Killip's classification system17, originally described in 1967, stratified the risk of patients admitted to the coronary care unit according to the severity of CHF and the presence of cardiogenic shock. This author found that 67% of the patients were between classes II and IV. Twenty years later, the GISSI study (
The present study included patients who underwent reperfusion therapy and conservative therapy. However, no statistically significant difference was found between these therapeutic strategies. All patients with indication for reperfusion therapy (58.3%) underwent chemical thrombolysis with streptokinase or tenecteplase. When both groups were compared, a greater number of patients in group A (61.9%) had undergone thrombolytic therapy than in group B (53.3%), but this difference did not reach statistical significance.
Length of hospital stay (31.1 + 27.6 days) far exceeded the average published by the Sistema de Informações Hospitalares of the SUS (Hospital Information System of the Unified Health System [SIH/SUS]) for cardiovascular diseases in the same period, which was approximately 10 days18.
This may be explained by the difficulty in scheduling examinations due to the great number of inpatients and outpatients, as well as the fact that some patients had to stay in hospital before undergoing CABG surgery because of the severity of their angiographic findings.
Our study failed to establish an association between preinfarction angina and echocardiographic results. No statistically significant difference was found between left ventricular diameters (LVDD and LVSD) when both groups were compared. In contrast, left ventricular ejection fraction (LVEF) was unexpectedly greater in group B (
In the present study, mitral regurgitation (MR) was more common in the PIA group (44%
ST-segment elevation, on ECG, was more frequent in anterior wall leads in patients who reported PIA and in inferior wall leads in those who did not. Anterior myocardial infarctions involve a larger mass of the myocardium and are associated with increased morbidity and mortality. In fact, heart failure was more prevalent in the PIA group than in the non-PIA group, although without statistical significance. The possibility that the protective effect of PIA has been "masked" by the greater number of patients with anterior AMI in group A, albeit speculative, cannot be excluded. Nevertheless, Kosuge et al22 reported that the beneficial effects of PIA were more evident in patients with anterior infarction than in those with non-anterior infarction22.
As far as clinical endpoints are concerned, the number of patients who experienced postinfarction angina was lower in the PIA group than in the non-PIA group (9.5%
Abete et al23 have demonstrated that the incidence of CHF or cardiogenic shock (3.3%
Based on animal model studies showing that caloric restriction restored IPC, the same authors assessed the influence of body mass index (BMI) on the protective effect of PIA in the elderly and concluded that such protection was preserved only in the subset of elderly patients with the lowest BMI23. Ishihara et al10 also reported absence of the protective effect of PIA in elderly people10. On the other hand, Kloner et al24 conducted a retrospective study of the patients of the TIMI-4 study and found that elderly patients with PIA had lower rates of the combined endpoints of death, CHF/cardiogenic shock and/or reinfarction, compared with those without PIA24. Jimenez-Navarro et al25 found that PIA protected against in-hospital adverse outcomes and preserved LV function in older patients25. Kosuge et al26 reported that PIA was associated with smaller myocardial infarct size and better in-hospital survival in both elderly and non-elderly patients26.
Rezkalla et al27 pointed out that the protective effect of IPC in humans is characterized by marked individual variations and seems to be attenuated in women, people with diabetes and the elderly27. The high mortality rate found in elderly patients who have AMI may be partly explained by the age-related reduction in ischemic preconditioning. The following speculations might explain this reduction: decreased capacity to release mediators that activate the endogenous protective mechanism28 and less probability of reperfusion11. According to Abete et al29, ischemic preconditioning may be preserved in elderly patients with high levels of physical activity29. In this respect, it is noteworthy that the population studied by Kosuge et al26, mentioned above, consisted of elderly patients with higher levels of physical activity.
A potential limitation of this study was our failure to diagnose silent ischemia prior to AMI, as a possible equivalent of preinfarction angina. Ambulatory ECG (Holter monitoring) might have detected silent ischemia, but it was not possible to select patients prior to AMI, making this procedure impracticable.
Understanding the IPC phenomenon, particularly in humans, opens up a new horizon in CAD management, and further prospective and experimental clinical trials may help to expand our knowledge on the subject, which will be translated into benefits for the elderly population.
In this study sample, no association was found between PIA and the following clinical endpoints in elderly patients with AMI: postinfarction angina, urgent revascularization (surgical or percutaneous), heart failure, complex arrhythmias, reinfarction, cardiogenic shock, or death within the first 30 days.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Ghiu Wen Shian, Sandro Gonçalves de Lima, Brivaldo Markman Filho, from Hospital Agamenon Magalhães e Hospital das Clínicas - UFPE.
Mailind address: Sandro Gonçalves de Lima Rua André Cavalcanti, 45/1702 - Parnamirim 52060-090 - Recife, PE - Brazil E-mail:
Manuscript received February 9, 2007; revised manuscript received April, 10, 2007, accepted June 14, 2007.