FUNDAMENTO: Buscando delinear o perfil da ablação curativa de fibrilação atrial (FA) no Brasil, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC) idealizou o Registro Brasileiro de Ablação da FA. OBJETIVO: Descrever os resultados desse registro. MÉTODOS: Foi enviado um formulário aos sócios da SOBRAC, inquirindo sobre os dados de pacientes submetidos a ablação de FA entre setembro de 2005 e novembro de 2006. RESULTADOS: No total, 29 grupos, de 13 Estados, responderam ao formulário. Desses, 22 (76%) realizaram ablações de FA. Entre 1998 e 2001, 7 grupos (32%) iniciaram ablações de FA e entre 2002 e 2006, 15 grupos (68%). De 1998 a 2006, 2.374 pacientes foram submetidos a ablação, sendo 755 (32%) no período do registro. A maioria (70%) era do sexo masculino e 89% apresentavam FA paroxística ou persistente. Métodos auxiliares de imagem (ecocardiografia intracardíaca e mapeamento eletroanatômico) foram utilizados por 9 grupos (41%). Durante seguimento médio de cinco meses, o sucesso total foi de 82% e o sucesso sem uso de antiarrítmicos foi de 57%. Contudo, 35% dos pacientes necessitaram de dois ou mais procedimentos. Houve 111 complicações (14,7%) e 2 óbitos (0,26%). CONCLUSÃO: A ablação curativa de FA vem crescendo significativamente em nosso País, com taxas de sucesso comparáveis às internacionais, mas comumente há necessidade de mais de um procedimento. Apesar dos resultados promissores, a ablação de FA ainda acarreta morbidade significativa. Métodos auxiliares de imagem têm sido cada vez mais utilizados, visando a aumentar a eficácia e a segurança do procedimento. Esses achados devem ser considerados pelos órgãos pagadores públicos e privados.
ARTIGO ORIGINAL
Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP - Brasil
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais freqüente na prática clínica. Dados epidemiológicos demonstram que a FA está associada a morbidade e mortalidade expressivas, acarretando custos médico-hospitalares elevados1. O desalento gerado pelo impacto modesto das drogas antiarrítmicas na história natural da FA motivou o desenvolvimento de métodos não-farmacológicos, visando ao tratamento curativo dessa arritmia. Nesse contexto, na última década, a ablação por cateter com técnicas percutâneas evoluiu consideravelmente, consolidando-se como opção terapêutica em pacientes selecionados com FA2. Atualmente, são empregadas várias abordagens para a ablação curativa de FA 3-16. As principais objetivam o isolamento elétrico das veias pulmonares em relação ao átrio esquerdo3-11, associado ou não a modificações do substrato atrial por meio da criação de lesões lineares no átrio esquerdo10,16, da eliminação de potenciais fragmentados12, de ninhos de FA13 ou de ablação de gânglios parassimpáticos14,15. Ademais, técnicas auxiliares de imagem, tais como ecocardiografia intracardíaca e mapeamento eletroanatômico, têm sido cada vez mais incorporadas, com o fim de aumentar a eficiência e a segurança do método8,17. A despeito da abordagem e da técnica utilizadas, a ablação de FA, quando realizada por operadores experientes, tem se mostrado método seguro e com resultados bastante satisfatórios2-15. Entretanto, é importante salientar que a ablação de FA é um procedimento complexo, não isento de riscos. Várias complicações graves têm sido relatadas, incluindo acidentes vasculares cerebrais, estenose de veias pulmonares e fístulas átrio-esofágicas18,19. Esses aspectos acerca da eficácia e da segurança da ablação de FA são relevantes para a indicação clínica do procedimento.
Apesar da crescente utilização da ablação curativa de FA, os dados sobre o emprego dessas técnicas em nosso meio são escassos20-24. Em virtude da complexidade desses procedimentos, é mister identificar em que locais, com quais técnicas e os resultados da ablação de FA em nosso País. Com o intuito de obter essas informações, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC) idealizou o Registro Brasileiro de Ablação da FA, que visa a delinear o perfil da ablação curativa da FA no Brasil. Este trabalho descreve os resultados desse levantamento.
O Registro Brasileiro de Ablação da FA foi inteiramente organizado e executado pela SOBRAC. Em setembro de 2006, foi enviado a todos os 692 sócios cadastrados da SOBRAC, por meio de correio eletrônico, formulário padronizado inquirindo acerca dos principais dados referentes aos pacientes submetidos a ablação da FA. O questionário era composto por 20 perguntas, abordando os seguintes aspectos: experiência do grupo; indicações e características clínicas dos pacientes submetidos a ablação de FA; exames pré e pós-procedimento; técnicas de ablação e cateteres utilizados; regimes de anticoagulação e uso de drogas antiarrítmicas pós-ablação; e, por fim, resultados e complicações do procedimento.
Com o propósito de incentivar a adesão ao registro, foram encaminhadas mais duas mensagens eletrônicas, dez e vinte dias após a primeira divulgação, além de contatos telefônicos periódicos. Foi solicitado um único formulário por grupo de eletrofisiologistas, não sendo necessário o preenchimento por todos os membros da equipe. Como o registro deverá ser atualizado periodicamente, especial ênfase foi dada aos resultados dos últimos doze meses. O convite para participar do registro salientava que o mesmo era de propriedade da SOBRAC e que seria utilizado única e exclusivamente por essa entidade. Além disso, assegurava que todos os grupos que respondessem receberiam crédito pelo trabalho e que não haveria, em nenhuma hipótese, divulgação dos resultados individuais de qualquer paciente ou equipe. Como garantia adicional de sigilo, neste trabalho foram omitidos todos os dados que, direta ou indiretamente, pudessem levar à identificação dos serviços. Os formulários deveriam ser devolvidos à SOBRAC, preferencialmente por correio eletrônico, até a data limite de 20 de novembro de 2006. Os dados foram então analisados, compilados e posteriormente armazenados pela comissão de registros da SOBRAC.
Como este trabalho visa, única e exclusivamente, a esboçar um panorama da ablação de FA no Brasil, sem pretender elucidar as razões para o desfecho do procedimento, não foram feitas correlações entre os dados analisados. Os formulários foram recebidos entre 22 de setembro e 20 de novembro de 2006. As informações do registro, baseadas nos 12 meses precedentes, referem-se, portanto, às ablações realizadas entre setembro de 2005 e novembro de 2006. Esse intervalo, doravante, será referido como período do registro.
As variáveis contínuas foram expressas como média e as categóricas, em porcentagem.
Um total de 29 grupos de 13 Estados, das cinco regiões do País, responderam ao formulário. A listagem completa dos participantes do registro encontra-se no apêndice. A maioria (n = 16; 55%) era da região Sudeste (6 de São Paulo, 4 do Rio de Janeiro, 4 de Minas Gerais e 2 do Espírito Santo), 5 grupos (17%) eram do Nordeste (Bahia, Ceará, Pernambuco, Piauí e Rio Grande do Norte), 4 (14%) eram da região Sul (2 do Paraná e 2 do Rio Grande do Sul), 3 (10%) eram do Centro-Oeste (todos do Distrito Federal), e um (4%) era da região Norte (Pará). Todos esses grupos são bastante representativos em suas regiões e realizam regularmente procedimentos de ablação, mas apenas 22/29 (76%) dessas equipes referiram fazer ablação curativa de FA. O relato desses 22 grupos compõe a base do registro.
As ablações curativas de FA no Brasil tiveram início em 1998: entre esse ano e 2001, 7 grupos (32%) começaram a realizar esses procedimentos, e outros 15 grupos (68%) iniciaram as ablações entre 2002 e 2006. De 1998 a 2006, um total de 2.374 pacientes foi submetido a ablação de FA, sendo 755 (32%) no período do registro (últimos 12 meses). Em relação à experiência dos grupos, o número de pacientes submetidos a ablação de FA no período do registro (n = 755) variou de 1 a 125. Nesse período, 8 grupos (36%) realizaram entre um e 10 casos, totalizando 36 pacientes (5%); 4 grupos (18%), entre 11 e 20 casos, totalizando 53 pacientes (7%); 1 grupo (5%) entre 21 e 30 casos, totalizando 26 pacientes (4%); 6 grupos (27%) entre 31 e 65 casos, totalizando 327 pacientes (43%); e apenas 3 grupos (14%) realizaram mais de 65 casos, totalizando 313 pacientes (41%).
Como ilustrado na
A faixa etária dos 755 pacientes variou entre 18 e 85 anos (médias não fornecidas). Em relação à população geriátrica, 19 grupos (86%) realizaram ablações em pacientes com idade superior a 65 anos; 16 grupos (73%), em maiores de 70 anos; 10 grupos (45%), em maiores de 75 anos; e apenas 3 grupos (14%) admitiram pacientes acima de 80 anos.
No que tange aos exames pré-operatórios para avaliar a presença de trombos intracavitários e/ou a anatomia do átrio esquerdo, a maioria dos grupos (n = 20; 91%) adotou rotineiramente a ecocardiografia transesofágica. A ressonância nuclear magnética foi utilizada por 12 grupos (55%) e apenas 2 grupos (9%) realizaram tomografia computadorizada. Todos os grupos utilizaram radiofreqüência como fonte de energia para ablação e um único grupo também fez uso de ultra-som. A maioria dos grupos (n = 17; 77%) utilizou cateteres de ablação com ponta de 8 mm, 4 grupos (18%) usaram cateteres irrigados e apenas 2 grupos (9%) empregaram cateteres com ponta de 4 mm. No pós-operatório, todos os 22 grupos (100%) adotaram anticoagulação com varfarina, 14 deles (64%) por dois a quatro meses e os 8 restantes (36%) por períodos superiores a quatro meses.
Quanto às abordagens de ablação, adotadas isoladamente ou em combinação (
Informações sobre o sucesso da ablação foram fornecidas por 18 grupos (82%). Durante seguimento médio de cinco meses (um a onze meses), o sucesso total do procedimento, definido como manutenção do ritmo sinusal, foi de 82% (66%-100%). Já o sucesso sem necessidade do uso de drogas antiarrítmicas foi de 57% (17%-100%). Para obter esses resultados, 65% dos pacientes necessitaram de um, 30% de dois e 5% de mais de dois procedimentos.
No total, 111 complicações (14,3%) foram relatadas por 19 grupos (86%), descritas na
Esse registro foi uma iniciativa pioneira da SOBRAC, com o propósito de delinear o perfil da ablação curativa de FA no Brasil. Esse levantamento demonstra que, ao longo dos últimos anos, esses procedimentos têm sido utilizados de maneira crescente em todas as regiões do País. Corroborando essa observação, entre 2002 e 2006, houve aumento acentuado do número de centros iniciando programas de ablação de FA (n = 15; 68%) em relação ao período inicial de 1998 a 2001 (n = 7; 32%). Isso também pode ser atestado pela experiência das equipes com a técnica: 8 grupos (36%) realizaram menos de 11 casos no ano do registro, sugerindo programas em desenvolvimento, enquanto apenas 9 grupos (40%) com casuística superior a 30 casos no ano poderiam ser considerados experientes. Além disso, 755 (32%) dos 2.374 pacientes submetidos a ablação de FA entre 1998 e 2006 foram arrolados durante o período do registro, ou seja, nos 12 meses precedentes ao preenchimento do formulário. Entretanto, entre os participantes do registro, 7 grupos (24%) ainda não haviam iniciado programas de ablação de FA, indicando que existe potencial para ampliação do emprego desses procedimentos em nosso meio.
Durante a última década, tanto no exterior como no Brasil, as técnicas utilizadas na ablação curativa da FA sofreram profundas transformações, evoluindo da eliminação de focos ectópicos no interior das veias pulmonares arritmogênicas para o isolamento elétrico da totalidade desses vasos2-11. Além disso, as abordagens modernas também modificam o substrato atrial, principalmente na parede posterior do átrio esquerdo16. Essa evolução técnica e seu impacto nos resultados do procedimento não foram analisados por esse registro. Como a proposta foi documentar o estado atual da ablação de FA no Brasil, sem vieses introduzidos por técnicas obsoletas, o período do registro se restringiu essencialmente a 2006. Dessa forma, os resultados desse registro poderiam ser diretamente aplicados na prática clínica. Em consonância com a atualidade desse registro, as técnicas mais relatadas pelos grupos nessa investigação, quais sejam o isolamento elétrico segmentar das veias pulmonares (46%)4, a ablação do antro das veias pulmonares orientada pela ecocardiografia intracardíaca (36%)8 e a ablação circunferencial das veias pulmonares guiada pelo mapeamento eletroanatômico (14%)11, são também as mais utilizadas no exterior. Ademais, a exemplo do cenário internacional, técnicas recentes visando à modificação do substrato atrial (ablação de potenciais fragmentados e ninhos de FA)12,13 e de moduladores autonômicos (ablação de gânglios parassimpáticos)14,15 também têm sido empregadas em nosso meio, porém em menor escala.
A despeito do curto seguimento médio (cinco meses) dos pacientes desse levantamento, os dados são bastante comparáveis aos do registro internacional conduzido por Cappato e cols.18 Nesse importante trabalho, 90 centros, de vários países e com diversos níveis de experiência, forneceram informações sobre as ablações curativas de FA realizadas em 8.745 pacientes entre 1995 e 2002. Tal como no registro da SOBRAC, a maioria dos pacientes era do sexo masculino (64%) e de faixa etária semelhante (16-86 anos), tinha FA paroxística ou persistente, era refratária a drogas antiarrítmicas, e possuía diâmetro do átrio esquerdo de até 55 mm e, no mínimo, 40% de fração de ejeção ventricular esquerda. Esses investigadores relataram 76% de sucesso total e 52% de sucesso sem drogas antiarrítmicas, números próximos aos do levantamento da SOBRAC, respectivamente, de 82% e 57%. O porcentual de pacientes que necessitaram de dois ou mais de dois procedimentos de ablação no registro internacional (24% e 3%) e no registro nacional (30% e 5%) também foi semelhante. Já a taxa de complicações do registro da SOBRAC (14,3%) foi superior à do registro internacional (5,9%). Nesse último, porém, as taquicardias atriais iatrogênicas pós-ablação25 observadas em 3,9% dos pacientes,18 a ocorrência de hematomas e as complicações anestésicas não foram computadas no total geral. No registro da SOBRAC, esses eventos responderam por 45% do total de complicações. Não obstante diferenças metodológicas, ambos os estudos demonstraram que a ablação de FA está associada a complicações graves, como acidentes vasculares cerebrais, tamponamento cardíaco, estenose de veias pulmonares e fístula átrio-esofágica19. Essas intercorrências foram responsáveis pelos óbitos relatados nos registros nacional (n = 2; 0,26%) e internacional (n = 4; 0,05%). Tais aspectos indicam que a ablação de FA, conforme orientação das diretrizes brasileiras2, deve ser realizada por grupos experientes e em locais com adequada infra-estrutura e retaguarda cirúrgica. Os cuidados pós-operatórios também são importantes, principalmente a anticoagulação plena por alguns meses, recomendação que foi seguida por todos os participantes do registro.
Diante da complexidade e dos riscos da ablação curativa de FA, várias técnicas de imagem foram desenvolvidas com a finalidade de aumentar a eficácia e a segurança do procedimento. Dentre elas, as que tiveram maior aceitação internacional foram os sistemas de mapeamento eletroanatômico e a ecocardiografia intracardíaca.8,17 Os primeiros possibilitam a reconstrução tridimensional do átrio esquerdo e do óstio das veias pulmonares, além da identificação precisa dos sítios de aplicação das lesões por radiofreqüência, enquanto a última permite monitorar em tempo real as punções transeptais, o posicionamento de cateteres na região das veias pulmonares e a formação de trombos intracavitários. Os dados do registro nacional demonstram que essas técnicas têm sido incorporadas ao nosso meio, uma vez que 9 grupos (41%) relataram ter utilizado ao menos um desses métodos auxiliares no período do registro.
A ablação curativa de FA vem crescendo significativamente em nosso meio, estando disponível em vários Estados brasileiros. As taxas de sucesso relatadas são comparáveis às de registros internacionais, mas em aproximadamente 40% dos pacientes mais de um procedimento é necessário. Apesar dos resultados bastante promissores, a ablação de FA ainda acarreta morbidade significativa. Métodos auxiliares de imagem têm sido cada vez mais utilizados no Brasil, com o objetivo de aumentar a eficácia e a segurança do procedimento. Esses achados devem ser considerados pelos órgãos pagadores públicos e privados.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Guilherme Fenelon Rua Pedro de Toledo, 781 - 10º andar 04039-032 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/03/07; revisado recebido em 28/03/07; aceito em 30/03/07.
BACKGROUND: Aiming to define the profile of curative atrial fibrillation (AF) ablation in Brazil, the Brazilian Cardiac Arrhythmia Society [Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas] (SOBRAC) created the Brazilian Registry of AF Ablation [Registro Brasileiro de Ablação da FA]. OBJECTIVE: To describe the results of this registry. METHODS: A questionnaire was sent to SOBRAC members asking about data on patients submitted to AF ablation between September 2005 and November, 2006. RESULTS: A total of 29 groups from 13 states completed the forms. Of these, 22 (76%) had performed AF ablations. Between 1998 and 2001, 7 groups (32%) initiated AF ablations and between 2002 and 2006, 15 groups began to perform them (68%). From 1998 to 2006, 2,374 patients were submitted to ablation, 755 (32%) of them during the registry period. Most (70%) were males and 89% presented with paroxysmal or persistent AF. Ancillary imaging methods (intracardiac echocardiography and electroanatomic mapping) were used by 9 groups (41%). During an average five-month follow-up period, total success was 82% and success without use of antiarrhythmic agents was 57%. Nevertheless, 35% of the patients required two or more procedures. There were 111 complications (14.7%) and 2 deaths (0.26%). CONCLUSION: Curative AF ablation has been increasing significantly in our country, with success rates comparable to international indexes, but often more than one procedure is necessary. Despite promising results, AF ablation still results in significant morbidity. Supplementary imaging methods have been used more and more in an effort to increase efficacy and safety of the procedure. These findings should be considered by public and private funding agencies.
ORIGINAL ARTICLE
Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP - Brazil
Atrial fibrillation (AF) is the most frequent sustained cardiac arrhythmia in clinical practice. Epidemiological data show that AF is associated with expressive morbidity and mortality, leading to high medical and hospital costs1. The disappointment generated by the modest impact of antiarrhythmic drugs in the natural history of AF motivated the development of non-drug methods seeking curative treatment of this arrhythmia. In this context, over the last decade, catheter ablation with percutaneous techniques evolved considerably, and has been established as a treatment option in selected patients with AF2. Currently, several different approaches are used for curative AF ablation3-16. The most important of these have the objective of electrical isolation of pulmonary veins in regard to the left atrium3-11, associated or not with modifications of the atrial substrate by the creation of linear lesions in the left atrium,10,16 elimination of fragmented potentials12 and AF nests,13 or the ablation of parasympathetic ganglia.14,15 Additionally, auxiliary imaging techniques such as intracardiac echocardiography and electroanatomic mapping have been progressively more incorporated with the goal of increasing the efficiency and safety of the method8,17. Despite the approach and technique used, when performed by experienced operators, AF ablation has proved to be a safe method with very satisfactory results2-15. Nevertheless, it is important to point out that AF ablation is a complex procedure not without risks. Several serious complications have been reported including cerebrovascular accidents, stenosis of pulmonary veins, and atrioesophageal fistulae18,19. These aspects of the efficacy and safety of AF ablation are relevant for the clinical indication of the procedure.
In spite of the growing use of curative AF ablation, data on the use of these techniques in our area are scarce20-24. Because of the complexity of these procedures, it is important to identify sites, techniques used, and the results of AF ablation in our country. With the goal of obtaining this information, the Brazilian Cardiac Arrhythmia Society (SOBRAC) created the Brazilian Registry of AF Ablation intending to outline the profile of curative AF ablation in Brazil. This article describes the results of this survey.
The Brazilian Registry of Atrial Fibrillation Ablation was entirely organized and implanted by SOBRAC. In September 2006, a standardized questionnaire was sent to all the 692 registered members of SOBRAC by electronic mail, inquiring about the principal data on patients submitted to AF ablation. The questionnaire was comprised of 20 questions covering the following specific aspects: experience of the group; indications and clinical characteristics of the patients submitted to AF ablation; pre- and post-procedure tests; ablation techniques and catheters used; anticoagulation regimes, and the use of post-ablation antiarrhythmic drugs; and, finally, results and complications of the procedure.
With the aim of encouraging compliance with the registry, two more electronic messages were sent, ten and twenty days after the first communication, besides periodic telephone contacts. Only one form was requested per group of electrophysiologists because it did not need to be completed by all members of the team. Since the registry will be periodically updated, special emphasis was given to the results of the previous twelve months. The invitation to participate in the registry underlined that it is owned by SOBRAC and would be used exclusively by this entity. It also stated that all participating groups would receive credit for the project and that no individual results of any patient or team would be divulged, under any circumstance. As an additional guarantee of confidentiality, in this paper all information that could directly or indirectly lead to identification of the institutions was omitted. The forms were to be returned to SOBRAC preferably by electronic mail by the November 20, 2006 deadline. Data were then analyzed, compiled, and posteriorly stored by the registry committee of SOBRAC.
Since this project aims to solely describe the panorama of AF ablation in Brazil, with no intention of elucidating the reasons for procedure outcomes, no correlations were made between the data analyzed. The forms were received between September 22, 2006, and November 20, 2006. Registry information, therefore, based on the preceding 12 months, refers to ablations performed between September 2005 and November 2006. This interval will henceforth be referred to as the registry period.
Continuous variables were expressed as means and categorical variables as percentages.
A total of 29 groups from 13 states in five regions of the country filled in the questionnaire. A complete list of the registry participants may be found in the appendix. Most (n = 16; 55%) were from the Southeast region (6 from São Paulo, 4 from Rio de Janeiro, 4 from Minas Gerais, and 2 from Espírito Santo), 5 groups (17%) were from the Northeast (Bahia, Ceará, Pernambuco, Piauí, and Rio Grande do Norte), 4 (14%) were from the South region (2 from Paraná and 2 from Rio Grande do Sul), 3 (10%) were from the Central-West (all from the Federal District), and one (4%) was from the North (Pará). All these groups are distinctly representative of their regions and regularly carry out ablation procedures, but only 22/29 (76%) of these teams mentioned performing curative AF ablation. The report of these 22 groups comprised the basis of the registry.
Curative AF ablation in Brazil began in 1998: between this year and 2001, 7 groups (32%) started to perform these procedures, and another 15 groups (68%) began ablations between 2002 and 2006. From 1998 to 2006, a total of 2,374 patients were submitted to AF ablation, 755 (32%) of them during the registry period (the previous 12 months). As to the experience of the groups, the number of patients submitted to AF ablation during the registry period (n = 755) varied from 1 to 125. During this period, 8 groups (36%) carried out between one and 10 cases, totalizing 36 patients (5%); 4 groups (18%), reported between 11 and 20 cases, totalizing 53 patients (7%); 1 group (5%) between 21 and 30 cases, totalizing 26 patients (4%); 6 groups (27%) between 31 and 65 cases, totalizing 327 patients (43%); and only 3 groups (14%) performed more than 65 cases, totalizing 313 patients (41%).
As is illustrated on
The ages of the 755 patients varied between 18 and 85 years (means were not provided). As to the geriatric population, 19 groups (86%) carried out ablations in patients over 65 years of age; 16 groups (73%), in individuals over 70 years of age; 10 groups (45%), in those over 75 years of age; and only 3 groups (14%) admitted patients over 80 years of age.
As to preoperative tests to evaluate the presence of intracavitary thrombi and/or anatomy of the left atrium, most groups (n = 20; 91%) routinely adopted transesophageal echocardiography. Magnetic nuclear resonance was used by 12 groups (55%) and only 2 groups (9%) performed computed tomography. All of the groups used radiofrequency as the source of energy for ablation and only one group also used ultrasound. Most groups (n = 17; 77%) used ablation catheters with 8 mm tips, 4 groups (18%) used irrigated catheters, and only 2 groups (9%) used catheters with 4 mm tips. In the postoperative period, all 22 groups (100%) adopted anticoagulation with warfarin, 14 (64%) of them for two to four months, and the other 8 (36%) for periods greater than four months.
As to ablation approaches adopted isolatedly or in combination (
Information on the success of ablation was provided by 18 groups (82%). During an average five-month follow-up period (one to eleven months), the total success of the procedure, defined as maintenance of the sinus rhythm, was 82% (66%-100%). On the other hand, success without the need for antiarrhythmic drugs was 57% (17%-100%). In order to obtain these results, 65% of the patients required one, 30% required two, and 5% required more than two procedures.
A total of 111 complications (14.3%) were reported by 19 groups (86%), as is shown on
This registry was a pioneer initiative of SOBRAC with the intention of delineating the profile of curative AF ablation in Brazil. This survey shows that, over the last few years, the use of these procedures has been increasing in all regions of the country. Corroborating this observation, between 2002 and 2006, there was a marked increase in the number of centers initiating AF ablation programs (n = 15; 68%) compared to the early period from 1998 to 2001 (n = 7; 32%). This is also attested by the experience with the technique shown by the teams: 8 groups (36%) carried out less than 11 cases during the year of the registry, suggesting programs under development, while only 9 groups (40%) with more than 30 cases in the year could be considered experienced. Additionally, 755 (32%) of the 2,374 patients submitted to AF ablation between 1998 and 2006 were included during the registry period, i.e., in the 12 months prior to answering the questionnaire. Nevertheless, among the registry participants, 7 groups (24%) had not yet begun AF ablation programs, indicating that there is potential for increasing the use of these procedures in our midst.
Over the last decade, both in other countries and in Brazil, the techniques used in curative AF ablation went through profound transformations evolving from the elimination of ectopic foci inside arrhythmogenic pulmonary veins to total electric isolation of these vessels2-11. Furthermore, modern approaches also modified the atrial substrate, primarily in the posterior wall of the left atrium16. This technological progression and its impact on the results of the procedure were not analyzed by this registry. Since the proposal was to document the present status of AF ablation in Brazil, with no biases introduced by obsolete techniques, the registry period was essentially restricted to the year 2006. Thus, the results of this registry could be directly applied in clinical practice. In conformity with the current nature of this registry, the techniques most reported by the groups in this investigation, i.e., electric isolation of pulmonary vein segments (46%)4, intracardiac echocardiographic ablation of pulmonary vein antra (36%)8, and electroanatomic mapping-guided circumferential ablation of the pulmonary veins (14%)11, are also the most commonly used in other countries. Additionally, similar to the international situation, recent techniques aiming to modify the atrial substrate (ablation of fragmented potentials and AF nests)12,13 and autonomous modulators (ablation of parasympathetic ganglia)14,15 have also been used in our country, although on a smaller scale.
Despite the short follow-up period (five months) of patients in this survey, the data are comparable to those of the international survey done by Cappato et al18 In this important research project, 90 centers from various countries and with different levels of experience provided information on the curative AF ablations performed on 8,745 patients between 1995 and 2002. Comparable to the SOBRAC registry, most patients were males (64%) and from a similar age bracket (16-86 years). They presented with paroxysmal or persistent AF, were refractory to antiarrhythmic drugs, had left atrium diameters of up to 55 mm and at least 40% left ventricular ejection fraction. These authors reported a 76% total success rate and a 52% success rate without antiarrhythmic drugs, results very close to those of the SOBRAC study, 82% and 57%, respectively. The percentages of patients that requiring two or more ablation procedures in the international registry (24% and 3%) and in the national registry (30% and 5%) were also similar, whereas the rate of complications in the SOBRAC registry (14.3%) was higher than that of the international registry (5.9%). In the latter, however, the post-ablation iatrogenic tachycardia cases25 observed in 3.9% of the patients18, the occurrence of hematomas, and the anesthesia complications were not counted in the general total. In the SOBRAC registry, these events answered for 45% of all complications. Despite differences in method, both studies showed that AF ablation is associated with serious complications such as cerebrovascular accidents, cardiac tamponade, pulmonary vein stenosis, and atrioesophageal fistulae19. These outcomes were responsible for the deaths reported in the national (n = 2; 0.26%) and international (n = 4; 0.05%) registries. These aspects indicate that AF ablation, as per Brazilian guideline recommendations, 2 should be performed by experienced groups in centers with adequate infrastructure and surgical backup. Postoperative care is also important, especially the use of full anticoagulation for several months, a recommendation that was followed by all participants of the registry.
In face of the complexity and risks of curative AF ablation, several imaging techniques have been developed with the purpose of increasing the efficacy and safety of the procedure. Among them, the most widely accepted internationally are the electroanatomic mapping systems and intracardiac echocardiography8,17. The former allow a tridimensional reconstruction of the left atrium and pulmonary vein ostium besides a precise quantification of the radiofrequency lesion application sites, while the latter allows real-time monitoring of transseptal punctures, positioning of the catheters in the pulmonary vein region, and formation of intracavitary thrombi. Data from the national registry demonstrate that these techniques have been incorporated into our midst because 9 groups (41%) reported having used at least one of these auxiliary methods during the registry period.
The use of curative AF ablation has been increasing significantly in our midst and is available in several Brazilian states. The success rates reported are comparable to those from international registries, but in approximately 40% of the patients, an additional procedure is needed. In spite of very promising results, AF ablation still leads to significant morbidity. Ancillary imaging methods have been used more and more in Brazil with the objective of increasing the efficacy and safety of the procedure. These findings should be taken into consideration by public and private funding agencies.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.
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Manuscript received March 6, 2007; revised manuscript received March 28, 2007; accepted March 30, 2007.