FUNDAMENTO: Hiponatremia e fenômenos congestivos indicam mau prognóstico na insuficiência cardíaca descompensada. A ocorrência de insuficiência renal está associada a aumento do risco de morte. OBJETIVO: Avaliar a segurança e a eficácia da solução hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada para prevenção de insuficiência renal. MÉTODOS: Participaram do estudo pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, congestão e hiponatremia. Além do tratamento padrão, os pacientes receberam solução salina hipertônica, e foram submetidos a avaliação tanto clínica como laboratorial. RESULTADOS: Foram incluídos 9 pacientes. A média das idades dos pacientes foi de 55 + 14,2 anos, sendo 5 (55,5%) do sexo masculino e 4 (44,5%), do feminino. Todos apresentavam classe funcional III-IV da New York Heart Association (NYHA), e 5 (55,5%) recebiam dobutamina. Todos apresentaram creatinina inicial acima de 1,4 mg/dl. A tonicidade média da solução foi de 4,39% + 0,018% (2,5% a 7,5%) e a duração do tratamento foi de 4,9 dias + 4,1 dias (1 dia a 15 dias). Não houve efeitos adversos graves; em nenhum caso houve piora clínica ou distúrbios neurológicos; hipocalemia ocorreu em 4 (44,5%) casos. A comparação das variáveis pré- e pós-tratamento demonstrou queda da uréia (105 mg/dl + 74,8 mg/dl vs. 88 mg/dl + 79,4 mg/dl; p = 0,03) e aumento do volume urinário (1.183 ml/dia vs. 1.778 ml/dia; p = 0,03); houve tendência a redução da creatinina (2,0 mg/dl + 0,8 mg/dl vs. 1,7 mg/dl + 1,0 mg/dl; p = 0,08). Apesar da elevação do valor do sódio (131 mEq/l + 2,8 mEq/l vs. 134 mEq/l + 4,9 mEq/l) e da redução do peso (69,5 kg + 18,6 kg vs. 68,2 kg + 17,1 kg), não houve diferença estatisticamente significante. CONCLUSÃO: O uso de solução salina hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada pode ser método terapêutico seguro e potencialmente relacionado a melhora clínica e de prevenção da insuficiência renal.
Solução salina hipertônica para prevenção de insuficiência renal em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e hiponatremia
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brasil
Pacientes com insuficiência cardíaca descompensada possuem características distintas, e determinados aspectos de sua apresentação têm recebido especial atenção em virtude da associação com pior prognóstico1,2. São marcadores conhecidos de pior prognóstico, entre outros, a idade avançada, a presença de hipotensão e choque, e a hiponatremia3,4. Nessas condições, a presença de insuficiência renal mostrou-se constituir importante fator de risco; mesmo a elevação da creatinina em 0,3 mg/dl em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada é marcador de maior risco de morte5.
Os fenômenos congestivos podem estar presentes em até 70% dos pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada2, sendo alta nessa população a proporção de doentes com resistência à ação de diuréticos6. Nessas condições, a ocorrência de insuficiência renal adquire importância ainda maior, podendo estar relacionada à redução abrupta do volume plasmático efetivo, ao uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina e de bloqueadores do receptor da angiotensina II, à presença de baixo débito cardíaco e a adaptações neuro-hormonais.
As estratégias de tratamento atualmente disponíveis incluem restrição hídrica, uso de diuréticos endovenosos, associação de diuréticos, e uso de inotrópicos7, métodos artificiais de ultrafiltração8, antagonistas da vasopressina9 e peptídeos natriuréticos10. Entretanto, essas modalidades de tratamento não têm sido associadas a melhor prognóstico, e são limitadas por condições como disponibilidade, alto custo, baixa aceitação dos doentes às restrições dietéticas, resistência a diuréticos, e piora da função renal.
As soluções salinas hipertônicas foram testadas em diferentes situações clínicas de falência do sistema cardiovascular, como nos choques hemorrágico e séptico11. Recentemente, alguns autores propuseram o uso de solução salina hipertônica para o controle de fenômenos congestivos de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, fenômenos congestivos e hiponatremia12-14.
Dessa forma, foi avaliada a segurança do uso de solução salina hipertônica numa série de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, como estratégia para o controle de sintomas congestivos, correção de hiponatremia e prevenção de ocorrência de insuficiência renal.
Os pacientes foram selecionados para o estudo no período de dezembro de 2005 a novembro de 2006, em hospital universitário terciário dedicado à Cardiologia. Os critérios de inclusão foram: idade superior a 18 anos, presença de insuficiência cardíaca descompensada15, sódio sérico inferior a 135 mEq/L, e presença de sinais de congestão pulmonar (definida como presença de crepitações pulmonares ou de sinais radiológicos indicativos de congestão venosa pulmonar) ou de congestão sistêmica (indicada pela presença de edema de membros inferiores, ascite, hepatomegalia, e estase jugular superior a 4 cm a partir do ângulo do manúbrio do esterno), apesar de tratamento considerado padrão por pelo menos 48 horas. Foram considerados critérios de exclusão a presença de causas específicas para a descompensação cardíaca (embolia pulmonar, isquemia miocárdica, arritmias, infecção, anemia) e a presença de valvopatias primárias.
No total, 9 pacientes foram incluídos no estudo (
A tonicidade média da solução utilizada foi de 4,39% ± 0,018% (2,5 a 7,5%) e a duração do tratamento foi de 4,9 dias ± 4,1 dias (1 dia a 15 dias). Todos os pacientes receberam pelo menos um dia de tratamento, 8 pacientes receberam pelo menos dois dias de tratamento e 7 pacientes receberam pelo menos três dias de tratamento. Todos os pacientes toleraram a infusão da medicação. Não foram registrados efeitos adversos graves, e em nenhum dos casos houve piora da congestão pulmonar ou sistêmica. Não foram registrados distúrbios neurológicos. A dose média de furosemida endovenosa utilizada foi de 177,5 mg ± 177,7 mg (60 mg a 600 mg). A hipocalemia com necessidade de reposição de potássio foi a complicação mais freqüente, ocorrendo em 4 (44,6%) casos.
A evolução das variáveis estudadas nos primeiros três dias de tratamento está apresentada na
No presente trabalho, a administração de solução salina hipertônica a uma série de 9 pacientes com insuficiência cardíaca descompensada esteve relacionada a aumento do volume urinário, tendência a aumento do sódio sérico, bem como a melhora de parâmetros da função renal, sem que tenham ocorrido efeitos adversos cardiovasculares ou neurológicos.
Soluções salinas hipertônicas foram testadas em situações clínicas de falência cardiovascular, como nos choques hemorrágico e séptico, sendo importantes as contribuições de autores nacionais nessa área10. Em modelos animais de hipovolemia, a infusão de solução salina hipertônica promove aumento da pressão arterial e do débito cardíaco. Esses efeitos são atribuídos ao aumento do volume plasmático, à vasodilatação periférica16 e ao efeito inotrópico cardíaco direto17. A existência de vasodilatação tanto mesentérica como renal é particularmente importante, já que esses são os territórios mais intensamente hipoperfundidos em situações de hipovolemia16. Esse efeito hemodinâmico, associado à redução da viscosidade sanguínea e ao efeito imunomodulador18, torna a solução salina hipertônica potencialmente benéfica para pacientes com insuficiência cardíaca e sinais de congestão. Nessa condição, o uso habitual de diuréticos e vasodilatadores pode levar à redução do volume plasmático e à hipoperfusão tecidual, fenômenos relacionados a sinais clínicos de hipovolemia, como hipotensão arterial e elevação da uréia e da creatinina, ambos marcadores de pior prognóstico.
Neste estudo, o uso de solução salina hipertônica foi seguro, não sendo registrados sinais de piora da congestão tanto pulmonar como sistêmica. Historicamente, restringiu-se o uso da solução hipertônica em pacientes com cardiopatia. Tal limitação advém de modelos animais de choque, nos quais se observou ocorrência de hipotensão e arritmias após a infusão rápida de solução salina hipertônica19. Entretanto, não têm sido reportados efeitos adversos significativos em estudos fisiológicos em humanos20,21 ou em estudos clínicos (choque cardiogênico por disfunção ventricular direita após embolia pulmonar22 e insuficiência cardíaca10-12).
Os resultados deste estudo indicaram melhora clínica dos doentes com o uso de solução hipertônica, marcada por aumento do volume urinário e queda do peso dos pacientes. A redução do peso não alcançou diferença estatística, provavelmente limitada pelo tamanho da amostra. Esses dados estão de acordo com resultados de outros autores, que relataram melhora de fenômenos congestivos, avaliados tanto por parâmetros clínicos como por redução do nível do peptídeo natriurético tipo B10.
Embora, neste estudo, tenha sido registrada elevação do sódio sérico com o uso da solução hipertônica, a diferença não foi estatisticamente significante, possivelmente limitada pelo tamanho da amostra. Esse achado está de acordo com a experiência de outros autores10-12. Nem em outros trabalhos publicados nem na nossa experiência a elevação do sódio esteve relacionada a surgimento de sintomas neurológicos.
Com o uso da solução salina hipertônica, foi observada queda do nível de uréia e tendência a redução do nível de creatinina sérica. Estudos anteriores, com pacientes em insuficiência cardíaca descompensada, sem drogas vasoativas e com função renal normal, também indicaram o valor protetor da solução salina hipertônica na função renal11. O achado no presente estudo, porém, tem especial valor por tratar-se de amostra de pacientes de alto risco para desenvolvimento de insuficiência renal. O valor da solução salina hipertônica em população de alto risco para ocorrência ou piora do grau de insuficiência renal não havia sido relatado previamente.
A solução salina hipertônica tem o potencial de tornar-se método seguro e eficaz para melhora clínica e elevação do sódio de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada com sinais de congestão e hiponatremia, com efeito protetor para a ocorrência de insuficiência renal nessas circunstâncias.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
Victor Sarli Issa Rua Fabia, 500 05051-030 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 12/12/06; revisado recebido em 15/03/07; aceito em 16/04/07.
BACKGROUND: Hyponatremia and congestive phenomena indicate a bad prognosis in decompensated heart failure. The occurrence of renal failure is associated to an increased death risk. OBJECTIVE: To evaluate the safety and efficacy of the hypertonic saline solution in patients with decompensated heart failure for renal failure prevention. METHODS: Patients with decompensated heart failure, congestion and hyponatremia participated in the study. In addition to the standard treatment, the patients received hypertonic saline solution and were submitted to clinical as well as laboratory assessment. RESULTS: Nine patients were enrolled in the study. Mean age was 55 + 14.2 years, being 5 male (55.5%) and 4 (44.5%) female patients. All of them presented functional class III-IV of the New York Heart Association (NYHA), and 5 (55.5%) received dobutamine. All of them presented initial creatinine > 1.4 mg/dl. The mean tonicity of the solution was 4.39% + 0.018% (2.5% to 7.5%) and the duration of treatment was 4.9 days + 4.1 days (1-15 days). There were no severe adverse effects; none of the patients presented clinical worsening or neurologic disorders; hypokalemia occurred in 4 cases (44.5%). The comparison of the variables before and after treatment showed a decrease in urea (105 mg/dl + 74.8 mg/dl vs. 88 mg/dl + 79.4 mg/dl; p = 0.03) and increase in the urinary volume (1,183 ml/day vs. 1,778 ml/day; p = 0.03); there was no tendency to creatinine decrease (2.0 mg/dl + 0.8 mg/dl vs. 1.7 mg/dl + 1.0 mg/dl; p = 0.08). Despite the elevation in sodium levels (131 mEq/l + 2.8 mEq/l vs. 134 mEq/l + 4.9 mEq/l) and weight decrease (69.5 kg + 18.6 kg vs. 68.2 kg + 17.1 kg), there was no statistically significant difference. CONCLUSION: The use of hypertonic saline solution in patients with decompensated heart failure can be a safe therapeutic method and potentially related to clinical improvement and renal failure prevention.
Hypertonic saline solution for renal failure prevention in patients with decompensated heart failure
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brazil
Patients with decompensated heart failure have distinct characteristics and some aspects of its presentation have received special attention due to its association with a worse prognosis1,2. Advanced age, the presence of hypotension and shock and hyponatremia are known markers of a worse prognosis, among others3,4. In this situation, the presence of renal failure has shown to be an important risk factor; even a creatinine increase of 0.3 mg/dL in patients with decompensated heart failure is a marker of a higher risk of death5.
The congestive phenomena can be present in up to 70% of the patients admitted at the hospital due to decompensated heart failure2, with a high rate of diuretic resistance being observed among these patients6. In these conditions, the occurrence of renal failure becomes even more important and it can be related to the abrupt decrease in the effective plasma volume, the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) and angiotensin II receptor blockers, the presence of low cardiac output and the neurohormonal adaptations.
The currently available treatment strategies include hydric restriction, use of intravenous diuretics, association of diuretics, and administration of inotropics7, artificial methods of ultrafiltration8, vasopressin antagonists9 and natriuretic peptides10. However, these treatment modalities have not been associated to a better prognosis and they are limited by conditions such as availability, high cost, poor patient compliance to the dietary restrictions, diuretic resistance and worsening of renal function.
Hypertonic saline solutions have been tested in different clinical situations of cardiovascular system failure, such as hemorrhagic and septic shock11. Recently, some authors have proposed the use of hypertonic saline solution for the control of congestive phenomena in patients with decompensated heart failure, congestive phenomena and hyponatremia12-14.
Thus, the safety of the hypertonic saline solution use was evaluated in a series of patients with decompensated heart failure, as a strategy for the control of congestive symptoms, correction of hyponatremia and renal failure prevention.
The patients were selected for the study from December 2005 to November 2006, in a tertiary university hospital specialized in Cardiology. The inclusion criteria were: age older than 18 years, presence of decompensated heart failure15, serum sodium < 135 mEq/L and presence of signs of pulmonary congestion (defined as the presence of pulmonary rales or radiological signs indicative of pulmonary venous congestion) or systemic congestion (indicated by the presence of lower limb edema, ascites, hepatomegaly and jugular stasis > 4 cm from the manubrium-sternal angle), despite treated by standard therapy for at least 48 hrs. The exclusion criteria included the presence of specific causes for cardiac decompensation (pulmonary embolism, myocardial ischemia, arrhythmias, infection, anemia) and the presence of several primary valvulopathies.
The initial dose of diuretics was determined by the physician in charge of the case and was modified according to the initially obtained response.
In total, 9 patients were included in the study (
The mean tonicity of the solution used was 4.39% ± 0.018% (2.5 to 7.5%) and the duration of the treatment was 4.9 days ± 4.1 days (1 day to 15 days). All patients received at least one day of treatment, 8 patients received at least 2 days of treatment and 7 patients received at least three days of treatment. All of the patients tolerated the medication infusion. No severe adverse events were observed and no pulmonary or systemic congestion was observed in any case. No neurological disorders were observed. The mean dose of intravenous furosemide used was 177.5 mg ± 177.7 mg (60 mg to 600 mg). Hypokalemia with the need for potassium replacement was the most frequent complication, occurring in 4 cases (44.6%).
The evolution of the variables studied during the first three days of treatment is shown in
In the present study, the administration of a hypertonic saline solution to a series of 9 patients with decompensated heart failure was related to an increase in urinary volume, tendency to increase in serum sodium as well as the improvement in renal function parameters, without the occurrence of cardiovascular or neurological adverse events.
Hypertonic saline solutions have been tested in clinical situations of cardiovascular failure, such as hemorrhagic and septic shock, being important the contributions of national authors in this area10. In animal models of hypovolemia, the infusion of a hypertonic saline solution promotes increase in arterial blood pressure and cardiac output. These effects are attributed to the increase in plasma volume, peripheral vasodilation16 and the direct cardiac inotropic effect17.
The existence of vasodilation, not only mesenteric, but also renal, is particularly important, as these are the more intensely hypoperfused zones in cases of hypovolemia16. This hemodynamic effect, associated to the decrease in blood viscosity and the immunomodulatory effect18, makes the hypertonic saline solution potentially beneficial to patients with heart failure and signs of congestion. In this situation, the regular use of diuretics and vasodilators can lead to the reduction in plasma volume and tissue hypoperfusion, phenomena related to clinical signs of hypovolemia, such as arterial hypotension and increase in urea and creatinine, both markers of worse prognosis.
In the present study, the use of the hypertonic saline solution was safe, with no worsening signs of pulmonary as well as systemic congestion. Historically, the use of the hypertonic saline solution in patients with cardiopathies has been restricted. Such limitation is due to animal models of shock, in which the occurrence of hypotension and arrhythmia was observed after a fast infusion of hypertonic saline solution19. However, no significant adverse effects have been reported in physiological studies in humans20,21, or in clinical studies (cardiogenic shock due to right ventricular dysfunction after pulmonary embolism22 and heart failure10-12).
The results of the present study indicated clinical improvement of the patients with the use of the hypertonic saline solution, characterized by increase in the urinary volume and weight decrease in the patients. The weight decrease did not reach statistical difference, probably limited by the sample size. These data are in accordance with the results obtained by other authors, who reported improvement in the congestive phenomena, assessed by clinical parameters as well as by the decrease in B-type natriuretic peptide levels10.
Although serum sodium increase was observed in the present study with the use of the hypertonic saline solution, the difference was not statistically significant, probably limited by the sample size. This finding is in accordance with other authors10-12. Neither previously reported studies nor our experience showed an association between serum sodium increase and the onset of neurological symptoms. A decrease in urea and a tendency to decrease in serum creatinine levels were observed with the use of the hypertonic saline solution. Previous studies, carried out in patients with decompensated heart failure, with no vasoactive drugs and normal renal function, also indicated the protective value of the hypertonic saline solution in renal function11. The findings in the present study, however, are noteworthy due the fact that this sample consisted of patients at high risk for renal failure development. The value of the hypertonic saline solution in a high-risk population for the occurrence or worsening of renal failure had not been previously reported.
The hypertonic saline solution has the potential to become a safe and effective method for the clinical improvement and sodium increase in patients with decompensated heart failure with signs of congestion and hyponatremia, with a protective effect against the occurrence of renal failure in these circumstances.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any graduation program.
Victor Sarli Issa Rua Fabia, 500 05051-030 - São Paulo, SP- Brazil E-mail:
Manuscript received December 12, 2006; revised manuscript received March 15, 2007; accepted April 16, 2007.