Situação atual do tratamento da insuficiência cardíaca no Brasil
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas –FMUSP – São Paulo, SP - Brasil
A insuficiência cardíaca tem sido tema cada vez mais freqüente em simpósios, congressos e pesquisas, em razão de sua enorme incidência, morbidade e mortalidade. Estima-se que haja ao redor de 23 milhões de portadores em todo o mundo, com dois milhões de novos casos surgindo a cada ano. No Brasil, de acordo com o IBGE, a população em 2007 será de quase 190 milhões de habitantes, sete milhões dos quais portadores dessa síndrome1. O número de novos pacientes vem crescendo, apesar dos avanços cada vez maiores adquiridos no tratamento. E quais seriam as causas que poderiam justificar esse fato? Procura-se explicá-lo pelo aumento da sobrevida da população, além do aumento da industrialização e urbanização dos países em desenvolvimento constante. Como conseqüência, há piora de hábitos alimentares, aumento de sedentarismo, de estresse e de tabagismo, levando a aumento de incidência de doenças arteriais, diabete melito e hipertensão arterial, causas potenciais de insuficiência cardíaca. Em nosso país ainda há altos índices de portadores de doença de Chagas e doença reumática para piorar o quadro, e, paralelamente, está ocorrendo queda no número de internações e aumento de óbitos hospitalares, explicando-se esses fatos pela diminuição da oferta no número de leitos e pela maior gravidade dos casos internados2-4.
Há décadas, há empenho muito grande por parte dos pesquisadores no sentido de melhorar a morbidade, a mortalidade e os custos dessa síndrome. Novos agentes, modalidades terapêuticas cirúrgicas, aparelhos e clínicas multiprofissionais estão sendo introduzidos na prática médica. Quais são os resultados desse imenso trabalho, e qual é a relação de custo/benefício para a sociedade?
Ao se analisar o impacto do uso de medicamentos na mortalidade, a conclusão não é boa. Os novos agentes disponíveis no mercado geraram resultados, porém modestos, nas taxas de óbito. Isso era previsível. Por exemplo, observando-se os gráficos originais do
Esse fato foi por nós abordado na ocasião, em vários simpósios e palestras, e as discussões sempre foram acaloradas, havendo grande resistência na aceitação desse argumento. Era o início de uma nova fase na terapêutica da insuficiência cardíaca, na qual o eixo neuro-humoral estava sendo diretamente abordado. Projetos posteriores vieram confirmar esses resultados. Houve também questionamentos sobre o estudo RALES6, que mostrou queda de mortalidade em pacientes portadores de insuficiência cardíaca sob uso de espironolactona. Participamos desse projeto e, da casuística estudada, 60 eram portadores de miocardiopatia chagásica, 30 recebendo o agente e 30, o placebo. Não houve diferença de mortalidade entre os dois subgrupos. Esse fato nos motivou a desenvolver projeto em modelo animal, testando-se a mesma hipótese, e obtendo-se resultados mais favoráveis7. Esses não podem ser transpostos para seres humanos, e está em andamento protocolo semelhante, com poucos pacientes ainda estudados.
Essas interrogações serviram para que se questionassem informações sobre tratamentos químicos dessa síndrome sem se levar em consideração a etiopatogenia da miocardiopatia responsável pela disfunção. Será que os agentes à disposição funcionam igualmente nas variadas causas da doença? Até hoje temos dúvidas sobre o uso de betabloqueadores na cardiopatia da doença de Chagas, por exemplo. Estudos recentes mostram evoluções, curvas actuariais, e quadros histopatológicos diferentes, em pacientes semelhantes com etiologias diversas8-10.
Será que os tratamentos propostos têm ações diferentes nas diferentes miocardiopatias? A resposta é quase certamente sim. Chegará o dia que trataremos as agressões miocárdicas de forma individual, e não coletivamente, como hoje tratamos pacientes com insuficiência cardíaca. Para que isso ocorra, é necessário que os testes clínicos desenvolvidos tenham maiores subsídios das bancadas de laboratórios de pesquisa. Quantos desses projetos, muitos deles caríssimos, não atingem resultados satisfatórios por causa dessas falhas? Será que não estamos fazendo pesquisa em sentido contrário ao preconizado pelos métodos acadêmicos? Os projetos em andamento, assim como os apresentados em congressos e na literatura médica ultimamente nos fazem crer que sim. É sempre dentro do mesmo padrão: "será que o remédio A é melhor que B, ou que placebo?".
Em relação aos tratamentos invasivos, podemos dizer que as críticas são semelhantes. Como exemplo, quando surgiu a idéia da ventriculectomia, cujo argumento a favor era tão somente a diminuição da cavidade ventricular, questionamos a idéia dizendo que era muito mais importante a qualidade da parede que os volumes. Antes de se colocar esse procedimento na prática médica, deveria ter sido testado em variados modelos laboratoriais de miocardiopatia. Não é sem razão que os resultados na miocardiopatia chagásica, como seria em qualquer outra de causa inflamatória, foram os piores. A parede ventricular é, nessas causas, mais agredida11. Porém, só fomos "descobrir" esse fato, além das proibitivas taxas de mortalidade, após o método ter sido testado em seres humanos.
Lembramos que, na ocasião, as comissões de ética estavam empenhadas em vetar a utilização da biópsia endomiocárdica12 como procedimento diagnóstico, mas aprovaram essa técnica cirúrgica na qual retiravam-se não apenas fragmentos de músculo via punção, mas sim um "bife" via esternotomia. E o mundo da cardiologia aplaudiu a técnica, chegando a dizer que estávamos perante uma das maiores descobertas do século. A mídia, com um "
As diferentes conseqüências no miocárdio dos variados tipos de agressão nos fez imaginar que haveria necessidade de se utilizar índices morfológicos, além dos funcionais, para se tratar cirurgicamente qualquer paciente portador de dilatação ventricular. Serve também para explicar por que um indivíduo com insuficiência aórtica, com aumento de volumes semelhante a um chagásico, tem prognóstico menos reservado. E qual seria o momento de se operar um paciente com insuficiência aórtica? É um tema de enorme interesse, e índices morfológicos seriam de grande valia nesse tema13,14.
Ao se analisar o nível de impacto, na população portadora de insuficiência cardíaca grave, dos aparelhos de assistência ventricular, transplante, e dos cardioversores e marcapassos, o resultado é modesto. Em algumas situações, os erros se repetem. Até hoje não sabemos quais seriam os pacientes com melhores indicações para receber marcapassos, apesar de estarem sendo utilizados de rotina. O custo desses aparelhos é muito elevado, mesmo para países desenvolvidos, o que não é o nosso caso. Quanto aos transplantes, não há dúvida de que se constituem em avanço terapêutico importante no tratamento dessa síndrome. Entretanto, a relação de custo/benefício ainda deixa a desejar.
As clínicas multiprofissionais de insuficiência cardíaca vieram para somar, e muito. A orientação e o esclarecimento dos pacientes, e respectivas famílias, mostraram que uma boa conversa com clínicos, enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e outros melhorou a morbidade e a mortalidade por essa síndrome. Para um país como o nosso, e mesmo para os desenvolvidos, é bom e bem mais barato. Temos que voltar a pensar que a clínica é soberana.
Quais devem ser as perspectivas futuras medicamentosas perante um quadro assim apresentado? Em primeiro lugar, os clínicos devem sempre ter em mente a palavra prevenção. Quando se analisa o nível de impacto do uso de anti-hipertensivos, redutores de colesterol, hipoglicemiantes, perda de peso, o resultado é de moderado para grande na diminuição da incidência de insuficiência cardíaca2. Essa, portanto, pode e deve ser evitada. Doenças outras que agridem o coração de forma insidiosa devem ter um seguimento rígido. Como exemplo, cito a esclerodermia15, entre tantas outras, que agride o miocárdio antes do aparecimento de qualquer sintoma ou sinal de disfunção.
O mesmo ocorre em indivíduos chagásicos assintomáticos16, que têm eletrocardiograma alterado, índice cardiotorácico normal e função sistólica, volumes e espessuras normais ao ecocardiograma. Se submetermos esses indivíduos a testes de estresse, encontraremos disfunções subclínicas. Até hoje, temos apenas um medicamento para tratar especificamente essa doença, e mesmo assim não devidamente comprovado, além da alta incidência de efeitos colaterais apresentados por seus usuários17. Esforços estão sendo dirigidos na busca de novos produtos parasiticidas18. E quantos de nós pensam em miocardites em quadros recentes de disfunção19,20?
Novos agentes que inibem deposição de colágeno, e até o reabsorvem, além de outros protetores de fibras, e que tenham a potencialidade de proteger e/ou aumentar a circulação intramiocárdica devem ser procurados. Nos últimos tempos, apenas agentes com ação preferencial em periferia, nos eixos neuro-humorais, foram lançados ou estão sendo pesquisadas. Mas o problema fundamental é o "centro", o coração, que é mais difícil de ser estudado. A nossa pobreza nesse sentido é ilustrada pelos compostos digitálicos, os únicos medicamentos inotrópicos positivos aprovados para uso crônico nos últimos 200 anos21.
Cabe a nós mudarmos esse quadro. Precisamos de resultados melhores, com custos menores. Nossa função é procurar, e não apenas difundir. É a função de um real acadêmico.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
1 Ministério da Saúde. Datasus: morbidade hospitalar - sistema de informações hospitalares do SUS (SIH/SUS). Brasília; 2003.
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12. Mady C. Riscos e benefícios da biopsia endomiocárdica de ventrículo direito (editorial). Arq Bras Cardiol. 1998; 70 (3): 185-6.
13. Nigri M, Rochitte CE, Tarasoutchi F, Spina GS, Parga JR, Avila LF, et al. Valvopatia aórtica crônica grave sintomática: estudo comparado da ressonância magnética cardíaca e ecocardiografia. Arq Bras Cardiol. 2006; 86: 145-9.
14. Nigri M, Rochitte CE, Tarasoutchi F, Spina GS, Sampaio RO, Cardoso LF, et al. Myocardial fibrosis detected by MRI and biopsy is associated with worse left ventricular function in patients with severe chronic aortic valve disease [abstract]. Circulation. 2003; 108: 567.
15. Fernandes F, Ramires FJ, Arteaga E, Ianni BM, Bonfa ES, Mady C. Cardiac remodeling in patients with systemic sclerosis with no signs or symptoms of heart failure: an endomyocardial biopsy study. J Card Fail. 2003; 9: 311-7.
16. Mady C, Ianni BM, Arteaga E, Salemi VMC, Frimm C de C. Maximal functional capacity in patients with Chagas’ cardiomyopathy without congestive heart failure. J Card Fail. 2000; 6: 220-4.
17. Ianni BM, Mady C. Terapêutica da forma crônica da doença de Chagas: é eficaz o tratamento etiológico? Arq Bras Cardiol. 1998; 70: 59-61.
18. Tempone AG, Sartorelli P, Mady C, Fernandes F. Natural products to anti-trypanosomal drugs: an overview of new drug prototypes for American Trypanosomiasis. Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry 2007; 5 (no prelo)
19. Arteaga E, Pereira Barretto AC, Mady C, Higuchi ML, Fiorelli AI, Bellotti G, et al. Miocardite linfocitária: resposta ao tratamento com drogas imunossupressoras. Arq Bras Cardiol. 1990; 55 (3): 161-5.
20. Mady C, D’Avila ALB. Miocardite linfocitária ativa. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 1992; 2: 20-4.
21. Mady C. Estado atual do uso clínico do digital (editorial). Arq Bras Cardiol. 1994; 63: 353-4.
Charles Mady - InCor Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/05/07; aceito em 13/06/07
Current situation of the treatment of heart failure in Brazil
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas –FMUSP – São Paulo, SP - Brazil
Heart failure has been addressed with increasingly frequency in symposia, congresses and researches because of its very high incidence, morbidity and mortality. The number of individuals with heart failure is about 23 million worldwide, with two million new cases each year. In Brazil, according to the IBGE (
For decades, researchers have struggled to diminish morbidity, mortality and costs of this syndrome. New agents, surgical therapeutic approaches, devices, and multiprofessional clinics have been introduced in the clinical practice. What are the results of this huge endeavor, and what is the cost-benefit ratio for society?
When the impact of the use of medications on mortality is analyzed, the conclusion is not favorable. The new agents available in the market had positive results on death rates, albeit modest. This was predictable. For instance, the analysis of the original graphs of the CONSENSUS study (Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study5), published two decades ago, shows an evident drop in mortality in the group treated; however, when we pay attention to the values and compare the treatment group with the placebo group, the numerical difference is small. The use of angiotensin converting enzyme inhibitors brought an unquestionable benefit, but unfortunately the cost-benefit ratio was not as favorable.
We addressed this issue at that time in several symposia and lectures, and the discussions were always heated; there was great resistance to accept this argument. It was the beginning of a new stage in the treatment of heart failure, in which the neurohormonal axis was being directly approached. Studies conducted later corroborated these results. The RALES6 study, which showed a drop in mortality of patients with heart failure receiving spironolactone, was also questioned. We participated in this project and 60 of the patients studied had chagasic cardiomyopathy, 30 of whom received spironolactone and 30 received placebo. No difference in mortality was observed between the two groups. This fact encouraged us to develop a project in an animal model to test the same hypothesis, and more favorable results were obtained7. These results cannot be extrapolated to humans, and a similar protocol is afoot, still with few patients studied.
These uncertainties were useful to question information on drug treatments for this syndrome that do not take into consideration the etiopathogenesis of the cardiomyopathy causing the dysfunction. Would the agents available have the same effect regardless of the different causes of the disease? Even today we have doubts on the use of beta-blockers in chagasic cardiopathy, for instance. Recent studies show different progression, actuarial curves, and histopathological findings in similar patients with different etiologies8-10.
Would the treatments proposed have different effects on the different cardiomyopathies? The answer is almost certainly affirmative. The day will come when the treatment of myocardial aggressions will be individualized, and not collective, the way we treat patients with heart failure today. To accomplish this purpose, the clinical tests developed should have more subsidies from research laboratories. How many of these projects, some of them exceedingly expensive, do not reach satisfactory results because of these shortcomings? Are we perhaps carrying out research in the direction opposite to that recommended by academic methods? Ongoing projects, as well as those lately presented in congresses and in the medical literature make us believe so. The pattern is always the same: "is drug A better than drug B, or than placebo?"
In relation to invasive treatments, we can say that the same criticisms apply. As an example, when the idea of ventriculectomy emerged, a reduction of the ventricular cavity was the single argument in favor of it, and we questioned the idea by stating that the quality of the wall was much more important than the volumes. Before being introduced into medical practice, this procedure should have been tested in different laboratory models of cardiomyopathy. Not unexpectedly, the results of this technique in chagasic cardiomyopathy, as would have been in any other inflammatory cardiomyopathy, were the worst. The ventricular wall, in these cases, is more damaged11. However, we only "discovered" this fact, and its prohibitive mortality rates, after the method had been tested in humans.
We recall that, on that occasion, the ethics committees were engaged in prohibiting the use of endomyocardial biopsy12 as a diagnostic procedure, but approved this surgical technique in which not only fragments of muscle were removed via puncture, but a "steak" was removed via sternotomy. The Cardiology community applauded this technique and even said that we were before one of the greatest breakthroughs of the century. The media, with its an extremely professional marketing, can be more powerful than the ethical principles that should guide medical research.
The different consequences of different types of myocardial aggression made us consider that morphological as well as functional indexes would be necessary to surgically treat any patient with ventricular dilatation. They are also useful to explain why individuals with aortic regurgitation, with volume increases similar to those seen in chagasic patients, have a more favorable prognosis. And what would be the optimal time for surgical correction of aortic regurgitation? This is a subject of enormous interest, for which morphological indexes would be very useful13,14.
When the impact of ventricular assist devices, transplantation, cardioverters and pacemakers on the population with severe heart failure is analyzed, the results are modest. In some situations, mistakes keep being repeated. To date, we still do not know what patients have the best indications to receive a pacemaker, although pacemakers have been routinely used. The cost of these devices is very high even for developed countries, and this is not our case. As for transplantations, they are undoubtedly a major advance in the treatment of this syndrome. Nevertheless, the cost-benefit ratio is far from satisfactory.
Multiprofessional heart failure clinics are a most welcome addition to these developments. Advice and information to patients and their respective families has shown that a good talk with clinicians, nurses, nutritionists, physical therapists, occupational therapists and other health professionals has diminished morbidity and mortality from this syndrome. For a country like ours, and even for the developed ones, it is good and cheaper. We have to revert to the thought that clinical picture is of paramount importance.
What should be the future perspectives for drug therapy in light of the situation presented? First, clinicians should always keep the word prevention in mind. When the level of impact of antihypertensive, lipid-lowering and hypoglycemic agents, as well as of weight reduction, on the reduction of heart failure incidence is analyzed, the results are moderate to good2. Therefore, heart failure can and must be prevented. Other diseases that affect the heart insidiously should be closely watched. As an example, I mentioned scleroderma15, among many others, that affect the myocardium before the onset of any symptom or sign of dysfunction.
The same is observed in asymptomatic chagasic individuals16 who have abnormal electrocardiogram and normal cardiothoracic ratio, systolic function, volumes and wall thickness on echocardiogram. If these individuals undergo stress testing, subclinical dysfunctions will be detected. Even today, only one drug is available to specifically treat this disease, and even so its positive results have not yet been duly proven, in addition, it causes a high incidence of side effects17. Efforts have been driven toward the search of new parasiticides18. Also, how many of us consider the diagnosis of myocarditis for recent-onset cardiac dysfunctions19,20?
The discovery of new drugs that inhibit collagen deposition, and even reabsorb it, as well as other fiber protectors that have the potential to protect and/or increase intramyocardial circulation should be pursued. Lately, only agents with a preferential peripheral action in the neurohormonal axes have been launched or are being studied. However, the key problem is the "core", the heart, which is more difficult to be studied. Our poverty, in this sense, is illustrated by digitalis compounds, the only positive inotropic agents approved for chronic use in the past 200 years21.
It is up to us to change this situation. We need better results, at lower costs. Our duty is to seek, and not only to disseminate. This is the duty of a true scholar.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.
1 Ministério da Saúde. Datasus: morbidade hospitalar - sistema de informações hospitalares do SUS (SIH/SUS). Brasília; 2003.
2. Rossi Neto JM. A dimensão do problema da insuficiência cardíaca do Brasil e do mundo. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004; 14: 1-10.
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4. Albanesi Filho FM. Insuficiência cardíaca no Brasil. Arq Bras Cardiol. 1998; 71: 561-2.
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7. Ramires FJ, Salemi VM, Ianni BM, Fernandes F, Martins DG, Billate A, et al. Aldosterone antagonism in an inflammatory state: evidence for myocardial protection. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006; 7: 162-7.
8. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, Hruban RH, Clemetson DE, Howard DL, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med. 2000; 342: 1077-84.
9. Mady C, Cardoso RHA, Pereira Barretto AC, da Luz PL, Bellotti G, Pileggi F. Survival and predictors of survival pacients with congestive heart failure due to Chagas’ cardiomyopathy. Circulation. 1994; 90: 3098-102.
10. Soufen HN. Análise histológica e molecular da fibrose miocárdica em pacientes portadores de miocardiopatia dilatada de diferentes etiologias. [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2002.
11. Mady C, Ianni BM, Arteaga E, Montes GS, Caldini EG, Andrade G, et al. Relation between interstitial myocardial collagen and the degree of clinical impairment in Chagas’ disease. Am J Cardiol. 1999; 84 (3): 354-6.
12. Mady C. Riscos e benefícios da biopsia endomiocárdica de ventrículo direito (editorial). Arq Bras Cardiol. 1998; 70 (3): 185-6.
13. Nigri M, Rochitte CE, Tarasoutchi F, Spina GS, Parga JR, Avila LF, et al. Valvopatia aórtica crônica grave sintomática: estudo comparado da ressonância magnética cardíaca e ecocardiografia. Arq Bras Cardiol. 2006; 86: 145-9.
14. Nigri M, Rochitte CE, Tarasoutchi F, Spina GS, Sampaio RO, Cardoso LF, et al. Myocardial fibrosis detected by MRI and biopsy is associated with worse left ventricular function in patients with severe chronic aortic valve disease [abstract]. Circulation. 2003; 108: 567.
15. Fernandes F, Ramires FJ, Arteaga E, Ianni BM, Bonfa ES, Mady C. Cardiac remodeling in patients with systemic sclerosis with no signs or symptoms of heart failure: an endomyocardial biopsy study. J Card Fail. 2003; 9: 311-7.
16. Mady C, Ianni BM, Arteaga E, Salemi VMC, Frimm C de C. Maximal functional capacity in patients with Chagas’ cardiomyopathy without congestive heart failure. J Card Fail. 2000; 6: 220-4.
17. Ianni BM, Mady C. Terapêutica da forma crônica da doença de Chagas: é eficaz o tratamento etiológico? Arq Bras Cardiol. 1998; 70: 59-61.
18. Tempone AG, Sartorelli P, Mady C, Fernandes F. Natural products to anti-trypanosomal drugs: an overview of new drug prototypes for American Trypanosomiasis. Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry 2007; 5 (no prelo)
19. Arteaga E, Pereira Barretto AC, Mady C, Higuchi ML, Fiorelli AI, Bellotti G, et al. Miocardite linfocitária: resposta ao tratamento com drogas imunossupressoras. Arq Bras Cardiol. 1990; 55 (3): 161-5.
20. Mady C, D’Avila ALB. Miocardite linfocitária ativa. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 1992; 2: 20-4.
21. Mady C. Estado atual do uso clínico do digital (editorial). Arq Bras Cardiol. 1994; 63: 353-4.
Charles Mady InCor Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received May 29, 2007; accepted June 13, 2007