FUNDAMENTO: Existem poucos dados sobre comportamento da isquemia miocárdica às atividades habituais na vigência da medicação em pacientes com doença coronariana. OBJETIVO: Estudar mecanismo gerador da isquemia miocárdica avaliando-se o comportamento da pressão arterial e da freqüência cardíaca em pacientes com doença aterosclerótica estável, medicados e com evidência de isquemia. MÉTODOS: Cinqüenta pacientes (40 homens) realizaram ambulatorialmente por 24 horas a monitorização eletrocardiográfica sincronizada com a monitorização da pressão arterial. RESULTADOS: Em 17 pacientes detectaram-se 35 episódios de isquemia miocárdica, com duração total de 146,3 minutos, ocorrendo relato de angina em cinco casos. Houve 29 episódios (100,3 minutos) durante o período de vigília, com 11 episódios (35,3+3,7 min) no período das 11 às 15 horas. A avaliação da pressão arterial e freqüência cardíaca nos três intervalos de 10 minutos posteriores ao momento de isquemia mostrou diferença estatisticamente significante (p<0,05), o que não ocorreu nos três intervalos anteriores. Entretanto, durante o momento isquêmico, percebeu-se elevação maior que 10 mmHg da pressão arterial e de cinco batimentos por minuto da freqüência cardíaca quando comparado ao intervalo de tempo entre 20 e 10 minutos anterior. A freqüência cardíaca média no início da isquemia durante teste ergométrico prévio ao estudo foi de 118,2+14,0, e de 81,1+20,8 batimentos por minuto na eletrocardiografia de 24 horas (p<0,001). CONCLUSÃO: A incidência de isquemia silenciosa é freqüente na doença coronária estável, relacionando-se com alterações da pressão arterial e da freqüência cardíaca, com diferentes limiares de isquemia para o mesmo paciente.
ARTIGO ORIGINAL
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A isquemia silenciosa é considerada a apresentação mais freqüente da doença coronariana crônica, tendo sido definida por Cohn em 1981 como a evidência de isquemia miocárdica na ausência de qualquer sintoma1. Sua presença relaciona-se a maior risco de morte e eventos cardíacos2-4, chegando-se a se verificar mortalidade até três vezes maior (24%
Ainda não estão, contudo, completamente estabelecidos o papel e o comportamento dos fatores que determinam a ocorrência da isquemia silenciosa, havendo influência das obstruções dos vasos coronarianos, alterações do endotélio e dos fatores de consumo de oxigênio, principalmente nos pacientes em uso de medicações antianginosas, hipolipemiantes e anti-hipertensivas6-9.
Para esclarecer o comportamento dos episódios de isquemia miocárdica às atividades habituais e seus aspectos determinantes, avaliamos pacientes com doença coronária estável e documentação de isquemia miocárdica ativa mesmo na vigência de medicação.
Após a aprovação pela Comissão de Ética do hospital, estudamos 50 pacientes com idade de 40 a 81 anos (média de 61,9
Durante a realização do estudo, os pacientes permaneceram medicados com os fármacos antianginosos que vinham utilizando, sendo submetidos a monitorização eletrocardiográfica e da pressão arterial durante 24 horas contínuas utilizando o equipamento CardioTens da Meditech Ltda. – Medical Electronics (Budapest, Hungary). Esse sistema permite obter informações simultâneas da pressão arterial e dos episódios isquêmicos.
O sistema foi programado para gravar o eletrocardiograma automaticamente em dois canais (CM5 e CM1), considerando-se o padrão básico do ECG e do segmento ST. Orientou-se o paciente a relatar no diário anexo qualquer tipo de sintoma.
Para o diagnóstico dos eventos isquêmicos ajustou-se manualmente um ponto isoelétrico (intervalo PQ e um ponto a 60 ms do ponto J) para determinar a linha de base do segmento ST, a partir da qual as presenças de supradesnivelamento e infradesnivelamento foram consideradas. A linha de base do segmento ST foi definida como a média obtida durante os 30 minutos anteriores aos episódios isquêmicos.
Dos 17 pacientes com isquemia, cinco (29,4%) relataram angina durante o tempo de estudo, enquanto quatro (12,1%) relataram angina sem isquemia à eletrocardiografia. No
A análise das variáveis PAS, FC e DP entre os momentos anteriores à isquemia (-30-21), (-20-11) e (-10-0) em relação ao momento da isquemia (0) não se mostrou significante. Já as mesmas medidas posteriores à isquemia (0+10), (+11+20) e (+21+30) mostraram-se diferentes com significância estatística (
O estudo das variáveis do teste ergométrico encontrou as seguintes médias para isquêmicos e não-isquêmicos, respectivamente: tempo de esforço para aparecimento de isquemia de 3,6±1,7 min
Não houve diferença estatística entre os pacientes isquêmicos e não-isquêmicos quanto à idade dos pacientes (p=0,098), assim como nos diferentes fatores de risco para doença coronária como diabete melito (p=0,584), hipertensão arterial (p=0,746), tabagismo (p=0,357), hipercolesterolemia (p=0,467), hipertrigliceridemia (p=0,584) e história familiar positiva para doença coronária (p=0,181).
Também não houve diferença quanto à distribuição das medicações utilizadas nos isquêmicos e não-isquêmicos: betabloqueadores (p=1,000); bloqueadores de canal de cálcio (p=0,273); nitratos (p=0,728); ácido acetilsalicílico (p=1,000); inibidores da enzima de conversão da angiotensina (p=0,442); e hipolipemiantes (p=0,344).
Os valores dos lípides e da glicemia mostraram semelhantes entre os pacientes com e sem isquemia: colesterol total (p=0,186); HDL-colesterol (p=0,258); LDL-colesterol (p=0,072); Triglicérides (p=0,743); e glicemia (p=0,327).
Quanto ao resultado da coronariografia, não encontramos diferença no padrão de obstrução coronária (igual ou maior do que 70%) entre pacientes isquêmicos e não-isquêmicos: uniarteriais isquêmicos 17,7% – uniarteriais não-isquêmicos: 27,3%; biarteriais isquêmicos 58,8% – biarteriais não-isquêmicos: 51,5% e triarteriais isquêmicos 23,5% – triarteriais não-isquêmicos: 21,2%.
Na
Nossos resultados mostram taxas de pacientes com isquemia (34%) inferiores às de outros pesquisadores (43% a 89%)3,4,11. É possível que essa menor incidência de isquemia possa ser explicada por termos mantido medicação durante o estudo e pelo menor tempo de monitorização (24 horas e não 48 horas).
A maioria dos episódios cursou na ausência de sintomas, caracterizando o diagnóstico de isquemia silenciosa, resultado concordante com demais estudos7,11-13. Os mecanismos prováveis para a não-percepção do fenômeno isquêmico ainda não estão completamente esclarecidos. Maseri e cols.14 consideram defeitos no sistema de percepção da dor, maior liberação de endorfinas, degeneração das vias nociceptivas e alteração de baroceptores, como algumas das explicações para se tentar justificar a ausência de angina. Mesmo considerando o maior número de pacientes com diabete melito, não ocorreu maior incidência de isquemia miocárdica, o que também foi descrito por Solimene & Oliveira15 e Batlouni16.
A avaliação das variáveis do teste ergométrico, realizado previamente à inclusão no estudo, demonstrou que esse método não foi capaz de prever quais pacientes desenvolveriam isquemia às atividades habituais. Paul e cols.17 também demonstraram que o tempo de aparecimento de isquemia, infradesnivelamento do segmento ST e o tempo total de exercício não se relacionaram com a presença de isquemia ao teste ergométrico. Carboni e cols.18, Borzac e cols.19 e outros pesquisadores também concluíram que o teste ergométrico não é preditor do aparecimento de isquemia à eletrocardiografia em atividades habituais, e que a correlação entre os seus índices de gravidade é baixa, exceto nos casos onde havia sinais prognósticos de alto risco.
Também demonstramos diferença significativa entre a FC medida no início do episódio isquêmico pelo teste ergométrico e na eletrocardiografia. Deedwania & Nelson13 demonstraram variação dos valores da freqüência cardíaca e da pressão arterial na origem do episodio isquêmico, e que os valores numéricos desses parâmetros ao teste ergométrico eram maiores que os da eletrocardiografia (110,6
Quanto à distribuição do número e duração dos episódios de isquemia por períodos e nas 24 horas, observamos predominância no período ativo com um pico no período das 11h00 às 14h59, e outro menor das 19h00 às 22h59. Essa tendência de evolução circadiana da isquemia miocárdica foi relatada em vários estudos, que demonstraram de forma repetida um maior número de episódios e tempo de isquemia durante o período de vigília, principalmente no horário da manhã. Alguns pesquisadores relatam ainda um comportamento bimodal, com a presença de outro pico de isquemia no início da noite, concordante com nossos resultados8,13,22-24.
Em relação à monitorização da PA, verificamos que tanto os pacientes isquêmicos quanto os não-isquêmicos mantiveram controladas a PAS, PAD e PAM nas 24 horas e nos períodos ativo e passivo, o mesmo encontrado por Rehman e cols.20 em população semelhante à nossa. Portanto, a carga pressórica
Apesar de não termos detectado relação entre os fatores de consumo de oxigênio (FC e PAS) com os episódios isquêmicos, com a análise estatística escolhida, percebemos que no momento episódio isquêmico as médias da freqüência cardíaca foram 5 bpm maiores, e as médias da pressão arterial sistólica 10 mmHg mais altas do que nas medidas precedendo a isquemia. Deanfield e cols.21, na avaliação com a eletrocardiografia dinâmica de pacientes com doença coronária estável e teste ergométrico positivo, encontraram apenas 23,0% de episódios isquêmicos precedidos de um aumento de 10 batimentos por minuto da freqüência cardíaca. Esse outro critério de avaliação, aceitando-se discretas variações da FC e PAS, foi também aplicado por outros pesquisadores.
Já Panza e cols.25, avaliando 48 pacientes com o mesmo perfil, mostraram que 89,0% dos episódios isquêmicos foram precedidos por um aumento maior ou igual a 10 bpm, e que essa variação da FC ocorreu até 10 minutos antes do início da isquemia. Lupi e cols.26 realizaram interessante estudo em 14 pacientes com doença estável, que tinham teste ergométrico positivo. Um segundo teste ergométrico foi realizado após 10 minutos do primeiro, observando-se que a freqüência cardíaca e o tempo de exercício foram significativamente diferentes, sugerindo que o fenômeno de pré-condicionamento interfere na gênese da isquemia miocárdica nesses pacientes.
Rehman e cols.20 estudaram 38 pacientes com doença coronária e teste ergométrico positivo para isquemia, procedendo a monitorização combinada da eletrocardiografia com a pressão arterial por até 48 horas em pacientes não-medicados. Não encontraram diferença significativa das medidas da pressão arterial e freqüência cardíaca nos 10 minutos anteriores ao evento isquêmico quando comparado com as medidas das quatro horas anteriores. Entretanto, as medidas do DP, FC e PAS durante o episodio isquêmico foram significativamente maiores que nos demais momentos, mostrando que as alterações dessas variáveis relacionam-se à gênese da isquemia, porém ocorrendo muito próximas ao início da isquemia.
Esse resultado foi também encontrado no nosso estudo, já que não houve diferenças estatisticamente significativas entre as medidas da FC, PAS e DP precedendo os 30 minutos do episódio isquêmico; mas quando comparadas às medidas posteriores ao término da isquemia, demonstrou-se que o aumento dessas variáveis participou na origem da isquemia. Deedwania & Nelson13 avaliaram 25 pacientes medicados com documentação prévia de isquemia silenciosa por 24 horas com a monitorização combinada da eletrocardiografia e da pressão arterial, concluindo que ocorre aumento da PAS, FC e DP precedendo o evento isquêmico, atingindo seu pico durante o momento de isquemia. Porém, a análise estatística não foi feita de forma a buscar diferença de médias, mas considerou significativo um aumento de cinco batimentos por minuto para a freqüência cardíaca e de 10 mmHg para a pressão arterial, variações que também foram encontradas no nosso estudo.
Soma-se a essa análise o padrão repetitivo na grande maioria dos estudos, visibilizando-se um aumento progressivo da FC, PAS e DP até atingir seu pico durante o episódio isquêmico, declinando após o término desse. Portanto, pacientes com doença coronária estável apresentam variação da FC e PAS precedendo o episódio de isquemia, mostrando que alterações do consumo de oxigênio participam da gênese da isquemia miocárdica. Porém, as variações da FC e PAS, apesar de presentes, geralmente não são de grande magnitude, sugerindo a necessidade da associação de fatores de demanda do fluxo coronário para o desencadeamento do episódio isquêmico, talvez até tendo um mesmo deflagrador comum.
A isquemia miocárdica silenciosa mantém-se presente e freqüente mesmo em pacientes medicados com doença coronária estável durante as atividades habituais diárias. Paradoxalmente ocorre com FC menor que a observada no teste ergométrico, sendo precedida de pequenas variações da FC.
Ocorrem alterações da PAS e FC nos momentos anteriores e posteriores ao episódio de isquemia miocárdica, confirmando que os fatores determinantes do consumo de oxigênio interferem na gênese da isquemia miocárdica, mesmo na vigência de medicação antianginosa. Entretanto, existem diferentes limiares para isquemia para um mesmo paciente, demonstrando que o consumo de oxigênio não é o único determinante da isquemia miocárdica.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado por FAPESP.
Este artigo é parte de tese de doutorado de João Fernando Monteiro Ferreira pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
João Fernando Monteiro Ferreira Rua Madre Rita Amada de Jesus, 72 / 222B – Granja Julieta E-mail:
Artigo recebido em 21/11/06; revisado recebido em 15/04/07; aceito em 11/06/07.
BACKGROUND: Few data are available on the behavior of myocardial ischemia during daily activities in patients with coronary artery disease receiving antianginal drug therapy. OBJECTIVE: To study the mechanism generating myocardial ischemia by evaluating blood pressure and heart rate changes in patients with stable atherosclerotic disease receiving drug therapy and with evidence of myocardial ischemia. METHODS: Fifty non-hospitalized patients (40 males) underwent 24-hour electrocardiographic monitoring synchronized with blood pressured monitoring. RESULTS: Thirty five episodes of myocardial ischemia were detected in 17 patients, with a total duration of 146.3 minutes; angina was reported in five cases. Twenty nine episodes (100.3 minutes) occurred during wakefulness, with 11 episodes (35.3 + 3.7 min) in the period from 11 a.m. to 3 p.m. Blood pressure and heart rate evaluation in the three ten-minute intervals following the ischemic episodes showed a statistically significant difference (p< 0.05), unlike that shown for the three intervals preceding the episodes. However, during the ischemic episode, a higher than 10-mmHg elevation in blood pressure and 5 beats per minute in heart rate were observed when compared with the time interval between 20 and 10 minutes before the episode. The mean heart rate at the onset of ischemia during the exercise test performed before the study was 118.2 + 14.0, and 81.1 + 20.8 beats per minute on the 24-hour electrocardiogram (p < 0.001). CONCLUSION: The incidence of silent myocardial ischemia is high in stable coronary artery disease and is related to alterations in blood pressure and heart rate, with different thresholds for ischemia for the same patient.
ORIGINAL ARTICLE
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
Silent myocardial ischemia is considered the most frequent presentation of chronic coronary artery disease and was defined by Cohn et al, in 1981, as the evidence of myocardial ischemia in the absence of symptoms1. Its presence is related to a higher risk of death and cardiac events2-4, and up to three-fold higher mortality rates are observed in relation to individuals without ischemia5.
However, the role and behavior of the factors determining the occurrence of silent myocardial ischemia have not been fully established. Coronary artery obstruction, endothelial alterations, alterations in oxygen consumption factors, mainly in patients receiving antianginal, lipid-lowering and antihypertensive drugs, are known to participate in the process6-9.
To explain the behavior of the episodes of myocardial ischemia during daily activities and their determining aspects, we evaluated patients with stable coronary artery disease and proven active myocardial ischemia even when receiving drug therapy.
After approval by the Hospital's Ethics Commission, 50 patients aged from 40 to 81 years (mean of 61.9 ± 10.7years) were studied. Forty (80%) were males with coronary artery disease confirmed by coronary angiography (with > 50% stenosis in at least one major coronary artery), in addition to the following criteria:
During the study, the patients continued receiving the antianginal drugs they had been using and underwent continuous 24-hour electrocardiographic and blood pressure monitoring with the Meditech CardioTens equipment (Medical Electronics, Budapest, Hungary). This system allows retrieval of simultaneous information on blood pressure and ischemic episodes.
The system was programmed to record the electrocardiogram automatically in two channels (CM5 and CM1), considering the basic ECG and ST-segment patterns. Patients were advised to report any type of symptom in an attached diary.
For the diagnosis of ischemic events, an isoelectric point was manually set (PQ interval and a point 60 ms from the J point) to determine the ST-segment baseline from which the presence of elevation or depression were considered. The ST-segment baseline was defined as the mean obtained during the 30 minutes preceding the ischemic episodes.
Patients were divided into two groups – ischemic and non-ischemic, according to the findings of myocardial ischemia on dynamic electrocardiography, and comparisons of different variables were made between the groups.
After each ischemic event was identified, we defined as (-30-21), (-20-11) and (-10-0) time points the measurements that occurred 30 to 20 min, 20 to 10 min, and up to 10 min before the onset of the ischemic episode, respectively. The same intervals [(0+10), (+11+20), and (+21+30)] were considered up to 30 minutes after the ischemic episode. Measurements taken when the (-30-21) time point was not more than 20 min from the last ischemic episode, and/or the (+21+30) time point was not less than 20 min from the next episode were disregarded. Thus, the mean SBP, DBP, HR and double product (DP) at each time point were obtained.
The Student's t test was used to analyze the hypothesis of equality of means between the two groups. The non-parametric Mann-Whitney test was used when the hypothesis of normality of data was rejected. The chi-square test or the Fisher's exact test was used to compare the proportions between the two groups. To assess the behavior of the group considering the ischemic conditions studied, the Analysis of Variance was used with repetitive measurements, which consists of the adjustment of a multivariate linear model. The significance level used for the tests was 5%.
Of the 17 patients with ischemia, five (29.4%) reported angina during the study period, whereas four (12.1%) reported angina without ischemia on electrocardiography. Findings on SBP, DBP and HR during the ischemic episodes by time intervals are shown in
The analysis of SBP, HR and DP variables between the time points prior to ischemia (-30-21), (-20-11) and (-10-0) in relation to the time point of ischemia (0) did not show any significant difference. The same variables following ischemia (0+10), (+11+20) and (+21+30), in turn, showed statistically significant differences (
The analysis of the exercise test variables showed the following means for the ischemic and non-ischemic groups, respectively: exercise time to ischemia of 3.6
No statistical difference was found between ischemic and non-ischemic patients as regards age (p = 0.098), as well as regards the different risk factors for coronary artery disease such as diabetes mellitus (p = 0.584), hypertension (p=0.746), smoking (p=0.357), hypercholesterolemia (p=0.467), hypertriglyceridemia (p=0.584) and positive family history for coronary artery disease (p=0.181).
Also, no difference was found in relation to the distribution of medication used by ischemic and non-ischemic patients: beta-blockers (p=1.000), calcium channel blockers (p=0.273), nitrates (p=0.728), acetylsalicylic acid (p=1.000), angiotensin converting enzyme inhibitors (p=0.442) and lipid lowering drugs (p=0.344).
Lipid and blood glucose values were similar between ischemic and non-ischemic patients: total cholesterol (p=0.186), HDL-cholesterol (p=0.258), LDL-cholesterol (p=0.072), triglycerides (p=0.743) and blood glucose (p=0.327).
As regards the results of coronary angiography, no difference was found in the pattern of coronary stenosis (equal to or higher than 70%) between ischemic and non-ischemic patients: ischemic single vessel 17.7% - non-ischemic single vessel: 27.3%; ischemic two-vessel 58.8% - non-ischemic two-vessel: 51.5% and ischemic three-vessel 23.5% - non-ischemic three-vessel: 21.2%.
Results of blood pressure monitoring according to the presence of ischemia on dynamic electrocardiography are shown in
Our results show rates of patients with ischemia (34%) lower than those found by other researchers (43 to 89%)3,4,11. This lower incidence of ischemia may possibly be explained by the fact that the medication was kept during the study and that the monitoring time was shorter (24 instead of 48 hours).
Most of the episodes occurred in the absence of symptoms, thus characterizing the diagnosis of silent ischemia, a result that is consistent with other studies7,11-13. The probable mechanisms for the lack of perception of the ischemic phenomenon remain not fully understood. Maseri et al14 consider defects in the system of pain perception, higher endorphin release, degeneration of nociceptive pathways, and baroceptor alterations as some of the mechanisms that explain the absence of angina. Even considering the greater number of patients with diabetes mellitus, a higher incidence of myocardial ischemia was not observed, which is consistent with Solimene and Oliveira's15 as well as with Battlouni's16 findings.
The evaluation of the variables of the exercise test performed before study admission showed that this method was not able to predict which patients would develop ischemia on daily activities. Paul et al17 also demonstrated that the time for onset of ischemia, ST-segment depression, and total exercise time did not correlate with the presence of ischemia on the exercise test. Carboni et al18, Borzac et al19 and other investigators also concluded that the exercise test is not predictive of the development of ischemia during daily activities on electrocardiography and that the correlation between its severity indexes is low, except for the cases where prognostic signs of high risk were present. We also demonstrated a significant difference between the HR at the onset of the ischemic episode as measured by the exercise test and electrocardiography. Deedwania and Nelson13 demonstrated a variation in heart rate and blood pressure values at the onset of the ischemic episode, and that the numeric values of these parameters on the exercise test were higher than those of the electrocardiography (110.6 vs. 91.7 beats per minute). Rehman et al20 found similar results for HR, SBP and DP. Carboni et al18 also found similar results, although only for patients who had presented a symptomatic ischemic episode. Deanfield et al21 used dynamic electrocardiography to evaluate thirty patients with stable coronary artery disease and positive exercise test and also found a lower HR at the onset of ischemia on electrocardiography (98.0
As regards the distribution of the number and duration of ischemic episodes by periods and in the 24 hours, we observed predominance in the active period with a peak in the period going from 11a.m. to 2:59p.m., and a lower peak from 7p.m. to 10:59p.m. This circadian tendency of myocardial ischemia was reported in several studies that repeatedly demonstrated a higher number of episodes and longer time of ischemia during wakefulness, especially in the morning. Some investigators also reported a bimodal behavior with the presence of another ischemic peak at the beginning of the night, which is consistent with our findings8,13,22-24.
In relation to BP monitoring, we verified that both ischemic and non-ischemic patients maintained their SBP, DBP and MBP controlled in the 24 hours and in the active and passive periods, like in Rehman et al's study20 in a population similar to ours. Therefore, the pressure load per se did not interfere with the occurrence of episodes of myocardial ischemia in our sample, thus suggesting that other mechanisms should participate in the genesis of silent ischemia.
Although we did not detect a relation between oxygen consumption factors (HR and SBP) and the ischemic episodes with the analysis chosen, heart rate means were observed to be 5 bpm higher at the moment of the ischemic episode, and systolic blood pressure means to be 10 mmHg higher than the measurements preceding ischemia. Deanfield et al21 evaluated dynamic electrocardiography of patients with stable coronary artery disease and a positive exercise test and found only 23% of ischemic episodes preceded by a 10-beats-per-minute increase in heart rate. This additional assessment criterion, admitting slight variations of HR and SBP, was also used by other researchers. Panza et at25, in turn, evaluated 48 patients with a similar profile and showed that 89.0% of the ischemic episodes were preceded by an increase equal to or higher than 10 bpm, and that this HR variation occurred up to 10 minutes before the onset of ischemia. Lupi et al26 conducted an interesting study with 14 patients with stable coronary disease who had positive exercise tests. A second exercise test was performed 10 minutes after the first one, showing that heart rate and exercise time were significantly different, thus suggesting that the preconditioning phenomenon interferes with the genesis of myocardial ischemia in these patients. Rehman et al20 studied 38 patients with coronary artery disease and positive exercise test for ischemia and performed combined electrocardiography and blood pressure monitoring for up to 48 hours in patients not taking medication. The authors did not find any significant difference in blood pressure and heart rate measurements in the 10 minutes before the ischemic event when compared to the measurements taken in the period of four hours before the ischemic event. However, DP, HR and SBP measurements during the ischemic episode were significantly higher than those in the other time points, thus showing that the changes in these variables are related to the genesis of ischemia, although occurring very close to the onset of ischemia. This result was also found in our study, since no statistically significant differences were observed between HR, SBP and DP measurements in the 30 minutes preceding the ischemic episode. However, when compared to the measurements obtained after the end of ischemia, the increase in these variables was demonstrated to participate in the onset of ischemia. Deedwania and Nelson13 evaluated 25 patients receiving medication and with proven silent ischemia for 24 hours with simultaneous electrocardiography and blood pressure monitoring and concluded that increases in SBP, HR and DP precede the ischemic event, reaching a peak at the moment of ischemia. However, the statistical analysis was not performed so as to identify differences in the means, but considered increases of 5 beats per minute for heart rate and of 10 mmHg for blood pressure as significant; these variations were also found in our study. In addition to this analysis, a repetitive pattern is observed in the great majority of the studies, with progressive increases in HR, SBP and DP until their peak is reached during the ischemic episodes, followed by a decrease after the episodes. Therefore, patients with stable coronary artery disease had variations of HR and SBP preceding the ischemic episodes, thus showing that alterations in oxygen consumption participate in the genesis of myocardial ischemia. However, although variations in HR and SBP are present, they are not usually great, thus suggesting that an association of factors related to the coronary flow demand is necessary to the development of ischemic episodes, perhaps even with a common triggering factor.
During daily activities silent myocardial ischemia is present and frequent, even in patients with stable coronary artery disease receiving medication.. Paradoxically, it occurs at a lower HR than that observed in the exercise test, and is preceded by slight variations of HR.
Alterations in SBP and HR occur in the moments before and after the episodes of myocardial ischemia, thus confirming that the factors that determine oxygen consumption interfere with the genesis of myocardial ischemia even in patients receiving antianginal medication. Nevertheless, there are different thresholds for ischemia for a given patient, thus demonstrating that oxygen consumption is not the only determinant of myocardial ischemia.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by João Fernando Monteiro Ferreira, from Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo.
João Fernando Monteiro Ferreira Rua Madre Rita Amada de Jesus, 72 / 222B - Granja Julieta 04721-050 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received November 21, 2006; revised manuscript received April 15, 2007; accepted June 11, 2007.