FUNDAMENTO: O monitoramento periódico do tabagismo na população é de interesse para a saúde pública. OBJETIVOS: Comparar a prevalência do tabagismo e atitudes em relação ao tabagismo em uma amostra de residentes do município de São Paulo, em 1987 e em 2002. MÉTODOS: Foram realizados dois inquéritos domiciliários por amostragem probabilística em residentes do município de São Paulo, em 1987 e em 2002, respectivamente com 1.471 e 2.103 entrevistados na faixa etária de 15 a 59 anos. RESULTADOS: A prevalência de tabagismo ajustada para idade caiu de 41,8% (em 1987) para 25,5% (em 2002) no sexo masculino e, respectivamente, de 30,6% para 19,8% no sexo feminino. Houve redução do tabagismo em todos os níveis de escolaridade, diminuição da média diária de cigarros no sexo masculino (mas elevação no feminino), crescimento pela procura de cigarros com baixo teor, aumento dos que deixaram de fumar havia mais de 10 anos, crescimento dos que tentaram seriamente parar de fumar, aumento dos que cogitavam em parar totalmente e aumento do reconhecimento de que "fumar faz mal para a saúde". CONCLUSÃO: Houve mudança favorável na situação do tabagismo na cidade de São Paulo de 1987 para 2002.
ARTIGO ORIGINAL
Universidade Federal de São Paulo, Secretaria do Estado de Saúde – São Paulo, SP - Brasil
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o tabagismo o maior agente isolado e evitável de morbidade e mortalidade no mundo. Prevê-se que, para meados deste século, a pandemia tabágica será a maior causa de morte, vitimando mais que tuberculose, aids, acidentes de trânsito, homicídios, suicídios, drogas ilegais e alcoolismo, somados1.
O tabagismo é classificado como um dos principais fatores de risco para doença coronariana, hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular encefálico, bronquite, enfisema e câncer, que constituem importantes causas de morte nos países desenvolvidos e nas grandes cidades brasileiras1-2.
Estima-se que, no Brasil, ocorram cerca de 200 mil mortes anuais por doenças tabaco-relacionadas3. Além disso, tem-se verificado que a remoção da exposição ao fumo implica a redução da mortalidade e/ou da prevalência, bem como no aparecimento mais tardio das doenças relacionadas4-5. Estudos sobre a prevalência do tabagismo realizados em diferentes momentos mostraram que o número de fumantes com idade acima de 15 anos variou muito de acordo com a área geográfica6-8.
Estudos transversais repetidos, de base populacional, são uma maneira de monitorar a difusão do tabagismo. Em 1987, o Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde (SES) de São Paulo (SP) realizou inquérito domiciliário em amostra de 1.471 pessoas com 15 a 59 anos de idade residentes na cidade de São Paulo9. Em 2002, o Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) da SES de SP realizou outro inquérito em 2.103 residentes de mesma idade e região de residência10. Ambos os bancos de dados foram disponibilizados pela SES-SP, tornando possível a comparação direta sobre a prevalência de tabagismo naqueles dois pontos do tempo.
Os dois inquéritos foram estudos transversais de base populacional sobre fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis em pessoas com idade entre 15 e 59 anos, realizados em cooperação com a SES-SP, um em 1987 e outro em 2001-29-10. O método empregado foi quase o mesmo em ambos, e consistiu de entrevistas domiciliárias em pessoas selecionadas por sorteio. O estudo de 2002 foi realizado em 12 dos 96 distritos administrativos do município de São Paulo, selecionados de forma intencional – de maneira a cobrir área geográfica semelhante àquela do inquérito de 1987 (quando a divisão administrativa do município era outra). As etapas do processo de amostragem foram estas: 1) os setores censitários dos distritos selecionados, fornecidos pelo IBGE, foram ordenados de acordo com a renda média; 2) os setores censitários dentro de cada distrito foram sorteados, de forma sistemática, com probabilidade proporcional ao número de domicílios fornecido pelo Censo; 3) dentro de cada setor censitário foram selecionados domicílios proporcionalmente ao número de domicílios do setor; e 4) finalmente, dentro de cada domicílio foi sorteado um indivíduo entre 15 e 59 anos (unidade amostral) por meio de um sistema balanceado proposto por Marques & Berquó11. No que se refere ao controle de qualidade, foram realizadas checagens rotineiras por telefone quanto à integridade das entrevistas e a maioria (71,1%) dessas foi realizada nos finais de semana, o que permitiu a boa adesão do sexo masculino. As porcentagens de recusas foram 10% e 16% nos inquéritos de 1987 e 2002, respectivamente.
Dados sobre as variáveis sexo, idade, raça/cor e escolaridade foram coletados em ambos os inquéritos, permitindo comparações entre 1987 e 2002.
No que se refere ao tabagismo, os questionários de 1987 e 2002 continham as seguintes perguntas com a mesma redação, que também puderam ser comparadas:
– "Você fuma todos os dias, às vezes, ou não fuma mais?", com estas opções de resposta: a) diariamente (pelo menos uma vez por dia); b) às vezes; c) não fuma mais; d) não se aplica – sendo esta última reservada para os que declararam não ter fumado por seis meses ou mais em qualquer época da vida. No questionário de 1987, para essa questão, também havia a opção (e): não sabe / não quer responder. Foram considerados fumantes (tabagistas) os que indicaram a opção (a), independentemente da quantidade diária consumida; os que indicaram a opção (b) foram considerados fumantes esporádicos; e os que indicaram a opção (c) foram considerados ex-fumantes.
– "Em que mês e ano você deixou de fumar?", aplicada a ex-fumantes, transformada em anos.
– "Fuma cigarros com filtro ou sem filtro?", aplicada a fumantes, que admitia as respostas a) com filtro, b) sem filtro, c) ambos (e também "não sabe / não quer responder" no questionário de 1987).
– "Costuma fumar cigarros fracos, isto é, de baixo teor?", aplicada a fumantes, com as opções a) sim, b) não (e também "não sabe / não quer responder" no questionário de 1987).
– "Quantos cigarros (ou outros) você fuma por dia?", cuja resposta foi avaliada apenas entre os fumantes.
– "Você já tentou seriamente parar de fumar?", também avaliada apenas entre os fumantes. "Por quanto tempo ficou sem fumar a última vez que parou?", aplicada a fumantes e transformada em meses.
– "Daqui a cinco anos você acha que seu modo de fumar terá mudado?", também avaliada apenas entre os fumantes. As opções comuns de resposta em ambos os questionários eram: a) sim, e b) não. No questionário de 1987 também havia a opção (c): não sabe / não quer responder.
– "Como?", aplicada apenas aos que responderam "sim" na questão anterior. Estas eram as opções de resposta: a) Certamente terá parado de fumar; b) Talvez terá parado de fumar; c) Terá diminuído o número de cigarros; d) Terá mudado de cigarros sem filtro para com filtro; e) Terá mudado para cigarros mais fracos ou de baixo teor de alcatrão e nicotina; f) Outro.
– "Acha que fumar faz mal para sua saúde?", que comportava estas respostas em ambos os questionários: a) Concorda inteiramente; b) Concorda em parte; c) Discorda em parte; d) Discorda inteiramente. No questionário de 1987 também havia a opção (e): não sabe / não quer responder.
As respostas à questão "Que tipo de problema(s) o hábito de fumar pode causar para sua saúde?", presente em ambos os questionários, só pôde ser tabulada para o inquérito de 2002. Essa pergunta continha três opções abertas para respostas, que foram codificadas pela Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). A variável renda
Apenas no questionário de 2002 havia a pergunta "Quanto tempo após acordar você acende o primeiro cigarro?", aplicada a fumantes, que comportava as seguintes respostas: a) Na primeira meia hora depois de acordar; e b) Mais que meia hora depois de acordar. Essas respostas, junto com o número de cigarros por dia, foram utilizadas na análise do grau de dependência da nicotina pelo teste de tolerância de Fagerström12-13 adaptado. A pontuação foi feita da seguinte maneira: indivíduos que acendiam o primeiro cigarro do dia na primeira meia hora receberam dois pontos; os que acendiam o primeiro cigarro após a primeira meia hora, um ponto; os que fumavam até 10 cigarros por dia não receberam pontuação, os que fumavam de 11 a 20 cigarros por dia, um ponto; os que fumavam de 21 a 30 cigarros por dia, dois pontos; e os que fumavam mais de 30 cigarros por dia, três pontos. A soma da pontuação classificou os indivíduos em: pouco dependentes do cigarro (1 e 2 pontos), moderadamente dependentes (3 pontos) e muito dependentes (4 e 5 pontos).
Para fins de comparações externas, a idade foi agrupada em quatro categorias de dez anos, exceto a mais jovem (15 a 29 anos). As estimativas pontuais de prevalências foram apresentadas em porcentagens, por faixa etária em cada sexo, com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Esses IC 95% foram todos calculados usando probabilidades exatas fornecidas pela distribuição binomial, porque a aproximação à distribuição normal não se aplicava em alguns casos. Em cada sexo, as prevalências totais brutas foram corrigidas para o efeito da amostra utilizando as composições etárias reais, de acordo com a técnica descrita por Cochran14 para populações finitas. Essa correção forneceu as estimativas populacionais das prevalências totais em cada sexo.
Em algumas comparações estatísticas, os IC 95% foram usados em vez de valores de p. Em outras, foram utilizados os testes estatísticos do Qui-quadrado ou exato de Fisher (para proporções independentes), de Kruskall-Wallis e de Mann-Whitney (respectivamente, equivalentes não-paramétricos para amostras independentes da análise de variância a um critério e do teste
O estudo de 2002 foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo. Os participantes que necessitavam de assistência médica foram encaminhados à unidade básica de saúde mais próxima e os fumantes que desejavam auxílio específico para deixar de fumar foram encaminhados aos centros de referência de tratamento de tabagismo existentes no município de São Paulo.
A
No que se refere à cor da pele (
Dos 1.471 entrevistados em 1987, 795 (54,0%) eram não-fumantes, 130 (8,8%) eram ex-fumantes e 35 (2,4%) eram fumantes esporádicos, contra 1.247 (59,3%), 320 (15,2%) e 40 (1,9%), respectivamente, dos 2.103 entrevistados em 2002. Esses resultados apontam para crescimento significante de não-fumantes (p=0,002) e de ex-fumantes (p<0,001) de 1987 para 2002 no total de entrevistados.
Com relação à escolaridade, os resultados foram os seguintes (
Entre os fumantes de 1987, a média de consumo de cigarros por dia nos homens foi de 19,7 e de 13,4 nas mulheres (p<0,001). Entre os fumantes de 2002 essas médias foram, respectivamente, 17,5 e 15,0 (p=0,002). A diminuição na média masculina (p=0,037) e o aumento na média feminina (p=0,029) foram significantes. Tanto em 1987 como em 2002 houve predomínio do consumo de cigarros com filtro (98,4% e 97,8%, respectivamente), mas a procura por cigarros de baixo teor cresceu de 41,7% em 1987 para 61,5% em 2002 (p<0,001).
Em 1987, dos 130 ex-fumantes, todos (100,0%) haviam deixado de fumar há menos de 10 anos, a maior parte (67,7%) há menos de cinco anos. Em 2002, dos 320 ex-fumantes, 64,1% haviam deixado de fumar há menos de 10 anos (44,4% há menos de cinco anos, 19,7% entre cinco e 10 anos), e 35,9% há mais de 10 anos.
Entre os fumantes de 1987, 57,5% já haviam seriamente tentado parar de fumar, contra 61,7% em 2002 (p=0,179). Nas duas pesquisas o tempo mediano sem fumar foi de 1,0 mês.
Quando os fumantes foram questionados se modificariam seu modo de fumar nos próximos cinco anos, 53,4% responderam positivamente em 1987 (38,5% pensariam em parar totalmente, 12,9% em diminuir o consumo de cigarros, e 2,0% deram outras respostas). Em 2002, 71,2% responderam positivamente (57,7% parariam totalmente, 11,9% diminuiriam o consumo, e 1,6% deram outras respostas).
O reconhecimento de que "fumar faz mal à saúde" foi elevado nos dois inquéritos (
Quanto aos resultados disponíveis apenas para o inquérito de 2002, a média de idade de início do tabagismo foi de 16,3 anos (16,4 no sexo masculino e 16,2 no feminino), e 88,3% dos entrevistados referiram início do tabagismo antes dos 20 anos. A mediana de renda mensal
Quando todos os 2.103 indivíduos entrevistados em 2002 foram estimulados a citar livremente quais os problemas de saúde que relacionavam com o tabagismo, apenas 17 (0,8%) não citaram nenhum, 981 (46,6%) mencionaram um problema, 681 (32,4%) citaram dois, e 424 (20,2%), três. Obteve-se o total de 3.614 citações, as mais freqüentes classificáveis em cinco capítulos da CID-10, como se mostra na
Desde que o tabagismo foi introduzido na sociedade moderna, a proporção de homens fumantes tem sido mais elevada do que a de mulheres. Nas últimas décadas, tem-se observado, no sexo masculino, declínio da prevalência, principalmente em países desenvolvidos, mas também em alguns países em desenvolvimento, como no Brasil16. Já no sexo feminino, a taxa de queda da prevalência tem variado entre diversos países16-17.
Neste estudo, a estimativa da prevalência de tabagismo em 2002 foi menor do que aquela de 1987, tanto em homens (25,4% e 41,8%) como em mulheres (19,9% e 30,4%). A redução relativa de 1987 para 2002 foi de 39% no sexo masculino e de 35% no feminino, por forte influência da redução nas faixas etárias mais jovens.
Comparando-se com dados da literatura sobre a prevalência de tabagismo no município de São Paulo, relatou-se em 1971, para a faixa etária de 15 a 74 anos, prevalência de 54,8% em homens e de 20,9% em mulheres18. Em 2002-2003, o Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis8, estudando indivíduos com mais de 15 anos de idade, mostrou prevalência de 23,1% em homens e 17,5% em mulheres, em amostra de 1.210 indivíduos, confirmando a tendência de redução das prevalências em ambos os sexos, também mais acentuada no sexo masculino, em relação ao feminino.
Essa queda histórica nas prevalências do tabagismo parece estar fortemente influenciada pelas campanhas nacionais contra o tabagismo, assim como diminuição da renda e desemprego10. O Brasil criou, na última década, diversas leis restringindo a propaganda e o consumo de cigarros em locais públicos, além de aumentar o nível de advertência sobre os malefícios do fumo. Porém, a menor queda da prevalência de tabagismo no sexo feminino pode estar apontando para a preocupante dificuldade de cessação do tabagismo nesse grupo, em parte fruto da ampla publicidade da indústria tabágica, que tenta também estimular a iniciação ao tabagismo, especificamente voltada para as mulheres. No presente estudo verificou-se que ocorreu, no sexo feminino, aumento da média de consumo de 13,4 para 15,0 cigarros por dia, de 1987 para 2002.
No que se refere à redução das prevalências do tabagismo por cor da pele, observou-se que houve queda em todos os grupos, embora essa redução não tenha atingido significância estatística entre negros e amarelos – provavelmente pelo pequeno número de entrevistados nesses dois grupos. Não foi possível verificar por este estudo se a relação entre cor com maior prevalência de tabagismo ocorreu em razão da classe social mais baixa do entrevistado.
Quanto ao tabagismo por nível de escolaridade, verificou-se redução na prevalência de fumantes em todos os três níveis, de 1987 para 2002. No que se refere aos resultados de 1987, a baixa prevalência de fumantes no grupo com menor escolaridade pode ter ocorrido por variação amostral, já que não é explicada por diferenças de sexo e idade nessa categoria em relação às outras, nem segue os padrões observados em várias partes do mundo19. É, portanto, razoável supor que em 1987 a prevalência de tabagismo na população de baixa escolaridade tenha sido maior do que os 29,3% registrados naquele inquérito.
Além de menor escolaridade, também entre os fumantes a renda
O início do tabagismo antes dos 20 anos, referido por 88,3% dos fumantes em 2002, mostra que se começa fumar precocemente. Recentemente verificou-se mais profundamente a importância da idade de início do tabagismo, no desenvolvimento de maior grau de dependência à nicotina. Dos que se iniciam no tabagismo em torno dos 14 anos de idade, cerca de 90% estarão dependentes aos 19 anos. Tem-se comprovado que os que começam a fumar entre 14 e 16 anos desenvolvem maior dependência de nicotina, em comparação com aqueles que fumaram o primeiro cigarro depois dos 20 anos de idade21-22. A iniciação precoce é importante fator de prognóstico para o adoecimento e deve ser combatida, pois maior será o risco de mortes prematuras na meia-idade ou na idade madura23.
Como indicadores de elevada dependência nicotínica, vários trabalhos mostraram a importância de se fumar na primeira meia hora depois de acordar e consumir mais de 20 cigarros por dia12-13. No presente trabalho foram classificados como muito dependentes 12,3% dos fumantes e 30,6% como moderadamente dependentes, indicando aos serviços de saúde os indivíduos que possivelmente terão desconforto (síndrome de abstinência) ao deixar de fumar e talvez necessitarão de intervenções mais complexas, incluindo uso de medicamentos, fazendo crer que apresentarão maior dificuldade em manter a abstinência em longo prazo.
A atitude dos fumantes da cidade de São Paulo vem mudando, a julgar pela comparação dos resultados de 1987 e 2002. Houve redução da quantidade média de consumo diário de cigarros no sexo masculino (mas elevação no feminino), crescimento pela procura de cigarros com baixo teor, aumento dos que deixaram de fumar há mais de 10 anos, crescimento das porcentagens daqueles que tentaram seriamente parar de fumar, aumento de indivíduos que estão pensando em parar totalmente de fumar nos próximos cinco anos e aumento do reconhecimento de que "fumar faz mal para a saúde", tanto entre os fumantes como entre os não-fumantes. Como comentário crítico, em relação à tentativa de "seriamente parar de fumar", o atributo de "seriedade" pode ter conotação diferente de pessoa para pessoa, o que leva a uma mais reservada avaliação dos resultados, ainda que a pergunta tenha sido aplicada com a mesma redação em 1987 e em 2002.
O conhecimento sobre os malefícios à saúde causados pelo cigarro tem se modificado drasticamente com o passar dos anos. Na década de 1950, menos de 50% dos adultos americanos acreditavam que o fumo causasse câncer de pulmão. Na década de 1990, essa porcentagem aumentou para 92%. Outros estudos mostraram que a maioria da população (fumantes e não-fumantes) é a favor de leis que restringem o tabagismo nos locais públicos e no ambiente de trabalho24.
No presente estudo, quando perguntados sobre os problemas de saúde que o consumo do tabaco pode trazer, tanto fumantes como ex-fumantes tenderam a citar espontaneamente mais afecções maldefinidas em relação aos não-fumantes, e os não-fumantes, mais neoplasias em relação aos fumantes e ex-fumantes.
A literatura mostra que, dentre os fumantes, mais de 70% afirmam que gostariam de parar de fumar25. Mesmo assim, as informações a respeito dos malefícios do fumo à saúde devem ser trabalhadas em campanhas, nos currículos escolares e em políticas de saúde pública. Grande número de fumantes, apesar da intenção em abandonar o fumo e conhecer os problemas de saúde causados pelo tabagismo, não consegue fazê-lo, o que pode se justificar, em parte, por serem dependentes da nicotina. Estratégias de prevenção e tratamento do tabagismo precisam ser incentivadas visando adolescentes, mulheres e pessoas com baixa renda. Dessa forma, estudos regulares de prevalência do tabagismo servirão para redirecionar campanhas de prevenção e avaliar estratégias custo-efetivas para controle do tabagismo e tratamento dos fumantes.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela FAPESP
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
Sandra Aparecida Ribeiro Av. João Castaldi, 217/ 131 04517-050, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 12/03/07; revisado recebido em 12/03/07; aceito em 11/04/07.
BACKGROUND: Periodic monitoring of tobacco smoking in the population is of public health interest. OBJECTIVES: To compare the prevalence of smoking habits and attitudes toward tobacco smoking from a sample of residents of the City of Sao Paulo, in 1987 and 2002. METHODS: Two random sampling household surveys were carried out among residents of the City of Sao Paulo, in 1987 and 2002, respectively with 1,471 and 2,103 participants aged 15-59 years RESULTS: Age-adjusted prevalence of tobacco smoking dropped from 41.8% (in 1987) to 25.5% (in 2002) among males and, respectively, from 30.6% to 19.8% among females, and such reduction was observed in all education levels. There was a decrease in the mean number of cigarettes smoked a day among men (but an increase among women), There was a growth in the preference for low tar cigarettes, an increase in those who quit smoking in the last 10 years, a growth among those who seriously tried to quit smoking, and an increase in those who believe in that "smoking is dangerous for your health". CONCLUSION: There was a favorable change in the situation of smoking habits in the City of Sao Paulo from 1987 to 2002.
ORIGINAL ARTICLE
Universidade Federal de São Paulo, Secretaria do Estado de Saúde – São Paulo, SP - Brazil
The World Health Organization (WHO) considers smoking the major single and preventable cause of morbidity and mortality worldwide. The smoking pandemic is expected to become the leading cause of death by the middle of this century, killing more than tuberculosis, AIDS, traffic accidents, homicides, suicides, illegal drugs and alcohol combined1.
Smoking is classified as one of the major risk factors for coronary disease, hypertension, stroke, bronchitis, emphysema and cancer, which are important causes of death in developed countries and in larger Brazilian cities1-2.
In Brazil, 200,000 annual deaths from tobacco-related diseases are estimated to occur3. Additionally, it has been verified that smoking cessation implies the reduction of mortality and/or of the prevalence and later development of related diseases4-5. Studies on the prevalence of smoking conducted at different moments showed that the number of smokers older than 15 years of age was widely variable according to the geographic area6-8.
Repeat cross-sectional population-based studies are a mean of monitoring the spreading of the smoking habit. In 1987, the Health Institute of the Sao Paulo (SP) State Department of Health (SDH) conducted a household survey in a sample of 1471 individuals aged from 15 to 59 years, residents of the city of Sao Paulo9. In 2002, the Epidemiologic Surveillance Center (ESC) of the SP-SDH conducted another survey among 2103 individuals of similar age residing in the same region10. The SP-SDH made both databases available, which enabled a direct comparison of the prevalence of smoking at those two time points.
Both surveys were cross-sectional population-based studies on risk factors for noncommunicable chronic diseases in individuals aged between 15 and 59 years, and were conducted in cooperation with the SP-SDH, one of them in 1987, and the other in 2001-29-10. The method used was almost the same in both, and consisted of household interviews with individuals selected by drawing lots. The 2002 survey was conducted in 12 out of the 96 administrative districts intentionally selected in the city of Sao Paulo – so as to cover a geographic area similar to that of the 1987 survey (the administrative division of the city was different then). The phases of the sampling process were the following: 1) the census sectors of the districts selected, as informed by the IBGE, were ordered according to the mean income; 2) the census sectors within each district were systematically drawn by lot, with a probability proportional to the number of households informed by the Census; 3) within each census sector, the households were selected proportionally to the number of households in that sector; and 4) finally, within each household, one individual aged between 15 and 59 years was drawn by lot (sampling unit), using a balanced system proposed by Marques & Berquó11. As regards quality control, routine phone calls were made to check the integrity of the interviews, and most of them (71.1%) were made on weekends, which allowed a good compliance on the part of male participants. Percentages of refusal to participate were 10% and 16% in the 1987 and 2002 surveys, respectively.
Data on gender, age, race/skin color, and education level variables were collected in both surveys, thus enabling comparisons between 1987 and 2002.
As regards tobacco smoking, the 1987 and 2002 surveys contained the following questions – with the same wording – that could also be compared:
– "Do you smoke everyday, sometimes, or do you not smoke any longer?", with the following answer choices: a) daily (at least once a day); b) sometimes; c) do not smoke any longer; d) not applicable – the latter being left for those who had declared not to have smoked for six months or longer at any time of their lives. In the 1987 questionnaire, there was an additional option for this question: (e) do not know / do not want to answer. Individuals who chose option (a), regardless of the daily amount smoked, were considered cigarette smokers; those who chose option (b) were considered occasional smokers; and those who chose option (c) were considered former smokers.
– "In what month and year did you quit smoking?" – applicable to former smokers, expressed in years.
– "Do you smoke filter or non-filter cigarettes?" – applicable to smokers, with the answer choices: a) filtered, b) non-filtered, c) both (and also "do not know / do not want to answer", in the 1987 questionnaire).
– "Do you usually smoke light cigarettes, that is, low-tar cigarettes?" – applicable to smokers, with the options: a) yes, b) no (and also "do not know / do not want to answer", in the 1987 questionnaire).
– "How many cigarettes (or other) do you smoke per day?" – these answers were evaluated only among smokers.
– "Have you ever seriously tried to quit smoking?" – also evaluated only among smokers. "When you last tried to quit, how long did you stay off cigarettes?" – applicable to smokers and expressed in months.
– "Do you think your smoking pattern will have changed five years from now?" – also only evaluated among smokers. The common answer choices in both questionnaires were: a) yes, and b) no. In the 1987 questionnaire, there was also the option (c) do not know / do not want to answer.
– "How?" – applicable only to those who answered "yes" to the previous question. These were the answer choices: a) Will certainly have stopped smoking; b) Will perhaps have stopped smoking; c) Will have reduced the number of cigarettes; d) Will have changed from non-filter to filter cigarettes; e) Will have changed to light cigarettes or low-tar and nicotine cigarettes; f) Other.
– "Do you think that smoking is harmful to your health?" – the answers here, in both questionnaires, could be: a) Fully agree; b) Partially agree; c) Partially disagree; d) Fully disagree. In the 1987 questionnaire there was also the option: (e) do not know / do not want to answer.
The answers to the question "What type of problem(s) can smoking cause to your health?", included in both questionnaires, could only be tabulated for the 2002 survey. This question contained three open choices for answers, which were codified by the Tenth Revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). The per-capita income variable could only be determined for the 2002 questionnaire. The question on the age of smoking initiation was only included in the 2002 questionnaire.
The question "How soon after you wake up do you light your first cigarette?" was included only in the 2002 questionnaire, and was applicable to smokers, with the following answer choices: a) Within the first half hour after waking up; and b) More than half an hour after waking up. These answers, together with the number of cigarettes smoked per day, were used to analyze the degree of nicotine dependence using the modified Fagerström tolerance test12-13. The points were given as follows: individuals who lit their first cigarette of the day within the first half hour got two points; those who lit their first cigarette after the first half hour, one point; those who smoked up to 10 cigarettes per day did not get any points; those who smoked from 11 to 20 cigarettes per day, one point; those who smoked from 21 to 30 cigarettes per day, two points; and those who smoked more than 30 cigarettes per day, three points. According to the total points, the individuals were classified as: slightly dependent (1 and 2 points), moderately dependent (3 points), and strongly dependent (4 and 5 points) on cigarettes.
For purposes of external comparisons, age was grouped in four categories of ten years each, except for the youngest one (15 to 29 years). Point prevalence estimates were presented in percentages by age range for each gender, with the respective 95% confidence intervals (95% CI). These 95% CI were all calculated using exact probabilities provided by the binomial distribution, because approximation to normal distribution was not applicable to some cases. In each gender, the total crude prevalences were corrected for the sample effect using the actual age compositions, according to the technique described by Cochran14 for finite populations. This correction provided population estimates of total prevalences in each gender.
In some statistical comparisons, the 95% CI were used instead of p values. In others, we used the chi-square test or Fisher's exact test (for independent proportions), the Kruskall-Wallis and Mann-Whitney tests (non-parametric equivalents for independent samples of the one-criterion variance analysis, and of the Student's t test, respectively) when normality could not be assumed. In these comparisons, p<0.05 was considered to indicate a low probability that the difference observed had occurred by chance, even when multiple statistical tests were performed15. Data were double entered. The SPSS 10.0, Stata 7.0 and Excel 97 software programs were used.
The 2002 study was approved by the Research Ethics Committee of
As regards skin color (
Of the 1471 interviewees in 1987, 795 (54.0%) were non-smokers, 130 (8.8%) were former smokers, and 35 (2.4%) were occasional smokers, versus 1247 (59.3%), 320 (15.2%) and 40 (1.9%) of the 2103 interviewees in 2002, respectively. These results point to a significant increase of non-smokers (p = 0.002) and former smokers (p < 0.001) from 1987 to 2002 in the total number of interviewees.
In relation to the education level, the results were the following (
Among smokers in 1987, the mean cigarette consumption per day was 19.7 for males, and 13.4 for females (p<0.001). Among smokers in 2002, these means were 17.5 and 15.0, respectively (p = 0.002). The reduction in the male mean (p=0.037), and the increase in the female mean (p=0.029) were significant. Both in 1987 and in 2002, there was a predominance of filter cigarette consumption (98.4% and 97.8%, respectively), but the demand for low-tar cigarettes increased from 41.7% in 1987 to 61.5% in 2002 (p < 0.001).
In 1987, of the 130 former smokers, all (100.0%) had quit smoking for less than 10 years, most of them (67.7%) for less than five years. In 2002, of the 320 former smokers, 64.1% had quit smoking for less than 10 years (44.4% for less than five years, 19.7% between five and 10 years), and 35.9% for more than 10 years.
Among smokers in 1987, 57.5% had already seriously tried to quit smoking, versus 61.7% in 2002 (p=0.179). In both surveys, the median time off cigarettes was 1.0 month.
When smokers were asked whether they would change their smoking pattern in the next five years, 53.4% answered positively in 1987 (38.5% considered stopping completely, 12.9% considered reducing cigarette consumption, and 2.0% gave other answers). In 2002, 71.2% answered positively (57.7% would quit completely, 11.9% would reduce consumption, and 1.6% gave other answers).
The awareness that "smoking is harmful to health" was high in both surveys (
As regards the results available only for the 2002 survey, the mean age of smoking initiation was 16.3 years (16.4 for males and 16.2 for females), and 88.3% of the interviewees referred having started smoking before the age of 20 years. The median monthly per capita income was lower (p=0.008) among smokers (R$ 284) when compared to that of former smokers (R$ 310) and of non-smokers (R$ 333). Using the simplified Fagerström test, 57.1% of the smokers were classified as slightly dependent, 30.6% as moderately dependent, and 12.3% as strongly dependent. No statistical difference was found between degree of dependence and gender.
When all the 2103 individuals interviewed in 2002 were encouraged to freely mention what health problems they related to smoking, only 17 (0.8%) did not mention any, 981 (46.6%) mentioned one problem, 681 (32.4%) mentioned two, and 424 (20.2%), three. A total of 3614 problems were mentioned, and the most frequent ones could be classified into five ICD-10 chapters, as shown in
Since tobacco smoking was introduced in the modern society, the proportion of male smokers has been higher than that of female smokers. In the past decades, a decrease in smoking prevalence has been observed in males, especially in developed countries, but also in some developing countries, such as Brazil16. In females, in turn, the rate of decrease in the smoking prevalence rate has varied among different countries16-17.
In this study, the estimated tobacco smoking prevalence in 2002 was lower than that of 1987, both in males (25.4 and 41.8%) and in females (19.9 and 30.4%). The relative reduction from 1987 to 2002 was of 39% in males and 35% in females, because of a strong influence of the reduction in younger age ranges.
In a comparison with data from the literature on the prevalence of smoking in the city of Sao Paulo, for the age range of 15 to 74 years, a prevalence of 54.8% was reported in males, and of 20% in females18. In 2002-2003, the Household Survey on Risk Behaviors and Referred Morbidity of Noncommunicable Diseases and Disorders8 studied individuals older than 15 years of age and showed a prevalence of 23.1% in males and 17.5% in females in a sample of 1210 individuals, thus confirming the tendency of reduction in prevalences in both genders, also more significant in males in relation to females.
This historical drop in the smoking prevalences seems to be strongly influenced by national campaigns against tobacco smoking, as well as by income decrease and unemployment10. In the past decade, Brazil created several laws to restrict cigarette advertisement and consumption in public premises, in addition to increasing the level of awareness on the harmful effects of smoking. However, the lower decrease in the prevalence of smoking among females may be pointing to a disturbing difficulty of smoking cessation in this group, partly due to the extensive publicity from the tobacco industry, which also tries to encourage smoking initiation, targeting specifically women. In the present study, we observed an increase in the mean cigarette consumption from 13.4 to 15 cigarettes per day among women from 1987 to 2002.
As regards the smoking prevalence according to skin color, we observed a reduction in all groups, although not reaching statistical significance among blacks and Asians – probably because of the small number of interviewees in these two groups. This study did not enable the analysis of whether the relation between skin color and a higher smoking prevalence resulted from the lower social class of the interviewees.
As regards tobacco smoking by education level, a reduction in the prevalence of smokers was observed in all the three levels from 1987 to 2002. In relation to the 1987 results, the low prevalence of smokers in the group with lower education level may have occurred because of sample variation, since it is not explained by differences in gender and age in this category in relation to the others, nor does it follow the patterns observed in different parts of the world19. Therefore, it is reasonable to assume that in 1987 the prevalence of tobacco smoking among the low education level population was higher than the 29.3% recorded in that survey.
In addition to the lower education level, the declared per-capita income among smokers was also lower than that of former smokers and non-smokers (results available only for the 2002 survey). The tendency of smoking to concentrate in the less privileged social classes is observed in Brazil and in several other countries17-19. Among the social factors, we can point out the poorer access to information, education and health care. These factors are amplified by market incentives that promote consumption and access to tobacco products, especially cigarettes. In fact, many poor families spend a significant part of their income with tobacco20, thus aggravating their health and poverty status, since smoking is an additional risk factor that will add to other morbid conditions found in less privileged populations.
Smoking initiation before 20 years of age, as reported by 88.3% of the smokers in 2002, shows that it occurs early in life. Recently, the importance of age at smoking initiation on the development of a higher degree of nicotine dependence was analyzed more deeply. Of those who start smoking at around the age of 14 years, approximately 90% will be dependent by the age of 19. Those who start smoking between 14 and 16 years of age have been proven to develop a higher degree of nicotine dependence in comparison with those who smoked their first cigarette after 20 years of age21-22. Early initiation is an important prognostic factor for the development of diseases and should be avoided so that the risk of premature deaths in middle age or old age will not be higher23.
Several studies demonstrated the importance of smoking in the first half hour after waking up and of consuming more than 20 cigarettes per day as indicators of high nicotine dependence12-13. In the present study, 12.3% of the smokers were classified as strongly dependent, and 30.6% as moderately dependent; this classification will help in the identification, by health services, of the individuals who will likely present discomfort (abstinence syndrome) when they quit smoking, and will perhaps require more complex interventions, including the use of medications, which makes one believe that it will be more difficult for them to maintain abstinence in the long term.
The attitude of smokers in the city of Sao Paulo has been changing, considering the comparison of the 1987 and 2002 results. There was a reduction in the mean amount of daily cigarette consumption among males (but an increase among females), increase in demand for low-tar cigarettes, increase in the number of individuals who had quit smoking for more than 10 years, increase in the percentage of those who seriously tried to quit smoking, increase in the number of individuals who are considering to stop smoking completely in the next five years, and increase in the awareness that "smoking is harmful to health", both among smokers and non-smokers. As a critical comment, in relation to the attempt of "seriously quit smoking", the attribute of "seriousness" may have a different connotation from person to person, so that the results should be evaluated with more reservation, although the question was asked with the same wording both in 1987 and in 2002.
The awareness on the harmful health effects caused by cigarettes has dramatically changed over the years. In the 1950's, less than 50% of the American adults believed that smoking could cause lung cancer. In the 1990's, this percentage increased to 92%. Other studies have demonstrated that the majority of the population (smokers and non-smokers) is in favor of laws restricting smoking in public and work premises24.
In the present study, when smokers and former smokers were asked about the health problems that tobacco consumption could cause, both tended to spontaneously mention more ill-defined conditions than did non-smokers, and non-smokers tended to mention more neoplasms in relation to smokers and former smokers.
The literature shows that more than 70% of the smokers state that they would like to stop smoking25. Even so, information regarding the harmful health effects of smoking should be addressed in campaigns, school curricula, and in public health policies. Despite their intention to quit smoking and their knowledge of the health problems caused by tobacco smoking, a great number of smokers is not able to actually quit, which can be partly justified by their being nicotine dependent. Strategies on the prevention and treatment of tobacco smoking need to be encouraged and targeted at teenagers, women and low-income individuals. Thus, periodic studies on the prevalence of tobacco smoking will be useful to redirect prevention campaigns and to evaluate cost-effective strategies for the control of smoking and treatment of smokers.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPESP, process nº 99/06187-6.
This study is not associated with any graduation program.
Sandra Aparecida Ribeiro Av. João Castaldi, 217/ 131 04517-050 – São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Manuscript received March 12, 2007; revised manuscript received March 12, 2007; accepted April 11, 2007.