abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil 7DKXTzRrbWnFsqbgnV5xQ8F 00011 S0066-782X2007001700011 S0066-782X(07)08900511 10.1590/S0066-782X2007001700011 Comunicação Breve Aplicação da assistência circulatória mecânica em casos de falência cardíaca aguda irrecuperável Colafranceschi Alexandre Siciliano Monteiro Andrey José de Oliveira Barbosa Rodrigo Minati Côrtes Denise Castro de Souza Correa Celso Musa Canale Leonardo Secchin Fernandes Marcelo Ramalho Botelho Eduardo Campos Luiz Antonio de Almeida Rio de Janeiro RJ Hospital PróCardíaco Brasil CardioSuporte-Cirurgia Cardíaca Hospital Rio Mar 11 2007 89 5 343 345 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. 07 12 2007

COMUNICAÇÃO BREVE

Aplicação da assistência circulatória mecânica em casos de falência cardíaca aguda irrecuperável

Alexandre Siciliano Colafranceschi; Andrey José de Oliveira Monteiro; Rodrigo Minati Barbosa; Denise Castro de Souza Côrtes; Celso Musa Correa; Leonardo Secchin Canale; Marcelo Ramalho Fernandes; Eduardo Botelho; Luiz Antonio de Almeida Campos

CardioSuporte-Cirurgia Cardíaca, Hospital Rio Mar, Hospital PróCardíaco - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência

Palavras-chave: Cirurgia torácica, choque cardiogênico, circulação assistida, transplante de coração.

Introdução

O choque cardiogênico após o infarto agudo do miocárdio (IAM) tem incidência de 7,5%, com letalidade de 60% a 80%1. E a mortalidade desses pacientes continua elevada mesmo quando a revascularização da artéria culpada é prontamente realizada1,2. Nesse contexto, o uso adicional da assistência ventricular mecânica parece melhorar o resultado operatório e a sobrevida a longo prazo2,3.

O objetivo deste trabalho é relatar a experiência inicial com o dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAV-E) EXCOR® (Berlin Heart).

Métodos

Relato de caso dos dois primeiros pacientes submetidos a implante do DAV-E EXCOR® no Brasil, no ano de 2006.

Paciente 1 - Paciente do sexo masculino, 44 anos de idade, 80 kg, 1,79 m, hipertenso, tabagista, com história familiar positiva para doença coronariana, sofreu IAM de parede anterior após intensa atividade física recreacional. Quinze horas após o início da dor foi levado ao Laboratório de Hemodinâmica e a cinecoronariografia evidenciou oclusão proximal da artéria descendente anterior (DA). Foi realizada angioplastia coronariana com implante de stent convencional em DA proximal, mas houve embolização distal com fluxo final TIMI II. O paciente evoluiu com piora hemodinâmica progressiva, entubação orotraqueal, implante de balão intra-aórtico (BIA), acidose metabólica e rabdomiólise. Pela indisponibilidade do DAV-E EXCOR® naquele momento, e pela piora da função tanto pulmonar como hepática, optou-se pelo implante de suporte cardiopulmonar com bomba centrífuga e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO, do inglês extracorporeal membrane oxygenation), por meio da canulação dos vasos femorais. O paciente evoluiu com pneumonia nosocomial, insuficiência renal e necessidade de hemodiálise. No oitavo dia de assistência temporária com ECMO, o paciente foi levado ao centro cirúrgico para implante do DAV-E EXCOR®.

Paciente 2 - Paciente do sexo masculino, 53 anos de idade, hipertenso, portador de diabetes do tipo II, tabagista, obeso, com história familiar positiva para doença arterial coronariana, foi transferido uma semana após IAM não-tratado, em choque cardiogênico e edema pulmonar, tendo sido instalado BIA. O paciente evoluiu com piora da função renal, disfunção hepática, além de distúrbio de coagulação. Foi levado à cineangiocoronariografia, que evidenciou oclusão da artéria circunflexa (CX) em seu óstio, oclusão de DA em terço distal, coronária direita com lesão de 60% em terço médio e ventricular posterior com lesão de 90% em óstio. Foi realizada angioplastia com implante de stent em DA e CX. Foram necessárias múltiplas cardioversões elétricas em decorrência da taquicardia ventricular e da fibrilação ventricular. Optou-se pela instalação de ECMO (fêmoro-femoral), após o que foi registrado o restabelecimento do status hemodinâmico. O paciente evoluiu com insuficiência renal aguda oligúrica e necessitou de hemodiálise. Após estabilização clínica, implantou-se o DAV-E EXCOR®.

Implante do DAV-E EXCOR®

Ambos os pacientes foram submetidos a esternotomia mediana e tiveram o átrio direito e a aorta ascendente canulados para o estabelecimento de circulação extracorpórea (CEC) convencional. No primeiro caso, o implante do DAV-E foi realizado com o coração batendo (sem pinçamento aórtico), enquanto no segundo paciente foi utilizada parada cardioplégica.

Cânula apical - Uma pequena ventriculotomia foi realizada de forma a permitir a canulação do ápex do ventrículo esquerdo com cânula apical própria. Essa cânula foi fixada à parede ventricular por meio de pontos separados de prolene 3-0 com barretes de teflon em U (fig. 1). Após a fixação, um retalho de pericárdio bovino foi fixado ao epicárdio ao redor da área de canulação (sutura contínua de prolene 4-0) para prevenir sangramento.

Cânula aórtica - Para a canulação aórtica foi utilizado o mesmo princípio, com fixação da cânula à aortotomia por meio de pontos separados de prolene 4-0 em forma de U acolchoados com barretes de teflon (fig. 2).

Após a passagem por meio de aponeurose, ambas as cânulas foram exteriorizadas no andar superior do abdome. Em seguida às manobras para retirada do ar do sistema, as cânulas foram conectadas ao dispositivo EXCOR® paracorpóreo de 80 ml, da Berlin Heart (figs. 3 e 4).

Resultados

Após a instituição da assistência circulatória mecânica houve melhora dos parâmetros hemodinâmicos e redução da necessidade de drogas vasopressoras.

Os tempos de manutenção da perfusão com ECMO foram de 176 horas e de 89 horas, respectivamente, para os pacientes 1 e 2.

Os tempos de CEC para o implante do DAV-E EXCOR® foram de 90 minutos e de 150 minutos e o tempo de pinçamento aórtico, no segundo caso, foi de 65 minutos.

O primeiro paciente teve recuperação parcial da função renal e ficou em tratamento conservador até o transplante cardíaco, realizado após quase cinco meses de assistência ventricular. O segundo paciente manteve-se em assistência ventricular por 32 dias e faleceu em decorrência de infarto êntero-mesentérico após grave hemorragia digestiva e hipoperfusão tecidual.

Discussão

A superioridade dos DAV sobre o tratamento do choque cardiogênico com drogas endovenosas foi confirmado por diversos autores4-6. Sua utilização em associação à terapia de revascularização do miocárdio (cirúrgica ou percutânea) nos pacientes que se apresentam em choque cardiogênico após IAM não somente diminui a mortalidade hospitalar como melhora a sobrevida em cinco anos desse grupo de pacientes2.

No Brasil, onde a terapia de assistência mecânica ventricular ainda não é uma realidade e os pacientes são mantidos em tratamento clínico, a mortalidade do subgrupo de pacientes na lista de espera por um órgão é superior a 50% em pouco mais de dois meses7.

Ambos os pacientes apresentaram-se tardiamente na evolução do IAM e a revascularização da artéria culpada foi realizada com retardo temporal. Esses são fatores que apontam para uma possibilidade de recuperação miocárdica remota, e, conseqüentemente, o DAV-E foi utilizado como ponte para o transplante cardíaco. A precocidade da indicação do dispositivo de assistência mecânica, capaz de gerar alto fluxo e descompressão ventricular, está diretamente relacionada aos resultados favoráveis de sobrevida obtidos com esse procedimento8.

A mortalidade hospitalar de pacientes submetidos a assistência ventricular ainda é superior a 35%, dependendo da etiologia da agressão miocárdica, da precocidade de indicação e da seleção de pacientes, bem como do grau de experiência da instituição implantadora3,9. As principais causas que levam esses pacientes a falecer incluem disfunção multiorgânica irreversível, sépsis, acidente cerebrovascular, sangramento e disfunção do dispositivo3,10.

Conclusão

A assistência ventricular esquerda prolongada pode reverter a disfunção multiorgânica secundária ao choque cardiogênico após IAM de pacientes selecionados, permitindo sua sobrevivência ao transplante cardíaco. A precocidade da intervenção, a seleção de pacientes e o treinamento de equipe multiprofissional, entretanto, serão essenciais para a obtenção de melhores resultados e minimização de custos.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Referências

1. Hochman JS, Sleeper LA, Godfrey E, McKinlay SM, Sanborn T, Col J, et al. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock: an international randomized trial of emergency PTCA/CABG-trial design. The SHOCK Trial Study Group. Am Heart J. 1999;137 (2): 313-21.

2. Tayara W, Starling RC, Yamani MH, Wazni O, Jubran F, Smedira N. Improved survival after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock with circulatory support and transplantation: comparing aggressive intervention with conservative treatment. J Heart Lung Transplant. 2006; 25 (5): 504-9.

3. Morgan JA, John RJ, Rao V, Weinberg AD, Lee BJ, Mazzeo PA, et al. Bridging to transplant with the HeartMate left ventricular assist device: the Columbia Presbyterian 12-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 127: 1309-16.

4. Stevenson LW, Miller LW, Desvigne-Nickens P, Ascheim DD, Parides MK, Renlund DG, et al., REMATCH Investigators. Left ventricular assist device as destination for patients undergoing intravenous inotropic therapy: a subset analysis from REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance in Treatment of Chronic Heart Failure). Circulation. 2004; 110 (8): 975-81.

5. Reedy JE, Pennington DG, Miller LW, McBride LR, Lohmann DP, Noedel NR, et al. Status I heart transplant patients: conventional versus ventricular assist support. J Heart Lung Transplant. 1992; 11: 246-52.

6. Jaski BE, Kim JC, Naftel DC, Jarcho J, Costanzo MR, Eisen HJ, et al. Cardiac transplant outcome of patients supported on left ventricular assist device vs. intravenous inotropic therapy. J Heart Lung Transplant. 2001; 20: 449-56.

7. Moreira LFP, Galantier J, Benício A, Leirner AA, Fiorelli AI, Stolf NAG, et al. Clinical perspectives of patients with Chagas cardiomyopathy listed as high priority for heart transplantation. Braz J Cardiovasc Surg. 2005; 20 (3): 261-9.

8. Samuels LE, Holmes EC, Thomas MP, Entwistle JC, Morris RJ, Narula J, et al. Management of acute cardiac failure with mechanical assist: experience with the ABIOMED BVS 5000. Ann Thorac Surg. 2001; 71: S67-S72.

9. Pagani FD, Lynch W, Swaniker F, Dyke DB, Bartlett R, Koelling T, et al. Extracorporeal life support to left ventricular assist device bridge to heart transplant: a strategy to optimize survival and resource utilization. Circulation. 1999; 100 (Suppl II): II-206–II-210.

10. Smedira NG, Moazami N, Golding CM, McCarthy PM, Apperson-Hansen C, Blackstone EH, et al. Clinical experience with 202 adults receiving extracorporeal membrane oxygenation for cardiac failure: survival at five years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 122 (1): 92-102.

Alexandre Siciliano Colafranceschi

Rua Dona Mariana 143 S/A 12

22280-020 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

E-mail:

asiciliano@cardiosuporte.com.br

Artigo recebido em 15/11/06; revisado recebido em 01/03/07; aceito em 05/04/07.

Brief Comments Use of mechanical circulatory support in cases of end-stage acute heart failure

BRIEF COMMENTS

Use of mechanical circulatory support in cases of end-stage acute heart failure

Alexandre Siciliano Colafranceschi; Andrey José de Oliveira Monteiro; Rodrigo Minati Barbosa; Denise Castro de Souza Côrtes; Celso Musa Correa; Leonardo Secchin Canale; Marcelo Ramalho Fernandes; Eduardo Botelho; Luiz Antonio de Almeida Campos

CardioSuporte-Cirurgia Cardíaca, Hospital Rio Mar, Hospital PróCardíaco – Rio de Janeiro, RJ - Brazil

Mailing address

Key words: Thoracic surgery; shock, cardiogenic; assisted circulation; heart transplantation.

Introdução

The incidence of cardiogenic shock following acute myocardial infarction (AMI) is 7.5%, with a lethality of 60% to 80%1. Mortality among these patients remains high even when revascularization of the responsible artery is performed immediately1,2. Within this context, the use of mechanical ventricular support seems to improve the surgical results and long-term survival2,3.

The aim of this study is to report the initial experiences with the left ventricular assist device (VAD) EXCOR® (Berlin Heart).

Methods

Case reports of the first two patients who had EXCOR® VAD devices implanted in Brazil, in 2006.

Patient 1 - A male patient, 44 years of age, 80 kg, 1.79 cm, hypertensive, smoker, with a family history of coronary artery disease, suffered an anterior-wall AMI after intense recreational physical activity. Fifteen hours after the pain had begun, the patient was taken to the hemodynamics laboratory for coronary angiography which showed proximal occlusion of the anterior descending artery (LAD). Coronary angioplasty was performed and a conventional stent was implanted in the proximal LAD, but there was distal embolization with final TIMI-II flow. The patient progressed with worsening of his hemodynamic status, orotracheal intubation, intra-aortic balloon (IAB) implantation, metabolic acidosis, and rhabdomyolysis. Due to unavailability of the EXCOR® VAD device at that moment, and also due to the worsening of both pulmonary and liver function, the treatment of choice was cardiopulmonary support using a centrifugal pump and extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) through cannulation of femoral vessels. The patient developed nosocomial pneumonia and renal failure, and required hemodialysis. On the eighth day of short-term ECMO support, the patient was taken to the operating room to have an EXCOR® device implanted.

Patient 2 - A male patient, 53 years of age, obese, hypertensive, with type II diabetes, smoker and with a family history of coronary artery disease, was transferred one week after an untreated AMI presenting with cardiogenic shock and pulmonary edema, and received an IAB. The patient progressed to worsening of renal function, hepatic dysfunction, and a coagulation disorder. Coronary angiography showed occlusion of the ostium of the circumflex artery (Cx), occlusion in the distal third of the LAD, a 60% lesion in the middle third of the right coronary artery, and a 90% lesion in the ostium of the posterior ventricular artery. Angioplasty was performed with stent implantation in the LAD and Cx arteries. Multiple electrical cardioversions were required due to ventricular tachycardia and fibrillation. A femoral-femoral ECMO bypass was installed restoring the patient's hemodynamic status. The patient progressed to oliguric acute renal failure requiring hemodialysis. After clinical stabilization, the EXCOR® VAD device was implanted.

Implantation of the EXCOR® VAD device

Both patients underwent median sternotomy with cannulation of the right atrium and the ascending aorta artery to establish conventional extracorporeal circulation (ECC). In the first case, the VAD device was implanted with the heart beating (without aortic clamping), whereas in the second patient, implantation was performed under cardioplegic arrest.

Apical cannula - A small ventriculotomy was performed to allow left ventricular apex cannulation with an individual apical cannula. The cannula was attached to the ventricular wall using interrupted U-shaped Prolene 3-0 sutures with Teflon pledgets (fig. 1). After fixation, a bovine pericardial flap was fixed to the epicardium around the cannulation area (continuous Prolene 4-0 suture) to prevent bleeding.

Aortic cannula - The same principle was applied for aortic cannulation. The cannula was attached to the aortotomy using interrupted U-shaped Prolene 4-0 sutures with Teflon pledgets (fig. 2).

After passing through the aponeurosis, both cannulas exited the body through the upper abdominal wall. Following maneuvers to withdraw air from the system, the cannulas were connected to the 80 ml paracorporeal Berlin Heart EXCOR® assist device (figs. 3 and 4).

Results

After implantation of mechanical circulatory support, the hemodynamic parameters improved and the need for vasopressor drugs was reduced.

Perfusion times with ECMO were 176 hours and 89 hours, respectively, for patients 1 and 2.

The ECC times for EXCOR® device implantation were 90 minutes and 150 minutes, and the clamping time in the second case was 65 minutes.

The first patient partially recovered his renal function and remained under conservative treatment while awaiting cardiac transplantation which was performed almost five months after ventricular support had been instituted. The second patient remained under ventricular support for 32 days and died of mesenteric infarction following severe digestive hemorrhage and tissue hypoperfusion.

Discussion

The superiority of VADs over cardiogenic shock treatment with venous drugs has been confirmed by many authors4-6. The use of these devices, combined with myocardial revascularization therapy (surgical or percutaneous) in patients experiencing cardiogenic shock following AMI, not only diminishes hospital mortality, but also improves five-year survival in this group of patients2.

In Brazil, where mechanical ventricular support therapy has not yet been widely adopted and patients are maintained on clinical treatment, the mortality rate in the subgroup of patients on the waiting list for cardiac transplantation is more than 50% in a period of slightly more than 2 months7.

Both patients presented late in the progression of the AMI, and revascularization of the responsible artery was also performed late. These factors point to the remote chance of myocardial recovery, and consequently, VAD was used as a bridge to cardiac transplantation. Early indication for the use of mechanical assist devices capable of generating a high blood flow and ventricular decompression is directly related to the favorable survival results obtained with this procedure8.

Hospital mortality rates among patients who received ventricular support are still greater than 35%, depending on the etiology of the myocardial aggression, how soon the procedure is indicated, and the patients selected, in addition to the level of experience of the institution where the implant is performed3,9. The main factors that lead to the death of these patients are irreversible multiorgan dysfunction, sepsis, cerebrovascular accidents, bleeding, and malfunction of the device3,10.

Conclusion

Long-term left ventricular support can revert multiorgan dysfunction secondary to cardiogenic shock following AIM in selected patients, allowing their survival after cardiac transplantation. However, early intervention, selection of patients, and level of training of the multiprofessional team are vital for achieving better results and minimizing costs.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study

Study Association

This study is not associated with any graduation program.

References

1. Hochman JS, Sleeper LA, Godfrey E, McKinlay SM, Sanborn T, Col J, et al. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock: an international randomized trial of emergency PTCA/CABG-trial design. The SHOCK Trial Study Group. Am Heart J. 1999;137 (2): 313-21.

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7. Moreira LFP, Galantier J, Benício A, Leirner AA, Fiorelli AI, Stolf NAG, et al. Clinical perspectives of patients with Chagas cardiomyopathy listed as high priority for heart transplantation. Braz J Cardiovasc Surg. 2005; 20 (3): 261-9.

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10. Smedira NG, Moazami N, Golding CM, McCarthy PM, Apperson-Hansen C, Blackstone EH, et al. Clinical experience with 202 adults receiving extracorporeal membrane oxygenation for cardiac failure: survival at five years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 122 (1): 92-102.

Alexandre Siciliano Colafranceschi

Rua Dona Mariana 143 S/A 12

22280-020 – Rio de Janeiro, RJ - Brasil

E-mail:

asiciliano@cardiosuporte.com.br

Manuscript received November 15, 2006; revised manuscript received March 1, 2007; accepted April 5, 2007.

7. Moreira LFP, Galantier J, Benício A, Leirner AA, Fiorelli AI, Stolf NAG, et al. Clinical perspectives of patients with Chagas cardiomyopathy listed as high priority for heart transplantation. Braz J Cardiovasc Surg. 2005; 20 (3): 261-9.