FUNDAMENTO: Estudos clínicos e epidemiológicos demonstram grande associação da dieta com os agravos crônicos, particularmente com os eventos cardiovasculares, apesar de ainda não compreendidos todos os seus mecanismos de ação. OBJETIVO: Descrever e analisar o risco cardiovascular em vegetarianos e onívoros residentes na Grande Vitória/ES, na faixa etária de 35 a 64 anos. MÉTODOS: Para avaliação do risco cardiovascular foi realizado estudo de coorte histórico com 201 indivíduos. Foram incluídos 67 vegetarianos há no mínimo 5 anos, provenientes da Grande Vitória, e 134 onívoros, participantes do Projeto MONICA/Vitória, pareados por classe socioeconômica, sexo, idade e raça. Medidas bioquímicas e hemodinâmicas foram obtidas na Clínica de Investigação Cardiovascular da UFES. Para comparação de proporções, foi usado o teste chi2 e calculada a razão de prevalência. O risco cardiovascular foi calculado por meio do algoritmo de Framingham. RESULTADOS: A idade média do grupo foi de 47 ± 8 anos e o tempo médio de vegetarianismo 19 ± 10 anos, sendo a dieta ovolactovegetariana seguida por 73% dos vegetarianos. Pressão arterial, glicemia de jejum, colesterol total, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol) e triglicerídeos foram mais baixos entre vegetarianos (p<0,001). O colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol) não foi diferente entre os grupos. De acordo com o algoritmo de Framingham, os vegetarianos apresentaram menor risco cardiovascular (p<0,001). CONCLUSÃO: A alimentação onívora desbalanceada, com excesso de proteínas e gorduras de origem animal, pode estar implicada, em grande parte, no desencadeamento de doenças e agravos não-transmissíveis, especialmente no risco cardiovascular.
Risco cardiovascular em vegetarianos e onívoros: um estudo comparativo
Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória, ES - Brasil
Padrão alimentar vegetariano (VEG) é aquele segundo o qual nada que implique sacrifício de vidas animais deve servir à alimentação. Vegetarianos não comem carne e seus derivados, mas podem consumir leite, laticínios e ovos. Essa dieta, corretamente planejada e balanceada, é saudável e traz benefícios para a saúde, pois atua tanto na prevenção como no tratamento de doenças1. As dietas VEG são classificadas em: ovolactovegetariana (OLVEG), pois inclui ovos, leite e laticínios; lactovegetariana (LVEG), em que são incluídos leite e seus derivados; e vegetariana estrita (VEGE), a qual não inclui qualquer produto de origem animal.
Estudos demonstram que os vegetarianos (VEGs) apresentam pressão arterial mais baixa (entre 5 mmHg e 10 mmHg) que os onívoros (ONIs)2 e menor prevalência de hipertensão arterial3, mesmo quando o índice de massa corporal (IMC) é similar4. A mortalidade por doença isquêmica do coração (DIC) foi 24% mais baixa entre os VEGs, comparativamente aos ONIs, sendo ainda mais baixa entre os ovolactovegetarianos (OLVEGs)5. O menor risco cardiovascular entre VEGs poderia ser explicado, em parte, pela ocorrência de níveis mais baixos de colesterol nesses indivíduos6. De acordo com estudo experimental de seguimento de um ano em coronariopatas7, as dietas vegetarianas seriam ainda capazes de reduzir a estenose coronariana secundária à aterosclerose. A redução das placas, ainda que modesta, poderia explicar a redução da angina nos pacientes que adotaram a dieta VEG nesse estudo7.
As dietas vegetarianas também atendem às diretrizes para o tratamento do diabete e estudos indicam que reduzem o risco para diabete do tipo 2. No Estudo de Saúde dos Adventistas, o risco de desenvolver diabete nos VEGs e nos ONIs, ajustado para a idade, foi de 1 e 1,97 para os homens e de 1 e 1,93 para as mulheres, respectivamente3.
Várias são as evidências clínicas e epidemiológicas de que a dieta tem implicação direta com o desencadeamento de doenças crônicas, porém ainda não são totalmente esclarecidos os mecanismos de ação, particularmente em relação ao risco cardiovascular.
Este trabalho teve como objetivo determinar a prevalência de fatores de risco cardiovascular em VEGs e comparar o quadro de risco com um grupo controle de ONIs, participantes do Projeto MONICA-OMS/Vitória.
Trata-se de um estudo observacional comparativo, em que o risco cardiovascular foi considerado e investigado como desfecho principal nas dietas onívora (ONI - com carne) e VEG (sem carne), com e sem o fator de exposição, respectivamente, formando dois grupos (um exposto à ingestão de carne e o outro não exposto). Os grupos de expostos e não expostos à dieta ONI ocidental foram determinados no início da investigação.
Foram classificados como VEGs indivíduos que, durante entrevista, relataram não consumir carnes (vermelha ou branca) há, pelo menos, 5 anos. Foram classificados como ONIs indivíduos que participaram do Projeto MONICA-OMS/Vitória e que relataram não fazer restrição ao uso de carne em questionário sobre hábitos alimentares. O Projeto MONICA-OMS/Vitória foi desenvolvido com o objetivo de traçar os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares na população da cidade de Vitória, Espírito Santo, por meio de levantamento e análise de dados socioeconômicos, bioquímicos, antropométricos, hábitos alimentares e de saúde em amostra probabilística de moradores do município.
VEGs de ambos os sexos foram convidados a participar do estudo a partir da divulgação de intenção de pesquisa em restaurantes naturais e/ou vegetarianos e nas igrejas adventistas das cidades de Vitória e Vila Velha, no Espírito Santo. Dos 92 indivíduos elegíveis, 67 (73%) realizaram todos os exames necessários para determinação do risco cardiovascular e responderam aos questionários para levantamento de dados socioeconômicos, saúde auto-referida e hábitos de vida. Os questionários e os protocolos de realização dos exames laboratoriais foram idênticos aos utilizados no Projeto MONICA-OMS/Vitória8. O grupo de ONIs foi selecionado a partir do banco de dados dos 1.663 participantes do Projeto MONICA-OMS/Vitória. Para cada VEG foram selecionados pelo menos dois ONIs de mesmo sexo, idade, classe socioeconômica e raça, visando ao pareamento das amostras nesses critérios e ao aumento do poder dos testes estatísticos a serem realizados. No caso de haver mais de dois ONIs elegíveis para cada VEG, a escolha foi feita por sorteio. Apesar de a coleta de dados ter sido realizada em momentos distintos (1999-2000 para os ONIs e 2003-2004 para os VEGs), igual sistemática foi adotada nos dois momentos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFES e não houve conflito de interesses, conforme declaração dos autores.
O questionário socioeconômico, de saúde, de hábitos alimentares e de atividade física aplicado durante visita domiciliar foi elaborado e utilizado durante a vigência do Projeto MONICA-OMS/Vitória e os exames clínicos foram realizados na Clínica de Investigação Cardiovascular do Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da UFES nos dois grupos estudados. Na visita domiciliar, eram coletados os dados pessoais e levantados parâmetros para definir a classe socioeconômica, a escolaridade, e a condição de tabagista (possível fator de confundimento, assim como o consumo de bebida alcoólica) e de atividade física. Foi considerado neste estudo que o indivíduo praticava atividade física regular quando realizava exercícios físicos pelo menos três vezes na semana e no mínimo 30 minutos por seção.
A coleta de sangue foi realizada em jejum de 12 horas, por punção venosa profunda. As amostras de sangue foram analisadas em um único laboratório (Laboratório Central do SESI - Vitória, Espírito Santo), sendo realizadas as quantificações de colesterol total e frações e glicemia de jejum. Para avaliação do consumo de sódio e potássio, foi utilizada a quantificação desses eletrólitos na urina noturna de 12 horas, protocolo validado em estudo anterior8.
A pressão arterial foi aferida duas vezes durante a visita clínica, obedecendo-se às diretrizes da Sociedade Brasileira de Hipertensão9. As medidas foram feitas por um único observador treinado, usando um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. As fases I e V dos sons de Korotkoff foram usadas como indicadores da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD), respectivamente. A pressão arterial de cada indivíduo foi calculada pela média aritmética das duas medidas. A classificação dos indivíduos em níveis pressóricos foi feita segundo os critérios do
O risco de desenvolvimento de doença arterial coronariana (DAC) aguda, mais especificamente infarto agudo do miocárdio, também chamado risco cardiovascular, foi calculado com base na tabela de pontos desenvolvida no Estudo de Framingham11. De acordo com essa tabela, o risco foi calculado, para cada sexo, levando-se em consideração sete parâmetros, quatro dos quais são variáveis contínuas (idade, PAS, concentração plasmática de colesterol total e concentração plasmática da fração colesterol de lipoproteína de alta densidade - HDL-colesterol) e três são variáveis dicotômicas, definidas pela presença de tabagismo, diabete melito e hipertrofia do ventrículo esquerdo. Foi considerado "tabagista" todo indivíduo que se declarou "fumante" no momento da entrevista (não importando se cigarro de papel ou palha) ou que relatou abandono do tabagismo há menos de seis meses antes da entrevista. Os que se declararam fumantes ocasionais também foram enquadrados como tabagistas. O indivíduo era classificado como "diabético" quando apresentava glicemia de jejum
Spontos = pontos (Idade + CT + HDL + PAS + SKL + Tabagismo + Diabete).
De acordo com o número de pontos, foi calculada a probabilidade de desenvolvimento de DAC em 5 e 10 anos, conforme tabela desenvolvida no Estudo de Framingham12. A estratificação do risco cardiovascular utilizada neste estudo foi feita de acordo com diretrizes da SBC13: baixo risco, risco de evento <10% em 5 e 10 anos; médio risco, risco de evento
Os dados referentes a variáveis quantitativas contínuas são apresentados como média ± desvio padrão e os referentes a variáveis qualitativas, como porcentuais. Foi realizada análise bivariada para comparação de médias, utilizando-se o teste
Foram estudados 67 VEGs e 134 ONIs de ambos os sexos. A média de idade dos grupos foi de 47±8 anos, sendo a maioria dos participantes brancos e mestiços. Uma descrição mais detalhada dos grupos foi publicada anteriormente14. A média de tempo de adesão à dieta VEG do grupo VEG foi de 19±10 anos, sendo a maioria (73%) do grupo do tipo OLVEG. Na amostra, 14% eram VEGs estritos, 10% eram ictovegetarianos e apenas 3% eram lactovegetarianos.
Apesar de não ter sido encontrada diferença quanto à freqüência de prática regular de atividade física entre os dois grupos, o tempo dedicado à atividade física foi maior no grupo ONI (62±24 minutos) quando comparado ao grupo VEG (49±27 minutos) (p=0,037). O tempo gasto assistindo à televisão e/ou utilizando computador foi maior no grupo ONI14.
As médias da PAS e da PAD foram significativamente menores (p<0,01) nos VEGs (108±16 mmHg e 71±10 mmHg, respectivamente) comparativamente aos ONIs (129±19 mmHg e 86±13 mmHg, respectivamente). Apenas um indivíduo do grupo VEG relatou fazer uso de medicação anti-hipertensiva, enquanto no grupo ONI 22 indivíduos relataram utilizar esse tipo de medicação, com 50% deles apresentando níveis pressóricos controlados.
A
Os VEGs também apresentaram menores valores de uréia e de ácido úrico e melhor relação sódio/potássio (Na/K), às custas de menor ingestão de Na, já que não houve diferença em relação à excreção urinária de K.
A
As probabilidades de DAC em 10 anos foram calculadas para os dois grupos dietéticos estudados e o valor do risco foi plotado em função da idade. No grupo como um todo, (
Pode-se observar que os VEGs, ao atingirem a idade de 64 anos, ainda têm, em média, probabilidade de DAC em 10 anos inferior a 10%, classificado como de baixo risco13, enquanto os ONIs de mesma idade têm probabilidade média superior a 20%, situando-se, portanto, na faixa de alto risco. A média e o desvio padrão da probabilidade de DAC em 10 anos para os VEGs foi de 4,0%±3,4% e para os ONIs, de 8,7%±7,3%.
Tendo em vista que a média de idade para as mulheres foi de 47±8 anos, portanto mulheres na faixa etária da perimenopausa, os cálculos da probabilidade de DAC em 10 anos foram feitos separadamente (
A variável fumo apresentou associação estatisticamente significante com os grupos ONIs e VEGs (p=0,0023), como também a variável consumo de bebida alcoólica (p=0,0104). Foram realizadas análises excluindo os fumantes, tendo sido encontrados resultados muito semelhantes para todas as variáveis (resultados estatisticamente significantes). Foi por esse motivo que os autores deste trabalho optaram por apresentar somente a análise incluindo os fumantes.
Na
Apesar de os produtos alimentícios ricos em proteínas e gorduras de origem animal serem bastante consumidos e valorizados na cultura brasileira, como carnes vermelhas e produtos embutidos, algumas pessoas optam por não consumir alimentos de origem animal. Esse número é bastante pequeno na população ocidental, em particular nos países em desenvolvimento, como o Brasil, em que o consumo de produtos de origem animal vem crescendo continuamente com a renda, segundo estudo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2002 e 200315.
Apesar da dificuldade de se encontrar pessoas adeptas à alimentação sem carne na Grande Vitória, foi possível contar com a colaboração de 67 pessoas que informaram não ter consumido carne nos últimos 5 anos, fato marcante para os indivíduos que optam por esse tipo de alimentação em nossa cultura. Esse tempo mínimo de 5 anos foi estipulado neste estudo, considerando que quanto mais tempo de vegetarianismo maior seria a probabilidade de repercussão desse tipo de dieta na saúde. No entanto, o tempo médio entre os participantes desta avaliação foi de 19±10 anos, possibilitando a realização do estudo. De acordo com a hipótese inicial, os ONIs estariam ingerindo excesso de proteínas e de lipídios de origem animal; portanto, o desbalanceamento da alimentação ocidentalizada, adotada pela maioria da população, está associado à ocorrência de doenças crônicas não-transmissíveis.
Assim sendo, foram encontradas diferenças com melhores resultados para o grupo VEG em relação ao ONI em todos os fatores de risco cardiovascular estudados, exceto no HDL-colesterol. Resultados similares têm sido encontrados em muitas pesquisas em países da Europa e nos Estados Unidos, mas os estudos são ainda escassos na América do Sul. Navarro desenvolveu dois estudos16,17, e em ambos foi encontrada menor prevalência de fatores de risco cardiovascular em VEGs que em semivegetarianos (SVGs) e ONIs.
Seriam as dietas vegetarianas uma panacéia para doenças do estilo de vida moderno? Segundo Segasothy e Phillips18, há considerável evidência epidemiológica sugerindo que o estilo de vida vegetariano é menos associado a doenças como obesidade, diabete, hiperlipidemia, hipertensão, DAC e alguns tipos de câncer, comuns em países industrializados. Segundo Lessa19, a expressão clínica das doenças crônicas não-transmissíveis faz-se após longo tempo de exposição aos fatores de risco e da convivência assintomática do indivíduo com a doença não-diagnosticada, mesmo quando os fatores de risco são perceptíveis. Curiosamente, a maioria dos fatores de risco para doenças cardiovasculares são os mesmos para diabete e doença renal crônica, e compartilhados por uma variedade de neoplasias malignas.
Quem primeiro evidenciou tal fato, por meio de estudos observacionais, foi Burkitt, que, após 20 anos de estudos epidemiológicos na África, publicou vários artigos científicos na década de 197020-23, descrevendo que as doenças cardiovasculares, o câncer de cólon e de reto, a apendicite, a diverticulose dos cólons e os cálculos biliares eram raros ou quase desconhecidos nas populações da África rural. Em paralelo, essas mesmas doenças já apresentavam alta incidência nos Estados Unidos e nos países industrializados21. Observando que o africano rural evacuava mais de 450 g de fezes pastosas uma vez ao dia, enquanto as populações de áreas industrializadas evacuavam, em média, 100 g de fezes duras, concentradas e com esforço, centrou sua pesquisa nas diferenças da alimentação dessas duas populações. Observou que enquanto os africanos rurais usavam cereais integrais e pequena proporção de alimentos de origem animal, os habitantes de países industrializados usavam cereais refinados, principalmente arroz e trigo, proteínas e gorduras de origem animal e pouca fibra. O trânsito intestinal do africano tinha duração de 15 a 17 horas e o dos habitantes de áreas industrializadas, de 72 a 80 horas. A deficiência de fibras retarda o trânsito gastrointestinal, provocando estase de sais biliares nos cólons. A falta de fibras e o uso de cereais refinados e açúcar determinam aumento da prevalência de flora bacteriana anaeróbica nos cólons. Essa flora, agindo nos sais biliares, degrada-os quimicamente a colatos, que são cancerígenos. Esse autor, então, formulou a hipótese de que, em decorrência da estase, esses cancerígenos permaneceriam por tempo prolongado em contato com a mucosa do cólon e do reto, causando risco de aparecimento de câncer nessas regiões. Além disso, a deficiência de fibras na dieta propicia maior absorção de gorduras, pelo trânsito mais lento e porque as fibras iriam adsorver as gorduras e impedir sua absorção para a circulação, eliminando-as com as fezes22.
De fato, após a Revolução Industrial, a indústria alimentícia intensificou o processo de decorticação e refinamento dos cereais, a fim de prolongar sua armazenagem. Assim, alimentos que eram básicos das populações, como arroz e trigo, perderam 93% das fibras, 30% das proteínas, 71% dos sais minerais e 81% das vitaminas. O sal passou a ser refinado industrialmente, aumentando a concentração com a remoção de outros 79 sais minerais, passando de 70% para 100% de cloreto de sódio24. O aumento do consumo de produtos animais, provavelmente, pode ter ocorrido para compensar as deficiências nutricionais dos cereais refinados.
A urbanização é a grande força que influencia a demanda mundial por produtos derivados de animais. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)25, tem havido enorme pressão do setor de agropecuária quanto ao reconhecimento do alto valor da proteína de origem animal. Esse setor vem crescendo num ritmo inédito, como uma grande onda que açambarca o crescimento da população, a urbanização e o aumento de rendimentos. Nos países em desenvolvimento, entre 1964-1966 e 1997-1999, o consumo de carne
A mistura de arroz integral com leguminosa (feijão, lentilha, ervilha, soja, grão de bico) oferece a quantidade de aminoácidos essenciais necessária para o organismo, com a vantagem de não carrear gordura saturada, além de devolver as fibras nas proporções ideais à dieta. Segundo Federmann27, os cereais integrais contêm quatro a cinco vezes mais fibras que um volume similar de vegetais e cerca de 15 a 20 vezes mais fibras que as frutas, dão a sensação de saciedade e são alimentos com baixo índice glicêmico.
Nesta pesquisa observou-se a importância do IMC adequado na prevenção da intolerância à glicose. Mas é interessante assinalar que, dentre os ONIs com intolerância à glicose, 53% tinham IMC
Uma das limitações deste estudo é o fato de não comparar grupos idênticos, isto é: os VEGS foram voluntários e os ONIs foram identificados a partir de um banco de dados de uma amostra randômica. Além disso, seria considerado mais adequado um estudo longitudinal, porém as dificuldades de condução desse tipo de estudo são imensas. Outra limitação diz respeito ao não comparecimento de todos os vegetarianos elegíveis para exames necessários à determinação do risco cardiovascular. Ao comparar algumas variáveis estudadas nos indivíduos que compareceram com os que não compareceram, foi observado que a média de idade e o porcentual de mulheres e homens eram semelhantes. O tempo de vegetarianismo foi maior (23 anos) e a maioria também era de OLVEGs (73%).
Como 62% dos VEGs eram adventistas do sétimo dia (ASD), foi realizada uma análise segundo a religião (ASD e não-ASD), não tendo sido encontrada nenhuma diferença estatística entre esses dois grupos. Essa análise permitiu excluir a religião como a variável determinante das diferenças encontradas nos cálculos de risco entre VEGs e ONIs, confirmando dados da literatura obtidos pela compilação de grandes estudos, que demonstraram menor incidência de morte por DIC em vegetarianos5.
Outro possível fator de confundimento neste estudo seria o fato de o grupo de ONIs contar com maior número de fumantes e de indivíduos que consomem bebidas alcoólicas. Vale ressaltar que não foi aplicado questionário relativo ao consumo de álcool. Os dados obtidos sobre a ingestão de álcool dos ONIs são indiretos (constam dos resultados do recordatório alimentar) e ao grupo VEG foi perguntado sobre a ingestão de álcool e sua freqüência. Estudos demonstram que o álcool em excesso pode contribuir para a ocorrência de hipertensão arterial, hipertrigliceridemia, diabete do tipo 2, câncer, hepatopatia, pancreatite e problemas psicossociais28. Entretanto, segundo a OMS25, há evidência convincente de que o baixo a moderado consumo de álcool, regularmente, diminui o risco de doença coronariana, o que seria favorável aos ONIs.
Ao se analisar a associação da dieta e do risco cardiovascular sem o efeito do uso do tabaco, foi encontrado resultado semelhante. Pode-se, portanto, inferir que o grande diferencial entre os dois grupos estudados é o consumo de carne, pois a maioria dos VEGs (73%) desta pesquisa consome também ovos, leite e derivados. Apesar de todos os produtos de origem animal carrearem maior quantidade de proteínas e gorduras saturadas, a ausência de carne da dieta pode conferir proteção ao grupo dos VEGs.
A hipótese inicial deste estudo era de que os ONIs estariam ingerindo excesso de proteínas e lipídios de origem animal, e, portanto, consumindo alimentação desbalanceada, adotada pela maioria da população ocidental, a qual, por sua vez, estaria associada à ocorrência de doenças crônicas. Esse tipo de alimentação, ingerida ao longo de muitos anos, parece favorecer o processo de aterosclerose e o desencadeamento das doenças isquêmicas de modo geral.
Apesar da grande dificuldade de intervir com modificação de hábitos alimentares, é de fundamental importância evidenciar as vantagens da alimentação rica em produtos de origem vegetal e pobre em alimentos de origem animal para a prevenção e o controle dos fatores de risco cardiovascular. No caso das mulheres, a dieta vegetariana pode ser bastante favorável, especialmente após a menopausa, visto que o risco cardiovascular se iguala ao dos homens nessa fase.
A todos os participantes do estudo, ao Fundo de Apoio à Ciência e Tecnologia (Facitec/Vitória), ao CNPq e aos alunos de graduação da área da saúde da UFES que participaram da coleta de dados.
Maria del Carmen Bisi Molina Av. Marechal Campos, 1468 - Maruípe 29042-715 - Vitória, ES - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/08/06; revisado recebido em 25/03/07; aceito em 09/05/07.
BACKGROUND: Clinical and epidemiological studies have demonstrated a strong association between eating habits and chronic diseases, particularly cardiovascular events, although not all the mechanisms of action are understood. OBJECTIVE: To describe and analyze the cardiovascular risk (CVR) in vegetarians and omnivores residing in Greater Vitória, State of Espírito Santo, Brazil, in the age range from 35 to 64 years. METHODS: To evaluate CVR in the groups, a historical cohort study with 201 individuals was conducted. Sixty seven individuals who had been following a vegetarian diet for at least five years, and who were from Greater Vitória, as well as 134 omnivores participating in the MONICA Project/Vitória matched for socioeconomic class, gender, age and race were included. Biochemical and hemodynamic measurements were obtained in the Cardiovascular Investigation Clinic of UFES. For comparison of proportions, the chi2 test was used, and the Prevalence Ratio was calculated. The CVR was calculated using the Framingham algorithm for the group as a whole, and for separate genders. RESULTS: The mean age of the group was 47±8 years and the mean duration of vegetarianism was 19±10 years; the lacto-ovo vegetarian diet was followed by 73% of the vegetarians. Blood pressure, fasting plasma glucose, total cholesterol, LDL-c, and triglycerides were lower among vegetarians (p<0.001). HDL-c levels were not different between the groups. According to the Framingham algorithm, vegetarians had a lower CVR (p<0.001). CONCLUSION: Unbalanced omnivorous diet with excess animal protein and fat may be implicated, to a great extent, in the development of noncommunicable diseases and conditions, especially in the CVR.
Cardiovascular risk in vegetarians and omnivores: a comparative study
Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória, ES - Brazil
A vegetarian diet pattern (VEG) is that where nothing implicating the death of animals should serve as food. Vegetarians do not eat meat or meat products, but may consume milk, dairy products and eggs. This diet, when appropriately planned and balanced, is healthful and provides health benefits, because it acts both in the prevention and in the treatment of diseases1. VEG diets are classified as lacto-ovo vegetarian (LOVEG), when they include eggs, milk and dairy products; lacto vegetarian (LVEG), when milk and dairy products are included, and strict vegetarian (SVEG), which does not include any animal product.
Studies show that vegetarians (VEGs) present lower blood pressure levels (from 5 to 10 mmHg) than omnivores (OMNIs)2 and a lower prevalence of high blood pressure3, even when their body mass index is similar4. Mortality from ischemic heart disease (IHD) was 24% lower among VEGs when compared to OMNIs, and even lower among lacto-ovo vegetarians5. The lower cardiovascular risk among VEGs could be partly explained by the occurrence of lower cholesterol levels in these individuals6. According to an experimental one-year follow-up study in patients with coronary heart disease7, vegetarian diets could also reduce coronary stenosis secondary to atherosclerosis. Plaque reduction, albeit modest, could explain the reduction of angina in patients who adopted a VEG diet in this study7.
Vegetarian diets also comply with the guidelines for the treatment of diabetes, and studies indicate that they reduce the risk for type-2 diabetes. In the "Adventists Health Study", the risk of development of diabetes among VEGs and OMNIs, adjusted for age, was 1 and 1.97 for men, and 1 and 1.93 for women, respectively3.
Several clinical and epidemiological evidences show that diet is directly implicated in the development of chronic diseases; however, the mechanisms of action are not fully explained, particularly in relation to the cardiovascular risk.
The objective of this study was to determine the prevalence of cardiovascular risk factors in vegetarians and to compare this risk with a control group of OMNIs participating in the MONICA-OMS Project / Vitória.
This is a comparative observational study. The cardiovascular risk was considered and investigated as the primary endpoint and the OMNI (with meat) and VEG (without meat) diets, with and without the exposure factor respectively, comprising two groups (one exposed to meat ingestion and the other not exposed). The groups of individuals exposed and not exposed to the Western omnivorous diet were determined at baseline.
Individuals who, during the interview, reported not to consume meat (whether red or white) for at least five years, were classified as VEG. Individuals participating in the MONICA-OMS Project/Vitória who reported not to refrain from eating meat in the questionnaire on eating habits were classified as OMNIs. The MONICA Project/Vitória was developed with the purpose of determining the major risk factors for cardiovascular diseases in the population of the city of Vitória by means of a survey and analysis of socioeconomic, biochemical, and anthropometric data, as well as data on eating and health habits in a probabilistic sample of inhabitants of the city.
The intention to conduct the research was publicized in natural and/or vegetarian restaurants and in Adventist churches in the cities of Vitória and VilaVelha/ State of Espírito Santo as a means to invite VEGs of both genders to participate in the study. Of the 92 eligible individuals, 67 (73%) underwent all the tests required for determination of the cardiovascular risk and answered the questionnaires for acquisition of socioeconomic data, as well as of data on self-reported health and life habits. The questionnaires and protocols for laboratory test performance were identical to those used in the MONICA-OMS Project/Vitória8. The OMNI group was selected from the database of the 1,663 participants of the MONICA-OMS Project/Vitória. For each VEG, at least two OMNIs of the same gender, age, socioeconomic class and race were selected, with the purpose of obtaining a matched sample in relation to these criteria and increasing the power of the statistical tests to be performed. If more than two OMNIs were eligible for each VEG, the choice was made by drawing lots. Although data collection had been made at different moments (1999-2000 for OMNIs and 2003-2004 for VEGs), the method used was the same at the two moments. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Center of Health Sciences of UFES and there was no conflict of interest, as was declared by the authors.
The socioeconomic, health, eating habits, and physical activity questionnaire administered during a home visit was elaborated and used during the MONICA Project/Vitória, and the clinical tests were performed at the Cardiovascular Research Clinic of the Postgraduate Program in Physiological Sciences in the two groups studied. During the home visit, personal data were collected, as well as parameters to define the socioeconomic class, level of education, tobacco use (a possible confounding factor, as is the use of alcoholic beverages), and physical activity. In this study, individuals who performed physical exercises at least three times a week for at least thirty minutes per section were considered to perform regular physical activity.
Blood was drawn after a 12-hour fasting, via a deep venous puncture. Blood specimens were analyzed in one single laboratory (SESI Central Laboratory - Vitória) for determination of the lipid profile and fasting plasma glucose. To evaluate the consumption of sodium and potassium, a 12-hour overnight urine quantification of these electrolytes was performed, a protocol that had been validated in a previous study8.
Blood pressure was measured twice during the clinical visit, in compliance with the guidelines of the Brazilian Society of Hypertension9. The measurements were taken by a single trained observer using a mercury sphygmomanometer. Korotkoff sounds phases I and V were used as indicators of systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), respectively. Blood pressure of each individual was calculated by the arithmetic mean of the two measurements. The individuals were classified as regards their pressure levels according to the criteria of the V Joint National Committee10. Thus, they were classified as hypertensive when their SBP was
The risk of development of acute coronary artery disease (CAD), more specifically myocardial infarction, also called "cardiovascular risk" (CVR), was calculated based on the points table developed by the Framingham Study11. According to this chart, the risk was calculated for each gender taking seven parameters into consideration, four of which are continuous variables (age, systolic blood pressure, and total cholesterol and HDL-c plasma concentration), and three are dichotomous variables, defined by the presence of cigarette smoking, diabetes mellitus, and left ventricular hypertrophy. All individuals who declared themselves to be "smokers" (whether of paper-rolled or straw-rolled cigarettes) at the moment of the interview, or who reported to have quit smoking for less than six months prior to the interview were considered smokers. Those who declared themselves as occasional smokers were also considered smokers. Individuals were classified as "diabetics" when they presented fasting plasma glucose
S points = (Age + TC + HDL + SBP + SKL + Smoking + Diabetes) points.
According to the score obtained, the probability of developing coronary artery disease in five to ten years was calculated using the table developed in the Framingham study12. CVR stratification in this study was performed according to the Brazilian Society of Cardiology (BSC)13: Low risk - event risk < 10% in five to ten years; Average risk - event risk
Data regarding continuous quantitative variables are expressed as mean ± standard deviation, and those regarding qualitative variables are expressed as percentages. A bivariate analysis was performed to compare the means, using the Student’s t test. Comparison of proportions was performed using the chi-square test (c2). The prevalence ratio (PR) was used as a measurement of association. To evaluate the statistical significance of the associations, the null hypothesis was PR = 1. All tests were two-tailed tests and the level of statistical significance was predetermined at 5%. The statistical analysis was performed using the SPSS software program for Windows (version 10.0.1). Since the sample size was determined by screening the VEGs (total of 67), the test power associated with the study sample size was calculated
A total of 67 VEGs and 134 OMNIs of both genders were studied. The mean age of the groups was 47±8 years, and most of the participants were white or of mixed race. A more detailed group description had been published previously14. The mean duration of compliance to the vegetarian diet in the group VEG was 19±10 years, and most of the individuals (73%) in this group were lacto-ovo vegetarians. In the sample, 14% were strict vegetarians, 10% were pesco-vegetarians, and only 3% were lacto-vegetarians.
Although no difference had been found between the two groups as regards the frequency of regular practice of physical activities, time spent with physical activities was longer in the OMNI group (62±24min) when compared with the VEG group (49±27min), p=0.037; time spent watching television and/or using a computer was longer in the OMNI group14.
Mean SBP and DBP were significantly lower (p<0.01) in VEGs (108±16 and 71±10mmHg) than in OMNIs (129±19 and 86±13mmHg). Only one individual in the VEG group reported use of antihypertensive medication, whereas in the OMNI group 22 did so; 50% of them had their blood pressure controlled.
The VEG group had lower BMI and WHR than the OMNI group, although the total caloric intake had been similar in the two groups, as shown in
VEGs also had lower levels of urea, uric acid, and a better Na/K ratio, because of lower ingestion of sodium, since no difference was observed in relation to the urinary excretion of K.
The prevalence of cardiovascular risk factors in the two groups is shown in
The probability of developing coronary artery disease in ten years was calculated for the two diet groups studied, and the risk value was plotted as a function of age. In the group as whole (
We can observe that when VEGs reach the age of 64 years they still have a lower than 10% mean probability of developing CAD in 10 years, and are thus classified as low risk13, whereas OMNIs of the same age have a higher than 20% mean probability, and are therefore classified as high risk. The mean and standard deviation of the probability of CAD in ten years was 4.0±3.4 (%) for VEGs, and 8.7±7.3 (%) for OMNIs.
Considering that the mean age for women was 47±8 years - therefore perimenopausal women - the probability of developing CAD in ten years was calculated separately (
The smoking variable had a statistically significant association with the OMNI and VEG groups (p=0.0023), as did the alcohol consumption variable (p=0.0104). Analyses excluding smokers were performed and we found very similar results for all variables (statistically significant results); therefore we chose to present only the analysis including smokers.
Although some food products rich in animal protein and fat, like red meat and sausages, are widely consumed and valued in the Brazilian culture, some people choose not to consume animal food. The number of people who do not consume animal food is excessively small in the Western population, particularly in developing countries such as Brazil, where animal food consumption has continuously increased with income, according to a study performed by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) in the years of 2002 and 200315.
Despite the difficulty in finding people adept to meatless food in Greater Vitória, we could count on the collaboration of 67 persons who informed not having consumed meat in the past five years, which is a remarkable fact for individuals who choose this type of food within our culture. We stipulated this minimum period of five years, considering that the longer the time of vegetarianism, the higher the probability of any effect of this type of diet on health. However, the mean time among the participants in our study was 19±10 years, thus enabling this study to be conducted. According to the initial hypothesis, OMNIs were eating animal protein and fat in excess; this shows that the unbalanced westernized diet adopted by the majority of the population is associated with the occurrence of noncommunicable chronic diseases.
Thus, differences were found with better results for the VEG group in relation to the OMNI group in all cardiovascular risk factors studied, except for HDL-c. Similar results have been found in many trials conducted in European countries and the USA; however, studies are still scarce in South America. Navarro conducted two studies16,17. In both, a lower prevalence of cardiovascular risk factors was found in VEGs than in semi-vegetarians and OMNIs.
Would vegetarian diets be a panacea for modern lifestyle diseases? According to Segasothy & Phillips18 there is considerable epidemiologic evidence suggesting that the vegetarian lifestyle is less associated with diseases such as obesity, diabetes, hyperlipidemia, hypertension, CAD, and some malignancies, which are common in industrialized countries. According to Lessa19, the clinical expression of noncommunicable chronic diseases occurs after a long period of exposure to the risk factors and of asymptomatic coexistence of the individual with the non-diagnosed disease, even when the risk factors are noticeable. Curiously, the great majority of the risk factors for CVDs is the same for diabetes and chronic kidney disease; it is also shared by a variety of malignancies.
Burkitt was the first to demonstrate this fact in observational studies. After 20 years of epidemiologic studies in Africa, he published several scientific articles in the 1970’s20-23 describing that CVDs, cancer of the colon and rectum, appendicitis, diverticulitis of the colon, and gall stones were uncommon or almost unknown in rural African populations. In parallel, these diseases already had a high incidence in the United States and other industrialized countries21. By observing that rural Africans evacuated more than 450g of soft stools once a day, whereas populations from industrialized areas evacuated, on average, 100g of hard, concentrated, difficult to pass stools, Burkitt focused his research on the differences between the diets of these two populations. He observed that, while rural Africans used whole grains and a small proportion of animal food, inhabitants of industrialized countries used refined grains, especially rice and wheat, animal protein and fat, and little fiber. Intestinal transit time was 15 to 17 hours in Africans and 72 to 80 hours in inhabitants of industrialized areas. Fiber deficiency slows the gastrointestinal transit, thus leading to bile stasis in the colon. The lack of fibers and use of refined grains and sugar result in an increased prevalence of anaerobic bacterial flora in the colon. By acting in the bile salts, this flora chemically degrades them into cholates which are carcinogenic. The author hypothesized that, due to stasis, these carcinogens would remain in contact with the colonic and rectal mucosa for a prolonged time,thus causing the risk of development of cancer in these regions. Additionally, dietary fiber deficiency promotes increased fat absorption because of the slower transit and because fibers adsorb fat, which prevents it from being absorbed into the circulation and eliminates it with the stools22.
In fact, after the Industrial Revolution, the food industry intensified the process of hulling and refining grains to extend storage life, and foods such as rice and wheat, that were basic for populations, lost 93% of their fibers, 30% of proteins, 71% of mineral salts, and 81% of vitamins. Salt started to be industrially refined, and had its concentration increased by removing other 79 mineral salts, going from 70% to 100% of sodium chloride24. The increase in consumption of animal products may likely have occurred to compensate nutritional deficiencies of refined grains.
Urbanization is the major force that affects the worldwide demand for animal products and, according to the WHO25, the agriculture and livestock farming industries have put enormous pressure for the high nutritional value of animal protein to be recognized. These industries have grown at an unprecedented pace, like a great wave that controls population growth, urbanization and income increase. In developing countries, per-capita meat and dairy product consumption increased by 150% and 60%, respectively, between 1964-1966 and 1997-1999. Worldwide meat production is expected to increase from 218 million (1997-1999) to 376 million tonnes in 2030, and the per-capita consumption may increase by more than 44%16. If, on one hand, urbanization has provided the population with better living conditions, on the other hand, it has fostered the growth of noncommunicable chronic diseases. These diseases have accounted for 60% of deaths and disability worldwide and, in a progressive scale, they may reach 73% of all deaths by 202026.
The combination of whole rice and legumes (beans, lentils, peas, soy, chickpeas) provides the amount of essential amino acids required by the body, with the advantage of not carrying saturated fat, and in addition to providing an optimal proportion of fibers in the diet. According to Federmann27, whole grains contain four to five times more fibers than a similar amount of vegetables, and approximately 15 to 20 times more fibers than fruits; they also provide the feeling of satiety and are low glycemic index foods.
In this study, the importance of an appropriate BMI in the prevention of glucose intolerance is observed. However, it is interesting to point out that among OMNIs with glucose intolerance, 53% had a BMI
One of the limitations of this study is the fact that the groups compared are not identical, that is: vegetarians were volunteers and omnivores were selected from a database of a random sample. Additionally, a longitudinal study would have been more appropriate; however the difficulties to conduct this type of study are enormous. Another limitation was that not all eligible vegetarians attended the appointment for performance of the laboratory tests required for determination of the cardiovascular risk. When some of the variables studied were compared between individuals who attended the appointment and those who did not, we observed that the mean age and the percentage of females and males were similar. Duration of vegetarianism was longer (23 years) and most of them were also lacto-ovo vegetarians (73%).
Since 62% of the vegetarians were Seventh-Day Adventists (SDA), an analysis was performed according to the religion (SDA and non-SDA), but no statistical difference was found between these two groups, thus allowing the exclusion of religion as the variable determining the differences found in the calculation of risk between VEGs and OMNIs, which corroborated data from the literature obtained by compilation of large studies that showed a lower incidence of death from ischemic heart disease in vegetarians5.
Another possible confounding factor in this study could be the fact that there was a greater number of smokers and of individuals who consumed alcoholic beverages in the omnivore group. It is worth pointing out that no questionnaire was administered in relation to alcohol consumption. Data on alcohol consumption among the OMNIs were obtained indirectly (they are reported in the results of the diet record). VEG group individuals were asked whether they consumed alcohol and how often. Studies demonstrate that excess alcohol may contribute to the occurrence of hypertension, hypertriglyceridemia, type-2 diabetes, cancer, liver diseases, pancreatitis, and psychosocial problems28. However, according to the WHO25, there is convincing evidence that regular low to moderate alcohol consumption reduces the risk of coronary artery disease, which would be favorable to the OMNIs.
When an analysis was performed to verify the association between diet and cardiovascular risk without the effect of tobacco use, a similar result was found. Therefore, we can conclude that the major differential between the two groups studied was meat consumption, because most of the vegetarians (73%) in this research also consumed eggs, milk and dairy products. Although all animal products carry a greater amount of protein and saturated fats, the lack of meat in the diet may provide protection to the vegetarian group.
Our initial hypothesis was that OMNIs were consuming an excess animal protein and fat and, therefore, having an unbalanced diet, which is adopted by most of the Western population. This diet, in turn, would be associated with the occurrence of chronic diseases. This type of diet consumed over many years seems to contribute to the atherosclerotic process and the development of ischemic diseases in general.
Despite the great difficulty of intervening with changes in diet habits, it is of the utmost importance to point out the advantages of a diet rich in vegetable products and poor in animal food products in the prevention and control of cardiovascular risk factors. In the case of women, a vegetarian diet may be quite favorable, especially after menopause, given that the cardiovascular risk equals that of men in this phase.
To all participants in the study, to
Maria del Carmen Bisi Molina Av. Marechal Campos, 1468 - Maruípe 29042-715 - Vitória, ES - Brazil E-mail:
Manuscript received August 20, 2006; revised manuscript received March 25, 2007; accepted May 9, 2007.