FUNDAMENTO: Dados da literatura sobre a concomitância da doença de Chagas e hipertensão arterial são controversos e, quando presentes, não se referem à repercussão da simultaneidade na história natural da doença de Chagas ou na hipertensão. OBJETIVO: Avaliar a freqüência da concomitância entre a doença de Chagas e a hipertensão arterial e suas repercussões clínicas e anatomopatológicas. MÉTODOS: Selecionamos necropsias realizadas no Departamento de Anatomia Patológica do Hospital e Maternidade Celso Pierrô, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e as dividimos em três grupos: grupo CH + HAS - chagásicos hipertensos; grupo CH - chagásicos não-hipertensos; e grupo HAS - hipertensos não-chagásicos. Analisamos estatisticamente as variáveis sexo, idade, raça, formas clínicas da doença de Chagas, achados eletrocardiográficos e anatomopatológicos. RESULTADOS: Nessa avaliação, foram encontrados 101 (2,9%) casos de pacientes com doença de Chagas, sendo 33 (32,7%) deles também hipertensos. Houve discreto predomínio do sexo masculino, sendo a distribuição racial e a idade média semelhantes nos três grupos. Hipertensão arterial grave não foi encontrada com freqüência entre os chagásicos. Quando presente, a hipertensão não alterou os achados clínicos ou anatomopatológicos compatíveis com a doença de Chagas. CONCLUSÃO: A freqüência da hipertensão arterial nos chagásicos foi semelhante à observada na população geral. A hipertensão arterial, quando presente nos chagásicos, ocorreu em pacientes com maior média de idade. A concomitância de hipertensão arterial e doença de Chagas não alterou a história natural de ambas as doenças.
Freqüência da hipertensão arterial em chagásicos crônicos e sua repercussão no coração: estudo clínico e anatomopatológico
Hospital e Maternidade Celso Pierrô da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - Campinas, SP - Brasil
A doença de Chagas é uma zoonose de natureza endêmica e de evolução crônica, habitualmente transmitida ao homem por meio da picada de insetos triatomíneos. Apresenta ampla distribuição geográfica nas Américas, estendendo-se desde o centro-oeste mexicano até o extremo sul do Chile e da Argentina1. Seu diagnóstico na fase crônica baseia-se na presença de anticorpos anti-
A doença pode se apresentar sob as seguintes formas: forma indeterminada, caracterizada pela ausência de sintomas e sinais significativos de comprometimento orgânico; forma digestiva, secundária a lesão do plexo mioentérico, que gera incoordenação motora e, em casos avançados, dilatação do órgão acometido (megas); e forma cardíaca, considerada a mais freqüente em nosso meio.
As diferentes manifestações cardíacas, resultantes de extensões e intensidades heterogêneas de inflamação, dificultam uma classificação clínica única. Os portadores podem apresentar a forma miopática quando houver sintomas e sinais compatíveis com insuficiência cardíaca, a forma dromopática na presença de distúrbios de condução cardíaca, a forma batmopática quando há distúrbios de automatismo ou a forma mista, presente quando há concomitância de duas ou mais apresentações clínicas2. À literatura atual, tais manifestações são apresentadas de maneira simplificada como congestivas, arrítmicas e/ou embólicas.
A hipertensão arterial essencial é, na maioria dos casos, assintomática e basicamente foi definida pelo III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial como presente quando ocorrem níveis pressóricos sistólicos iguais ou superiores a 140 mmHg e diastólicos iguais ou superiores a 90 mmHg3. Sua prevalência depende da população estudada e da extensão da avaliação efetuada, podendo ser influenciada por diversas variáveis, como sexo, idade, obesidade, raça, alcoolismo e fatores ambientais (dieta, condições sociais, conflitos psicológicos), entre outros fatores. A hipertrofia cardíaca secundária a altos níveis pressóricos é responsável por maior freqüência de arritmias graves, predisposição a infarto do miocárdio e instalação de insuficiência cardíaca4.
São poucos os dados na literatura sobre a associação da doença de Chagas a outras moléstias crônicas ou agudas. Dentre elas, há controvérsia quanto à freqüência da concomitância da tripanossomíase e da hipertensão arterial e quanto a sua repercussão para o paciente5-8.
O presente estudo teve como objetivo avaliar a repercussão da coexistência da doença de Chagas e da hipertensão arterial, clínica e anatomopatologicamente, com especial ênfase na cardiopatia.
Foram estudados no Hospital e Maternidade Celso Pierrô da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, os prontuários de pacientes submetidos a necropsia, assim como seus dados anatomopatológicos. Para o diagnóstico da doença de Chagas, considerou-se, além da epidemiologia fortemente positiva, a positividade de pelo menos duas reações sorológicas diferentes realizadas em vida (fixação de complemento com título superior a 1/4, e/ou imunofluorescência indireta com título igual ou superior a 1/40, e/ou hemaglutinação passiva com título igual ou superior a 1/32, e/ou ELISA reagente).
A hipertensão arterial, definida segundo os critérios do III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial3, foi classificada como: leve, quando os níveis diastólicos encontravam-se entre 90 mmHg e 99 mmHg; moderada, entre 100 mmHg e 109 mmHg; e grave, quando os níveis eram maiores ou iguais a 110 mmHg. Os níveis pressóricos foram obtidos mediante esfigmomanômetro com coluna de mercúrio, disponibilizado em enfermarias, ambulatórios e unidades de urgência e emergência hospitalares. Foram incluídos os casos de pacientes que apresentassem pelo menos três medidas iguais ou superiores às estabelecidas como critério para hipertensão arterial.
Foram excluídos todos os casos que apresentassem achados que pudessem influenciar os resultados, tais como presença de valvopatias, cardiomiopatia hipertrófica, amiloidose e demais doenças de depósito, assim como os casos diagnosticados como critério de hipertensão arterial secundária.
A partir da avaliação dos prontuários, foram coletados dados gerais como cor, sexo, idade, forma clínica da doença de Chagas, quadro clínico final e resultado da eletrocardiografia. Para o critério cor, foram definidas duas variáveis: raça branca e raça não-branca.
Para facilitar o estudo de diversas variáveis, os casos foram subdivididos em três grupos: grupo CH + HAS, chagásicos hipertensos; grupo CH, chagásicos não-hipertensos; e grupo HAS, hipertensos não-chagásicos. Os grupos CH e HAS foram considerados como controle da doença de Chagas e da hipertensão arterial. Os casos do grupo HAS foram selecionados pareando-se o sexo e a idade com os demais grupos, com a finalidade de homogeneizar a amostra.
As necropsias ocorreram rotineiramente em todos os casos. Para atender aos objetivos deste trabalho, foram analisadas especificamente as seguintes variáveis: 1) peso cardíaco, para avaliação de presença de hipertrofia, utilizando-se o critério de Fulton9, que considera elevado peso igual ou superior a 250 g; 2) análise da ponta ventricular, para verificação da presença de lesão apical (recesso no ápice ventricular); 3) análise das coronárias, para verificação de aterosclerose, quantificada como leve – obstrução luminar igual ou inferior a 50%, moderada – lesão variando entre 50% e 75%, e grave – obstrução maior que 75% (a alteração da camada íntima por presença de material gorduroso, sem oclusões, foi designada como lipoidose); 4) análise da presença macroscópica de infarto do miocárdio, caracterizado por fibrose densa, quando antigo, e por miomalácia, quando recente; 5) análise de trombose intracardíaca macroscópica; 6) presença de infartos cerebrais (isquêmicos ou hemorrágicos); e 7) avaliação da
Para a análise estatística, foi utilizada a média aritmética e o desvio padrão para cada uma das variáveis quantitativas que necessitaram de seu cálculo10. Para a análise inferencial, foram utilizadas a análise de variância, o teste
De um total de 3.464 necropsias, 101 casos correspondiam a chagásicos (2,9%). Foram excluídas nove observações por não obedecerem a algum critério de inclusão ou por estarem inseridas nos critérios de exclusão. Em 33 (32,7%) casos foi encontrada concomitância de hipertensão arterial. Nos grupos CH e HAS foram incluídos 59 e 46 casos, respectivamente.
Do total de 138 casos estudados, 58% eram do sexo masculino e 42% eram do sexo feminino, sem diferença estatística significante entre os grupos. Também não houve diferença quanto à freqüência das raças. Houve significância estatística em relação à idade nos três grupos estudados, observando-se diferença significativa entre o grupo de chagásicos com hipertensão e o grupo de chagásicos sem hipertensão (
Em relação às diferentes formas clínicas entre os dois grupos chagásicos, não houve diferença estatisticamente significativa quanto à freqüência de alguma delas entre os grupos (
Houve diferença estatística quanto aos graus de hipertensão arterial entre os chagásicos, o mesmo não ocorrendo entre os não-chagásicos. Nesses dois grupos, também foi constatado predomínio de hipertensão leve entre os chagásicos e de hipertensão grave entre os não-chagásicos (
As principais alterações eletrocardiográficas estão apresentadas na
Não houve diferença estatisticamente significativa quanto às alterações eletrocardiográficas entre os grupos estudados, exceto no que se refere às extra-sístoles ventriculares e à presença de sobrecarga ventricular esquerda. Quando um dos itens estudados não esteve presente em determinado grupo, especificamente no bloqueio divisional ântero-superior esquerdo com ou sem concomitância de bloqueio de ramo direito e na eletrocardiografia normal, os dois grupos restantes foram estudados comparativamente. Em nenhum dos casos, entretanto, foi revelada diferença estatisticamente significativa.
O estudo comparativo não demonstrou diferença estatisticamente significativa em relação ao peso cardíaco entre os grupos CH + HAS (peso mínimo de 250 g, peso máximo de 590 g, peso médio de 415,45 g, com desvio padrão de 94,15) e CH (peso mínimo de 155 g, peso máximo de 850 g, peso médio de 443,81 g, com desvio padrão de 155,53). Da mesma forma, quando o grupo HAS (peso mínimo de 150 g, peso máximo de 760 g, peso médio de 437,17 g, com desvio padrão de 133,03) foi adicionado ao estudo, também não foi obtida diferença significativa.
Os dados do estudo das alterações coronarianas estão apresentados na
De todos os infartos do miocárdio e cerebrais observados, nenhum foi recente. Não houve estudo de tecido encefálico em oito casos no grupo CH (13,6%) e em dois casos no grupo HAS (4,3%). Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao número de infartos isoladamente (
Não foi registrada diferença estatisticamente significativa no que se refere a idade e sexo em relação às complicações cardiovasculares no grupo CH + HAS, o mesmo ocorrendo nos grupos CH e HAS. Houve diferença significativa quando foi analisada a presença de infarto do miocárdio e o peso cardíaco. Para análise confirmatória, o teste de Tukey-HSD demonstrou que a significância estatística se encontrava entre os pesos cardíacos dos pacientes chagásicos sem hipertensão e entre aqueles só hipertensos (
No que se refere ao grau de hipertensão e às complicações apresentadas pelos sujeitos dos grupos CH + HAS e HAS, não foi observada diferença significativa em relação ao grupo CH + HAS, mas essa diferença existiu em relação ao grupo HAS (
De um total de 92 pacientes chagásicos, 57 (62%) apresentavam lesão apical, sendo 18 (54,5%) no grupo CH + HAS e 39 (66,1%) no grupo CH, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Mas a diferença de freqüência de trombose intracardíaca foi significativa entre o grupo de hipertensos e o de chagásicos, hipertensos ou não. Nos pacientes do grupo CH + HAS, em 7 casos (100%) a trombose estava localizada na lesão apical contra 11 casos (42,3%) no grupo CH. Do total de 37 pacientes que apresentavam trombose intracardíaca, 4 (10,8%) também sofreram infarto do miocárdio e 5 (13,5%), acidente vascular cerebral. Não houve diferença estatística significativa na freqüência de trombose em relação ao peso cardíaco no grupo CH + HAS. O mesmo não ocorreu no grupo CH (peso cardíaco médio de 489,23 g e desvio padrão de 133,90 nos indivíduos com trombose e peso cardíaco médio de 408,03 g e desvio padrão de 163,84 nos indivíduos sem trombose), demonstrando que, nesse grupo específico, os pacientes com maior peso cardíaco foram os que apresentaram maior freqüência de trombose.
O quadro clínico final foi comparado em relação à trombose intracardíaca. Houve diferença estatisticamente significativa apenas no item de insuficiência cardíaca, quando comparados os chagásicos (
Em relação às causas de óbito entre os pacientes estudados, foi observada diferença significativa quanto à compressão bulbar, sendo mais freqüente no grupo de não-chagásicos. Em relação às causas cardíacas, a arritmia apresentou diferença significativa, assim como o choque cardiogênico, tendo em ambos ocorrido maior porcentual no grupo CH. Para as outras causas de óbito, não houve diferença estatisticamente significativa. Quando as causas de morte foram analisadas separadamente em cada grupo, foram observadas diferenças significativas nos três grupos, com predomínio da arritmia cardíaca (
A pesquisa da concomitância de doença de Chagas e hipertensão arterial é pertinente, decorrendo da conhecida presença de comprometimento neuronal, principalmente do sistema parassimpático, nos chagásicos. Essa alteração determina o desequilíbrio do sistema nervoso autônomo, causando maior atividade simpática, que pode influenciar a gênese da hipertensão arterial. Tratar-se-ia, portanto, de hipertensão arterial secundária, tornando possível um elo fisiopatológico entre as duas afecções.
Não existem estudos abrangentes no Brasil sobre a prevalência de hipertensão arterial. As médias pressóricas regionais no país variam de 16,1% a 37,1%14-21. A maior porcentagem foi encontrada na região de Campinas, no Estado de São Paulo, e foi de especial interesse, pois a região apresenta peculiaridades em relação à hipertensão arterial que a diferencia do restante do país.
No presente estudo, a freqüência de hipertensão foi de 32,7%. Os dados são semelhantes aos encontrados em pacientes chagásicos estudados clinicamente por Fragata22 (26,5%), Guariento e cols.6,7 (26,1%) e Gurgel e cols.23 (33,3%), e diferem substancialmente dos encontrados na Argentina por Palmero e cols.5. Estes últimos autores encontraram a ocorrência de cifras pressóricas mais baixas nos chagásicos em comparação à população geral, independentemente da presença de insuficiência cardíaca.
Andrade e Andrade24,25, estudando o sistema nervoso autônomo da doença de Chagas em animais de experimentação, concluíram haver comprometimento tanto do simpático como do parassimpático, de distribuição esparsa e quantitativamente não-homogênea, o que talvez contribua para explicar a controvérsia dos achados de hipertensão ou hipotensão arterial nos chagásicos. As lesões simpáticas e parassimpáticas encontradas estão em sintonia com nossa própria averiguação de que o mecanismo neurológico pode ser o responsável pelo aparecimento de hipertensão arterial, porém este não deve ser suficiente para determiná-la no chagásico hipertenso. Embora o método utilizado no presente estudo não permita concluir pela relação ou não entre sistema nervoso autônomo e hipertensão no chagásico crônico, uma vez que não foram estudados os plexos mioentéricos e a cadeia simpática, pode-se inferir que as evidências encontradas na literatura são mais favoráveis à não-participação como fator unicausal desse mecanismo na gênese da hipertensão arterial nesses pacientes. A grande freqüência de hipertensão arterial encontrada nesse material deve ser decorrente dos múltiplos fatores que contribuem para a mesma na região estudada. Neste estudo não foi observada diferença estatisticamente relevante para as diferenças registradas quanto ao gênero, revelando também a paridade entre homens e mulheres no material estudado. Assim, essa variável não influenciou as demais, uma vez que, segundo a literatura, tanto a hipertensão arterial como a doença de Chagas podem adquirir maior gravidade em doentes do sexo masculino26,27.
Não foi registrada diferença significativa quanto à raça na freqüência de hipertensão arterial nos três grupos estudados. Tal constatação demonstra que, embora conhecidamente possa influenciar a freqüência da hipertensão arterial, essa variável não foi relevante neste estudo. Constatou-se predomínio significativo do grau leve de hipertensão arterial (48,5%) somente no grupo de hipertensos chagásicos. Esse fato, associado à faixa etária, aproxima os casos deste estudo aos da hipertensão arterial essencial, uma vez que aquela gerada por desequilíbrio catecolamínico talvez devesse assemelhar-se ao que se observa no feocromocitoma. O fato de haver elevação dos níveis sistólico e diastólico também favorece essa disposição, pois a hipertensão gerada associada à descarga adrenérgica, como as situações de estresse emocional, caracteriza-se por predomínio do componente sistólico. Esse dado fica difícil de ser comprovado no presente material do grupo CH + HAS, uma vez que a cardiopatia chagásica miopática grave pode falsear tal resultado.
Houve diferença significativa, também, nos demais graus de hipertensão arterial, sendo a hipertensão arterial grave verificada principalmente entre os não-chagásicos (36,9%). Isso pode ser explicado pelo critério de escolha dos casos nesse grupo de pacientes. Para avaliação das observações anatomoclínicas, esses casos foram escolhidos pelo seu diagnóstico principal, ou seja, aquele que levou o indivíduo ao óbito. Assim, a hipertensão arterial seria, obviamente, mais grave nesses indivíduos, pois permitiu que se instalassem alterações que levaram ao óbito. Tais formas de estudo impossibilitam valorizar a gravidade dos níveis tensionais como fator relevante na classificação dos diferentes grupos.
Os demais itens discutidos referem-se à provável influência que uma doença pode ter na evolução natural de outra enfermidade associada.
A presença de hipertensão arterial concomitante nos chagásicos não alterou a expressão da forma clínica da doença de Chagas. A diferença na apresentação das formas clínicas foi estatisticamente insignificante nos grupos CH + HAS e CH, sendo a forma mista (dromopatia, batmopatia e miopatia associadas) predominante tanto no grupo CH + HAS (33,3%) como no grupo CH (37,3%). Esse resultado era esperado, já que o material estudado foi o de necropsia, supondo-se que os doentes devam ter apresentado quadro clínico mais grave. Nesse sentido, não foi possível constatar que a concomitância de hipertensão arterial tenha sido responsável pela mudança na história natural da doença de Chagas.
À avaliação eletrocardiográfica, observou-se que as extra-sístoles ventriculares foram significativamente mais freqüentes na concomitância ou não de hipertensão arterial. O mesmo não ocorreu em relação às extra-sístoles supraventriculares e à fibrilação atrial, presentes nos três grupos em freqüência equivalente. A grande freqüência de fibrilação atrial nos chagásicos (29% nos hipertensos e 20,7% nos não-hipertensos) pode ser atribuída ao grave estado clínico desses pacientes. Ambulatorialmente, esses pacientes registram essa arritmia de 1,8% a 2,5%28-30 e estão associados a mau prognóstico26,31. O mau prognóstico também é atribuído à presença de bloqueio completo de ramo esquerdo. Neste estudo, não houve aumento do número de casos com esse bloqueio entre os chagásicos hipertensos, fato que pode significar que os mecanismos determinantes não influenciaram a evolução da doença de Chagas quando a mesma se associou à hipertensão arterial.
A média dos pesos cardíacos nos três grupos foi equivalente, mas o grupo CH apresentou média de peso ligeiramente maior em relação ao grupo CH + HAS, sem evidenciar diferença estatisticamente significativa. Pode-se concluir que a concomitância das duas moléstias não determinou acréscimo de alterações miocárdicas importantes, as quais poderiam justificar peso maior dos corações nos pacientes do grupo CH + HAS. No grupo HAS, entretanto, foi observado maior número de infartos do miocárdio naqueles que apresentavam maior peso cardíaco.
Neste estudo, no que se refere às obstruções coronarianas, não houve diferença significativa quanto ao grau de aterosclerose entre os grupos CH + HAS e HAS, porém no grupo CH houve predomínio significativo de aterosclerose leve. Sem o fator hipertensão, as coronárias estiveram significativamente livres de obstruções em 40 casos (74%). Esse dado demonstra que o fator hipertensão arterial teve influência decisiva no aparecimento da aterosclerose, tanto nos chagásicos como nos não-chagásicos.
Em relação às complicações de origem cardiovascular, não foi observada diferença significativa quanto ao número de infartos do miocárdio ou cerebrais, não havendo influência das variáveis sexo ou idade. O grau de hipertensão arterial foi primordial e estatisticamente significativo para o aparecimento dessas complicações apenas no grupo HAS, havendo maior freqüência de complicações naqueles indivíduos com a forma grave, o mesmo não ocorrendo nos chagásicos hipertensos. Aliás, hipertensão arterial grave não foi um achado freqüente entre os chagásicos que apresentaram alguma complicação cardiovascular. O mecanismo que leva ao infarto do miocárdio nos chagásicos parece diferir daquele observado nos hipertensos, à medida que pode decorrer de fenômenos embólicos originados, de maneira geral, na ponta do ventrículo esquerdo32. O acidente vascular cerebral também tem origem principalmente embólica33, tendo sido encontrado, neste estudo, em freqüência alta nos grupos CH + HAS e CH (30,3% e 11,9%, respectivamente), sem haver diferença estatisticamente significativa entre ambos. A ausência de significância estatística no número de infartos do miocárdio e cerebrais entre os grupos de chagásicos permitiu concluir que a concomitância de hipertensão arterial, mais uma vez, não mostrou influenciar a história natural da tripanossomíase.
Lesão apical chagásica esteve presente nos indivíduos dos grupos CH + HAS e CH de maneira semelhante (54,5% e 66,1%, respectivamente), a maior parte tendo sido encontrada no ventrículo esquerdo. Não houve, portanto, influência da hipertensão arterial na evolução da lesão apical, presente na cardiopatia chagásica. Esta deve continuar sendo importante para o diagnóstico de cardiopatia chagásica em hipertensos.
Dos 92 casos de chagásicos estudados, 33 (35,9%) apresentaram trombose intracardíaca comparativamente a apenas 8,7% dos hipertensos não-chagásicos. Em 100% dos casos no grupo CH + HAS, a trombose estava localizada na lesão apical. O mesmo achado foi observado em 42,3% dos casos no grupo CH e em 100% dos casos do grupo HAS a trombose estava localizada em uma das aurículas. Foi encontrada significância estatística apenas no grupo CH: quanto maior o peso cardíaco maior a freqüência de trombose. O quadro clínico final dos chagásicos foi a insuficiência cardíaca congestiva (63,6%), que, provavelmente, foi o fator preponderante para a maior freqüência de trombose intracardíaca, além da presença de lesão apical. A falência cardíaca foi, portanto, fator primordial para o aparecimento de trombose intracardíaca nos chagásicos, em especial nos não-hipertensos. A fibrilação atrial esteve presente principalmente no grupo de hipertensos, chagásicos ou não. A casuística, em decorrência do reduzido número de casos (três no grupo CH + HAS, quatro no grupo CH e dois no grupo HAS), não permitiu estatística adequada. Nos chagásicos, hipertensos ou não, as causas de óbitos que prevaleceram foram as cardíacas: no grupo CH + HAS, arritmia cardíaca; e no grupo CH, choque cardiogênico. No entanto, no grupo HAS, 62,2% dos pacientes morreram secundariamente à compressão bulbar.
Por meio deste estudo, pode-se concluir que: 1) a hipertensão arterial apresentou freqüência semelhante em chagásicos crônicos que faleceram e que foram submetidos a necropsia, quando comparados à população geral, conforme relato de literatura médica brasileira; 2) nos chagásicos crônicos submetidos a necropsia, a hipertensão arterial ocorreu nos casos de maior média de idade; e 3) a concomitância de hipertensão arterial e doença de Chagas não alterou a história natural de ambas as doenças.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Esse artigo é parte de tese de mestrado de Cristina Brandt Friedrich Martin Gurgel, pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
Correspondência: Cristina Brandt Friedrich Martin Gurgel Rua MMDC, 47/101 13025-130 Campinas, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 31/07/06; revisado recebido em 20/02/07; aceito em 13/03/07.
BACKGROUND: Data from the literature on the frequency of concomitant Chagas’ disease and hypertension are controversial and, when available, do not mention the consequences of this concomitance in the natural history of either Chagas’ disease or of hypertension. OBJECTIVE: To assess the frequency of concomitant Chagas’ disease and hypertension and the clinical and anatomopathological consequences of this association. METHODS: The cases were selected from necropsies performed in the Department of Pathological Anatomy of Hospital e Maternidade Celso Pierrô of Pontifícia Universidade Católica de Campinas and divided into three groups: CH + SH group, of patients with Chagas’ disease plus hypertension; CH group, of patients with Chagas’ disease without hypertension; and SH group, of patients with hypertension without Chagas’ disease. The variables of gender, age, race, clinical forms of Chagas’ disease, and electrocardiographic and anatomopathological findings were statistically analyzed. RESULTS: In this assessment, a total of 101 (2.9%) cases of patients with Chagas’ disease was found, and 33 (32.7%) of them also had hypertension. A slight predominance of the male gender was observed; racial distribution and mean age were similar in the three groups. Severe hypertension was not frequently found among chagasic patients. When present, hypertension did not change the clinical and anatomopathological findings compatible with Chagas’ disease. CONCLUSION: The frequency of hypertension in chagasic patients was similar to that observed in the general population. Hypertension, when present in chagasic patients, occurred in those with a higher mean age. The concomitance of hypertension and Chagas’ disease did not change the natural history of either one of the two diseases.
Frequency of hypertension in patients with chronic chagas’ disease and its consequences on the heart: a clinical and pathological study
Hospital e Maternidade Celso Pierrô da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - Campinas, SP - Brazil
Chagas’ disease is a chronic endemic zoonosis, usually transmitted to humans through the bite of a triatomine bug. It has a wide geographic distribution in the Americas, extending from central-western Mexico to far-southern Chile and Argentina1. The diagnosis in the chronic phase is based on the presence of anti-
The disease may present itself in the following forms: indeterminate form, which is characterized by the absence of significant signs and symptoms of organic involvement; digestive form, which is secondary to the lesion of the myenteric plexus that results in motor incoordination and, in advanced cases, dilation of the affected organ (megacolon and megaesophagus); and cardiac form, which is considered the most frequent in our setting.
Because of the different cardiac manifestations that result from varying extensions and degrees of inflammation, it is difficult to make a single clinical classification. Patients may have the myopathic form when signs and symptoms compatible with heart failure are present; the dromotropic form when cardiac conduction abnormalities are present; the bathmotropic form when automatism disturbances are present; or the combined form, when two or more clinical presentations are concomitant2. In the current literature, these manifestations are presented in a simplified manner as congestive, arrhythmic and/or embolic manifestations.
Essential hypertension is asymptomatic in most of the cases, and was basically defined by the III Brazilian Consensus on Hypertension as the presence of systolic pressure levels equal to or higher than 140 mmHg and diastolic levels equal to or higher than 90 mmHg3. Its prevalence depends on the population studied and on the extension of the assessment made, and may be influenced by several variables such as gender, age, obesity, race, alcohol use, environmental factors (diet, social conditions, psychological conflicts), and others. Cardiac hypertrophy secondary to high pressure levels is responsible for a higher frequency of severe arrhythmias, thus predisposing to myocardial infarction and the onset of heart failure4.
Few data on the association of Chagas’ disease with other chronic or acute diseases are available in the literature. Among them, there is controversy as to the frequency of concomitant trypanosomiasis and hypertension, as well as to the consequences of this association to the patient5-8.
The objective of the present study was to evaluate the clinical and pathological consequences of the coexistence of Chagas’ disease and hypertension, with special emphasis on heart diseases.
Medical records of patients undergoing necropsy, as well as their pathological data were studied. For the diagnosis of Chagas’ disease, in addition to a strongly positive epidemiology, at least two different positive serologic reactions performed in the living patient (complement fixation titer higher than 1/4, and/or indirect immunofluorescence titer equal to or higher than 1/40, and/or passive hemagglutination titer equal to or higher than 1/32, and/or a positive ELISA) were considered.
Hypertension, defined according to the criteria of the III Brazilian Consensus on Hypertension3, was classified as: mild, when diastolic levels were between 90 mmHg and 99 mmHg; moderate, between 100 mmHg and 109 mmHg; and severe, when the levels were equal to or higher than 110 mmHg. Pressure levels were measured with a mercury sphygmomanometer available in wards, outpatient units, and urgency and emergency hospital units. Patients who had at least three measurements equal to or higher than those established as criteria for hypertension were included.
All cases with findings such as the presence of heart valve diseases, hypertrophic cardiomyopathy, amyloidosis and other deposition diseases that could influence the results, as well as the cases diagnosed as secondary hypertension, were excluded.
General data such as skin color, gender, age, clinical form of Chagas disease, final clinical presentation, and result of electrocardiography were collected from the medical records. For the skin color parameter, two variables were defined: white and non-white races.
To facilitate the analysis of the different variables, the cases were divided into three groups: CH + SH group, of patients with Chagas’ disease plus hypertension; CH group, of patients with Chagas’ disease without hypertension; and SH group, of patients with hypertension without Chagas’ disease. The CH and SH groups were considered controls for Chagas’ disease and hypertension. Cases from the SH group were selected by matching gender and age with the other groups, with the purpose of homogenizing the sample.
Necropsies were routinely performed in all cases. To meet the objectives of this study, the following variables were specifically analyzed: 1) heart weight, to assess the presence of hypertrophy according to Fulton’s criterion9 which considers increased weights those equal to or higher than 250 g; 2) analysis of the ventricular apex to verify the presence of apical lesion (ventricular apical recess); 3) analysis of the coronary arteries to verify atherosclerosis, which was quantified as mild – luminal stenosis equal to or lower than 50%; moderate – lesion ranging between 50% and 75%; and severe – stenosis higher than 75% (intimal alterations by the presence of fatty material without stenosis was called lipoidosis); 4) analysis of the presence of gross myocardial infarction, characterized by dense fibrosis, when previous, and by myomalacia, when recent; 5) analysis of gross intracardiac thrombosis; 6) presence of cerebral infarctions (ischemic or hemorrhagic); and 7) evaluation of the cause of death after analysis of the final clinical presentation and at necropsy, by the presence of bulbar compression due to cerebellar tonsil herniation, cardiac arrhythmia, shock of varying etiologies, respiratory failure, hypoglycemia, cachexia, and indeterminate, when the cause of death could not be established.
For the statistical analysis, the arithmetic mean and standard deviation were used for each of the quantitative variables that required this calculation10. For the inferential analysis, the analysis of variance, Student’s t test, chi-square test, and Fischer’s exact test were used, considering p < 0.05 as the significance level11. Student’s t test was used for the comparison between two means, and the ANOVA analysis of variance was used for the comparisons between three or more sample means. When a significant difference between the means was found, the Tukey-HSD test was used for multiple comparison of means, in order to locate the significant differences11,12. The non-parametric chi-square test and Fischer’s exact test, which do not require the supposition of normality between the variables compared, were used for the analysis of the relation between quantitative variables13.
From a total of 3,464 necropsies, 101 cases corresponded to patients with Chagas’ disease (2.9%). Nine cases were excluded for not meeting some of the inclusion criteria or for meeting the exclusion criteria. In 33 (32.7%) cases concomitant hypertension was found. In the CH and SH groups, 59 and 46 were included, respectively.
Of the total 138 cases studied, 58% were males and 42% were females, with no significant statistical difference between the groups. Also, no difference was observed in relation to race frequency. Statistical significance was found in relation to age in the three groups studied, with a significant difference between the group of patients with Chagas’ disease plus hypertension and the group of patients with Chagas’ disease without hypertension (
No statistically significant difference was found in relation to the frequency of the different clinical forms between the two groups of patients with Chagas’ disease (
Statistical difference was found in relation to the degree of hypertension among patients with Chagas’ disease, unlike among non-chagasic patients. In these two groups, predominance of mild hypertension among patients with Chagas’ disease and of severe hypertension among the non-chagasic patients was also observed (
The main electrocardiographic changes are shown in
No statistically significant difference was found regarding electrocardiographic changes between the groups studied, except for ventricular extrasystoles and for the presence of left ventricular overload. When one of the parameters studied was not present in a determined group, specifically in left anterior fascicular block with or without right bundle branch block, and in normal electrocardiograms, the other two groups were studied comparatively. However, no statistically significant difference was found in any of the cases.
The comparative analysis did not demonstrate a statistically significant difference in relation to heart weight between the CH + SH group (minimum weight of 250 g, maximum weight of 590 g, mean weight of 415.45 g, with standard deviation of 94.15) and the CH group (minimum weight of 155 g, maximum weight of 850 g, mean weight of 443.81 g, with standard deviation of 155.53). Likewise, when the SH group (minimum weight of 150 g, maximum weight of 760 g, mean weight of 437.17 g, with standard deviation of 133.03) was added to the analysis, no significant difference was observed either.
The results of the study of coronary artery changes are shown in
Of all myocardial and cerebral infarctions observed, none was recent. Study of the brain tissue was not performed in eight cases of the CH group (13.6%), and in two cases of the SH group (4.3%). No statistically significant difference was found in relation to the number of infarctions alone (
No statistically significant difference was found regarding age and gender in relation to cardiovascular complications in the CH + SH group, and neither in the CH and SH groups. A significant difference was observed when the presence of myocardial infarction and heart weight were analyzed. For the confirmatory analysis, the Tukey-HSD test showed that the statistical significance was found between heart weight of patients with Chagas’ disease without hypertension and between those of patients with hypertension alone (
As regards the degree of hypertension and the complications in the subjects of the CH + SH and SH groups, no significant difference was found in the CH + SH group, as opposed to the SH group (
From a total of 92 patients with Chagas’ disease, 57 (62%) had apical lesion, of which 18 (54.5%) were in the CH + SH and 39 (66.1%) in the CH groups; no statistically significant difference was found between the groups. However, the difference in the frequency of intracardiac thrombosis was significant between the group of hypertensive patients and that of patients with Chagas’ disease, whether hypertensive or not. In seven (100%) patients of the CH + SH group, thrombosis was located in the apical lesion, versus 11 cases (42.3%) of the CH group. Of the total 37 patients who presented intracardiac thrombosis, four (10.8%) also had myocardial infarction and five (13.5%) had stroke. No statistically significant difference was found in the frequency of thrombosis in relation to heart weight in the CH + SH group, unlike in the CH group (mean heart weight of 489.23 g and standard deviation of 133.90 in individuals with thrombosis, and mean heart weight of 408.03 g and standard deviation of 163.84 in individuals without thrombosis), thus demonstrating that, in this specific group, patients with a heavier heart weight were those who presented a higher frequency of thrombosis.
The final clinical presentation was compared in relation to intracardiac thrombosis. A statistically significant difference was found only for heart failure when patients with Chagas’ disease were compared (
In relation to the causes of death among the patients studied, a significant difference was observed as regards bulbar compression, which was more frequent in the group without Chagas disease. In relation to the cardiac causes, arrhythmia and cardiogenic shock showed a significant difference, both with a higher percentage in the CH group. For the other causes of death, no statistically significant difference was found. When the causes of death were analyzed separately in each group, significant differences were found in the three groups, with the predominance of cardiac arrhythmia (
Studies on the concomitance of Chagas’ disease and hypertension are pertinent, given the recognized presence of neuronal impairment, especially of the parasympathetic system, in patients with Chagas’ disease. This alteration determines the unbalance of the autonomic nervous system, thus causing an increased sympathetic activity that can influence the genesis of hypertension, which would therefore be secondary, so that there could be a pathophysiological connection between the two conditions.
No comprehensive study on the prevalence of hypertension is available in Brazil. Mean pressures in different regions of the country range from 16.1% to 37.1%14-21. The highest percentage was found in the region of the city of Campinas, State of Sao Paulo, and was specially interesting because this region has peculiarities in relation to hypertension that make it different from the rest of the country.
In the present study, the frequency of hypertension was 32.7%. This result is similar to those found in patients with Chagas’ disease clinically studied by Fragata2 (26.5%), Guariento et al6,7 (26.1%), and Gurgel et al23 (33.3%), and are significantly different from those found in Argentina by Palmero et al5. These latter authors found lower pressure levels in patients with Chagas’ disease in comparison to the general population, regardless of the presence of heart failure.
Andrade and Andrade24,25 studied the autonomous nervous system in Chagas’ disease in laboratory animals and concluded that both the sympathetic and the parasympathetic systems are affected, with a sparse and quantitatively non-homogenous distribution, which may contribute to explain the discrepancy in the findings of hypertension or hypotension in patients with Chagas’ disease. The sympathetic and parasympathetic lesions found corroborate our own finding that the neurological mechanism may be responsible for the onset of hypertension; however, this mechanism may be not enough to determine hypertension in the patient with Chagas’ disease and hypertension. Although the method used in the present study does not allow for the conclusion of the existence or non-existence of a relationship between the autonomous nervous system and hypertension in patients with chronic Chagas’ disease due to the fact that the myenteric plexus and the sympathetic chain were not studied, we can assume that the evidences found in the literature tend to favor the non-participation of this mechanism as a single causal factor in the genesis of hypertension in these patients. The high frequency of hypertension found in our case series probably results from the multiple factors that contribute for the incidence of hypertension in the region studied. In this study, no statistically significant difference was observed for the differences reported for gender, thus also showing that the number of males and females were matched in the sample studied. Therefore, this variable did not influence the others, since, according to the literature, both hypertension and Chagas’ disease may be more severe in male patients26,27.
No significant difference was found as regards race in the frequency of hypertension in the three groups studied. This finding shows that, although this variable is known to be capable of influencing the frequency of hypertension, it was not relevant in this study. A significant predominance of mild hypertension (48.5%) was found only in the group of patients with Chagas’ disease plus hypertension. This fact, associated with the age range, brings these study cases closer to those of essential hypertension, since hypertension resulting from catecholamine unbalance should perhaps be similar to that seen in pheochromocytoma. The fact that both systolic and diastolic levels are elevated also supports this hypothesis, because hypertension generated by adrenergic discharge, such as in emotional stress situations, is characterized by a predominance of the systolic component. This is difficult to prove in the present sample of the CH + SH group, since the severe myopathic Chagas’ heart disease may distort this result.
A significant difference was also found in the other degrees of hypertension, and severe hypertension was verified especially among non-chagasic patients (36.9%). This can be explained by the selection criteria of cases in this group of patients. For the evaluation of the anatomical and clinical observations, these cases were selected according to their main diagnosis, that is, the diagnosis that resulted in the individual’s death. Thus, hypertension would surely be more severe in these individuals, because it allowed changes that resulted in death. These types of study make it impossible to weigh the severity of pressure levels as a relevant factor in the classification of the different groups.
The other items discussed refer to the probable influence of a disease on the natural course of another associated condition.
The concomitant presence of hypertension in chagasic patients did not change the expression of the clinical form of Chagas’ disease. The difference in the presentation of the clinical forms was not statistically significant in the CH + SH and CH groups, and the combined form (dromotropic, bathmotropic and myopathic forms combined) predominated both in the CH + SH group (33.3%) and in the CH group (37.3%). This was the expected result, since the sample studied was from necropsy, which made us suppose that the patients might have had more severe presentations. In this sense, it was not possible to confirm that concomitant hypertension was responsible for the change in the natural history of Chagas’ disease.
The electrographic assessment showed that ventricular extrasystoles were significantly more frequent in the CH + SH and CH groups, unlike in relation to supraventricular extrasystoles and atrial fibrillation, which had a similar frequency in the three groups. The high frequency of atrial fibrillation in patients with Chagas’ disease (29% in the hypertensive and 20.7% in the non-hypertensive patients) may be attributed to the severe clinical status of these patients. In patients with Chagas’ disease treated on an outpatient basis the frequency of this arrhythmia is of 1.8% to 2.5%28-30 and it is associated with a poor prognosis26, 31, which is also attributed to the presence of complete left bundle branch block (CLBBB). In this study, no increased number of cases with CLBBB was observed among patients with Chagas’ disease plus hypertension, which can mean that the determinant mechanisms did not influence the course of Chagas’ disease when it was associated with hypertension.
Mean heart weight in the three groups was similar, however the CH group had a mean weight slightly higher in relation to the CH + SH group, with no statistically significant difference. We can conclude that the concomitance of the two diseases did not determine significant additional myocardial changes that could explain the increased heart weight in the CH + SH group patients. In the SH group, however, a higher number of myocardial infarctions was observed among those who had heavier heart weight.
In this study, in relation to coronary stenosis, no significant difference was found as regards the degree of atherosclerosis between the CH + SH and SH groups; however, in the CH group there was a significant predominance of mild atherosclerosis. Without the hypertension factor, the coronaries were significantly free from stenosis in 40 cases (74%). This shows that the hypertension factor had a decisive influence on the onset of atherosclerosis, both in patients with and without Chagas’ disease.
In relation to cardiovascular complications, no significant difference was found as regards the number of myocardial or cerebral infarctions, with no influence of the gender and age variables. The degree of hypertension was fundamental and statistically significant for the onset of these complications only in the SH group, with a higher frequency of complications in individuals with the severe form, unlike in patients with Chagas’ disease plus hypertension. Incidentally, severe hypertension was not a common finding among patients with Chagas’ disease who presented some cardiovascular complication. The mechanism leading to myocardial infarction in patients with Chagas’ disease seems to be different from that observed in patients with hypertension, since it may result from embolic phenomena usually originating in the left ventricular apex32. The main etiology of stroke is also embolism33, and in this study a high frequency was found in the CH + SH and CH groups (30.3% and 11.9%, respectively), with no statistically significant difference between them. The lack of statistical significance in the number of myocardial and cerebral infarctions between the groups of patients with Chagas’ disease allowed for the conclusion that concomitance with hypertension, again, was not proven to influence the natural history of trypanosomiasis.
Chagasic apical lesions were present in the CH + SH and CH group individuals alike (54.5% and 66.1%, respectively), most of them located in the left ventricle. Therefore, there was no influence of hypertension on the progression of the apical lesion present in chagasic heart disease. Apical lesions should remain important for the diagnosis of chagasic heart disease in hypertensive patients.
Of the 92 cases of Chagas’ disease studied, 33 (35.9%) presented intracardiac thrombosis when compared with only 8.7% of patients with hypertension without Chagas’ disease. In 100% of the CH + SH group cases, thrombosis was located in the apical lesion. The same finding was observed in 42.3% of the CH group cases; in 100% of the SH group cases thrombosis was located in one of the atrial appendages. Statistical significance was found only in the CH group: the higher the heart weight, the higher the frequency of thrombosis. The final clinical presentation of patients with Chagas’ disease was congestive heart failure (63.6%) which was probably the most important factor for the higher frequency of intracardiac thrombosis, in addition to the presence of apical lesion. Heart failure was, therefore, a key factor for the onset of intracardiac thrombosis in patients with Chagas’ disease, especially in non-hypertensive patients. Atrial fibrilation was present mainly in the group of hypertensive patients, whether or not with Chagas‘ disease. Because of the small case series (three cases in the CH + SH group, four in the CH group, and two in the SH group), a proper statistical analysis could not be performed. In patients with Chagas’ disease, whether or not hypertensive, the most prevalent causes of death were cardiac causes: arrhythmia in the CH + SH group and cardiogenic shock in the CH group. However, in the SH group, 62.2% of the patients died secondarily to bulbar compression.
With this study we can conclude that: 1) according to the Brazilian medical literature, the frequency of hypertension was similar among patients with chronic Chagas’ disease who died and underwent necropsy, in comparison with the general population; 2) in patients with chronic Chagas’ disease undergoing necropsy, hypertension occured in the cases with a higher mean age; and 3) concomitance of hypertension and Chagas’ disease did not change the natural history of either one of the diseases.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submited by Cristina Brandt Friedrich Martin Gurgel from Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
Mailing address: Cristina Brandt Friedrich Martin Gurgel Rua MMDC, 47/101 13025-130 Campinas, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received July 07, 2006; revised manuscript received February 20, 2007; accepted March 13, 2007.