OBJETIVO: Determinar a prevalência de fatores de risco (FR) para doença arterial coronariana (DAC) e isquemia miocárdica em uma amostra de diabéticos assintomáticos atendidos ambulatorialmente. MÉTODOS: De 80 diabéticos tipo 2 inicialmente recrutados no ambulatório de endocrinologia do nosso Hospital Universitário, sem sintomas e/ou diagnóstico de DAC, apenas 61 completaram o protocolo da pesquisa, sendo 52,5% do sexo feminino, com uma média de idade de 56,3±10,9anos. Os pacientes foram submetidos a entrevista procurando-se identificar os FR e à realização de eletrocardiograma, ecocardiograma e cintilografia miocárdica perfusional (CMP), em repouso e sob estresse. De acordo com o resultado da CMP, foram distribuídos em dois grupos: um isquêmico e outro normal. RESULTADOS: Os FR identificados foram: sexo masculino (48%), idade > 55 anos (51%), história familiar de doença aterosclerótica precoce (16%), passado de tabagismo (46%), hipertensão arterial (44%), sedentarismo (62%), sobrepeso / obesidade (67%), HDL-colesterol < 45 mg/dl (69%), LDL-colesterol > 100 mg/dl (85%) e triglicérides > 150 mg/dl (54%). A CMP foi positiva para isquemia em 15% dos pacientes. As variáveis associadas a esse diagnóstico foram sexo masculino (p=0,007), HDL baixo (p=0,046), história de tabagismo (p=0,038), hipertrofia ventricular esquerda (HVE) (p=0,043) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 60% (p=0,01). CONCLUSÃO: Observou-se uma alta prevalência de FR associados, bem como uma expressiva prevalência, de 15%, de isquemia miocárdica. Sexo masculino, HDL-colesterol baixo, passado de tabagismo, HVE e FEVE < 60% foram as variáveis identificadas como preditoras do diagnóstico de isquemia miocárdica.
ARTIGO ORIGINAL
Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil
O diabete melito (DM) é um dos mais importantes fatores de risco cardiovasculares. Em praticamente todas as populações estudadas, as taxas de doença cardiovascular entre homens e mulheres com DM são duas e três vezes mais elevadas, respectivamente, que em indivíduos não-diabéticos1. A doença cardiovascular, contudo, representa a maior causa de morbidade e mortalidade em diabéticos, decorrendo tanto do estado diabético per se como de diversos fatores de risco associados, tais como hipertensão, sobrepeso e dislipidemias. Na verdade, hoje se sabe que o diabete melito tipo 2 freqüentemente representa uma das manifestações de uma condição clínica mais ampla conhecida como síndrome metabólica, que tem como causa básica a resistência a insulina e se compõe de várias anormalidades hemodinâmicas e metabólicas, incluindo hipertensão arterial, alterações lipídicas, estado pró-trombótico e pró-inflamatório, todas associadas a aumento de risco cardiovascular. A doença cardiovascular, particularmente a doença arterial coronariana (DAC), é responsável por cerca de 80% das mortes em portadores de diabete melito tipo 2. De fato, o risco relativo de morte por eventos cardiovasculares, ajustado para a idade, em diabéticos, é três vezes maior do que o da população geral2.
Por causa do risco elevado reconhecido para eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos, a American Heart Association (AHA) atualmente recomenda que eles sejam enquadrados na mesma categoria de alto risco previamente reservada para pacientes com doença cardiovascular conhecida3, devendo assim ser submetidos a cuidados preventivos de forma igualmente intensiva. Essa recomendação foi posteriormente endossada pelo 3º Relatório do National Cholesterol Education Program – NCEP (2001) sobre detecção, avaliação e tratamento da hipercolesterolemia em adultos4.
Pacientes diabéticos são mais propensos a apresentar isquemia miocárdica em sua forma silenciosa e dor torácica atípica, o que dificulta a identificação precoce da doença arterial coronariana (DAC) nesses indivíduos. Em um estudo, verificou-se que 75% dos pacientes diabéticos com DAC diagnosticada não apresentavam sintomatologia típica5. No entanto, diversos trabalhos têm demonstrado que as taxas de morte por infarto do miocárdio e DAC severa são as mesmas em pacientes com isquemia silenciosa e em pacientes com isquemia sintomática6.
Existem muitos métodos de rastreamento de doença arterial coronária aplicáveis a populações sob risco de DAC. Particularmente em indivíduos diabéticos assintomáticos, embora se acredite haver uma maior prevalência de DAC do que na população geral, não há consenso sobre a necessidade de pesquisa sistemática de isquemia miocárdica, bem como o momento de sua utilização e que exames devem ser empregados para tal fim. Contudo, o diagnóstico e o tratamento precoces da DAC melhoram o prognóstico dos pacientes.
Em nosso meio, não existem estudos que avaliem os pacientes diabéticos quanto à presença de fatores de risco associados e de isquemia miocárdica silenciosa, havendo necessidade de se estabelecer o custo-benefício da realização sistemática de métodos diagnósticos para pesquisa da doença isquêmica do miocárdio nessa população, particularmente em indivíduos assintomáticos, de forma a se adotar uma rotina diagnóstica no manuseio destes pacientes no dia-a-dia.
Neste trabalho, procurou-se analisar uma amostra de uma população diabética atendida em um ambulatório de endocrinologia de um hospital universitário, aparentemente saudável sob o aspecto cardiovascular e que, em princípio, não seria submetida a avaliação cardiológica de forma rotineira, quanto à existência de outros fatores de risco clássicos para DAC e de isquemia silenciosa, procurando-se identificar as variáveis associadas à sua presença.
Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo e analítico, cuja amostra foi constituída por 80 pacientes diabéticos atendidos ambulatorialmente, de forma consecutiva, no Serviço de Endocrinologia de nossa Instituição, entre janeiro e dezembro de 2003. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico estabelecido de diabete melito tipo 2 e ausência de sintomas e/ou diagnóstico prévio de doença arterial coronária (DAC). Todos os participantes assinaram termo de consentimento, após o devido esclarecimento sobre os objetivos e métodos da pesquisa, e o projeto teve a aprovação do Comitê de Ética da instituição. Considerando tratar-se de um grupo de pacientes assistidos em um serviço endocrinológico, tendo sido obtida a permissão, porém não a participação direta dos seus médicos assistentes na pesquisa, aquele Comitê recomendou que os pesquisadores não solicitassem a realização de cinecoronariografia nos casos indicados, por seu caráter invasivo, mas apenas reencaminhassem tais pacientes aos seus médicos assistentes sugerindo a realização do exame. Constituíram critérios de exclusão a incapacidade intelectual e a não-aceitação em participar da pesquisa.
Os pacientes selecionados foram inicialmente submetidos a anamnese e exame clínico. Foram pesquisados os seguintes fatores de risco para DAC: idade maior ou igual a 55 anos para ambos os sexos; história familiar de doença cardiovascular aterosclerótica em parentes de 1º grau com idade inferior a 55 anos (homens) e 65 anos (mulheres); hipertensão arterial sistêmica (documentação prévia de pressão arterial
Os pacientes foram, a seguir, encaminhados para a realização dos seguintes exames complementares: eletrocardiograma de repouso (ECG), ecocardiograma Doppler e cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) utilizando-se o 99mTc-SESTAMIBI, em repouso e sob estresse (físico ou farmacológico), sendo esta considerada o método padrão para o diagnóstico de isquemia miocárdica neste estudo. Os critérios para interpretação dos exames complementares estão expostos a seguir.
O eletrocardiograma de repouso foi categorizado inicialmente como normal ou alterado. A presença de ondas Q patológicas foi considerada indicativa de infarto antigo do miocárdio. As alterações na repolarização ventricular foram consideradas sugestivas de isquemia miocárdica. Foram anotadas ainda outras anormalidades significativas, como sobrecargas cavitárias, arritmias e distúrbios da condução intraventricular e atrioventricular.
O ecocardiograma foi classificado como normal ou alterado. Foram analisadas as seguintes medidas: diâmetro diastólico da cavidade do ventrículo esquerdo, espessura do septo interventricular e da parede posterior e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE). Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) foi diagnosticada quando a espessura do septo interventricular e da parede posterior estivessem acima de 11 mm, na ausência de dilatação cavitária. A FE foi considerada diminuída quando abaixo de 60% pelo método de Teichholz. A função diastólica foi avaliada por meio da análise do fluxograma mitral ao Doppler pulsátil, sendo classificada como normal ou alterada (déficit do relaxamento do ventrículo esquerdo, padrão pseudonormal ou padrão restritivo). A função sistólica do ventrículo esquerdo foi analisada quanto ao aspecto global e segmentar.
A cintilografia miocárdica de perfusão foi realizada por técnica tomográfica de emissão de fotóns (SPECT), em que foram obtidas imagens tridimensionais e tomográficas do coração (nos eixos longo horizontal, longo vertical e curto) após exercício isotônico em esteira ergométrica, ou estresse farmacológico com dipiridamol em caso de pacientes incapazes de realizar exercício, e em repouso, 60 minutos após a aplicação endovenosa do radiotraçador 99mTc-SESTAMIBI. Defeitos transitórios ou persistentes de perfusão foram considerados critérios para o diagnóstico de doença isquêmica do miocárdio7,8, e a presença desses defeitos categorizava a cintilografia como positiva.
As variáveis quantitativas analisadas foram: idade, tempo de diagnóstico de diabetes, nível sérico de HDL-colesterol, nível sérico de LDL-colesterol, nível sérico de triglicérides, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica.
As variáveis qualitativas (categóricas) analisadas foram: idade
Os dados coletados foram submetidos a análise estatística utilizando-se o programa SPSS versão 10.0. As variáveis qualitativas foram representadas por freqüência absoluta (n) e relativa (%) e as variáveis quantitativas foram expressas como média e desvio-padrão. As diferenças entre as variáveis quantitativas foram calculadas pelo teste
Dos 80 pacientes inicialmente incluídos no estudo, apenas 61 completaram o protocolo, constituindo portanto a amostra objeto desta pesquisa.
A média de idade dos pacientes foi de 56,3±10,9 anos, e 32 eram do sexo feminino (52,5%). Todos os pacientes eram diabéticos tipo 2, com tempo de diagnóstico de 9,1±7,7 anos.
Quanto à prevalência dos fatores de risco para DAC, verificou-se que 29 pacientes eram do sexo masculino (48%); 10 referiam história de doença cardiovascular precoce na família (16%); 28 tinham passado de tabagismo (46%); 27 eram hipertensos (44%); 38 eram sedentários (62%) e 41 apresentavam sobrepeso ou eram obesos (67%). Desvios dos níveis séricos de HDL-colesterol, LDL-colesterol e triglicérides foram observados em, respectivamente, 69%, 85% e 54% dos pacientes. Cinqüenta e cinco pacientes (90%) apresentavam dois ou mais fatores de risco para DAC, além do diabete melito (
O ECG foi considerado normal em 48 pacientes (79%). Alterações da repolarização ventricular sugestivas de isquemia foram encontradas em sete pacientes (11%), e outros seis pacientes (10%) apresentavam outras alterações.
Foram as seguintes as anormalidades observadas ao ecocardiograma Doppler (
A cintilografia miocárdica perfusional (CMP) demonstrou alterações indicativas da presença de DAC (hipocaptação transitória e/ou persistente do radiotraçador) em nove pacientes (15%).
A
Como pode ser observado, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação a nenhuma dessas variáveis.
As variáveis qualitativas (categóricas) analisadas podem ser visualizadas na
Como pode ser observado, houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p<0,05) para as variáveis sexo masculino, passado de tabagismo, HDL-colesterol <45 mg/dl, hipertrofia do ventrículo esquerdo e fração de ejeção do ventrículo esquerdo <60%.
Neste estudo, escolheu-se a perfusão miocárdica por radioisótopo como método padrão para pesquisa de isquemia miocárdica por tratar-se de um exame não-invasivo e de elevados índices de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DAC significativa9,10, além do seu já bem estabelecido valor prognóstico11, sendo a presença e a extensão das anormalidades de perfusão consideradas preditoras independentes de eventos cardíacos adversos12. Encontrou-se uma prevalência de déficit de perfusão miocárdica de cerca de 15%, uma taxa considerada expressiva, principalmente em se tratando de indivíduos assintomáticos que, pela rotina do Serviço onde o estudo foi realizado, não teriam sido submetidos a investigação cardiológica complementar. Esse índice é semelhante ao verificado em outros estudos que realizaram rastreamento de isquemia em diabéticos assintomáticos utilizando-se também a cintilografia miocárdica como teste padrão13. Já Wackers8, em seu estudo
A prevalência de outros fatores de risco clássicos para DAC neste estudo, como hipertensão, dislipidemias, sobrepeso e sedentarismo, tal como observado por outros autores2,14,15,16, foi elevada, fato de grande relevância, considerando-se o efeito aditivo desses em uma população já exposta a um risco cardiovascular significativamente maior que o da população geral pela simples presença do DM. A proporção de pacientes satisfazendo o critério da American Diabetes Association (1998) para indicação de rastreamento de DAC, ou seja, a presença de dois ou mais fatores de risco além do DM, foi elevada e similar nos dois grupos (em torno de 90% em ambos), sem diferença estatisticamente significante entre eles, invalidando a aplicação desse critério nessa população. Assim, a elevada taxa de associação de fatores de risco nessa população em estudo tornaria irrelevante na prática a aplicação do critério da ADA. Por sua vez, o já referido estudo DIAD, que analisou uma população bem maior, demonstrou que, selecionando-se apenas os pacientes que satisfaziam esse critério, ter-se-ia deixado de detectar 41% dos pacientes portadores de isquemia miocárdica. Na verdade, sabe-se que as recomendações da ADA são mais baseadas no julgamento clínico de um grupo de experts que na evidência científica, havendo, pois, necessidade de estudos delineados especialmente para esclarecer esta questão, como frisado por Wackers & Zaret17.
Ao pesquisar-se que fatores de risco teriam um valor preditivo maior para o diagnóstico de isquemia miocárdica nessa população de diabéticos assintomáticos, foi demonstrado que apenas sexo masculino, passado de tabagismo, HDL <45 mg/dl, hipertrofia do ventrículo esquerdo e fração de ejeção abaixo de 60% estiveram associados de forma significante à positividade do exame cintilográfico do miocárdio. Por sua vez, alguns dos fatores de risco clássicos para DAC, tais como LDL-colesterol e triglicerídeos elevados, hipertensão arterial, sobrepeso e obesidade, sedentarismo e idade
Outros autores, como Janand-Delenne e cols.13 e Wackers8, também observaram que fatores de risco clássicos para DAC não foram preditores estatisticamente significantes para detecção de isquemia, exceto história familiar de DAC precoce e sexo masculino. Há que se destacar o achado das variáveis hipertrofia do ventrículo esquerdo e fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 60% como preditores de cintilografia miocárdica positiva neste estudo, fato não observado por outros autores.
O tamanho relativamente pequeno da presente amostra, devendo-se frisar ainda a perda de mais de 20% dos pacientes inicialmente incluídos, e o fato de o trabalho ter sido realizado em uma instituição de referência não permitem evidentemente extrapolar esses resultados para a população geral de diabéticos assintomáticos para DAC. O estudo, entretanto, poderia ter sido enriquecido com a confirmação anatômica de DAC obstrutiva por meio da cinecoronariografia, caso não tivesse havido objeção por parte do Comitê de Ética, ou da angiotomografia computadorizada das artérias coronárias (angio-CT), não-disponível na instituição.
Os resultados deste trabalho, portanto, considerando-se as suas limitações já comentadas e o número limitado de outros estudos publicados sobre o tema em debate, não permitem recomendações definitivas sobre o papel do rastreamento sistemático de diabéticos assintomáticos para DAC ou mesmo daqueles selecionados com base na presença de alguns fatores associados. Porém, apontam claramente para a necessidade de estudos adicionais sobre o assunto e de diretrizes baseadas em evidências para detecção precoce da DAC nessa população de risco.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Francisco das Chagas Monteiro Junior Rua Santa Luzia, 27 QD.17 - Calhau 65067-460 - São Luís, MA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 19/11/06; revisado recebido em 18/04/07; aceito em 31/05/07.
OBJECTIVE: To determine the prevalence of coronary artery disease (CAD) risk factors (RF) and myocardial ischemia in a sample of asymptomatic diabetic patients treated on an outpatient basis. METHODS: From 80 type 2 diabetic patients initially recruited at an university outpatient endocrinology clinic, with no symptoms and/or CAD diagnosis, only 61 patients completed the study protocol, being 52,5% females, with a mean age of 56.3 ± 10.9 years. The patients were interviewed searching for RF and underwent electrocardiogram, echocardiogram and perfusional myocardial scintigraphy (PMS) at rest and under stress. According to the PMS results they were divided into two groups: an ischemic and a normal one. RESULTS: The RF identified were: male gender (48%), age > 55 years (51%), family history of premature atherosclerotic disease (16%), history of smoking (46%), hypertension (44%), sedentary lifestyle (62%), overweight / obesity (67%), HDL- cholesterol < 45 mg/dl (69%), LDL- cholesterol > 100 mg/dl (85%) and triglycerides > 150 mg/dl (54%). Ischemic MPS were diagnosed in 15% of the patients. The variables associated with this diagnosis were: male gender (p=0.007), low HDL levels (p=0.046), history of smoking (p=0.038), left ventricular hypertrophy (LVH) (p=0.043) and left ventricle ejection fraction (LVEF) < 60% (p=0.01). CONCLUSION: A high prevalence of associated RF was observed, as well as a significant prevalence of 15% for myocardial ischemia. The variables identified as predictors of a myocardial ischemia diagnosis were: male gender, low HDL-cholesterol, past smoking, LVH and LVEF < 60%.
ORIGINAL ARTICLE
Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brazil
Diabetes mellitus (DM) is one of the most significant cardiovascular risk factors. In most study populations, cardiovascular disease rates among men and women with DM are two and three times higher, respectively, than in non-diabetic individuals.1 Nevertheless, cardiovascular disease represents the greatest cause of morbidity and mortality in diabetics, as a result of both the diabetic state per se and the various associated risk factors, such as hypertension, overweight and dyslipidemia. In fact, it is currently known that type 2 diabetes mellitus is often one of the signs of a wider clinical condition commonly known as metabolic syndrome, that is primarily caused by insulin resistance and comprises various hemodynamic and metabolic abnormalities, including hypertension, lipid alterations, pro-thrombotic and pro-inflammatory state, which are all associated with increased cardiovascular risk. Cardiovascular disease, and more specifically coronary artery disease (CAD), accounts for roughly 80% of the deaths in type 2 diabetes mellitus patients. In fact, the relative age-adjusted risk for diabetics to die as a result of cardiovascular events is three times greater than that of the general population.2
Owing to recognized high risk of cardiovascular events in diabetic patients, the American Heart Association (AHA) currently recommends classifying these patients in the high risk category, which was previously reserved for patients with known cardiovascular disease,3 and submitting them to equally intensive preventive treatments. This recommendation was later endorsed by the 3rd Report of the National Cholesterol Education Program – NCEP (2001) on detection, evaluation and treatment of hypercholesterolemia in adults.4
Diabetic patients are more likely to present silent myocardial ischemia and atypical chest pain, making early detection of coronary artery disease (CAD) more difficult in these individuals. In one study, it was confirmed that 75% of the diabetic patients with diagnosed CAD did not present typical symptomatology.5 Nevertheless, various studies have demonstrated that death rates by myocardial infarction and severe CAD are the same in patients with silent ischemia and those with symptomatic ischemia.6
There are many methods that can be used to track coronary artery disease in populations at risk for CAD. For asymptomatic diabetic individuals in particular, even though it is believed that these patients have a greater prevalence of CAD than the general population, there is no consensus on whether or not systematic investigation of myocardial ischemia is needed, when it should be conducted or which tests should be used. Nevertheless, early diagnosis and treatment of CAD improve patient prognosis.
In Brazil, there are no studies that assess diabetic patients in relation to the presence of associated risk factors and silent myocardial ischemia. An established cost-benefit ratio of the systematic performance of diagnostic methods to investigate myocardial ischemic disease in this population is required, particularly for asymptomatic patients in order to adopt a routine diagnosis to treat these patients on a daily basis.
The objective of this study was to analyze a diabetic population sample treated at an endocrinology outpatient clinic at a university hospital, who did not appear to have any cardiovascular health problems and would not normally be submitted to routine cardiology assessments to determine the presence of other classic CAD risk factors or silent ischemia, in an attempt to identify the variables associated with these conditions.
This observational, cross sectional, descriptive and analytical study included a sample of 80 consecutive diabetic patients treated on an outpatient basis at the Endocrinology Clinic of our Institution between January and December 2003. The inclusion criteria were: established diagnosis of type 2 diabetes mellitus and the absence of symptoms and/or prior diagnosis of coronary artery disease (CAD). All participants were informed of the study objectives and methods and signed the consent form. The study was approved by the Institution's Ethics Committee. Since the study involved a group of patients treated at an endocrinology clinic and while the attending physicians agreed to the participation of their patients, but not with their own direct involvement in the study, the Committee recommend that the researchers not request cinecardiographies in the cases indicated, due to the invasive nature, but just refer these patients back to their attending physicians, suggesting that they be submitted to the test. Exclusion criteria included intellectual incapacity and refusal to participate in the study.
Initially, a medical history was taken on the selected patients and they were given a clinical examination. The following CAD risk factors were studied: age greater than or equal to 55 years for both genders; family history of atherosclerotic cardiovascular disease in first degree relatives under the age of 55 (men) and 65 (women); systemic hypertension (prior record of blood pressure e
Next, the patients were sent for the following complementary tests: electrocardiogram at rest (EKG), Doppler echocardiogram and myocardial perfusion scintigraphy (MPS) using Tc-99m- SESTAMIBI, at rest and under stress (physical or pharmacological), which was the standard method adopted in this study to diagnose myocardial ischemia. Interpretation criteria for the complementary tests are described below.
The electrocardiogram at rest was initially classified as normal or altered. The presence of pathological Q waves was considered indicative of a prior myocardial infarction. Alterations in ventricular repolarization were considered as suggestive of myocardial ischemia. Other significant abnormalities were also noted, such as cavity overloads, arrhythmia and intraventricular and atrioventricular conduction disturbances.
The echocardiogram was classified as normal or altered. The following measurements were analyzed: diastolic diameter of the left ventricle cavity, thickness of the interventricular septum and posterior wall, and left ventricle ejection fraction (EF). Left ventricular hypertrophy (LVH) was diagnosed when the thickness of the interventricular septum and the posterior wall were over 11mm without cavity dilation. EF was considered diminished when it was lower than 60% using the Teichholz method. Diastolic function was assessed by analyzing the mitral flow diagram on the pulsated Doppler which was classified as normal or altered (impaired left ventricle relaxation, pseudonormal or restrictive pattern). Left ventricle systolic function was analyzed in relation to overall and wall motion aspects.
The myocardial perfusion scintigraphy was performed using the single photon emission computed tomography (SPECT) technique, to obtain three dimensional and tomographic images of the heart (horizontal long axis, vertical long axis and short axis) after isotonic exercise on a treadmill or pharmacological stress with dipyridamole for patients who were unable to perform the exercise, and at rest, 60 minutes after the intravenous injection of radiotracer Tc-99m- SESTAMIBI. Transitory or persistent perfusion defects were considered criteria for the diagnosis of myocardial ischemia,7,8 and the scintigraphy was classified as positive in the presence of these defects.
The quantitative variables analyzed were: age, diabetes diagnosis period, HDL cholesterol serum levels, LDL cholesterol serum levels, triglyceride serum levels, body mass index (BMI), systolic blood pressure and diastolic blood pressure.
The qualitative (categorical) study variables analyzed were: age
The data collected were submitted to statistical analysis using the program SPSS version 10.0. The qualitative variables were represented by absolute (n) and relative (%) frequency and the quantitative variables were expressed as mean and standard deviation. Differences between the quantitative variables were calculated using the Student's t-test. Differences between the qualitative variables were calculated using the chi-square or Fisher exact test, when indicated. The level of significance adopted was p<0.05 (5%).
From the 80 patients initially included in the study, only 61 completed the protocol and therefore comprised the sample for this study.
Mean patient age was 56.3 ± 10.9 years, and 32 were female (52.5%). All the patients had type 2 diabetes mellitus, with a diagnosis period of 9.1±7.7 years.
In regard to the prevalence of CAD risk factors, it was verified that 29 patients were male (48%); 10 had a family history of early onset cardiovascular disease (16%); 28 had a history of smoking (46%); 27 were hypertensive (44%); 38 were sedentary (62%) and 41 were either overweight or obese (67%). Deviations in the serum levels of HDL cholesterol, LDL cholesterol and triglycerides were observed in, respectively, 69%, 85% and 54% of the patients. Fifty-five patients (90%) presented two or more CAD risk factors in addition to diabetes mellitus (
The EKG was considered normal in 48 patients (79%). Ventricular repolarization alterations suggestive of ischemia were found in seven patients (11%), and another six patients (10%) presented other abnormalities.
The following abnormalities were observed on the Doppler echocardiogram (
The myocardial perfusion scintigraphy (MPS) demonstrated alterations indicative of CAD (transitory and/or persistent low uptake of the radiotracer) in nine patients (15%).
As demonstrated, there was no significant statistical difference between the groups in relation to any of these variables.
The qualitative (categorical) variables analyzed are shown in
As demonstrated there was a statistically significant difference between the two groups (p<0.05) for the variables male gender, history of smoking, HDL cholesterol <45 mg/dl, left ventricle hypertrophy and left ventricular ejection fraction <60%.
In this study, radioisotope myocardial perfusion was chosen as the standard method to investigate myocardial ischemia since it is a non-invasive test with high sensitivity and specificity rates for diagnosing significant CAD,9,10 in addition to its well established prognostic value,11 and the fact that the presence and extension of perfusion abnormalities are regarded as independent predictors for adverse cardiac events.12 A prevalence rate of roughly 15% was found for impaired myocardial perfusion, which is regarded as expressive, particularly when dealing with asymptomatic individuals that in accordance with the conventional practices of the Clinic where the study was conducted would not normally be submitted to complementary cardiology investigations. This rate is similar to that confirmed in other studies that tracked ischemia in asymptomatic diabetics, also using the myocardial scintigraphy as the standard test.13 Wackers,8 in his study Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects (DIAD), demonstrated positive tracking in 22% of the cases. However, in this study, patients with perfusion defects found on the myocardial scintigraphy and those with other abnormalities, even with normal perfusion, such as depression of the ST segment induced by adenosine, ventricular dilatation and ventricular dysfunction at rest were placed in the silent ischemia classification. If only the patients with perfusion defects had been considered, the positive tracking rate would have been 15.9%, which is similar to the findings of the present study. Considering the limitations of the ischemia research method that normally only detects significant obstructive lesions, it is easy to assume that the total CAD prevalence in this population is even greater.
The prevalence of other classic CAD risk factors in this study such as hypertension, dyslipidemia, overweight and sedentary lifestyle, as observed by other authors,2,14,15,16 was elevated. This fact is very relevant, considering the additional effect of these factors for a population that already has significantly greater cardiovascular risk due to the presence of DM when compared to the population as a whole. The percentage of patients satisfying the American Diabetes Association (1998) criteria to be indicated for CAD tracking, that is, the presence of two or more risk factors in addition to DM, was elevated and similar for both groups (roughly 90%), however, no significant statistical difference was found between them, indicating that this criteria is not valid for this population. Therefore, the elevated risk factor association rate for this study population as per the ADA criteria is irrelevant. In turn, the abovementioned DIAD study, that analyzed a much larger population, demonstrated that if only the patients satisfying these criteria were selected, 41% of the patients with myocardial ischemia would go undetected. In fact, it is known that the ADA recommendations are based more on the clinical opinion of a group of experts than scientific evidence, and therefore further studies targeted at this issue raised by Wackers & Zaret17 are required.
By researching the risk factors with the greatest predictive values in the diagnosis of myocardial ischemia in this population of asymptomatic diabetics, it was demonstrated that only male gender, history of smoking, HDL <45 mg/dl, left ventricular hypertrophy and ejection fraction lower than 60% had a significant association with a positive myocardial scintigraphy test. On the other hand, it was revealed that some classic CAD risk factors such as elevated LDL cholesterol and triglyceride levels, hypertension, overweight and obesity, sedentary lifestyle and age
Other authors such as Janand-Delenne and associates13 and Wackers,8 also observed that a family history of early onset CAD and male gender were the only statistically significant classic CAD risk factor predictors to detect ischemia. A significant finding in this study, which was not observed by the other authors, is that the variables, left ventricular hypertrophy and left ventricular ejection fraction less than 60% are predictors of a positive myocardial scintigraphy.
The relatively small sample in the present study, noting that more than 20% of the patients initially included did not complete the study and the fact that the study was conducted at a referral center, made it impossible to extrapolate these CAD results for the entire asymptomatic diabetic population. Nevertheless, the study could have been enhanced by the anatomic confirmation of obstructive CAD by means of a cinecardiography, if it had been approved by the Ethics Committee, or a computerized angiotomography (angio-CT) of the coronary arteries, which was not available at the institution.
Therefore, in view of the abovementioned limitations and the limited number of other studies published on the subject, it is not possible to define recommendations based on the results of this study on the role of systematic tracking of asymptomatic diabetics for CAD or even diabetics who present some associated risk factors. However, the results clearly indicate the need for further studies on the subject and evidence based guidelines for the early detection of CAD in this high risk population.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.
Francisco das Chagas Monteiro Junior Rua Santa Luzia, 27 QD.17 – Calhau 65067-460 – São Luís, MA, Brazil E-mail:
Manuscript received November 19, 2006; revised manuscript received April 18, 2007; accepted May 31, 2007.