Caso 5/2007 - mulher de 71 anos de idade, portadora de hipertensão arterial e diabete melito, com hipertrofia ventricular esquerda e dor epigástrica
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Paciente do sexo feminino, de 71 anos de idade, procurou atendimento médico por desconforto epigástrico de um dia de duração.
A paciente foi examinada neste Hospital pela primeira vez aos 68 anos de idade (jun. 2002). Na ocasião, queixou-se de dispnéia desencadeada por esforços habituais havia um ano, acompanhada de desconforto precordial e sudorese. Também queixou-se de dor em panturrilhas desencadeada por esforços habituais.
A paciente sabia ser portadora de hipertensão arterial, diabete melito e dislipidemia. Aos 38 anos de idade havia sido submetida a gastrectomia por úlcera péptica.
O primeiro exame físico (jun. 2002) mostrava peso 93 kg; altura 1,62 m; índice de massa corpórea 35,5 kg/m2; freqüência cardíaca 88 batimentos por minuto; pressão arterial 170/110 mmHg. O exame pulmonar foi normal, e o cardíaco revelou sopro sistólico +++/4+, de caráter ejetivo, em área aórtica, irradiando-se para a região do choque da ponta do coração. O exame do abdome foi normal. Havia diminuição de pulsos em membros inferiores.
O eletrocardiograma (29/05/2002) revelou ritmo sinusal, freqüência cardíaca 66 batimentos por minuto, bloqueio atrioventricular de 1º grau, sobrecarga de câmaras esquerdas, distúrbio de condução intraventricular do estímulo, tipo bloqueio ramo esquerdo e alteração do segmento ST e da onda T (
A avaliação laboratorial (maio 2002) revelou hemoglobina 13,4 g/dl, hematócrito 40%, creatinina 0,9 mg/dl, sódio 139 mEq/l e potássio 4,8 mEq/l.
O cateterismo cardíaco (17 maio 2002) revelou pressões normais de ventrículo esquerdo (140/0/14 mmHg) e de aorta (140/70 mmHg). A cinecoronariografia e a ventriculografia esquerda foram normais.
Foram feitos os diagnósticos de cardiopatia hipertensiva, diabete melito tipo II, hipertensão arterial sistêmica, obesidade e dislipidemia. Foi formulada também a hipótese diagnóstica de cardiomiopatia hipertrófica e indicado o ecocardiograma.
Foi recomendado o tratamento com ácido acetilsalicílico 200 mg, enalapril 10 mg, hidroclorotiazida 25 mg, ranitidina 300 mg, sinvastatina 40 mg, atenolol 100 mg e insulina 65 U via subcutânea de manhã e 15 U à noite.
Avaliação laboratorial subseqüente (jan. 2003) revelou colesterol 302 mg/dl (HDL-colesterol 39 mg/dl, LDL-colesterol 195 mg/dl), triglicérides 338 mg/dl; glicemia jejum 176 mg/dl, hemoglobina glicada 13,8%. A depuração de creatinina era 89 ml.kg –1.min-1.
A paciente foi atendida ambulatorialmente (27/06/2002, 4/02/2003, 28/10/2003, 3/08/2004) e evoluiu com melhora dos sintomas com a medicação que usava, permanecendo, entretanto, com falta de ar desencadeada por esforços grandes. Todavia, a paciente não chegou a ser submetida a ecocardiograma.
Três anos depois do primeiro atendimento, procurou socorro médico por desconforto epigástrico de um dia de duração, acompanhado de pré-síncope, náuseas, vômitos e sudorese. Não houve piora da dispnéia.
O exame físico (9.6.2005) revelou pulso regular, 68 batimentos por minuto, pressão arterial 120/80 mmHg. O exame físico de pulmões, coração e abdome foi normal.
A paciente fazia uso de enalapril 20 mg, hidroclorotiazida 50 mg, atenolol 100 mg, omeprazol 20 mg, sinvastatina 10 mg e metformina 850 mg diários.
O eletrocardiograma mostrou (12h, 09/06/2005) ritmo sinusal, freqüência cardíaca 56 bpm, bloqueio atrioventricular de 1° grau, duração de QRS de 140 ms. Havia distúrbio de condução intraventricular do estímulo, tipo bloqueio ramo esquerdo (
Ao ecocardiograma (09/06/2005) o septo interventricular mediu 17 mm; a parede posterior do ventrículo esquerdo, 15 mm; o ventrículo esquerdo (diástole/sístole), 44/26 mm; a aorta, 27 mm; e o átrio esquerdo, 47 mm. A valva mitral apresentava movimento anterior sistólico e insuficiência moderada. Foi diagnosticado gradiente de pressão intraventricular esquerdo, não aferido por dificuldade técnica. Havia insuficiência tricúspide moderada. A pressão sistólica de ventrículo direito foi estimada em 56 mmHg. Não havia alterações pericárdicas, nem de valvas aórtica e pulmonar.
Novo eletrocardiograma revelou (5h, 10/06/2005)
A avaliação laboratorial (09/06/2005) mostrava creatinina 3 mg/dl; uréia 150 mg/dl; hemoglobina 12,2 g/dl; hematócrito 37%; leucócitos 22.600 (bastonetes 10%, segmentados 80%, linfócitos 4% e monócitos 5%); o exame de urina revelou leucocitúria 260.000/ml e hematúria 60.000/ml, além de glicosúria 27 g/l.
A paciente evoluiu com choque séptico, atribuído a foco infeccioso urinário, rebaixamento de consciência necessitando intubação orotraqueal para suporte respiratório. A manobra foi de difícil consecução e a paciente apresentou parada cardiorrespiratória em bradicardia, que passou a assistolia sem que houvesse resposta às manobras de ressuscitação (7h, 10/06/2005).
Trata-se de paciente do sexo feminino, idosa, hipertensa, diabética, dislipidêmica e obesa, que iniciou o acompanhamento médico aos 68 anos de idade, com queixa de dispnéia aos esforços habituais, desconforto precordial e sudorese. As inúmeras comorbidades apresentadas pela paciente constituem fatores de risco bem estabelecidos da doença arterial coronariana¹, devendo ser essa a principal suspeita clínica inicial.
Apesar de a doença arterial coronariana ser tão prevalente no mundo inteiro, há grande dificuldade diagnóstica em pacientes idosos, principalmente pelas diferentes formas de manifestação nesse grupo específico¹. Nos idosos, a típica angina relacionada aos esforços ocorre em menos da metade dos portadores de doença arterial coronariana. A manifestação da angina pode ser menos intensa, ou até mesmo não ocorrer, sendo muito freqüente a presença de equivalentes anginosos, como a dispnéia. Até a idade de 65 anos, a prevalência da doença arterial coronariana sintomática é maior no sexo masculino que no feminino, tornando-se equivalente em ambos os sexos após essa idade.
Ainda com relação à história da paciente, a manifestação de dispnéia aos esforços, além de equivalente isquêmico, poderia tratar-se de manifestação inicial de insuficiência cardíaca. Devemos lembrar, ainda, que a paciente apresentava múltiplos fatores de risco para doença aterosclerótica, o que pode justificar a presença de placas ateromatosas em vasos periféricos, explicando sintomas compatíveis com claudicação intermitente.
Ao exame físico, havia obesidade grau II e hipertensão arterial sistêmica estágio III, com pressão arterial diastólica de 110 mmHg. É importante lembrar que dor precordial pode ocorrer em pacientes com hipertensão arterial não controlada, em razão de aumento da tensão da parede ventricular esquerda, redução da reserva coronariana e elevação da pressão diastólica final do miocárdio²-4. Foi descrita ainda, durante o exame físico, a presença de um sopro sistólico grau III/VI de caráter ejetivo em foco aórtico, com irradiação para região da ponta do coração. Sabe-se que é muito comum nessa faixa etária a presença de calcificações em valva aórtica, justificando a presença do sopro, além de ser a causa mais comum de estenose aórtica no idoso, compartilhando os mesmos fatores de risco da doença aterosclerótica5. No entanto, a irradiação classicamente descrita nesses casos faz-se em direção às carótidas e não para a ponta do coração. Tal característica, numa paciente hipertensa, faz-nos suspeitar de hipertrofia miocárdica importante, com componente de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.
O eletrocardiograma inicial revelava, como esperado, sinais de hipertrofia ventricular esquerda.
Em razão da alta probabilidade de doença arterial coronariana, foi solicitada, na ocasião, cineangiocoronariografia. De forma surpreendente, o exame não revelou obstrução arterial ou gradientes pressóricos entre ventrículo esquerdo e aorta, o que torna improváveis os diagnósticos de doença arterial coronariana e estenose aórtica. Os sintomas seriam então todos atribuídos à presença da hipertrofia ventricular esquerda.
A paciente foi corretamente medicada com ácido acetilsalicílico (AAS), inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), hidroclorotiazida, estatina, betabloqueador, insulina e protetor gástrico.
É importante ressaltar que, mesmo na ausência de evidência de doença arterial coronariana estabelecida, o uso do AAS é imperativo pela multiplicidade de fatores de risco apresentados pela paciente, associados ao diabete, conforme preconizado pelas diretrizes da
Pacientes portadores de hipertrofia miocárdica beneficiam-se com o uso de beta bloqueadores, pois esses agentes, ao reduzirem a freqüência cardíaca, prolongam o tempo de enchimento ventricular3.
A avaliação subseqüente da paciente, no entanto, mostrou que as metas de controle de perfil lipídico e glicemia de jejum não foram alcançadas, a despeito de medicação apropriada. Apesar disso, houve melhora significativa dos sintomas cardiovasculares no retorno ambulatorial.
Durante o acompanhamento dessa paciente foram levantadas as suspeitas de miocardiopatia hipertensiva e de miocardiopatia hipertrófica primária.
Três anos após a consulta inicial, a paciente retornou ao hospital com sintomas de desconforto epigástrico, pré-síncope, náuseas, vômitos e sudorese, sem piora associada da dispnéia. O exame físico mostrava, além de controle adequado da pressão arterial, exame físico segmentar normal. O eletrocardiograma dessa ocasião mostrava um bloqueio atrioventricular do primeiro grau, além de distúrbio de condução intraventricular tipo bloqueio de ramo esquerdo, preexistente.
Nesse momento foi realizado então o ecocardiograma, que mostrou hipertrofia ventricular simétrica, ventrículo esquerdo de dimensões normais e aumento do átrio esquerdo; havia ainda presença de movimento anterior sistólico da valva mitral, insuficiência mitral moderada e gradiente de pressão intraventricular esquerdo.
O resultado do ecocardiograma confirmou a suspeita já existente de hipertrofia ventricular. No entanto, permanecia a dúvida da etiologia da hipertrofia, sendo a causa mais provável a própria HAS, mas devendo-se também considerar outras causas, como a miocardiopatia hipertrófica primária e as doenças infiltrativas do miocárdio, como amiloidose.
A hipertrofia miocárdica é uma alteração inicial no curso do desenvolvimento da insuficiência cardíaca. A hipertensão arterial sistêmica provoca alterações estruturais do ventrículo esquerdo, que se manifestam como hipertrofia e rigidez. A partir daí, uma variedade de disfunções se segue, como diminuição da capacidade vasodilatadora coronariana, aumento da demanda metabólica do miocárdio sem aumento correspondente da oferta, disfunção diastólica, e, por fim, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo4. Até 40% dos casos de insuficiência cardíaca nos pacientes hipertensos são relacionados a disfunção diastólica isolada do ventrículo esquerdo. O ecocardiograma constitui um exame mais acurado e sensível para identificação de hipertrofia ventricular do que o eletrocardiograma. A principal causa de hipertrofia ventricular é a miocardiopatia hipertensiva; a hipertrofia ventricular nesses pacientes é tipicamente simétrica e concêntrica, como descrito na paciente em questão.
A cardiomiopatia hipertrófica primária é uma doença caracterizada por hipertrofia do miocárdio, que determina aumento da espessura das paredes sem dilatação ventricular, na ausência de outras condições que possam justificar a hipertrofia, como hipertensão arterial sistêmica, estenose aórtica, coarctação de aorta, entre outras6. É, portanto, um diagnóstico de exclusão. É transmitida de forma genética autossômica dominante, sendo a doença cardíaca mais comumente transmitida geneticamente. As mutações levam a modificações anatômicas que determinam disfunções, como alteração do relaxamento ventricular, isquemia e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. A doença costuma ser diagnosticada entre os 30 e 40 anos de idade, embora seja também encontrada desde natimortos a octogenários.
A maioria dos pacientes é assintomática (cerca de 80%), porém muitas vezes a morte súbita pode ser a única manifestação da doença, especialmente em pacientes jovens. Os sintomas são, por ordem de freqüência: dispnéia, precordialgia, palpitações, síncope e pré-síncope7. A intensidade de cada um deles depende da combinação dos quatro componentes fisiopatológicos, que são a disfunção diastólica, a isquemia, as arritmias e a obstrução. As palpitações são queixa comum e decorrem das arritmias ventriculares e supraventriculares freqüentes nessa doença. Nem sempre os sintomas da cardiomiopatia hipertrófica têm relação direta com o grau de obstrução da via de saída do VE, ou seja, alguns pacientes com hipertrofia grave podem permanecer assintomáticos por muitos anos; em outro extremo, a morte súbita pode ser sua manifestação inicial8. Em pacientes assintomáticos e sem obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo, o exame físico costuma ser normal. Nas formas obstrutivas, muitas vezes o sopro da cardiomiopatia hipertrófica é similar ao da estenose aórtica, e uma das formas de diferenciá-los é pela irradiação, que se faz para a ponta do coração, ao invés do pescoço9. O eletrocardiograma de repouso está alterado em 90% dos pacientes, e não há um padrão característico da doença.
Os principais achados são sobrecarga de ventrículo esquerdo, com alteração do segmento ST e inversão da onda T, sobrecarga atrial esquerda e ondas Q anormais. É também freqüente a presença de bloqueios e atraso de condução intraventricular10-11. O ecocardiograma constitui exame fundamental para diagnóstico da cardiomiopatia hipertrófica, sendo os achados mais comuns: espessamento do ventrículo esquerdo, principalmente do septo interventricular, ou seja, do tipo assimétrico, maior que 15 mm, ou relação entre septo e parede posterior >1,3; a hipertrofia miocárdica é assimétrica em 2/3 dos casos; nos restantes, é difusa e concêntrica ou afeta um ou mais segmentos isolados do ventrículo esquerdo. Outras alterações sugestivas são movimento anterior sistólico da valva mitral, cavidade ventricular pequena e átrio esquerdo aumentado10. Apesar de o movimento anterior sistólico mitral ser um importante achado na doença, ele também pode ocorrer na hipertrofia de ventrículo esquerdo secundária à hipertensão arterial, no coração do atleta e em disfunção da valva mitral, principalmente quando a extensão do folheto posterior é excessivamente longa.
Os pacientes jovens assintomáticos devem ser acompanhados clinicamente e com controle ecocardiográfico anual. Nos pacientes sintomáticos, a seqüência proposta atualmente é de tratamento clínico (com betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio), marcapasso atrioventricular, oclusão do ramo septal da artéria descendente anterior pelo álcool e cardiomiectomia8. Há ainda situações de indicação de cardiodesfibrilador implantável em pacientes com arritmias ventriculares complexas, ou em pacientes com vários fatores de risco para morte súbita, como morte recuperada, síncope recorrente, idade menor que 20 anos e espessura miocárdica maior que 35 mm9.
Na paciente em questão, alguns aspectos apontam a favor do diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica: sintomas de dispnéia e dor precordial, presença de sopro sistólico em foco aórtico, com irradiação para região da ponta do coração, evidência de sobrecarga de VE e distúrbios de condução no eletrocardiograma, melhora importante dos sintomas com o uso do betabloqueador, além dos achados ecocardiográficos: septo de 17 mm, cavidades ventriculares pequenas, átrio esquerdo aumentado, movimento anterior sistólico da valva mitral e gradiente de pressão intraventricular.
Outros aspectos, no entanto, falam contra esse diagnóstico, como: idade, história de hipertensão - outra causa que justifica a hipertrofia - e o fato de ela ser simétrica (relação septo/parede livre = 1,1).
Por fim, devem-se ainda considerar as causas infiltrativas de espessamento da parede ventricular na relação de diagnósticos diferenciais, como a cardiomiopatia da amiloidose, que é a mais comum.
O acometimento cardíaco da amiloidose deve-se à infiltração miocárdica por proteínas amilóides, que têm baixo peso molecular e são consideradas subunidades protéicas derivadas de proteínas normais ou aberrantes12. A classificação da amiloidose é baseada na estrutura química das fibrilas amilóides; a forma primária é decorrente do depósito de imunoglobulinas de cadeia leve; a secundária decorre de depósito reativo de imunoglobulinas denominadas de amilóide A e é associada a doenças crônicas, infecciosas e inflamatórias. As formas familiar e senil são entidades distintas e não devem ser confundidas com amiloidoses secundárias. O envolvimento cardíaco na amiloidose ocorre independentemente da etiologia da infiltração amilóide, geralmente associada a acometimentos de outros órgãos. Depósitos de substância amilóide podem ocorrer nos elementos contráteis, sistema de condução, valvas e artérias coronárias. O acometimento cardíaco ocorre em até 1/3 dos casos de amiloidose, sendo a maioria dos casos da forma primária.
As formas de apresentação clínica são variadas, desde insuficiência cardíaca congestiva, cardiomiopatia restritiva, cardiomiopatia hipertrófica, fibrilação atrial, distúrbios de condução, taquicardia ventricular, angina, disfunções valvares, síncope e até morte súbita por fibrilação ventricular12. No ECG observam-se baixa voltagem de complexo QRS, alterações de repolarização e distúrbios de condução. O ecocardiograma mostra pontos de hiper-refringência disseminados pelo músculo cardíaco e aparelho valvar. A valva mitral é a mais acometida. A biópsia endomiocárdica de ventrículo direito é o método diagnóstico que permite a caracterização histológica da substância amilóide. A evolução clínica individual é imprevisível. A deposição de substância amilóide é mais rápida em pacientes jovens com amiloidose primária, e mais lenta nos casos de amiloidose senil. O tratamento da amiloidose baseia-se na detecção da desordem subjacente e controle dos sintomas.
Alguns aspectos no caso descrito favorecem o diagnóstico, tais como idade avançada da paciente, propensão a arritmias como fibrilação atrial e
A paciente em questão deu entrada ao hospital com dor epigástrica, náuseas, vômitos e sudorese, sem sinais de congestão pulmonar. No novo ECG foi identificado
Causa do óbito: choque séptico de foco urinário.
Doença circulatória: hipertensão arterial com miocardiopatia hipertensiva; com menor probabilidade miocardiopatia hipertrófica primária e, mais remotamente, miocardiopatia infiltrativa.
O coração mostrava-se moderadamente aumentado de volume, tendo pesado 552 g, e exibia hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo (
Havia cálculo único impactado na pelve do rim esquerdo, medindo 12 mm. O rim esquerdo pesou 206 g, mostrando ao exame histológico pielonefrite aguda caracterizada por extenso infiltrado inflamatório neutrofílico intratubular e intersticial, presente na cortical e medular, com formação de microabcessos (
A aorta exibia aterosclerose discreta, com raras placas calcificadas. Havia esteatose hepática, assim como aspecto reacional desse órgão e também do baço. Encontrou-se cálculo único preenchendo a vesícula biliar, medindo 55 mm.
Cardiomiopatia hipertrófica, com discreta assimetria septal; calculose urinária; calculose da vesícula biliar; pielonefrite aguda à esquerda (causa do óbito).
Caso de mulher com 71 anos de idade, apresentando hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, dislipidemia, obesidade e evidências de hipertrofia ventricular esquerda aos exames subsidiários. Apresentou melhora dos sintomas com medicação, e três anos após o primeiro atendimento foi internada com infecção urinária, evoluindo com choque hemodinâmico e óbito.
A necropsia revelou hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, ou seja, sem dilatação, que à primeira vista poderia ser secundária à hipertensão arterial sistêmica. Entretanto, o diagnóstico diferencial entre cardiopatia hipertensiva e cardiomiopatia hipertrófica foi necessário nesse caso, concluindo-se pelo último. Assim, temos que o espessamento fibroso da cúspide anterior da valva mitral, com lesão "em espelho" no endocárdio da via de saída do ventrículo esquerdo, presente no atual caso, apesar de sugestivo, não é patognomônico da cardiomiopatia hipertrófica13. Da mesma forma, a discreta assimetria septal encontrada, com relação septo/parede livre de 1,35, também pode ocorrer na cardiopatia hipertensiva13. Entretanto, o exame histológico do miocárdio, revelando extenso desarranjo de cardiomiócitos, presente em 15% a 20% da área amostrada do ventrículo esquerdo, selou o diagnóstico da cardiomiopatia. É importante notar que o desarranjo pode ocorrer na hipertrofia miocárdica secundária, como na cardiopatia hipertensiva; porém, nesses casos, ele não é exuberante, ocorrendo no máximo em 5% da área ventricular13-15. Outro achado histológico interessante descrito na cardiomiopatia hipertrófica e presente no caso apresentado é o acentuado espessamento da parede de arteríolas coronárias intramurais, que pode contribuir para a gênese de isquemia miocárdica16.
A causa terminal do óbito foi infecção urinária com pielonefrite aguda, devendo-se salientar a presença de obstrução fixa, com grande cálculo impactado na pelve renal esquerda. Além disso, a paciente era portadora de diabete melito, que sabidamente é fator predisponente a complicações infecciosas. Interessante notar que apesar da presença de vários fatores de risco, não havia aterosclerose grave da aorta ou das artérias coronárias epicárdicas, que apresentavam luz ampla.
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Vera D. Aiello InCor – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP E-mail:
Case 5/2007 - A 71 year-old diabetic and hypertensive female with left ventricular hypertrophy and epigastric pain
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
A 71-year-old female patient sought medical care due to epigastric discomfort for one day.
The patient was first seen at this hospital at the age of 68 (June 2002). At that time, she had complaints of dyspnea triggered by routine efforts and accompanied by precordial discomfort and sweating. She also complained of pain in her calves during routine efforts.
The patient knew that she had arterial hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia. At the age of 38 she had undergone gastrectomy for a peptic ulcer.
On the first physical examination (June 2002) her weight was 93 kg, height 1.62 m, body mass index 35.5 kg/m2, heart rate 88 beats per minute, and blood pressure 170/110 mmHg. Lung examination was normal, whereas heart examination revealed a systolic ejection murmur +++/4+ in the aortic area radiating towards the cardiac apex. Abdomen examination was normal. Pulses in the lower limbs were weak.
The electrocardiogram (May 29, 2002) showed sinus rhythm, heart rate of 66 bpm, first-degree atrioventricular block, left chamber overload, intraventricular stimulus conduction disorder (left bundle branch block-type), as well as ST-segment and T-wave alterations (
Laboratory test findings (May 2002) were: hemoglobin 13.4 g/dl, hematocrit 40%, creatinine 0.9 mg/dl, sodium 139 mEq/l, and potassium 4.8 mEq/l.
Cardiac catheterization (May 17, 2002) revealed normal left ventricular (140/0/14 mmHg) and aortic (140/70 mmHg) pressures. Coronary angiography and left ventriculography were normal.
The patient was diagnosed with hypertensive heart disease, type II diabetes mellitus, systemic hypertension, obesity, and dyslipidemia. The possibility of hypertrophic cardiomyopathy was also considered, and an echocardiogram was ordered.
The treatment prescribed included aspirin (200 mg), enalapril (10 mg), hydrochlorothiazide (25 mg), ranitidine (300 mg), simvastatin (40 mg), atenolol (100 mg), and insulin (subcutaneous 65 U in the morning and 15 U at night).
Subsequent laboratory findings (January 2003) were: cholesterol 302 mg/dl (HDL-cholesterol 39 mg/dl, LDL-cholesterol 195 mg/dl), triglycerides 338 mg/dl, fasting glucose 176 mg/dl, and glycated hemoglobin 13.8%. Creatinine clearance was 89 ml/kg –1.min-1.
The patient was seen at the outpatient unit (June 27, 2002, February 4, 2003, October 28, 2003, and August 3, 2004) and her symptoms improved with the medications prescribed, and, even though dyspnea triggered by intense physical exertion persisted, the patient did not undergo an echocardiogram.
Three years after she was first seen, the patient sought medical care because of epigastric discomfort for one day, along with presyncope, nausea, vomiting, and sweating. No worsening of dyspnea was observed.
On physical examination (June 9, 2005), pulse was regular (68 beats per minute) and arterial blood pressure was 120/80 mmHg. Examinations of the lungs, heart and abdomen were normal.
The patient was taking enalapril 20mg, hydrochlorothiazide 50mg, atenolol 100mg, omeprazol 20 mg, simvastatin 10 mg, and metformin 850 mg on a daily basis.
The electrocardiogram (June 9, 2005 at 12:00 noon) showed sinus rhythm, a heart rate of 56 bpm, first degree atrioventricular block, and QRS complex duration of 140 ms. Intraventricular stimulus conduction disorder (left bundle branch block-type) was noted (
The echocardiogram (June 9, 2005) showed an interventricular septum measuring 17 mm, posterior left ventricular wall of 15 mm, left ventricle (diastole/systole) 44/26 mm, aorta 27 mm, and left atrium, 47 mm. The mitral valve showed anterior systolic motion and moderate insufficiency. A left intraventricular pressure gradient was observed but not measured due to technical difficulties. Moderate tricuspid insufficiency was noted, and the right ventricular systolic pressure was estimated to be 56 mmHg. No abnormalities were seen in the pericardium or aortic and pulmonary valves.
A new electrocardiogram performed on June 10, 2005, at 5:00 am showed atrial
Laboratory findings on June 9, 2005 were: creatinine 3 mg/dl, urea 150 mg/dl, hemoglobin 12.2 g/dl, hematocrit 37%, leukocytes 22,600/ml (10% band cells, 80% segmented cells, 4% lymphocytes, and 5% monocytes); the urine test revealed 260,000/ml urinary leukocytes and 60,000/ml hematuria, as well as 27 g/l glycosuria.
The patient progressed to septic shock, attributed to a urinary infection, and lowered level of consciousness requiring orotracheal intubation for ventilatory assistance. The maneuver was difficult to perform, and the patient went into cardiorespiratory arrest with bradycardia that progressed to asystole; resuscitation maneuvers were unsuccessful (June 10, 2005, at 7:00 am).
This is the case of an elderly female, hypertensive, diabetic, dyslipidemic and obese patient, who had begun medical treatment at the age of 68, presenting with complaints of dyspnea triggered by routine efforts, precordial discomfort, and sweating. The patient’s numerous comorbidities are well-established risk factors for coronary artery disease¹, and this was the main initial clinical suspicion.
Despite a high worldwide prevalence, it is difficult to diagnose coronary artery disease in elderly patients mainly because of its different forms of manifestation in this specific age group¹. In elderly people, typical exertion-related angina occurs in less than half of coronary artery disease cases. Angina manifestations can be less intense or not occur at all, and angina-like equivalents, such as dyspnea, are quite common. Up to the age of 65, the prevalence of symptomatic coronary artery disease is greater among men than women; after this age, both genders are equally affected.
As to the patient in question, the manifestation of exertion-related dyspnea and the ischemic equivalent can be the first signs of heart failure. It is also noteworthy that the patient had multiple risk factors for atherosclerotic disease, which may explain the presence of atheromatous plaques in the peripheral vessels and symptoms consistent with intermittent claudication.
On physical examination, the patient was considered as having grade-II obesity and level-III systemic blood pressure, with a diastolic blood pressure of 110 mmHg. It is also important to remember that precordial pain may affect patients with uncontrolled hypertension due to increased tension in the left ventricular wall, reduced coronary reserve, and elevated myocardial final diastolic pressure2-4. During the physical examination, a grade-III/VI systolic ejection murmur was also described in the aortic area radiating towards the heart apex. It is well known that calcifications in the aortic valve are very common in this age group, which may explain the presence of the murmur; calcifications are also the most common cause of aortic stenosis in the elderly, as they present the same risk factors as atherosclerotic disease5. However, the typical radiation of pain described in these cases is towards the carotids, and not towards the heart apex. In a hypertensive patient, this characteristic leads us to the hypothesis of significant myocardial hypertrophy, with a component of left ventricular outflow tract obstruction.
As expected, the initial electrocardiogram revealed signs of left ventricular hypertrophy.
Due to the high probability of coronary artery disease, on that occasion the patient was referred for coronary angiography. Surprisingly, the exam did not reveal artery obstruction or pressure gradients between the left ventricle and the aorta, which makes the diagnoses of coronary artery disease and aortic stenosis unlikely. Symptoms would thus be all attributable to the presence of left ventricular hypertrophy.
The patient was appropriately medicated with aspirin, angiotensin conversion enzyme inhibitors (ACEI), hydrochlorothiazide, statin, beta-blocker, insulin, and a gastric protection agent.
It is important to emphasize that, even with no evidence of established coronary artery disease, the use of aspirin is mandatory according to the American Diabetes Association guidelines, due to the multiple risk factors and association with diabetes the patient presented. The antihypertensive agents used are also in conformance with the national guidelines for the treatment of hypertension, which recommend the use of thiazide diuretic agents associated with ACEI as effective alternatives for the initial treatment of patients with severe hypertension, not to mention the known benefits of ACEI for diabetic patients2.
Patients with myocardial hypertrophy benefit from the use of beta-blockers, as these agents prolong the ventricular filling time by reducing the heart rate3.
Nevertheless, a subsequent evaluation showed that, despite the appropriate medication the patient received, the goals established to control the lipid profile and fasting blood glucose were not met. Even so, a significant improvement of the cardiovascular symptoms was noted when the patient returned to the outpatient unit.
During the follow-up period, hypertensive myocardiopathy and primary hypertrophic myocardiopathy were suspected.
Three years after the initial consultation, the patient returned to the hospital with symptoms of epigastric discomfort, presyncope, nausea, vomiting, and sweating, but with no worsening of the dyspnea. Besides an adequate control of the arterial blood pressure, the segment physical examination was normal. On this occasion, the electrocardiogram showed a first-degree atrioventricular block, besides a pre-existing intraventricular conduction disorder (left bundle branch block-type).
An echocardiogram was performed, which revealed symmetrical ventricular hypertrophy, normal-sized left ventricle, and enlarged left atrium; anterior systolic motion of the mitral valve, moderate mitral insufficiency, and left intraventricular pressure gradient were also observed.
The echocardiogram results confirmed the suspected ventricular hypertrophy. Nevertheless, the etiology of the hypertrophy remained unknown, and was most probably the cause of the systemic arterial hypertension itself, although other causes should also be considered such as primary hypertrophic myocardiopathy and myocardial infiltrating diseases, e.g., amyloidosis.
Myocardial hypertrophy is one of the first changes to occur over the course of heart failure progression. Systemic arterial hypertension causes structural alterations in the left ventricle manifested as hypertrophy and rigidity. From there on, a variety of dysfunctions follows, such as reduced coronary vasodilation capacity, increased myocardial metabolic demand without a corresponding increase in blood flow, diastolic dysfunction, and ultimately, isolated left ventricular systolic dysfunction4. Up to 40% of heart failure cases in hypertensive patients are due to isolated left ventricular diastolic dysfunction. Echocardiography is more accurate and sensitive than electrocardiography in identifying ventricular hypertrophy. Hypertensive myocardiopathy is the main cause of ventricular hypertrophy, which is typically symmetrical and concentric as was the case with the patient in question.
Primary hypertrophic cardiomyopathy is a disease characterized by hypertrophy of the myocardium that determines thickening of the walls without left ventricular dilation, in the absence of other conditions that could justify the hypertrophy, such as systemic arterial hypertension, aortic stenosis, coarctation of the aorta, to name a few6. It is, therefore, a diagnosis by exclusion. Transmitted as an autosomal dominant genetic disease, it is the most common genetically transmitted heart disease. Mutations lead to anatomical changes that determine dysfunctions, such as alterations in ventricular relaxation, ischemia, and obstruction of the left ventricular outflow tract. The disease is usually diagnosed between 30 and 40 years of age, but is also seen in stillborn babies and people over 80 years of age.
Most patients (approximately 80%) have no symptoms, and sudden death may often be the only manifestation of the disease, especially among young people. Symptoms in order of frequency are: dyspnea, precordialgia, palpitations, syncope, and presyncope7. The intensity of each symptom depends on the combination of the four physiopathological components of the disease: diastolic dysfunction, ischemia, arrhythmias, and obstruction. Palpitations are a common complaint and are caused by the frequent ventricular and supraventricular arrhythmias in this disease. The symptoms of hypertrophic cardiomyopathy do not always have a direct relationship with the degree of obstruction of the LV outflow tract, i.e., some patients with severe hypertrophy can remain asymptomatic for many years; at the other extreme, sudden death can be the first manifestation8. In asymptomatic patients without left ventricular outflow tract obstruction, the physical examination is usually normal. In the hypertrophic obstructive cardiomyopathy form of the disease, the heart murmur is often similar to that of aortic stenosis, and one way to distinguish them is by its radiation towards the apex of the heart instead of towards the neck.9 The resting electrocardiogram is altered in 90% of the patients, and there is no characteristic pattern for the disease.
The main findings are left ventricular overload, with ST-segment alterations and T-wave inversion, left atrial overload, and abnormal Q-waves. Blocks and delayed intraventricular conduction are also commonly seen10-11. The echocardiogram is a fundamental test for the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy, and the most common findings are left ventricular thickening, especially of the interventricular septum, i.e., asymmetrical, larger than 15 mm, or a >1.3 ratio between the septum and the posterior wall. Myocardial hypertrophy is asymmetrical in 2/3 of the cases, and, in the remaining cases, it is diffuse and concentric or it affects one or more isolated segments of the left ventricle. Other suggestive alterations are anterior systolic motion of the mitral valve, small ventricular cavity, and enlarged left atrium10. Despite being an important finding in the disease, the anterior systolic motion of the mitral valve can also occur in left ventricular hypertrophy secondary to arterial hypertension, in hearts of athletes, and in mitral valve dysfunction, primarily when the extension of the posterior leaflet is excessively long.
Young asymptomatic patients should be followed clinically and with annual echocardiographies. In symptomatic patients, the sequence currently proposed is the clinical treatment (with beta-blockers or calcium channel blockers), implantation of an atrioventricular pacemaker, alcohol occlusion of a septal branch of the anterior descending artery, and cardiomyectomy8. There are also situations with indications for implantation of cardioverter defibrillators, such as in patients with complex ventricular arrhythmias or patients with several risk factors for sudden death, prior resuscitation, recurring syncope, patients under 20 years of age, and a myocardial thickness greater than 35 mm9.
In the patient in question, some aspects favor the diagnosis of hypertrophic myocardiopathy: symptoms of dyspnea and precordial pain, aortic systolic murmur radiating towards the apex of the heart, evidence of LV overload and conduction disorders on the electrocardiogram, significant symptom improvement with beta-blockers, as well as echocardiographic findings: 17 mm septum, small ventricular cavities, enlarged left atrium, anterior systolic motion of the mitral valve, and intraventricular pressure gradient.
However, other aspects contradict this diagnosis: age, history of hypertension - another cause that explains hypertrophy - and the fact that it is symmetrical (a 1.1 septum/free wall ratio).
Finally, the differential diagnosis, infiltrative causes of ventricular wall thickening, such as amyloid cardiomyopathy, the most common, should also be considered.
Cardiac amyloidosis is caused by infiltration of the myocardium by amyloid proteins, considered low-molecular-weight protein subunits derived from normal or aberrant proteins12. The classification of amyloidosis is based on the chemical structure of the amyloid fibrils; primary amyloidosis results from deposition of light-chain immunoglobulins; secondary amyloidosis is associated with chronic, infectious and inflammatory diseases and results from a reactive deposition of immunoglobulins called A-amyloid immunoglobulins. The familial and senile forms are separate entities that should not be mistaken for secondary amyloidosis. Cardiac involvement in amyloidosis occurs regardless of the etiology of the amyloid infiltration, and is typically associated with involvement of other organs. Amyloid substance may be deposited in the contractile elements, conduction system, valves, and coronary arteries. Cardiac involvement occurs in up to 1/3 of the cases of amyloidosis, usually as the primary form of the disease.
Clinical presentations vary from congestive heart failure, restrictive cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy, atrial fibrillation, conduction disorders, ventricular tachycardia, angina, valve dysfunctions, syncope, to sudden death due to ventricular fibrillation12. The ECG shows low-voltage of the QRS complex, repolarization alterations, and conduction disorders. The echocardiogram shows hyper-refringent points spread throughout the cardiac muscle and the valve apparatus, in which the mitral valve is the most affected. Right ventricular endomyocardial biopsy is the diagnostic method used to characterize the histology of the amyloid substance. Individual clinical progression is unpredictable. The deposition of amyloid substance occurs at a faster pace in young patients with primary amyloidosis, and more slowly in senile amyloidosis. The treatment of amyloidosis is based on detection of the underlying disorder and control of symptoms.
A few aspects of the case hereby described favor the diagnosis, such as the patient’s advanced age, the tendency towards arrhythmias such as atrial fibrillation and
The patient was admitted with epigastric pain, nausea, vomiting, and sweating, with no signs of pulmonary congestion. The new ECG showed atrial
Cause of death: septic shock stemming from a urinary infection.
Circulatory disease: arterial hypertension with hypertensive myocardiopathy; primary hypertrophic myocardiopathy is less probable and, infiltrative myocardiopathy is remotely probable.
The heart volume was moderately enlarged, weighing 552g and exhibiting left ventricular concentric hypertrophy (
A single impacted calculus measuring 12 mm was found in the pelvis of the left kidney. The left kidney weighed 206 g, and the histological examination showed acute pyelonephritis characterized by extensive intratubular and interstitial inflammatory neutrophílic infiltrate in the cortical and medullar areas, with formation of microabscesses (
The aorta exhibited discreet atherosclerosis, with rare calcified plaques. There was hepatic steatosis, as well as a reactional aspect in this organ and in the spleen. A single calculus measuring 55 mm was found in the gallbladder.
Hypertrophic cardiomyopathy, with discreet septal asymmetry; urinary calculosis; gallbladder calculosis; left acute pyelonephritis (cause of the death).
This is the case of a 71-year-old woman with systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, obesity, and evidence of left ventricular hypertrophy on ancillary tests. The patient’s symptoms improved with medication, and three years after she first sought medical care, she was admitted to the hospital with a urinary infection, and progressed to hemodynamic shock and death.
The autopsy revealed concentric left ventricular hypertrophy, i.e., without dilation, which at first sight could be secondary to systemic arterial hypertension. In this case, however, a differential diagnosis had to be made between hypertensive cardiopathy and hypertrophic cardiomyopathy, and the latter conclusion was reached. Therefore, the fibrous thickening of the anterior mitral leaflet with a "mirror" lesion in the endocardium of the left ventricular outflow tract present in this patient, despite being suggestive, is not pathognomonic of the hypertrophic cardiomyopathy13. Similarly, the discreet septal asymmetry observed, with a septum/free wall ratio of 1.35, may also occur in hypertensive cardiopathy13. However, the histological examination of the myocardium, which showed extensive disorganization of cardiomyocytes in 15% to 20% of the left ventricular area sampled, confirmed the diagnosis of cardiomyopathy. It is worth mentioning that cell disarrangement may occur in secondary myocardial hypertrophy, such as in hypertensive cardiopathy, but it is not as exuberant and involves up to 5% of the ventricular area13-15. Another interesting histological finding described in hypertrophic cardiomyopathy and present in this patient is the accentuated thickening of the intramural arteriolar coronary walls, which may contribute to the genesis of myocardial ischemia16.
The final cause of death was urinary infection and acute pyelonephritis, with the presence of a fixed obstruction by a large calculus impacted in the left renal pelvis. Moreover, the patient had diabetes mellitus, a known predisposing factor for infectious complications. Interestingly, despite the presence of several risk factors, no severe atherosclerosis was observed in the aorta or epicardial coronary arteries, which had ample lumens.
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Vera D. Aiello InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP E-mail:
Por fim, devem-se ainda considerar as causas infiltrativas de espessamento da parede ventricular na relação de diagnósticos diferenciais, como a cardiomiopatia da amiloidose, que é a mais comum.