FUNDAMENTO: Os fatores de risco cardiovascular (FR) são responsáveis pela ocorrência de eventos cardiovasculares. OBJETIVO: Estimar o porcentual de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) que conseguem controle adequado de fatores de risco (FR) modificáveis, pelo menos seis meses após o procedimento. MÉTODOS: O estudo incluiu 88 pacientes, no qual se realizaram análise de prontuários e entrevista clínica, entre seis e 12 meses após a realização de cirurgia de RM em hospital de referência para doenças cardiovasculares, no período de janeiro a dezembro de 2004. RESULTADOS: A média de idade foi 63,1±9,9 anos: 51 (58%) eram do sexo masculino, 86 (97,7%), hipertensos, 38 (43,2%), diabéticos, 85 (96,6%), dislipidêmicos e 10 (11,4%), tabagistas. O controle da hipertensão (PA < 140x90 mmHg) foi atingido em 24,4% dos pacientes. Para o colesterol (colesterol LDL < 100 mg/dl) e para o diabete melito (glicemia < 110), os níveis de controle foram, respectivamente, 30,6% e 31,6%. O uso de anti-hipertensivos, agentes hipoglicemiantes (orais ou insulina) e estatinas, quando indicado, foi, respectivamente, 96,5%, 92,1%, 78,8%. Entretanto, analisando-se a tríade hipertensão, diabete e hipercolesterolemia, apenas 14,8% do total de pacientes apresentavam níveis de pressão arterial, glicemia e colesterol LDL dentro dos limites aceitáveis. CONCLUSÃO: Apesar do uso freqüente de medicações para controle da hipertensão, diabete e hipercolesterolemia, o controle de fatores de risco ainda é realizado de forma insuficiente nos pacientes revascularizados, o que sugere grande potencial para a melhoria da prática clínica.
Universidade Federal da Bahia, Hospital Português, Bahia, BA - Brasil
A cirurgia de revascularização miocárdica (RM), procedimento invasivo de elevada complexidade para o tratamento da aterosclerose coronariana, promove o alívio dos sintomas, melhora a tolerância aos esforços físicos e aumenta a sobrevida nos casos mais graves da doença1. Com o tempo, contudo, esses pacientes podem apresentar progressão da aterosclerose tanto nas artérias nativas quanto nos enxertos, dado que a cirurgia exerce apenas ação mecânica de
Entre 1995 e 1996, a Sociedade Européia de Cardiologia realizou um estudo denominado EUROASPIRE5, que avaliou o controle de FR modificáveis entre pacientes portadores de doença coronariana estabelecida. Após a publicação de nova diretriz em 1998 para prevenção secundária em pacientes coronarianos, com pontos de corte menores para o controle da dislipidemia, diabete e hipertensão6, nova avaliação foi realizada. No EUROASPIRE II7, todavia, não foram observadas melhorias na prática de medidas preventivas após cirurgia de RM. No Brasil, não existem estudos recentes avaliando o controle da tríade maligna hipertensão, diabete e dislipidemia após cirurgia de RM depois da publicação das últimas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, com recomendações mais atuais para o controle de FR8-10.
O objetivo deste estudo é avaliar a adequação do controle dos principais FR à luz das mais recentes recomendações pelas diretrizes entre pacientes submetidos a cirurgia de RM.
Trata-se de estudo observacional ambispectivo envolvendo pacientes submetidos a cirurgia de RM em hospital filantrópico da cidade de Salvador, o Hospital Português. Esse hospital possui oito leitos de terapia intensiva exclusivos para o cuidado pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias cardiovasculares.
Todos os pacientes submetidos a cirurgia de RM no ano de 2004 e que receberam alta hospitalar foram considerados elegíveis para o estudo. Dos 142 pacientes revascularizados entre janeiro e dezembro de 2004, 12 faleceram na fase intra-hospitalar. Dos 130 pacientes que receberam alta, quatro (3,1%) faleceram antes do contato telefônico, 19 não foram localizados por inconsistências no número de telefone e endereço constantes do cadastro hospitalar (14,6%), 17 não participaram do estudo pela impossibilidade de comparecer à entrevista clínica por problemas financeiros (13,1%), e apenas dois se recusaram a participar do estudo (1,5%). Portanto, 88 pacientes foram contatados e aceitaram participar da pesquisa (82,2% de taxa de participação ajustada, ou seja, porcentagem de participação entre os sobreviventes que foram contatados). Após contato telefônico, foram agendadas entrevistas clínicas para obtenção de consentimento informado por escrito e informações complementares.
Dados referentes à internação foram coletados de forma retrospectiva a partir da análise dos prontuários médicos, de forma sistemática, por meio de formulário padrão contendo informações relativas a variáveis de identificação, como peso, diagnóstico que levou ao procedimento, seguro de saúde, uso prévio de medicações, presença de FR declarados na admissão (hipertensão, diabete melito, hipercolesterolemia, tabagismo e antecedentes familiares de coronariopatia), número de enxertos realizados, uso de balão intra-aórtico, circulação extracorpórea (CEC), tempo de CEC e número de dias de internação em UTI.
Foram considerados hipertensos todos os pacientes que se declaravam com esse diagnóstico ou que fizessem uso de medicações anti-hipertensivas. De forma idêntica, foi considerada para o diagnóstico de diabete a declaração desse diagnóstico pelo paciente ou o uso de antidiabéticos orais ou insulina; e para o diagnóstico de dislipidemia, a sua referência ou o uso de medicação redutora do colesterol.
O período decorrido entre a cirurgia e a entrevista clínica variou entre seis meses e um ano. Na entrevista foram confirmadas informações referentes à presença de FR, além de grau de escolaridade, renda familiar em número de salários mínimos, número de avaliações com os respectivos médicos assistentes após a cirurgia, e uso de medicações de forma regular no momento da entrevista. Os pacientes também foram questionados quanto ao hábito de fumar, se praticavam atividade física (considerado positivo se o paciente fizesse no mínimo 30 minutos de atividade aeróbica contínua três vezes por semana) e sobre o seu peso atual. No momento da entrevista foi aferida a pressão arterial de acordo com as recomendações da V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Definiu-se como hipertensão controlada quando níveis pressóricos inferiores a 140x90 mmHg (ou 130x80 mmHg se diabético) eram atingidos8. A circunferência abdominal foi obtida conforme preconizado pala I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica9, sendo considerada ideal circunferência inferior a 90 cm para homens e 80 cm para mulheres, de acordo com os critérios de obesidade abdominal para a América do Sul preconizados pela International Diabetes Federation (IDF)11. O cálculo do Índice de massa corpórea (IMC) foi feito baseando-se no peso e na altura referidos pelos pacientes, sendo considerado sobrepeso um IMC
Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Português, e os procedimentos de coleta de dados e entrevistas foram conduzidos de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki.
As variáveis contínuas foram descritas por meio de média, desvio padrão e mediana, e comparadas pelo teste de Mann-Whitney, exceto para idade entre homens e mulheres, e número de consultas médicas entre pacientes usuários de convênios privados de saúde e pacientes atendidos pelo SUS, que foram considerados apresentando distribuição normal e comparados por meio do teste
O estudo foi financiado pela bolsa da Capes e por recursos próprios.
Foram estudados 88 pacientes com idade média de 63,1±9,9 anos (
A entrevista de seguimento foi realizada em média após 8,8 meses (4,8 - 14,2 meses), mediana 8,4 meses. O número médio de avaliações dos pacientes em consultório após a alta foi de 4,1±2,4 (0 – 10) mediana de quatro avaliações. No seguimento, todos os pacientes apresentavam pelo menos um fator de risco cardiovascular entre hipertensão, diabete, dislipidemia, antecedentes familiares de coronariopatia, IMC acima de 25, ou obesidade abdominal. Sessenta e nove pacientes (89,6%) apresentavam síndrome metabólica; 82 (93,2%) utilizavam antiagregantes plaquetários; 61 (69,3%), betabloqueadores; 48 (54,5%), inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA); 13 (14,8%), antagonistas dos receptores AT1 da Angiotensina II (antagonistas AII); e 83 (96,5%) faziam uso de pelo menos um anti-hipertensivo.
Dentre os dislipidêmicos, 67 (78,8%) faziam uso de estatinas; e dentre os diabéticos, 35 (92,1%) utilizavam antidiabéticos orais ou insulina. Em relação ao período pré-operatório, foi observado um acréscimo no uso de estatinas de 60% (de 47,7% para 76,1%, P< 0,001), e de antiagregantes plaquetários de 24% (de 75,0% para 93,2%, P< 0,001) (
Não houve diferença significativa entre homens e mulheres em relação a características basais, porém houve associação entre o gênero feminino e menor grau de escolaridade (escolaridade igual ou superior ao segundo grau completo de 27%
Pacientes que possuíam convênios privados de saúde apresentaram renda significativamente maior (mediana de 7,0
O presente estudo envolveu pacientes com elevado risco de novos eventos cardiovasculares, pois além de submetidos à cirurgia de RM, 48,8% já haviam apresentado eventos isquêmicos recentes, e 11,3% apresentavam insuficiência cardíaca esquerda. Apesar disso, um elevado porcentual de pacientes não atingiu um controle adequado de FR modificáveis, como hipertensão, diabete e hipercolesterolemia, após pelo menos seis meses da realização de cirurgia de RM. Nesse estudo, apenas 24,4% dos hipertensos estavam controlados a despeito do uso regular de pelo menos um agente anti-hipertensivo. Para diabete e dislipidemia, os níveis de controle foram de 31,6% e 30,6%, respectivamente. Isso é especialmente relevante quando consideramos a elevada prevalência de hipertensão, diabete e dislipidemia nesse estudo, que foi 97,7%, 43,2% e 96,6%, respectivamente.
É importante salientar que nesse estudo houve elevada utilização de medicações quando comparado a outros estudos, chegando a 96,5%, 92,1% e 78,8% de tratamento com anti-hipertensivos, hipoglicemiantes e estatinas, respectivamente. Curiosamente, apesar do uso de tratamento farmacológico considerado eficaz para o controle dos principais FR (hipertensão, diabete e dislipidemia), isso ocorreu em apenas um pequeno número de pacientes. Em estudo realizado na Turquia envolvendo pacientes revascularizados, apenas 24,2% dos pacientes fizeram uso de agentes redutores do colesterol, e 62,6% fizeram tratamento anti-hipertensivo12.
Os pacientes estudados, na sua maioria, apresentavam baixos níveis de escolaridade, com mais de 50% declarando-se analfabetos ou com primeiro grau incompleto, e cuja mediana de renda foi de quatro salários mínimos. Aproximadamente 36% dos pacientes possuíam seguro privado de saúde. Esses pacientes apresentavam maior renda familiar e maior grau de escolaridade, o que propicia maiores condições econômicas para adquirir medicações mais caras, como as estatinas e os antagonistas AII, além de maior esclarecimento em relação à sua doença e quanto à necessidade de medidas preventivas. Esses mesmos fatores podem estar influenciando no maior controle de obesidade abdominal e sedentarismo entre os homens, dado que esses apresentavam maior grau de escolaridade. A diferença observada em relação ao uso de IECA pode ser explicada pelo fato de essa medicação ser fornecida gratuitamente aos usuários do SUS nos postos de saúde. Outro ponto interessante é que pacientes conveniados fizeram uso mais freqüente de outras classes de anti-hipertensivos como os antagonistas A II.
Os pacientes realizaram, em média, quatro consultas no período de seguimento, isto é, em média uma consulta a cada dois meses, número superior ao preconizado pelas diretrizes brasileiras de cirurgia de revascularização13. A realização desse número de consultas, associada à elevada freqüência do uso de fármacos no pós-operatório sem um controle satisfatório, pode sugerir que medidas de abordagem mais qualitativas sejam necessárias para entender e corrigir os eventos que estão de fato ocorrendo.
Apesar de realizar reduzido número de cirurgias, bem abaixo da sua necessidade, o Estado da Bahia representa o 14º colocado em todo o Brasil e o quarto colocado na Região Nordeste em relação ao número de cirurgias realizadas pelo SUS14. Os procedimentos que foram objeto desse estudo corresponderam a 42,1% do total de cirurgias de RM realizadas nos pacientes do SUS na Bahia, no ano de 2004 (133 procedimentos). Portanto, apesar de o estudo ter sido realizado em apenas um hospital da Bahia, o número de pacientes operados correspondeu à expressiva parcela de pacientes submetidos a cirurgia de RM em nosso Estado. Os resultados encontrados muito provavelmente podem ser generalizados, uma vez que as condições de acesso aos serviços de saúde para a realização desse tipo de procedimento são bastante semelhantes em todos os Estados do Nordeste, e quiçá, em vários Estados do Brasil, além do fato de que os resultados encontrados estão em conformidade com estudos prévios realizados na Bahia e em outras partes do mundo5,7,15.
Em estudo realizado em Salvador envolvendo 104 pacientes com DAC, foi observada menor prevalência de hipertensão (67,3%) e diabete (20,2%), mas níveis médios de colesterol total (222,9 mg/dl) e de colesterol LDL (144,9 mg/dl) bastante acima dos limites considerados aceitáveis15. Foi evidenciado controle de hipertensão arterial (PA < 140x90 mmHg) em 42,2% dos pacientes, do excesso de peso (IMC < 25 kg/m2) em 37,6%, de hipercolesterolemia (CT < 200 mg/dl) em 31,8% e do colesterol LDL (inferior a 100 mg/dl) em 8,1%. Contudo, esses dados foram coletados antes da publicação das últimas recomendações para o controle do colesterol, em que os limites considerados aceitáveis para o seu controle foram reduzidos10.
Recentemente foi realizado grande estudo multicêntrico, o EUROASPIRE II, com o intuito de verificar se houve melhora na prática de medidas preventivas após a publicação de diretrizes que preconizavam pontos de corte menores para o controle de FR7. Segundo esse estudo, que envolveu 5.556 pacientes portadores de DAC (isquemia miocárdica, infarto agudo do miocárdio, ou após realização de angioplastia ou cirurgia de RM) em 15 países europeus, também se pôde observar elevada prevalência de FR não-controlados após 1,4 ano de seguimento. Após esse período, observou-se elevada taxa de obesidade (31,3%) e obesidade abdominal (79,8%); 49,5% dos pacientes apresentavam níveis pressóricos controlados (< 140 x 90 mmHg); 41,7% apresentavam níveis de colesterol total abaixo de 200 mg/dl; e 13% níveis glicêmicos abaixo de 110 mg/dl. Entre os pacientes tabagistas, 34,4% deixaram de fumar. Também foi evidenciado baixo uso de agentes profiláticos, com 86% de uso de AAS, 63% de betabloqueadores, 38% de IECA e 55,3% de estatinas.
Outro estudo realizado em centro de cirurgia cardíaca do Reino Unido envolvendo 214 pacientes revascularizados também evidenciou controle inadequado de FR após um ano de seguimento, inclusive com piora do controle pressórico quando comparado ao período pré-operatório, com níveis de PAS e" 140 mmHg passando de 40,1% para 60%, e de PAD e" 90 mmHg de 30% para 43%, com significativa diminuição do uso de importantes medicações, como AAS, que passou de 80,2% para 69,2%, e betabloqueadores, de 58,5% para 17%16.
Nos últimos anos, tem-se observado grande esforço por parte das sociedades médicas no sentido de melhorar o controle de FR17-20. Apesar da normatização, as dificuldades para alcançar adequado controle desses FR persistem. Alguns estudos sugerem que ações coordenadas em forma de programas de reabilitação, com ênfase em ações que envolvem aspectos psicológicos e sociais, podem ser mais eficientes que ações isoladas21-22. Essa percepção mais abrangente no pós-operatório da cirurgia de RM pode ser vista nas recomendações da World Health Organization, que recomenda programas de reabilitação cardíaca definidos como "a soma de atividades necessárias para assegurar as melhores condições físicas, mentais e sociais possíveis, de forma a que o paciente cardíaco possa retornar, o tanto quanto possível, ao seu lugar na vida da comunidade"23.
Outro ponto a ser salientado é que, em paralelo ao baixo controle de FR, constatou-se um número apreciável de pacientes sem exames recentes para avaliação do controle do colesterol LDL (35,4% do total) e da glicemia (13,2%), o que sugere que os pacientes podem estar encontrando dificuldades para ter acesso a orientações médicas e para realizar exames. Ou seja, pouco apoio para implementar mudanças de hábitos tão importantes, como alterar a dieta, fazer atividade física, abandonar o tabagismo e etilismo, e principalmente se dedicar a hábitos de vida mais saudáveis. Esses dados sugerem que pacientes graves estão conseguindo ter acesso a serviços complexos da rede hospitalar em tempo hábil, o que permite a execução da cirurgia e a sobrevivência, porém a continuidade desses cuidados na fase de acompanhamento ambulatorial é insuficiente, como pode ser visto pelos baixos índices de controle de FR mostrados nesse estudo.
Algumas medidas poderiam ser tomadas com o intuito de melhorar o controle de FR, como o fornecimento regular e mais amplo das medicações de forma gratuita nos postos de saúde, particularmente aquelas de custo mais elevado, como as estatinas, além da realização de exames complementares, como avaliação de perfil lipídico, glicemia e hemoglobina glicosilada nos próprios postos de saúde. O acompanhamento multidisciplinar por meio de programas de reabilitação implantados pelo governo, seguindo as recomendações preconizadas pelas diretrizes, também poderia ser de grande auxílio para atingir esse objetivo.
A principal limitação do estudo consiste no fato de envolver apenas pacientes submetidos a cirurgia de RM em um único hospital da Bahia. Porém, isso é amenizado quando observamos que o número de pacientes operados correspondeu a uma parcela expressiva dos pacientes submetidos a cirurgia de RM em nosso Estado, como já referido. Além disso, naquele ano apenas dois outros hospitais da cidade atendiam pacientes do SUS que necessitassem realizar procedimentos de RM. Outra possível limitação seria o uso da glicemia de jejum para avaliar controle do diabete, em vez da glicemia pós-prandial ou da Hb glicosilada. Contudo, de acordo com as diretrizes da IDF, essa é uma estratégia possível em estruturas que só disponham de cuidados mínimos, como parece ser nossa situação atual.
Alguns pacientes revascularizados não puderam comparecer à entrevista, seja por falta de recursos seja por dificuldades para a sua localização por conta de informações insuficientes e registros errados de telefone e endereço. Contudo, a maioria desses pacientes era residente no interior, usuários do SUS, o que torna improvável que estivessem recebendo cuidados melhores que os pacientes do estudo. No momento da entrevista os pacientes foram questionados em relação às medicações que vinham em uso, mas não foi utilizado nenhum método sistematizado para a avaliação da adesão ao tratamento, como a contagem das embalagens vazias. Não foi feito o registro das doses das medicações utilizadas, de forma que não podemos avaliar se os objetivos de controle não foram atingidos por causa do uso de doses inadequadas das medicações. Os pacientes não foram avaliados em relação ao controle de FR antes do procedimento cirúrgico, haja vista que o estudo começa no momento da internação para cirurgia.
O controle de fatores de risco cardiovascular tem sido realizado de forma insuficiente entre pacientes portadores de doença aterosclerótica coronariana que foram submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica.
Apesar do uso freqüente de medicações para o controle de hipertensão, diabete e hipercolesterolemia pela maioria dos pacientes, isso não resultou diretamente em adequado controle dos principais fatores de risco cardiovascular, sugerindo que existe grande espaço para a melhoria da atenção médica preventiva dirigida a esse grupo de pacientes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por Bolsa de Mestrado da CAPES .
Este artigo é parte de tese de mestrado de Andrea Cristina Costa Barbosa, Luiz Carlos Santana Passos, Antônio Alberto Lopes, Wanewman Lins Guedes de Andrade, Luciano Rapold Souza, Maurício Batista Nunes pela Universidade Federal da Bahia e Hospital Português.
Correspondência: Andrea Cristina Costa Barbosa Rua São Paulo, 218/203 – Pituba 41830-181 Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/03/07; revisado recebido em 05/07/07; aceito em 16/08/07.
BACKGROUND: Cardiovascular risk factors (RF) for coronary artery disease (CAD) are responsible for the occurrence of cardiovascular events. OBJECTIVE: To estimate the percentage of patients submitted to myocardial revascularization surgery (MRS) that attains adequate control of modifiable RF at least six months after the surgery. METHODS: Data collection was based on the review of medical records and a clinical interview of 88 patients submitted to MRS between January and December of 2004 at a reference hospital for cardiovascular diseases. The patients were interviewed in the follow-up period, between six and twelve months after the surgical revascularization. RESULTS: Mean age was 63.1 ± 9.9 years; 51 patients (58%) were males, 86 (97.7%) were hypertensive, 38 (43.2%) were diabetic, 85 (96.6%) had hypercholesterolemia and 10 (11.4%) were smokers. Hypertension control (PA < 140 x 90 mmHg) was attained by 24.4% of the patients; cholesterol (LDL cholesterol < 100 mg/dl) and diabetes control (blood glucose levels < 110 mg/dl) levels were 30.6% and 31.6%, respectively. The use of antihypertensive drugs, hypoglycemic agents and statins, when indicated, were 96.5%, 92.1% and 78.8%, respectively. However, only 14.8% patients had their blood pressure, glucose and cholesterol levels within the limits accepted as adequate control. CONCLUSION: Despite the frequent use of drugs to control hypertension, diabetes and hypercholesterolemia, a high proportion of patients still do not achieve the target levels of risk factor control recommended by current guidelines at least six months after revascularization surgery, which suggests there is a great potential for improvement in clinical practice.
Universidade Federal da Bahia, Hospital Português, Bahia, BA - Brazil
The myocardial revascularization surgery (MRS), an invasive and highly complex procedure for the treatment of coronary atherosclerosis, promotes symptom relief, improves the tolerance to physical exercises and increases survival in the more severe cases of the disease1. After a while, however, these patients can present progression of the atherosclerosis in the native arteries as well as in the grafts, considering that the surgery exercises only a mechanical bypass action on the atherosclerosis plaques and does not act on the etiopathogenic factors of the disease. Hence, the implementation of preventive actions directed at the control of the risk factors (RF) related to the development of coronary artery disease (CAD) can prevent new acute ischemic events as well as promote the regression of the existing atherosclerotic plaques2-4.
Between 1995 and 1996, the European Society of Cardiology carried out a study called EUROASPIRE5, which evaluated the control of modifiable RF in patients that presented established coronary disease. After the publication of the new directives in 1998 for the secondary prevention in coronary patients, with lower cutoffs for the control of dyslipidemia, diabetes and hypertension6, a new assessment was carried out, called EUROASPIRE II7; however, no improvements were observed regarding the practice of preventive measures after the MRS. In Brazil there have been no recent studies that evaluated the control of the malignant triad - hypertension, diabetes and dyslipidemia - following MRS after the publication of the last directives of the Brazilian Society of Cardiology, with more current recommendations for the control of RF8-10.
The aim of this study is to evaluate the adequacy of the control of the main RF considering the most recent directive recommendations for patients submitted to MRS.
This is an ambispective observational study involving patients submitted to myocardial revascularization surgery in Hospital Portugues, a philanthropic hospital in the city of Salvador, state of Bahia, Brazil. This hospital has 8 beds that are exclusively reserved for the postoperative care of patients submitted to cardiovascular surgeries.
All of the patients submitted to the MRS in the year 2004 and were discharged from the hospital were considered eligible for the study. Of the 142 patients that were revascularized between January and December 2004, 12 died during the intra-hospital period. Of the 130 patients that were discharged from the hospital, 4 (3.1%) died before the telephone contact was established, 19 (14.6%) could not be contacted due to wrong telephone numbers and addresses in patients' files, 17 (13.1%) did not participate in the study due to the impossibility of attending the clinical interview caused by financial problems and only 2 (1.5%) refused to participate in the study. Therefore, 88 patients were contacted and accepted to participate in the study (82.2% of the adjusted participation rate, i.e., the percentage of participation among the survivors that were contacted). After the telephone contact, clinical interviews were scheduled to obtain the patients' written informed consent and provide complementary information.
Data regarding the hospital stay were collected retrospectively based on the systematical analysis of patients' files, using a standard form that contained information related to identification variables such as weight, diagnosis that led to the procedure, medical insurance, previous use of medications, presence of RF that were declared during hospital admission (hypertension, diabetes mellitus, hypercholesterolemia, cigarette smoking and family history of coronary disease), number of grafts performed, use of intra-aortic balloon pump, extracorporeal circulation (ECC), ECC time and number of days at the ICU.
All patients who declared having had a hypertension diagnosis or who used anti-hypertensive drugs were considered to be hypertensive. Similarly, patients who declared having had a diagnosis of diabetes or used oral antidiabetic drugs or insulin were considered diabetics; additionally, for the diagnosis of dyslipidemia, its diagnosis or the use of cholesterol-reducing drugs were taken into account.
The period between the surgery and the clinical interview varied from 6 months and 1 year. At the interview, some information regarding the presence of RF, as well as level of schooling, family income represented by the number of minimum wages, the number of assessments with the respective assistant physicians after the surgery and regular use of medications at the moment of the interview were confirmed. The patients were also asked questions regarding the habit of smoking, whether they practiced any physical activity (considered positive if the patient practiced at least 30 minutes of continuous aerobic activity 3 times a week) and their current weight. At the moment of the interview, the blood pressure was measured according to the recommendations of the V Brazilian Directives of Arterial Hypertension. Hypertension was considered to be controlled when pressure levels < 140 x 90 mmHg (or 130 x 80 mmHg for diabetics) were attained8. The abdominal circumference was measured as established by the I Brazilian Directives for the Diagnosis and Treatment of the Metabolic Syndrome9, with the ideal circumference being < 90 cm for males and < 80 cm for females, according to the criteria of abdominal obesity for South America, as established by the International Diabetes Federation (IDF)11. The calculation of the body mass index (BMI) was made based on the weight and height provided by the patients, with a BMI e" 25 kg/m2 being considered as overweight and BMI e" 30 kg/m2 being considered obesity. The assessment of the lipid profile (total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides) and diabetes status (fasting glycemia) was made based on laboratory tests carried out in the 4 months prior to the interview. Regarding the control of hypercholesterolemia, the recommendations of the III Brazilian Directives of Dyslipidemia were considered (total cholesterol < 200, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl or > 45 mg/dl for diabetics and triglycerides < 150 mg/dl)10. Regarding the diabetes status, an adequate control was considered when the glycemia was < 110 mg/dl, according to the directives of the International Diabetes Federation11. The diagnosis of the metabolic syndrome was attained using the criteria established by the I Brazilian Directives for the Diagnosis and Treatment of the Metabolic Syndrome9.
This study was approved by the Ethical Committee in Research of Hospital Portugues and the data collection and interviews were conducted according to the Declaration of Helsinki.
The continuous variables were described as means, standard deviations (SD) and medians and compared by Mann-Whitney test, except for age between males and females and the number of medical consultations between patients using private health insurance or the Brazilian public health system (SUS), which were considered as presenting a normal distribution and compared by Student's
The study was supported by CAPES funds and the authors' personal resources.
Eighty-eight patients with a mean age of 63.1 ± 9.9 years (
The follow-up interview was carried out, on average, after 8.8 months (range 4.8-14.2 months), with a median of 8.4 months.
The mean number of patients' assessments at the office after the hospital discharge was 4.1 ± 2.4 (range 0 – 10) with a median of 4 assessments. At the follow-up, all patients presented at least one cardiovascular risk factor, among hypertension, diabetes, dyslipidemia, family history of coronary disease, BMI>25 or abdominal obesity. Sixty-nine patients (89.6%) presented metabolic syndrome; 82 patients (93.2%) used platelet antiaggregant drugs, 61 patients (69.3%) used beta-blockers, 48 (54.5%) used angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), 13 (14.8%) used angiotensin II AT1-receptor antagonists (AII antagonists) and 83 patients (96.5%) used at least one anti-hypertensive drug.
Among the dyslipidemic patients, 67 (78.8%) used statins and among the diabetic ones, 35 (92.1%) used oral antidiabetic drugs or insulin. In comparison to the pre-operative period, there was an increase in the use of statins of 60% (from 47.7% to 76.1%, P< 0.001) as well as of platelet antiaggregant drugs of 24% (from 75.0% to 93.2%, P< 0.001) (
There was no significant difference between males and females regarding the basal characteristics; however, there was an association between the female gender and a lower level of schooling (level of schooling e" complete High School of 27%
The patients who had private health insurance presented a significantly higher income (median of 7.0
The present study involved patients with elevated risk of new cardiovascular events, as in addition to the fact that they had undergone MRS, 48.8% of them had presented recent ischemic events and 11.3% presented left heart failure.
In spite of that, an elevated percentage of patients did not attain an adequate control of modifiable RF, such as hypertension, diabetes and hypercholesterolemia, after at least 6 months postoperatively. In this study, only 24.4% of the hypertensive patients were controlled, despite the regular use of at least one anti-hypertensive agent. For diabetes and dyslipidemia, the control levels were 31.6% and 30.6%, respectively. This fact is especially relevant when one considers the elevated prevalence of hypertension, diabetes and dyslipidemia in this study, which were 97.7%, 43.2% and 96.6%, respectively. It is worth mentioning that there was a high incidence of medication use in the present study, when compared to other studies, reaching 96.5%, 92.1% and 78.8% of treatment with anti-hypertensive drugs, hypoglycemiant drugs and statins, respectively. It is also noteworthy that, despite the pharmacological treatment considered to be effective for the control of the main RF (hypertension, diabetes and dyslipidemia), this control was attained by only a small number of patients. A study carried out in Turkey involving revascularized patients showed that only 24.2% of the patients used cholesterol-reducing drugs and 62.6% of them received anti-hypertensive treatment12.
The majority of the studied patients presented low levels of schooling, with more than 50% of them having declared they were illiterate or had not completed Elementary School and whose median income was 4 minimum wages. Around 36% of the patients had private health insurance. These patients presented higher family income and higher level of schooling, which provided better financial resources to acquire the more expensive medications, such as statins and AII antagonists, as well as better knowledge regarding the disease and the need for preventive measures. These same factors might have influenced the better control of abdominal obesity and sedentarism among the male individuals, considering they had better levels of schooling. The difference observed regarding the use of ACEI can be explained by the fact that this type of medication is provided free of charge to SUS patients at the Basic Health Units. Another interesting point is that patients with private health insurance used other anti-hypertensive drugs, such as AII antagonists, more frequently than SUS patients.
The patients had, on average, four medical appointments during the follow-up period, i.e., on average one visit each two months, which is a higher number of visits than that indicated by the Brazilian directives for revascularization surgery13. This number of medical appointments, associated to the elevated frequency of drug use in the postoperative period without a satisfactory control might indicate that more qualitative approach measures are necessary to understand and correct the events that are in fact taking place.
Although the number of surgeries performed in the state of Bahia is small, much lower than the necessary one, the state is in the 14th place in Brazil and the 4th in the northeast region regarding the number of surgeries performed through SUS14. The procedures described in this study corresponded to 42.1% of the total number of MRS performed in SUS patients in the state of Bahia in the year 2004 (133 procedures). Hence, although the study was carried out in only one hospital in the state of Bahia, the number of patients who underwent surgery corresponded to a significant proportion of patients submitted to revascularization surgery in our state. The results obtained can very likely be generalized, as the healthcare access conditions to undergo this type of procedure are quite similar in all the northeastern states of Brazil, and perhaps, in several states of our country, in addition to the fact that the results obtained are in agreement with previous studies carried out in the state of Bahia and other countries worldwide5,7,15.
In a study carried out in the city of Salvador, involving 104 patients with coronary artery disease (CAD), a lower prevalence of hypertension (67.3%) and diabetes (20.2%) was observed, but total mean cholesterol levels (222.9 mg/dl) and LDL-cholesterol (144.9 mg/dl) were noticeably above the limits considered to be acceptable15. Arterial hypertension control (BP < 140 x 90 mmHg) was demonstrated in 42.2% of the patients as well as of overweight (BMI < 25 kg/m2) in 37.6% of them, of hypercholesterolemia (TC< 200 mg/dl) in 31.8% and of LDL-cholesterol (LDL< 100 mg/dl) in 8.1% of the patients. However, these data were collected before the publication of the last recommendations for the control of cholesterol, in which the limits considered acceptable for the control were reduced10.
Recently, a large multicenter study, the EUROASPIRE II, was carried out with the objective of verifying whether there was an improvement in the practice of preventive measures after the publication of directives that supported lower cutoffs for the control of RF7. According to this study, which involved 5,556 patients with CAD (myocardial ischemia, acute myocardial infarction or after undergoing angioplasty or MRS) in 15 European countries, a high prevalence of non-controlled RF could also be observed after 1.4 years of follow-up. After this period, a high rate of obesity (31.3%) and abdominal obesity (79.8%) was observed, 49.5% of the patients presented controlled BP levels (BP < 140 x 90 mmHg), 42.7% of them presented total cholesterol < 200 mg/dl and 13% of them presented glycemia levels < 110 mg/dl. Among the smokers, 34.4% stopped smoking. The low use of prophylactic drugs was also observed, with 86% of them using acetylsalicylic acid (ASA), 63% of beta-blockers, 38% of ACE inhibitors and 55.3% of statins.
Another study carried out in a cardiac surgical center in the UK, involving 214 revascularized patients, also showed the inadequate control of RF after one year of follow-up, including a worsening of BP control when compared to the preoperative period, with SAP
In recent years, a large effort has been made by the medical societies to improve the control of RF17-20. Despite the standardization, the difficulties to reach adequate control of RF still persist. Some studies suggest that coordinated actions, such as rehabilitation programs with emphasis on actions that involve psychological and social aspects, can be more efficient than isolated actions21,22. This more comprehensive perception in the postoperative period of MRS can be seen in the recommendations of the World Health Organization, which recommends cardiac rehabilitations programs defined as "the sum of necessary activities to assure the best possible physical, mental and social conditions so that the cardiac patient can resume, as much as possible, his or her place in the community life (apud HEDBÄCK, 2001)23.
Another noteworthy point is that, in parallel with the low control of RF, an important number of patients did not undergo recent tests to evaluate LDL cholesterol (35.4% of the total) and glycemia control (13.2%), which suggests that the patients can be facing difficulties to have access to medical supervision and tests. This means there is little support to implement the change of important habits such as dietary alterations, practice of physical activities, stop smoking and alcohol consumption, and mainly, to adopt healthier lifestyles. These data suggest that more severe patients have access to complex hospital healthcare services within the necessary timeframe, which allows performing the surgery and survival; however, the continuity of these healthcare services at the level of outpatient follow-up is insufficient, as shown by the low frequency of RF control demonstrated by this study.
Some measures could be implemented aiming at improving the control of RF, such as the regular and broader supply of medications, free of charge, at the Basic Health Units (BHU), particularly the more expensive ones, such as statins, in addition to performing complementary assessments such as the evaluation of the lipid profile, glycemia and glycosylated hemoglobin at the BHU. The multidisciplinary follow-up through rehabilitation programs implemented by the government, following the recommendations established by the directives, could also be of great help in attaining this objective.
The main limitation of the present study consists in the fact that it involves only patients submitted to MRS in only hospital in the city of Salvador, Bahia. However, this is attenuated by the fact that the number of patients who underwent surgery corresponds to a significant percentage of patients who underwent MRS in our state, as mentioned before. Additionally, only two other hospitals in the city of Salvador offered MRS to patients from the public health system (SUS) during that year.
Another possible limitation would be the use of fasting glycemia to assess the diabetes control, instead of post-prandial glycemia or glycosylated hemoglobin. However, according to the IDF directives, this strategy is possible in settings that can provide only minimal care, as observed in our current situation. Some revascularized patients could not attend the interview, either due to lack of resources or to the difficulty to locate them, caused by insufficient information and wrong address and telephone number records. However, most of these patients lived in the countryside and were SUS patients, and thus it is unlikely that they were receiving better care than the patients in the study.
During the interview, the patients were asked about the medications they had been using, but no systematized method was used to evaluate treatment adherence, such as counting the remaining drugs. There was no record of the doses used and therefore, we cannot evaluate whether the control objectives were not attained due to the inadequate use of medication doses. The patients were not evaluated regarding the control of RF before the surgical procedure, considering that the start of the study corresponds to the moment of hospital admission for the surgery.
The control of cardiovascular risk factors has been carried out poorly in patients with coronary atherosclerotic disease that underwent myocardial revascularization surgery.
Despite the frequent use of medications for the control of hypertension, diabetes and hypercholesterolemia by most of the patients, this has not directly resulted in adequate control of the main cardiovascular risk factors, which suggests that there is a large space for improvement regarding preventive medical care directed at this group of patients.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CAPES.
This article is part of the thesis of master submitted by Andrea Cristina Costa Barbosa, Luiz Carlos Santana Passos, Antônio Alberto Lopes, Wanewman Lins Guedes de Andrade, Luciano Rapold Souza, Maurício Batista Nunes, from Universidade Federal da Bahia and Hospital Português.
Mailing address: Andrea Cristina Costa Barbosa Rua São Paulo, 218/203 – Pituba 41830-181 - Salvador, BA - Brazil E-mail:
Manuscript received March 3, 2007; Revised manuscript received 03/03/07; revised article received on 07/05/07; accepted on 08/16/07