abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil pT3YXnmJZK5jfqsCVFfBpYy 00003 S0066-782X2007001600003 S0066-782X(07)08900403 10.1590/S0066-782X2007001600003 Artigos Originais Eficácia de uma intervenção psicológica no estilo de vida para redução do risco coronariano Pugliese Rita Zanella Maria Tereza Blay Sérgio Luís Plavinik Frida Andrade Marco Antonio Galvão Roberto São Paulo São Paulo Universidade Federal de São Paulo Hospital do Rim e Hipertensão Clínica de Hipertensão e Diabetes Brazil São Paulo São Paulo Universidade Federal de São Paulo Brazil 10 2007 89 4 225 230 19 03 2007 03 04 2006 09 05 2007 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Avaliar a eficácia de um programa destinado a promover mudanças no estilo de vida por meio de intervenção psicológica associado à terapia farmacológica para redução do risco coronariano em pacientes com hipertensão não-controlada, sobrepeso e dislipidemia acompanhados durante 11 meses. MÉTODOS: Estudo controlado e aleatório com 74 pacientes distribuídos para três programas de tratamento distintos. Um grupo (TC) recebeu exclusivamente tratamento farmacológico convencional. O grupo de orientação (GO) recebeu tratamento farmacológico e participou de um programa de orientação para controle dos fatores de risco cardiovascular. O terceiro grupo (IPEV) recebeu tratamento farmacológico e participou de um programa de intervenção psicológica breve destinado a reduzir o nível de estresse e mudar o comportamento alimentar. A principal medida de avaliação foi o índice de risco de Framingham. RESULTADOS: Os pacientes do grupo TC obtiveram uma redução média de 18% (p = 0,001) no risco coronariano; os pacientes do grupo GO apresentaram um aumento de risco de 0,8% (NS); e os pacientes do grupo IPEV obtiveram uma redução média de 27% no índice de risco de Framingham (p = 0,001). CONCLUSÃO: O tratamento farmacológico aliado a um programa de intervenção psicológica destinado a reduzir o nível de estresse e mudar o comportamento alimentar resultou em benefícios adicionais na redução de risco coronariano.

 Hipertensão dislipidemias redução de peso psicologia em saúde prevenção primária 18 04 2008

ARTIGO ORIGINAL

Eficácia de uma intervenção psicológica no estilo de vida para redução do risco coronariano

Rita PuglieseI; Maria Tereza ZanellaI; Sérgio Luís BlayII; Frida PlavinikI; Marco Antonio AndradeI; Roberto GalvãoI

IClínica de Hipertensão e Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão - UNIFESP- São Paulo, SP - Brasil

IIDisciplina de Psicoterapia e Psicodinâmica - UNIFESP - São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a eficácia de um programa destinado a promover mudanças no estilo de vida por meio de intervenção psicológica associado à terapia farmacológica para redução do risco coronariano em pacientes com hipertensão não-controlada, sobrepeso e dislipidemia acompanhados durante 11 meses.

MÉTODOS: Estudo controlado e aleatório com 74 pacientes distribuídos para três programas de tratamento distintos. Um grupo (TC) recebeu exclusivamente tratamento farmacológico convencional. O grupo de orientação (GO) recebeu tratamento farmacológico e participou de um programa de orientação para controle dos fatores de risco cardiovascular. O terceiro grupo (IPEV) recebeu tratamento farmacológico e participou de um programa de intervenção psicológica breve destinado a reduzir o nível de estresse e mudar o comportamento alimentar. A principal medida de avaliação foi o índice de risco de Framingham.

RESULTADOS: Os pacientes do grupo TC obtiveram uma redução média de 18% (p = 0,001) no risco coronariano; os pacientes do grupo GO apresentaram um aumento de risco de 0,8% (NS); e os pacientes do grupo IPEV obtiveram uma redução média de 27% no índice de risco de Framingham (p = 0,001).

CONCLUSÃO: O tratamento farmacológico aliado a um programa de intervenção psicológica destinado a reduzir o nível de estresse e mudar o comportamento alimentar resultou em benefícios adicionais na redução de risco coronariano.

Palavras-chave: Hipertensão, dislipidemias, redução de peso, psicologia em saúde, prevenção primária.

Introdução

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em países desenvolvidos e em desenvolvimento1,2. Estudos anteriores demonstraram que o emprego de uma abordagem conjunta composta por tratamento clínico aliado a um programa de intervenção para controle de diversos fatores de risco, por meio de orientação educativa3,4 ou intervenção comportamental5,6,7, é mais eficaz na redução da taxa de morbidade e mortalidade cardiovascular do que um tratamento exclusivamente farmacológico.

Este estudo avalia o efeito de um programa de intervenção psicológica para redução do nível de estresse e mudança do comportamento alimentar associado à terapia farmacológica, comparado com tratamento exclusivamente farmacológico e com tratamento farmacológico aliado a um programa de orientação para redução de risco coronariano em pacientes hipertensos com sobrepeso e dislipidêmicos, sem controle pressórico adequado, tratados durante 11 meses.

Métodos

Desenho do estudo - O objetivo deste estudo aleatório foi comparar os efeitos de uma intervenção psicológica no estilo de vida (IPEV) para redução do nível de estresse e mudança do comportamento alimentar associada à terapia farmacológica com uma abordagem convencional para redução de risco coronariano durante um período de 11 meses. O estudo de 42 semanas foi realizado em uma clínica ambulatorial de hipertensão e dividido em duas fases: uma fase de intervenção com duração de 18 semanas e uma fase de consolidação dos resultados com duração de 24 semanas. A equipe foi composta por quatro médicos, um psicólogo e dois estudantes de psicologia. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.

Amostra - Os critérios de inclusão no estudo foram: 1) pacientes hipertensos sob medicação anti-hipertensiva com pressão arterial diastólica (PAD) média entre 90 e 109 mm Hg ou pressão arterial sistólica (PAS) média entre 140 e 179 mm Hg obtidas em duas consultas de triagem feitas com um intervalo de dois meses e realizadas pelo mesmo médico; 2) indivíduos dos dois sexos entre 35 e 63 anos; 3) índice de massa corpórea (IMC) de 25 a 34,9Kg/m2; 4) colesterol LDL > 130mg/dl e colesterol HDL < 40mg/dl. Os critérios de exclusão foram pacientes com história ou evidências eletrocardiográficas de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, obstrução arterial periférica, insuficiência renal, diabetes (glicemia de jejum > 126 mg/dl) e IMC acima de 35 Kg/m2.

Foram excluídos também pacientes que obtiveram sete pontos ou mais no questionário para detecção de transtornos psiquiátricos8,9 (Self-Report Questionnaire 20 - SRQ 20), pacientes com prejuízo intelectual, pacientes com história antiga ou atual de psicose e pacientes com problemas associados ao uso de álcool ou outras drogas (a atividade da gamaglutamil-transferase sérica foi determinada como um marcador do consumo de álcool).

Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido depois de receberem informações verbais e escritas sobre o estudo. Um programa de computador centralizado distribuiu aleatoriamente os pacientes em três grupos: um grupo de tratamento convencional (TC, n = 21), um grupo de orientação (GO, n = 29) e um grupo de intervenção psicológica no estilo de vida (IPEV, n = 24).

Os participantes foram devidamente informados de que não poderiam exceder o limite de três faltas durante todo o estudo, nem em consultas médicas e nem em intervenções em grupo.

A eligibilidade para o estudo foi avaliada a partir de uma amostra representativa de pacientes da clínica de hipertensão.

A intervenção psicológica e o programa de orientação foram desenvolvidos pelo psicólogo que não avaliou os pacientes. Ambos foram documentados em manuais para referência durante o estudo. A amostra foi composta da seguinte forma: 82% dos pacientes eram mulheres e 38% eram brancos; a média de idade foi 50 (8,5) anos; os valores médios da pressão arterial sistólica e diastólica foram 136 (15) e 87 (11) mm Hg, respectivamente, de acordo com a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA); o IMC médio foi 28,4 (3,4) Kg/m2; a concentração média de colesterol LDL foi 138,6 (29,6) mg/dl; a concentração média de colesterol HDL foi 42,3 (10,5) mg/dl; 55% dos pacientes apresentaram estresse; 80% foram considerados sedentários; e 5% eram fumantes.

Métodos de avaliação e procedimentos - Os seguintes parâmetros foram avaliados no início do estudo e entre as semanas 18 e 42: concentrações séricas de colesterol total, lipoproteínas de alta densidade e triglicérides (avaliadas por técnica enzimática), concentração sérica de lipoproteínas de baixa densidade (de acordo com a fórmula de Friedewald), índice de massa corpórea (IMC - Kg/m2), creatinina (avaliação colorimétrica), monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA- Spacelabs, modelo 90207, Ecafix), glicemia (com sangue venoso coletado após jejum noturno) e ECG.

Os seguintes parâmetros foram avaliados no início do estudo e na semana 42: índice de risco de Framingham de cada indivíduo10; adesão à medicação anti-hipertensiva, por meio de um questionário anônimo (o paciente foi considerado adepto ao tratamento quando tomava a medicação pelo menos cinco dias por semana); atividade física (aqueles que relataram por meio de um pequeno questionário que faziam atividade física três vezes por semana durante pelo menos trinta minutos foram considerados fisicamente ativos); Inventário de Sintomas de Estresse (ISS)11 e tabagismo (por meio de um pequeno questionário que analisava o número de cigarros fumados no último mês).

Pacientes com colesterol LDL > 160mg/dl receberam prescrição de sinvastatina.

Tratamento convencional (n =21) - Todos os pacientes tiveram acompanhamento médico a cada dois ou três meses e realizado sempre pelo mesmo médico. O objetivo para todos os grupos foi reduzir a pressão arterial sistólica e diastólica para níveis abaixo de 140 e 90 mm Hg, respectivamente. Pacientes com sobrepeso ou hipercolesterolemia foram tratados de acordo com a prática clínica usual.

Grupo de orientação (n =29) - Além do tratamento convencional, os pacientes participaram de um Programa de Orientação realizado por um psicólogo. Esse programa foi estruturado em duas fases e teve o intuito de conscientizar os pacientes sobre os fatores de risco cardiovascular e suas associações com a doença coronariana, bem como estimulá-los a efetuar mudanças no estilo de vida em duas fases. Na fase de intervenção, os pacientes receberam informações durante 18 sessões de sessenta minutos realizadas uma vez por semana. Foi permitido até dez participantes por sessão de grupo. O programa incluiu também informações sobre hipertensão, adesão ao tratamento farmacológico, doença arterial coronariana, colesterol, limite de consumo de álcool, tabagismo, restrição ao uso do sal, controle de estresse, controle de peso e sedentarismo. Na fase de consolidação dos resultados, as mesmas informações foram enfatizadas em seis sessões de sessenta minutos realizadas uma vez por mês.

Grupo de intervenção psicológica no estilo de vida (n = 24) - Além de receberem tratamento convencional, todos os pacientes participaram de uma intervenção psicológica dinâmica breve planejada antecipadamente e realizada pelo mesmo psicólogo12,13. Os objetivos dessa intervenção foram: 1) transmitir as mesmas informações fornecidas ao grupo GO; 2) aumentar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo, reduzir os níveis de estresse, reduzir o IMC em pelo menos 5%14, estimular a realização de caminhadas pelo menos três vezes por semana durante 30 minutos; e 3) identificar e abordar os conflitos psicológicos associados às dificuldades em promover mudanças no estilo de vida e em atingir os objetivos mencionados acima.

A fase de intervenção foi realizada em 18 reuniões de sessenta minutos realizadas uma vez por semana, como no GO. Foram formados três grupos de oito pacientes. Com base no trabalho em grupo, foram identificados fatores geradores de estresse e propiciada a mudança de comportamentos. Foram também abordadas questões psicológicas associadas ao consumo excessivo de alimentos e a um estilo de vida sedentário. Todos os pacientes se comprometeram a atingir as metas de redução dos níveis de estresse, redução de peso e aumento da atividade física.

Em seguida, teve início a fase de consolidação dos resultados, que consistiu em seis reuniões em grupo de sessenta minutos realizadas uma vez por mês. Os objetivos foram manter os novos comportamentos adquiridos e atingir as metas. Depois de cada sessão foram feitas anotações para análise posterior.

Métodos estatísticos - Os dados foram analisados de acordo com o princípio de intenção de tratar. Todos os dados disponíveis foram utilizados. Para comparação dos valores no início do tratamento, foi empregada a análise de variância, análise de variância para medidas repetidas e teste de qui-quadrado, independentemente de os dados terem distribuição normal ou não. Para análises intragrupo, foi empregado o teste t de Student para dados pareados e análise de variância para medidas repetidas e, para os demais dados, o teste do sinal de Wilcoxon e o teste de Fisher. Foi aplicado o coeficiente de correlação de Pearson para cada grupo a fim de comparar as diferenças iniciais e finais no índice de risco de Framingham e nos valores de PAD, PAS, colesterol HDL e colesterol LDL. Para analisar a associação entre elevação do colesterol HDL e sinvastatina e entre atividade física e perda de peso, empregamos o teste qui-quadrado. Apenas diferenças com valor de p < 0.05 foram consideradas estatisticamente significantes.

Resultados

A amostra foi composta por 74 pacientes, dos quais 5% eram fumantes. Os valores médios de PAS e PAD foram 148 mm Hg e 94 mm Hg, obtidos em consultas de triagem.

No primeiro mês do estudo, seis pacientes abandonaram o tratamento (cinco do grupo TC e um do grupo GO). A perda estatística foi irrelevante (p = 0,729), uma vez que 92% dos pacientes completaram o estudo sem exceder três faltas.

As características demográficas da amostra no início do estudo são apresentadas na Tabela 1. Não houve diferenças significantes entre os três grupos no início do estudo (tabs. 1, 2 e 3), exceto em relação aos valores de triglicérides, que foram mais elevados no grupo TC, e ao maior número de pacientes sedentários no grupo IPEV. Os valores pressóricos apresentados na Tabela 2 foram obtidos por meio de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA).

O grupo TC não atingiu a meta de PAS e PAD abaixo de 140 mm Hg e 90 mm Hg, respectivamente (tab. 2). A adesão à medicação anti-hipertensiva no grupo de TC, informada pelos pacientes, permaneceu constante em 21%. Análises intragrupo revelaram reduções de 6% nos níveis de colesterol total e de 12% e nos níveis de colesterol LDL, além de 13% de aumento nos níveis de colesterol HDL (tab. 2). A sinvastatina foi prescrita para dois pacientes (10%) no início do estudo, enquanto sete pacientes (33%) receberam essa prescrição ao final do estudo (p = 0,017). Os dois fumantes mantiveram o hábito durante todo o período de estudo. O grupo TC apresentou uma redução significante de 18% no índice de risco de Framingham (p = 0,001) (tab. 3), e 50% dos pacientes conseguiram reduzir o risco coronariano (fig. 1).

O grupo GO não atingiu a meta de PAS e PAD abaixo de 140 mm Hg e 90 mm Hg, respectivamente (tab. 2). Comparações intragrupo (tab. 2) mostraram que os índices de adesão à medicação anti-hipertensiva subiram de 18% para 24% (p < 0,001). Houve tendência de elevação dos níveis séricos de colesterol HDL (p = 0,066). A sinvastatina foi prescrita para dois pacientes (6%) no início do estudo e para quatro pacientes (13%) no final do estudo (NS). Observamos uma redução significante no número de pacientes sedentários: 20 pacientes no início e 12 (p = 0,008) no final do estudo. Os dois fumantes mantiveram o hábito durante todo o período de estudo. Assim, o grupo GO não obteve uma redução significante no índice de risco de Framingham (tab. 3).

O grupo IPEV atingiu a meta de PAS e PAD abaixo de 140 mm Hg e 90 mm Hg, respectivamente, mas só a PAD sofreu redução significante (p = 0,026) (tab. 2). Análises intragrupo (tab. 2) mostraram que o índice de adesão à medicação anti-hipertensiva subiu dos 34% iniciais para 55% no final do estudo (p = 0,002). Houve redução de 5% na concentração sérica de colesterol total e de 11,6% na concentração sérica de colesterol LDL, enquanto a concentração sérica de colesterol HDL mostrou elevação de 10%. A sinvastatina foi prescrita para dois pacientes (10%) no início do estudo e para três pacientes (13%) no final do estudo (NS). Cinqüenta por cento dos pacientes tiveram redução de 5% ou mais no índice de massa corpórea (IMC), e 75% se tornaram fisicamente ativos (tab. 2). Foi observada uma redução significativa na média percentual do Inventário de Sintomas de Estresse (tab. 2). O grupo IPEV apresentou uma redução de 27% no índice de risco de Framingham (p = 0,001) (tab. 3), e 75% dos pacientes tiveram seu risco coronariano reduzido (fig.1).

Do ponto de vista psicológico, os seguintes aspectos foram recorrentes em todos os grupos: negação da hipertensão ("Por que devo tomar medicamento se não sinto nada?", "Minha pressão arterial já está sob controle e não preciso mais tomar medicamento"); negação de ingestão excessiva de alimentos ("Não como para engordar", quando os pacientes estão visivelmente com sobrepeso ou obesos); aspectos relacionados à voracidade (comer até se sentir empanturrado, comer depressa para poder repetir, comer excessivamente em momentos de ansiedade); negação da obesidade ("Não sou obeso, só estou um pouquinho acima do peso"); negação das conseqüências da obesidade ("As pessoas magras também vão morrer, portanto prefiro morrer gordo"); negação do risco coronariano ("Acho que você está exagerando meu risco de infartar", "Se eu infartar, tenho certeza de que me recuperarei logo").

Em relação ao controle de estresse, foram observados os seguintes comportamentos: ansiedade e pressa no desempenho de tarefas; rigidez para rever prazos e prioridades, tendência a acumular tarefas e atribuições e tendência a superestimar ou subestimar a capacidade de resolver problemas.

A correlação de Pearson entre as diferenças relativas observadas nos valores do colesterol HDL e do risco coronariano foi de – 0,61 (p = 0,003) para o grupo TC, – 0,46 (p = 0,01) para o grupo GO e – 0,62 (p = 0,001) para o grupo IPEV. As elevações nos níveis de colesterol HDL foram associadas com introdução ou aumento da dose de sinvastatina (p = 0,071) no grupo TC, com aumento da atividade física (p = 0,016) no grupo GO e com perda de peso (p < 0,001) no grupo IPEV.

Discussão

Os pacientes do grupo de tratamento convencional obtiveram uma redução média de 18% no índice de risco de Framingham. Essa redução foi correlacionada com um aumento dos níveis séricos de colesterol HDL, que, por sua vez, foi associado à introdução ou aumento da dose de sinvastatina. A importância de níveis baixos de colesterol HDL como fator de risco cardiovascular foi relatada nos estudos de Planas e cols.15, e Orso e cols.16. Embora essa abordagem terapêutica seja eficiente, o custo do tratamento se torna mais elevado e os riscos de efeitos colaterais são maiores17. É necessário orientar os pacientes a mudar hábitos de vida e aumentar sua adesão ao tratamento.

Entretanto, no grupo de orientação essa medida não foi suficiente para promover mudanças comportamentais capazes de reduzir os fatores de risco de Framingham. Alguns estudos com metodologia semelhante e acompanhamento de um ano apresentaram resultados controversos18. Outros, que tiveram duração de cinco anos, produziram resultados positivos18.

Embora a porcentagem final de indivíduos sedentários no grupo de orientação fosse alta (43%), o aumento da atividade física foi associado com elevação dos níveis de colesterol HDL. Esse achado é compatível com os resultados da metanálise realizada por Thompson e cols.19.

Os participantes do grupo de intervenção psicológica no estilo de vida obtiveram uma redução média de 27% no índice de risco de Framingham, e 75% dos pacientes apresentaram redução do risco coronariano. Essa redução foi correlacionada com um aumento nos níveis de colesterol HDL, obtido por meio de mudanças no estilo de vida, uma vez que se associou com redução de peso. Ginsberg e cols.20 salientaram esse efeito. No final do estudo, 10% dos pacientes com sobrepeso estavam com peso normal (< 24,9 Kg/m2) e 20% dos pacientes considerados obesos inicialmente (IMC > 30Kg/m2) apresentaram índice de massa corpórea compatível com sobrepeso (25 para 29,9Kg/m2).

O tratamento convencional parece ter sido útil para pacientes com perfil de adesão ao tratamento farmacológico, enquanto o tratamento clínico associado com intervenção psicológica no estilo de vida foi útil para pacientes hipertensos com dois ou mais fatores de risco cardiovascular, como estresse, sobrepeso/obesidade e dislipidemia, pois essa estratégia foi capaz de alterar um grande número de fatores de risco, reduzindo a exposição aos efeitos colaterais dos medicamentos.

Os fatores psicológicos que podem ter contribuído são: redução da ansiedade do grupo como um todo; abordagem da relação entre estresse e aumento da ingestão de comida; identificação e controle do comportamento alimentar voraz; abordagem das defesas maníacas, como se opor à realidade e se considerar imune às conseqüências advindas dos problema de saúde.

Este estudo mostra que os pacientes que apresentam as características psicológicas mencionadas acima precisam não apenas de uma abordagem clínica, mas também de uma abordagem psicológica, pois essas características podem constituir um obstáculo ao êxito do tratamento.

Novos estudos nessa linha de pesquisa poderão propiciar maior aprofundamento das estratégias terapêuticas destinadas aos vários subgrupos de pacientes que apresentam risco coronariano de moderado a alto.

Agradecimentos

Agradecemos aos participantes do estudo, por sua colaboração.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Vinculação Acadêmica

Esse artigo é parte de tese de doutorado de Rita Pugliese, pela Escola Paulista de Medicina.

Rita Pugliese

Rua Duarte da Costa, 171

06706-060 – Cotia, SP - Brasil

E-mail:

rita@menorrisco.com.br

Artigo recebido em 03/04/06; revisado recebido em 19/03/07; aceito em 09/05/07.

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OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of a program of lifestyle change through psychological intervention, combined with pharmacological therapy, for coronary risk reduction in uncontrolled hypertensive patients with overweight and dyslipidemia over 11 months of follow-up. METHODS: A randomized controlled trial with 74 patients assigned to three different treatment programs. One group (CT) only received conventional pharmacological treatment. Another group (OG) received pharmacological treatment and participated in a guidance program to control cardiovascular risk factors. A third group (LSPI) received pharmacological treatment and participated in a brief psychological intervention program for reduction of estresse levels and changing of eating behavior. The main measure was the Framingham risk index. RESULTS: CT patients presented an average reduction of 18% (p = 0.001) in coronary risk; OG patients elevated the risk by 0.8% (NS) and the LSPI group showed an average reduction of 27% on the Framingham risk index (p = 0.001). CONCLUSION: Pharmacological treatment combined with psychological intervention for reduction of estresse level and changing of eating behavior resulted in additional benefits in coronary risk reduction.

 Hypertension dyslipidemias weight loss primary prevention behavioral medicine

ORIGINAL ARTICLE

Efficacy of lifestyle change psychological intervention in coronary risk reduction

Rita PuglieseI; Maria Tereza ZanellaI; Sérgio Luís BlayII; Frida PlavinikI; Marco Antonio AndradeI; Roberto GalvãoI

IClínica de Hipertensão e Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão - UNIFESP

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SUMMARY

OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of a program of lifestyle change through psychological intervention, combined with pharmacological therapy, for coronary risk reduction in uncontrolled hypertensive patients with overweight and dyslipidemia over 11 months of follow-up.

METHODS: A randomized controlled trial with 74 patients assigned to three different treatment programs. One group (CT) only received conventional pharmacological treatment. Another group (OG) received pharmacological treatment and participated in a guidance program to control cardiovascular risk factors. A third group (LSPI) received pharmacological treatment and participated in a brief psychological intervention program for reduction of stress levels and changing of eating behavior. The main measure was the Framingham risk index.

RESULTS: CT patients presented an average reduction of 18% (p = 0.001) in coronary risk; OG patients elevated the risk by 0.8% (NS) and the LSPI group showed an average reduction of 27% on the Framingham risk index (p = 0.001).

CONCLUSION: Pharmacological treatment combined with psychological intervention for reduction of stress level and changing of eating behavior resulted in additional benefits in coronary risk reduction.

Key words: Hypertension; dyslipidemias; weight loss; primary prevention; behavioral medicine.

Introduction

Cardiovascular diseases are the leading cause of death in developed and developing countries1,2. Previous studies have shown that the joint approach of treatment with medication and a program of multiple risk factor intervention through educational guidance3,4 or behavioral intervention5,6,7 may promote additional benefits on cardiovascular morbidity and mortality rate reduction, compared with pharmacological treatment alone.

This study evaluates the effect of a program of lifestyle change through psychological intervention combined with pharmacological therapy for stress reduction and eating behavior change compared to pharmacological treatment alone and a guidance program for coronary risk reduction in uncontrolled hypertensive patients with overweight and dyslipidemia who underwent treatment for 11months.

Methods

Study design - The study was a randomized trial designed to compare the effects of a lifestyle psychological intervention (LSPI) for stress reduction and eating behavior change combined with pharmacological therapy with a conventional intervention for coronary risk reduction lasting 11 months. The 42-week study was conducted at an outpatient hypertension clinic and divided into an 18-week intervention phase and a 24-week result consolidation phase. The team consisted of four physicians, one psychologist and two psychology students. The study protocol was approved by the ethics committee of the Federal University of São Paulo, School of Medicine.

Sample - Inclusion criteria were: 1) hypertensive patients under antihypertensive medication who presented mean diastolic blood pressure (DBP) between 90 and 109 mmHg or systolic blood pressure (SBP) between 140 and 179 mmHg in two screening visits taken two months apart and conducted by the same physician; 2) both genders, age 35 to 63 years; 3) body mass index (BMI) 25 to 34.9 kg/m2; 4) LDL-cholesterol > 130 mg/dL, and HDL-cholesterol < 40 mg/dL. Exclusion criteria were patients with history or ECG evidence of myocardial infarction, stroke, peripheral arterial obstruction, kidney failure, diabetes (fasting glucose > 126 mg/dL), and BMI over 35 kg/m2. Also excluded were patients who scored 7 or higher on the scale for psychiatric disturbance screening8,9 Self-Report Questionnaire 20 (SRQ 20), were intellectually impaired, had a history or current diagnosis of psychosis, or were alcohol (serum gamma-glutamyl transferase activity was assessed as a marker of alcohol consumption) or drug addicts.

Consent was obtained from every patient after oral and written information was given. A centralized computer program randomly distributed patients into three groups: the conventional treatment group (CT, n= 21), orientation group (OG, n = 29), and lifestyle psychological intervention group (LSPI, n = 24).

Patients were duly informed that they could not miss more than three visits throughout the study, whether medical consultations or group interventions.

Eligibility for participation in the study was evaluated in hypertensive patients belonging to a cohort that was a representative sample of the clinic population.

The psychological intervention and the orientation program were developed by a therapist other than the one who evaluated the patients. Both were documented in manuals for reference during the study. Study sample was formed as follows: 82% of the patients were women and 38% were white; mean age was 50 (8.5) years; mean systolic and diastolic blood pressures were 136 (15) and 87 (11) mmHg, respectively (as documented by ambulatory blood pressure monitoring – ABPM); mean BMI 28.4 (3.4) kg/m2; mean LDL-C 138.6 (29.6) mg/dL; mean HDL-C 42.3 (10.5), 55% suffered from stress, 80% were considered physically inactive, and 5% were smokers.

Evaluation methods and procedures - The following parameters were measured at baseline and between weeks 18 and 42: serum total cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol and triglyceride concentrations (evaluated by enzymatic technique), low-density lipoprotein cholesterol (according to Friedewald’s formula), body mass index (BMI - kg/m2), creatinine (colorimetric evaluation), ambulatory blood pressure monitoring (ABPM- Spacelabs, model 90207, Ecafix), glucose test (venous blood was drawn after an overnight fast) and ECG.

The following parameters were evaluated at baseline and on week 42: Framingham risk index for each individual (Wilson et al 1998); adherence to antihypertensive medication through an anonymous questionnaire (patients were considered adherent if they reported taking their medication at least five days a week); physical activity (those who responded a brief questionnaire as practicing three times a week for at least 30 minutes were considered physically active); Stress Symptom Inventory (SSI) (Lipp et al 1994), and smoking habits (examined with a brief questionnaire who considered any cigarette smoked during the last month).

Patients with LDL-C > 160mg/dL received a simvastatin prescription.

Conventional treatment (n=21) - All patients were monitored in the conventional manner by the same doctor every two to three months. For all groups the aim was to reduce systolic and diastolic blood pressures to levels below 140 and 90 mmHg, respectively. Overweight or hypercholesterolemic patients were treated according to the normal clinical practice.

Orientation group (n=29) - In addition to conventional treatment, patients participated in a Guidance Program conducted by a psychologist. This program was developed to inform patients about cardiovascular risk factors and their associations with coronary disease and to stimulate lifestyle changes in two phases. In the intervention phase the patients received information during 18 weekly 60-minute sessions. A maximum of 10 participants was allowed per session. Information on hypertension, adherence to pharmacological treatment and coronary disease, cholesterol, alcohol consumption limits, smoking, salt restrictions, stress control, weight control and sedentary lifestyle were included in the program. In the result consolidation phase the same information was emphasized during 60-minute sessions held once a month over six months.

Lifestyle psychological intervention group (n=24) - In addition to conventional treatment, all patients participated in a brief dynamic psychological intervention (Hobbs 1996, Sifneos 1989), planned in advance and conducted by the same psychologist. The goals were: 1) to provide the same information given to the OG group; 2) to increase adhesion to antihypertensive treatment, to reduce stress levels, weight loss of at least 5% of BMI (Hutton et al 2004), and walk at least three times a week for 30 minutes; 3) to identify and approach psychological conflicts involved in the difficulties of changing lifestyles and reaching the goals above.

The intervention phase took place during 18 eighteen 60-minute meetings held once a week as with the OG. Three groups of eight patients were formed. Based on the group work, common stress generation factors were identified so as to provide proper guidance. Psychological issues involved in excessive food intake and sedentary lifestyle were likewise addressed. Each patient committed to goals of stress and weight reduction and physical activity increase.

The result consolidation phase followed, and consisted of 60-minute group meetings held once a month. The objectives were to maintain the newly acquired behavior patterns and to reach unachieved goals. Notes were taken after each session for later analysis.

Statistical methods - All data were analyzed according to the intention-to-treat principle. We used all available data. For baseline comparisons we used analysis of variance, repeated-measures analysis of variance and Chi-square, whether the data had normal distribution or not. For within-group analyses, paired t-test, repeated- measures analysis of variance or when data had uneven distribution, the Wilcoxon signed rank and Fisher tests were used.

We used the Pearson correlation coefficient for each group to compare initial and final differences of the Framingham risk index, DBP and SBP, and HDL and LDL–cholesterol values. The chi-square test was used to test associations between increased HDL-C levels and simvastatin, physical activity and weight loss.

Only p values < 0.05 were considered statistically significant .

Results

The study sample comprised 74 patients, 5% of whom were smokers. Mean SBP and DBP were 148mmHg and 94mmHg, taken during screening visits.

Six patients dropped out of the study during the first month of treatment (five in the CT and one in the OG). The statistical loss was irrelevant (p = 0.729) as 92% completed the study with no more than three absences.

Sample demographic characteristics at study entry are shown in Table 1. There were no significant differences among the three groups at baseline (Tables 1, 2 and 3), except for triglyceride values, higher in the CT group, and for the greater number of sedentary patients in the LSPI group. Blood pressure values in the Table 2 were obtained by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM).

The CT did not achieve SBP and DBP below 140 and 90 mmHg, respectively (Table 2). CT adherence to antihypertensive medication as informed by the patients remained constant at 21%. Within-group analyses revealed reductions in total cholesterol levels of 6% and LDL–cholesterol of 12%, in addition to an increase in HDL–cholesterol of 13% (Table 2). Simvastatin was prescribed for two patients (10%) at baseline and seven patients (33%) at the end of the study (p = 0.017). The two smokers continued their habit throughout the study period. The CT group presented a significant reduction of 18% on the Framingham risk index (p = 0.001) (Table 3), and 50% of the patients were able to reduce the coronary risk (Figure 1).

The OG group did not achieve SBP and DBP below 140 and 90 mmHg, respectively (Table 2). Within-group comparisons (Table 2) showed that the indices of antihypertensive medication adherence rose from 18% to 24% (p < 0.001). There was a tendency for HDL–cholesterol to rise (p = 0.066). Simvastatin was prescribed for two patients (6%) at baseline and four patients (13%) at the end of the study (NS). A significant reduction was found in the number of physically inactive patients: 20 patients in the beginning and 12 (p = 0.008) at the end. The two smokers continued their habit during the entire study period. Thus, the OG group did not achieve a significant reduction in the Framingham risk index (Table 3).

The LSPI group did achieve SBP and DBP below 140 and 90 mmHg, respectively, but only DBP dropped significantly (p = 0.026) (Table 2). Within-group analyses (Table 2) showed that indices of antihypertensive medication adherence rose from the initial 34% to 55% at the end of the study (p = 0.002). Total serum cholesterol concentrations dropped 5% as did LDL–cholesterol (11.6%), while HDL–cholesterol rose 10%. Simvastatin was prescribed for two patients (10%) initially and for three (13%) by the end of the study (NS). Body mass index (BMI) was reduced by 5% or more in 50% of the patients, and 75% had become physically active (Table 2). We observed an expressive reduction on the mean percentage obtained in the ISS test (Table 2). LSPI presented a 27% decrease of Framingham risk index (p= 0.001) (Table 3) and 75% of the patients had their coronary risk reduced (Figure 1).

From the psychological standpoint, the following aspects were recurrent in all groups: denying hypertension ("why take any medication if I don’t feel anything?", "my blood pressure is already under control and medication is no longer necessary"); denying excessive food intake ("my purpose is not gaining weight when I eat", when patients are evidently overweight or obese); aspects related to voracity (eating until there’s an uncomfortable sense of fullness, eating in a hurry to have a second helping); denying obesity ("I’m not obese, I’m just slightly overweight"); denying consequences of obesity ("thin people are also going to die, so I’d rather die as a fat person"); denying coronary risk ("I feel you are overstating my risk of heart attack", "if I have a heart attack, I’m sure I’ll recover quickly").

As far as stress control is concerned, the following behavior was noted: anxiety and hastiness when performing tasks; strictness when reviewing deadlines and priorities, tendency for over-accumulating tasks and responsibilities, and tendency to over- or underestimate the ability to solve problems.

Pearson correlation among relative differences observed both in HDL–cholesterol and coronary risk was – 0.61(p = 0.003) for CT, – 0.46 (p = 0.01) for OG and – 0.62 (p= 0.001) for LSPI. Rises in HDL–cholesterol were related to the introduction or increase of simvastatin dosage (p = 0.017) in the CT, to physical activity increase (p = 0.016) in the OG and to weight loss (p < 0.001) in the LSPI.

Discussion

The patients in the Conventional Treatment group achieved an average reduction of 18% on the Framingham risk index. This was correlated to an increase in HDL cholesterol that was associated to the introduction or increase in simvastatin dosage. The importance of low levels of HDL cholesterol as a cardiovascular risk factor was reported in the studies of Planas et al (1980) and Orso et al (1982). Although this therapeutic approach may be effective, associate treatment costs are high and drug side effect risks are increased (Pezzilli et al 2004).

Patients require guidance to change their life habits and increase their adherence to treatment. In the orientation group, however, guidance was unable to change behavior that could reduce the Framingham risk factors. Other studies with a similar methodology and a one-year follow-up have presented controversial results (Ebrahim et al 2000). Other longer studies of this type lasting five years have led to positive results (Ebrahim et al 2000).

Although the final percentage of sedentary individuals in the orientation group was high (43%), the increase in physical activity was associated to the increase in HDL–C. This finding is compatible with the results of the meta-analysis conducted by Thompson et al., in 2003.

The patients in the lifestyle psychological intervention group showed an average reduction of 27% on the Framingham risk index, and 75% of patients showed a reduction in risk. This coronary risk reduction was correlated to an increase in HDL–C, obtained by changes in lifestyle as it was associated to weight loss. Ginsberg et al. (2000) pointed out this effect. Ten percent of the patients went from overweight to normal-weight (< 24.9 kg/m2), and 20% of the patients initially considered as obese (IMC > 30 kg/m2) ended the study with a body mass index classified as overweight (25 to 29,9Kg/m2).

Conventional treatment alone seems to have been useful to patients with a profile of adherence to the pharmacological treatment, while medical treatment associated with psychological lifestyle intervention was useful for hypertensive patients with two or more cardiovascular risk factors, such as overweight/obesity and hyperlipidemia, as this strategy was capable of changing a greater number of risk factors, reducing exposure to medication side effects.

The psychological factors that may have contributed are: reduced anxiety in the entire group; addressing the relationship between stress and increasing food intake; identification of voracious eating; addressing maniac defenses such as denying reality, and considering oneself immune to consequences arising from this condition. This was observed as denial of hypertension, excessive food intake and obesity.

This study suggests that patients with abovementioned psychological characteristics need not only a medical approach, but also an emotional approach, as these characteristics may constitute an obstacle to successful treatment.

New studies along this line of investigation may lead to enhanced therapeutic strategies for the different patient subgroups that present moderate to high coronary risks.

Acknowledgments

We are indebted to the participants in the study for their cooperation.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

This study was funded by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Study Association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Rita Pugliese, from Escola Paulista de Medicina.

References

Rita Pugliese

Rua Duarte da Costa, 171

06706-060 – Cotia, SP - Brasil

E-mail:

rita@menorrisco.com.br

Manuscript received April 3, 2006; revised manuscript received March 19, 2007; accepted May 9, 2007.