abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil tmhJ7qKj8RVkcg4dgWmMBDy 00003 S0066-782X2007001500003 S0066-782X(07)08900303 10.1590/S0066-782X2007001500003 Artigos Originais Fatores de risco para doença cerebrovascular e função cognitiva em idosos Maineri Nicole de Liz Xavier Flávio Merino de Freitas Berleze Maria Cristina Cachapuz Moriguchi Emílio Hideyuki Rio Grande do Sul Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Hospital São Lucas Instituto de Geriatria e Gerontologia Brazil Porto Alegre RS Hospital Mãe de Deus Brasil 09 2007 89 3 158 162 23 03 2007 04 11 2005 22 12 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Identificar a concomitância de fatores de risco para acidente vascular cerebral e de disfunção na cognição de idosos acima de 60 anos. MÉTODOS: Idosos com diferentes graus de risco de acordo com a escala de Framinghan para acidente vascular cerebral (AVC) tiveram comparadas suas habilidades cognitivas. O risco de evento isquêmico cerebral foi calculado pela escala de Framingham para AVC. Os instrumentos neuropsicológicos aplicados foram os testes de memória seletiva de Buschke, fluência verbal (animais), desenho do relógio, teste de aprendizado auditivo verbal de Rey, dígito span e vocabulário. O estudo foi feito com uma amostra randômica e representativa de todos os 200 idosos residentes na área de abrangência de uma unidade de atenção primária de saúde (posto Morada das Flores, Porto Alegre). Foi incluído no estudo um número representativo de 46 idosos. RESULTADOS: Os idosos com escore de risco obtiveram um desempenho inferior em testes de memória (SOL com p=0,02) e na capacidade de planejamento (Teste do relogio com p=0,03). A presença de diabetes manteve-se como fator associado ao desempenho da evocação tardia do teste de aprendizado auditivo verbal de Rey (p=0,04). CONCLUSÃO: A presença de fatores de risco para AVC esteve associada com pior performance cognitiva em funções de memória e em funções executivas em idosos.

 Escore de risco de Framingham para AVC funções cognitivas testes neuropsicológicos 25 09 2007

ARTIGO ORIGINAL

Fatores de risco para doença cerebrovascular e função cognitiva em idosos

Nicole de Liz Maineri; Flávio Merino de Freitas Xavier; Maria Cristina Cachapuz Berleze; Emílio Hideyuki Moriguchi

Hospital São Lucas da PUCRS, Instituto de Geriatria e Gerontologia, Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Identificar a concomitância de fatores de risco para acidente vascular cerebral e de disfunção na cognição de idosos acima de 60 anos.

MÉTODOS: Idosos com diferentes graus de risco de acordo com a escala de Framinghan para acidente vascular cerebral (AVC) tiveram comparadas suas habilidades cognitivas. O risco de evento isquêmico cerebral foi calculado pela escala de Framingham para AVC. Os instrumentos neuropsicológicos aplicados foram os testes de memória seletiva de Buschke, fluência verbal (animais), desenho do relógio, teste de aprendizado auditivo verbal de Rey, dígito span e vocabulário. O estudo foi feito com uma amostra randômica e representativa de todos os 200 idosos residentes na área de abrangência de uma unidade de atenção primária de saúde (posto Morada das Flores, Porto Alegre). Foi incluído no estudo um número representativo de 46 idosos.

RESULTADOS: Os idosos com escore de risco obtiveram um desempenho inferior em testes de memória (SOL com p=0,02) e na capacidade de planejamento (Teste do relogio com p=0,03). A presença de diabetes manteve-se como fator associado ao desempenho da evocação tardia do teste de aprendizado auditivo verbal de Rey (p=0,04).

CONCLUSÃO: A presença de fatores de risco para AVC esteve associada com pior performance cognitiva em funções de memória e em funções executivas em idosos.

Palavras-chave: Escore de risco de Framingham para AVC, funções cognitivas; testes neuropsicológicos.

Introdução

É consenso que a doença cerebrovascular (DCV) seja um fator de risco importante para a demência vascular. Recentemente surgiram evidências que a DCV também traria maior risco para a demência do tipo Alzheimer. Achados como maior densidade de placas senis corticais em não-dementes com doença arterial coronariana grave1, associação positiva significativa entre índice aterosclerótico e diagnóstico de doença de Alzheimer (DA)2, associação positiva entre níveis elevados de homocisteína e prevalência de DA3, associação negativa entre uso de estatinas e prevalência de DA4 e menor declínio cognitivo entre doentes com diagnóstico de DA em uso de atorvastatina5 levam a acreditar na associação entre fatores de risco cardiovasculares e a patogenia da DA.

Estudos isolados apontam que a DCV seria também um fator de risco para perdas cognitivas mínimas, mais especificamente a DCV estaria associada à presença do subtipo comprometimento cognitivo leve denominado "múltiplos domínios"6. Dadas as associações entre DCV e diversos tipos de síndromes demências (Alzheimer, vascular) ou "pré-demencial" (CCL), dois estudos recentes buscaram determinar se os fatores de risco para DCV, como hipertensão e diabete melito – de maneira isolada –, estariam associados com prejuízo cognitivo7-8. Segundo esses estudos, idosos com fatores de risco para AVC, mas sem DCV já instalada e sem demência no momento do início do acompanhamento longitudinal, tendiam a sofrer maior perda cognitiva com o passar do tempo.Especula-se que, entre sujeitos com fatores de risco para AVC, mas ainda sem um evento vascular marcado, haveria microlesões cerebrovasculares muito sutis, ainda sem nenhuma repercussão clínica além da perda cognitiva leve, mas já suficientemente marcadas para ser identificáveis em estudos de neuroimagem9,10.

Esses dois estudos de 2004, pelo seu caráter ainda inicial e possíveis importantes implicações quanto à prevenção que apontam, precisam ser validados em diversas populações, em particular na população mais idosa, já que a idade média dos participantes de um desses estudos era de apenas 60 anos.

O objetivo do presente trabalho é verificar a reprodutibilidade da associação apontada por esses dois estudos entre fatores de risco para AVC e perdas cognitivas.

Métodos

População e amostra - Estudou-se a população de participantes com mais de 60 anos residentes na área de abrangência de uma unidade de atenção primária de saúde (posto Morada da Hípica, Porto Alegre). Foi incluído no estudo um número representativo (46 participantes) de sujeitos da população total de idosos do bairro (200 sujeitos), considerando-se alfa de 5% e aceitando-se uma margem de erro de até 10%. Essa amostra foi sorteada randomicamente.

Estatística - Os dados foram processados e analisados com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 11.5. A análise estatística aplicou o teste t de Student para as variáveis paramétricas. O estudo das variáveis não-paramétricas realizou-se por meio do teste U de Mann-Whitney (duas amostras independentes) ou teste Qui-quadrado (para análise da associação das diferentes variáveis.). Em todos os casos, considerou-se estatisticamente significativa uma diferença com probabilidade de erro tipo I (p) inferior a 5%.

Aspectos éticos - Considerou-se critério de admissão no estudo a assinatura pelo participante ou responsável do termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi submetido ao comitê de ética em pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, tendo sido aprovado em novembro de 2004.

Procedimentos - As entrevistas realizaram-se no posto de saúde com duração média de uma hora. Participantes incluídos na amostra, mas impossibilitados de deslocamento até o posto, foram avaliados em suas residências. Além dos instrumentos a seguir descritos, aplicaram-se questionários sobre história médica pregressa, variáveis sociodemográficas e hábitos de consumo de álcool e cigarro.

Os instrumentos utilizados tanto para a investigação da cognição quanto da presença de risco cerebrovascular foram:

• Mini-exame do estado mental11 (MEEM): é um exame do estado mental abreviado, no qual as áreas avaliadas incluem orientação, memória, atenção e cálculo, linguagem e praxia construtiva (escore máximo 30).

• Teste de Evocação Seletiva Livre e com Pistas12 (Buschke): avalia a memória de armazenamento, retenção e evocação (escore máximo 96).

• Desenho do relógio13: avalia a habilidade visoconstrutiva, planejamento e negligência visual. Solicita-se que se desenhe o visor de um relógio com os números e, após, que sejam colocados os ponteiros marcando quinze minutos para as três horas (escore máximo 4).

• Fluência verbal para categoria (animais)14: avalia a capacidade de busca e recuperação de dados estabelecidos na memória de longa duração, exigindo habilidades de organização, auto-regulação e memória operacional.

• Vocabulário (subteste WAIS-III)13: avalia desenvolvimento da linguagem e conhecimento de palavras. É considerada a melhor medida isolada do nível de inteligência geral.

• Dígito Span (subteste WAIS-III)15: avalia atenção e memória imediata, dividindo-se em duas etapas. Na primeira, pede-se ao sujeito que repita séries crescentes de números na mesma ordem em que foram ditas pelo examinador (ordem direta); na segunda, pede-se ao sujeito que repita as séries na ordem inversa daquela de sua apresentação (ordem inversa).

• Teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey16: verifica-se a capacidade de aprendizagem e retenção de uma série de palavras, a amplitude da memória verbal, suscetibilidade à interferência e memória de reconhecimento. Lê-se uma lista de quinze palavras (lista A), pausadamente, por cinco vezes. O sujeito deve repetir as palavras em qualquer ordem, após cada apresentação da lista. Nesse estudo foram aplicadas somente a lista A e a evocação tardia da lista A.

O Framingham Stroke Risk (Tabela de Risco Cerebrovascular)17,18 é uma escala validada que combina os fatores maiores de risco cardiovascular em diferentes pesos, de forma a produzir um escore de risco de probabilidade de AVC nos próximos 10 anos. A Tabela de Risco Cerebrovascular tem uma pontuação para risco de eventos cerebrovasculares nos próximos 10 anos, embasada nos dados dos fatores de risco vasculares do Estudo de Framingham, que tem como fatores de risco determinantes: idade, sexo, níveis de colesterol total, de HDL-C, pressão arterial sistólica e diastólica, presença ou não de diabete melito e presença ou não de tabagismo.

Pela pontuação na escala, arbitramos como "presença" de risco para um evento isquêmico num período de 10 anos a situação de um escore igual ou superior a 15 na tabela Framingham entre mulheres, e a situação de um escore igual ou superior a 10 pontos para homens.

Resultados

A tabela 1 mostra as características sociodemográficas da amostra. O percentual de mulheres foi de 65,2%, e a idade média foi de 68,6 anos (mínima de 60 anos e máxima de 81 anos). A escolaridade da maior parte dos participantes (63%) era baixa (1-5 anos de escolaridade formal). Aqueles ex-fumantes foram classificados como não-fumantes.

Na tabela 2 compara-se o perfil de risco para eventos cerebrovasculares de homens e mulheres. Nessa tabela demonstra-se o perfil de homens e de mulheres quanto aos itens de risco que compõem a escala Framingham, a pontuação média na escala segundo o gênero e o percentual de homens e de mulheres considerados de alto risco pela escala. Ainda que homens e mulheres tenham o mesmo risco médio de eventos cerebrovasculares nos próximos dez anos, decompondo-se o escore de Framingham em seus constituintes, observamos que o perfil de risco em cada item difere segundo o gênero. Mesmo que os homens tivessem uma idade média menor (portanto, menor risco associado com o fator idade), havia um número significativamente maior de homens do que de mulheres portadores de pressão arterial alterada e portadores de diabetes. Havia também uma maior proporção de homens com alto risco de AVC do que de mulheres (p=0,002): na amostra, um percentual de 75% dos homens estudados tinha risco de AVC, enquanto apenas 25% das mulheres apresentavam o mesmo risco.

Por meio da técnica de análise multivariada, buscou-se identificar se algum elemento isolado da escala de Framingham (fumo, diabetes, pressão arterial e idade) teria maior impacto sobre os escores dos testes neuropsicológicos. Nesse cálculo, apenas a presença de diabetes manteve-se como fator associado ao desempenho da evocação tardia do teste de aprendizado auditivo verbal de Rey.

Na tabela 3 comparou-se o desempenho cognitivo de idosos com e sem presença de fatores de risco para acidente vascular cerebral (AVC). Sujeitos com presença de maior escore na escala Framingham obtiveram desempenho pior em testes envolvendo habilidades de memória. O desempenho foi inferior tanto no somatório de evocações livres nas seis verificações do teste de Buschke (p=0,02) quanto na evocação tardia do teste de aprendizado auditivo verbal de Rey (p=0,05).

Os sujeitos com maior escore para eventos cerebrovasculares apresentavam ainda uma disfunção executiva: quando avaliados pelo teste do relógio, sujeitos com fatores de risco para AVC, tinham um escore significativamente inferior (p=0,03) ao escore dos sujeitos sem fatores de risco.

Discussão

Os dados apontam para a existência de associação entre fatores de risco para AVC e prejuízo cognitivo. Indivíduos com presença de fatores de risco para eventos cerebrovasculares pela escala de Framingham apresentavam prejuízo tanto na função de memória (teste de Rey e teste de Buschke) quanto na capacidade de planejamento (teste do relógio).

Os presentes resultados estão de acordo com estudos prévios que mostram associação de fatores de risco para AVC tanto com perda de memória quanto com disfunção executiva19-21. Segundo a descrição de Alexopoulos22, essa disfunção executiva, sem presença de evidente seqüela de um AVC, seria a manifestação clínica sutil de microlesão vascular encefálica, passível de identificação com exames de neuroimagem.

Na nossa amostra, observamos que homens e mulheres apresentavam o mesmo risco médio de AVC, já que pontuavam com escores semelhantes na escala de Framingham. Contudo, esse escore final igual escondia perfis bastante diferentes segundo os itens isolados da escala de Framingham: os homens tinham mais diabete e mais hipertensão, o que nos levou a supor que seu escore final assemelhou-se ao das mulheres apenas por serem eles significativamente mais jovens que elas. Também se evidenciou nessa amostra que três quartos dos homens corriam risco de AVC denominado "elevado" pelos critérios de Framingham, enquanto apenas um quarto das mulheres corria o mesmo risco.

A análise do impacto relativo de cada um dos fatores que compõe o escore final de Framingham mostra que o diabetes estava associado a pior desempenho de memória. O tamanho da amostra é um limitante importante, contudo, para se concluir que não há associação entre os demais componentes (hipertensão, idade) e os diversos campos da cognição. Não foi feito nesse estudo um cálculo do impacto relativo do gênero sobre o escore da escala Framingham, pois a escala já é estruturada de forma a atribuir pesos relativos diferentes aos gêneros, cuidando de tratar os pesos de cada fator de risco de forma diferenciada para os sexos.

Em um estudo longitudinal realizado com 238 idosos com diabetes e 36 idosos sem diabetes, mostra-se que uma maior proporção dos idosos com diabetes desenvolveu demência em relação ao grupo controle. Um outro achado importante nesse estudo foi que os testes neuropsicológicos que se revelaram mais sensíveis às mudanças cerebrais precoces associadas a diabetes foram os que envolvem a memória episódica e a velocidade de processamento21.

Mais estudos longitudinais devem ser feitos para o entendimento da real natureza da associação entre fatores de risco para AVC e perda cognitiva. Por meio de análise multivariável com amostras maiores será possível identificar se algum fator de risco em particular tem maior impacto que os demais sobre a função cognitiva. Também será possível investigar se fatores de risco diferentes estão mais implicados no impacto da memória e se outros fatores exercem maior risco para a função executiva.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Esse artigo é parte de tese de mestrado de Nicole de Liz Mainere, pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

Correspondência:

Nicole de Liz Maineri

Rua Jaraguá, 518/202

90430-140

Porto Alegre, RS - Brasil

E-mail:

nimaineri@hotmail.com

Artigo recebido em 04/11/05; revisado em 22/12/06; aceito em 23/03/07.

1. Sparks DL, Hunsaker JC, Scheff SW, Kryscio RJ, Henson JL, Markesbery WR. Cortical senile plaques in coronary artery disease, aging and Alzheimers disease: neurobiological Aging. 1990; 11 (6): 601-7. Cortical senile plaques in coronary artery disease, aging and Alzheimer’s disease: neurobiological Aging 1990 601 7 6 11 Sparks DL Hunsaker JC Scheff SW Kryscio RJ Henson JL Markesbery WR 2. Hofman A, Ott A, Breteler MM, Bots Ml, Slooter AJ, va Harskamp F, et al. Atherosclerosis, apolipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimers disease in the Rotterdam Study. Lancet. 1997; 349 (9046): 151-4. Atherosclerosis, apolipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimer’s disease in the Rotterdam Study Lancet 1997 151 4 9046 349 Hofman A Ott A Breteler MM Bots Ml Slooter AJ va Harskamp F 3. Seshadri S, Wolf PA, Beiser A, Vasan RS, Wilson PW, Kase CS, et al. Elevated midlife blood pressure increases stroke risk in elderly persons: the Framingham Study. Arch Intern Med. 2001; 161 (19): 2343-50. Elevated midlife blood pressure increases stroke risk in elderly persons: the Framingham Study Arch Intern Med. 2001 2343 50 19 161 Seshadri S Wolf PA Beiser A Vasan RS Wilson PW Kase CS 4. Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and the risk of dementia. Lancet. 2001; 357 (9255): 562. Statins and the risk of dementia Lancet 2001 562 9255 357 Jick H Zornberg GL Jick SS Seshadri S Drachman DA 5. Sparks DL, Sabbagh MN, Connor DJ, Lopez J, Launer LJ, Petanceska S, et al. Atorvastatin therapy lowers circulating cholesterol but not free radical activity in advance of identifiable clinical benefit in the treatment of mild-to-moderate AD. Curr Alzheimer Res. 2005; 2 (3): 343-53. Atorvastatin therapy lowers circulating cholesterol but not free radical activity in advance of identifiable clinical benefit in the treatment of mild-to-moderate AD Curr Alzheimer Res 2005 343 53 3 2 Sparks DL Sabbagh MN Connor DJ Lopez J Launer LJ Petanceska S 6. Petersen RC. Mild cognitive impairment: where are we? Alzheimer Dis Assoc Disord. 2005; 19 (3): 166-9. Mild cognitive impairment: where are we? Alzheimer Dis Assoc Disord 2005 166 9 3 19 Petersen RC 7. Elias MF, Sullivan LM, DAgostino RB, Elias PK, Beiser A, Au R, et al. Framingham stroke risk profile and lowered cognitive performance. Stroke. 2004; 35: 404-9. Framingham stroke risk profile and lowered cognitive performance Stroke 2004 404 9 35 Elias MF Sullivan LM D’Agostino RB Elias PK Beiser A Au R 8. Elkins JS, OMeara ES, Longstreth WT, Carlson MC, Manolio TA, Johnston SC. Stroke risk factors and loss of high cognitive function. Neurology. 2004; 63: 793-9. Stroke risk factors and loss of high cognitive function Neurology 2004 793 9 63 Elkins JS O’Meara ES Longstreth WT Carlson MC Manolio TA Johnston SC 9. Longstreth Jr WT, Dulberg C, Manolio TA, Lewis MR, Beauchamp NJ Jr, O'Leary D, et al. Incidence, manifestations, and predictors of brain infarcts defined by serial cranial magnetic resonance imaging in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Stroke. 2002; 33 (10): 2376-82. Incidence, manifestations, and predictors of brain infarcts defined by serial cranial magnetic resonance imaging in the elderly: the Cardiovascular Health Study Stroke 2002 2376 82 10 33 Longstreth Jr WT Dulberg C Manolio TA Lewis MR Beauchamp NJ Jr O'Leary D 10. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med. 2003; 348 (13): 1215-22. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline N Engl J Med 2003 1215 22 13 348 Vermeer SE Prins ND den Heijer T Hofman A Koudstaal PJ Breteler MM 11. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. J Psychiatr Res. 1975; 12: 189-98. Mini-mental state J Psychiatr Res 1975 189 98 12 Folstein MF Folstein SE McHugh PR 12. Petersen RC, Smith G, Kokmen E, Ivnik TJ, Tangalos EG. Memory function in normal aging. Neurology. 1992, 42: 396-401. Memory function in normal aging Neurology 1992 396 401 42 Petersen RC Smith G Kokmen E Ivnik TJ Tangalos EG 13. Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Levy AP, Brod MS. Screening for Alzheimer's disease by clock drawing. J Am Geriatr Soc. 1989; 37: 730-4. Screening for Alzheimer's disease by clock drawing J Am Geriatr Soc. 1989 730 4 37 Wolf-Klein GP Silverstone FA Levy AP Brod MS 14. Brucki SMD. Dados normativos para o uso do teste fluência verbal (categoria animal), em nosso meio. [tese]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina, Unifesp; 1996.. Dados normativos para o uso do teste fluência verbal (categoria animal), em nosso meio Brucki SMD 15. WAIS-III. Escala de Inteligência Wechsler para Adultos, adaptação e padronização de uma mostra brasileira por Elisabeth do Nascimento. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2004. Escala de Inteligência Wechsler para Adultos, adaptação e padronização de uma mostra brasileira por Elisabeth do Nascimento 2004 16. Diniz LFM, Cruz MF, Torres VM, Cosenza RM. O teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey: normas para uma população brasileira. Rev Bras Neurol. 2000; 36 (3): 79-83. O teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey: normas para uma população brasileira Rev Bras Neurol. 2000 79 83 3 36 Diniz LFM Cruz MF Torres VM Cosenza RM 17. Wolf PA, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB.Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke. 1991; 22 (3): 312-8. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study Stroke 1991 312 8 3 22 Wolf PA D’Agostino RB Belanger AJ Kannel WB 18. DAgostino RB, Wolf PA, Belanger AJ, Kannel WB. Stroke risk profile: adjustment for antihypertensive medication. The Framingham Study. Stroke. 1994; 25 (1): 40-3. Stroke risk profile: adjustment for antihypertensive medication. The Framingham Study Stroke 1994 40 3 1 25 D’Agostino RB Wolf PA Belanger AJ Kannel WB 19. Desmond DW, Thomas K, Tatemichi TK, Paik M, Stern Y. Risk factors for cerebrovascular disease as correlates of cognitive function in a stroke-free cohort. Arch Neurol. 1993; 50: 162-6. Risk factors for cerebrovascular disease as correlates of cognitive function in a stroke-free cohort Arch Neurol. 1993 162 6 50 Desmond DW Thomas K Tatemichi TK Paik M Stern Y 20. Kilander L, Andren B, Nyman H, Lind L, Boberg M, Lithell H. Atrial fibrillation is an independent determinant of low cognitive function: a cross-sectional study in elderly men. Stroke. 1998; 29: 1816-20. Atrial fibrillation is an independent determinant of low cognitive function: a cross-sectional study in elderly men Stroke 1998 1816 20 29 Kilander L Andren B Nyman H Lind L Boberg M Lithell H 21. Hassing LB, Grant M, Hofer SM, Pedersen NL, Nilsson SE, Berg S, et al. Type 2 diabetes mellitus contributes to cognitive decline in old age: a longitudinal population-based study. J Int Neuropsychol Soc. 2004; 10: 599-607. Type 2 diabetes mellitus contributes to cognitive decline in old age: a longitudinal population-based study J Int Neuropsychol Soc. 2004 599 607 10 Hassing LB Grant M Hofer SM Pedersen NL Nilsson SE Berg S 22. Alexopoulos, G.S. The depression-executive dysfunction syndrome on late life: a target for D3 receptor agonists. Am J Geriatr Psychiatr. 2001; 9: 1-8. The depression-executive dysfunction syndrome on late life: a target for D3 receptor agonists Am J Geriatr Psychiatr 2001 1 8 9 Alexopoulos G. S. Original Articles Risk factors for cerebrovascular disease and cognitive function in the elderly

OBJECTIVE: To determine whether stroke risk factors and cognitive dysfunction are concomitant in individuals over the age of 60. METHODS: The cognitive abilities of elderly individuals with different degrees of risk as per the Framingham stroke risk profile were compared. The Framingham stroke risk profile was used to calculate the risk of an ischemic cerebral event. Neuropsychological tests included the Buschke Selective Reminding Test, verbal fluency (animals), clock drawing, Rey Auditory Verbal Learning, digit span and vocabulary. A random and typical population sample was used in the study, selected from the 200 elderly residents in the area surrounding the primary health care facility (Morada das Flores Clinic, Porto Alegre). Forty-six elderly individuals were included in the study. RESULTS: The elderly individuals with a risk profile, had lower memory test performance levels (NF, p=0.02) and planning capacity (clock drawing test, p=0.03). Diabetes proved to be related to delayed recall performance in the Rey auditory verbal learning test (p=0.04). CONCLUSION: The presence of stroke risk factors in the elderly was associated with worse cognitive performance for memory and executive functions.

 Framingham’s stroke risk profile cognitive functions neuropsychological tests

ORIGINAL ARTICLE

Risk factors for cerebrovascular disease and cognitive function in the elderly

Nicole de Liz Maineri; Flávio Merino de Freitas Xavier; Maria Cristina Cachapuz Berleze; Emílio Hideyuki Moriguchi

Hospital São Lucas da PUCRS, Instituto de Geriatria e Gerontologia, Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre, RS - Brazil

Mailing address

SUMMARY

OBJECTIVE: To determine whether stroke risk factors and cognitive dysfunction are concomitant in individuals over the age of 60.

METHODS: The cognitive abilities of elderly individuals with different degrees of risk as per the Framingham stroke risk profile were compared. The Framingham stroke risk profile was used to calculate the risk of an ischemic cerebral event. Neuropsychological tests included the Buschke Selective Reminding Test, verbal fluency (animals), clock drawing, Rey Auditory Verbal Learning, digit span and vocabulary. A random and typical population sample was used in the study, selected from the 200 elderly residents in the area surrounding the primary health care facility (Morada das Flores Clinic, Porto Alegre). Forty-six elderly individuals were included in the study.

RESULTS: The elderly individuals with a risk profile, had lower memory test performance levels (NF, p=0.02) and planning capacity (clock drawing test, p=0.03). Diabetes proved to be related to delayed recall performance in the Rey auditory verbal learning test (p=0.04).

CONCLUSION: The presence of stroke risk factors in the elderly was associated with worse cognitive performance for memory and executive functions.

Key words: Framingham’s stroke risk profile, cognitive functions, neuropsychological tests.

Introduction

It is agreed that cerebrovascular disease (CVD) represents a significant risk factor for vascular dementia. Recent evidence has indicated that CVD is also related to a higher risk for Alzheimer dementia (AD). Findings such as greater cortical senile plaque density in non-demented patients with severe coronary artery disease1, a significant positive association between the atherosclerotic index and the AD diagnosis2, a positive association between elevated homocysteine levels and the prevalence of AD3, a negative association between the use of statins and AD prevalence4, and less cognitive decline in AD patients using atorvastatina5 have led to the belief that there is an association between cardiovascular risk factors and the AD pathogenesis.

Isolated studies indicate that CVD could also be a risk factor for minimal cognitive loss (MCI), and more specifically, it could be associated with the mild cognitive impairment subtype called "multiple domains"6. Given the associations between CVD and the various dementia syndromes (Alzheimer, vascular) or "pre-dementia" (MCI), two recent studies attempted to determine whether CVD risk factors such as hypertension and diabetes mellitus – in an isolated manner - are associated with cognitive impairment7-8. According to these studies, elderly individuals with stroke risk factors, but without CVD or dementia at the beginning of the longitudinal follow-up, were inclined to suffer greater cognitive loss over time. It is speculated that individuals with stroke risk factors, who have not suffered a marked vascular event, present microscopic cerebrovascular lesions that can be identified in neuroimage studies, even though the patient does not present any clinical repercussions other than mild cognitive loss9,10.

These two initial studies conducted in 2004, indicated some potentially important implications in relation to prevention and therefore should be validated in various populations, particularly the elderly, since the mean participant age in one of the studies was of only 60 years.

The objective of the present study is to verify whether the association indicated in these two studies between stroke risk factors and cognitive loss is reproducible.

Methods

Population and sample - The study population was comprised of individuals over 60 years of age, who lived in the neighborhood where the primary health care facility was located (Morada da Hípica Clinic, Porto Alegre). A typical cross section (46 participants) of the district’s elderly population (200 individuals) were included in the study. The alpha value was established as 5% with a margin of error up to 10%. The sample was randomly selected.

Statistics - The computer program, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 11.5 was used to process and analyze the data. The Student’s t-test was used for the statistical analysis of the parametric variables. The Mann-Whitney U test (two independent samples) and chi square test (analysis of the association between different variables) were used for the non-parametric variables. In all cases, statistical significance was established as the probability of a type I error (p) less than 5%.

Ethical aspects - All study participants or their designated representatives were required to sign a free and informed consent form. The project was submitted to the Research Ethics Committee of the Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul and was approved in November 2004.

Procedures - The interviews were conducted at the clinic and lasted, on average, for one hour. Study participants who were unable to travel to the clinic, were assessed in their homes. In addition to the tests listed below, questionnaires on the participants’ medical histories, socio-demographic variables, alcohol and cigarette use were used.

The tests were used for both the cognitive investigation and the presence of cerebrovascular risk.

Mini-Mental Status Exam11 (MMSE): This exam is a short mental status examination which evaluates orientation, memory, attention and calculation, language and constructive praxis (maximum score 30).

Free and Cued Selective Reminding Test12 (Buschke): This test evaluates memory storage, retention and recall (maximum score 96).

Clock Drawing Test13: This test assesses visual constructive abilities, planning and visual neglect. The individual is asked to draw a clock with the numbers and afterwards to draw the hands to depict a time of a quarter to three (maximum score 4).

Verbal Fluency for Category (animals)14 : This test assesses long term memory recall and retrieval, which requires organizational, self-regulation and operational memory abilities.

Vocabulary (WAIS-III subtest)13: This test evaluates language development and word knowledge. It is considered to be the best individual measurement of overall intelligence.

Digit Span (WAIS-III subtest)15: This test assesses attention and immediate memory, and is divided in two stages. During the first stage the individual is asked to repeat increasingly larger series of numbers in the same order spoken by the examiner (direct order). During the second stage the individual is asked to repeat the series in the opposite order from the presentation (reverse order).

Rey’s Auditory Verbal Learning Test16: This test checks the ability to learn and retain a series of words, the extent of the verbal memory, susceptibility to distractions and recall memory. A list of fifteen words (list A) is read slowly, five times. The individual should repeat the words in any order, after each reading of the list. In this study, only list Aand delayed recall of list A were used.

The Framingham Stroke Risk Profile (Cerebrovascular Risk Table)17,18 is a validated score that combines the greatest cardiovascular risk factors, giving them different weights, in order to produce a risk score of the probability to have a stroke over the next 10 years. The Cerebrovascular Risk Table determines a score for cerebrovascular events over the next 10 years, based on the vascular risk factor data of the Framingham Study that comprises the following determinant risk factors: age, gender, total and HDL cholesterol levels, systolic and diastolic blood pressure, presence or not of diabetes mellitus and whether or not the individual is a smoker.

Using the score, we determined the "presence" of risk for an ischemic event during the next 10 years as: a score greater than or equal to 15 on the Framingham table for females and a score greater than or equal to 10 for males.

Results

The socio-demographic characteristics of the sample are shown in table 1. The percentile of women was 65.2% and the mean age was 68.6 years (minimum of 60 years and maximum of 81 years). The level of education for most of the participants (63%) was low (1-5 years of formal education). Ex-smokers were classified as non-smokers.

A comparison of the risk profiles for cerebrovascular events for males and females is shown in table 2. This table demonstrates the profile for males and females in relation to the Framingham score risk components, the mean score based on gender and the percentile of men and women with high risk as per the score. Even though the mean risk for cerebrovascular events was the same for both males and females over the next ten years, a breakdown of the Framingham score by components, revealed different gender risk profiles for each item. Even though the mean age of the males was lower (therefore a lower age factor risk) there was a significantly greater number of males with altered blood pressure and diabetes when compared to the females. A greater percentile of males, when compared to the females, had a high risk for stroke (p=0.002): in the sample, 75% of the males presented a risk of stroke in comparison to 25% of the females.

Through the multivariate analysis, we investigated if any of the Framingham score components (smoking, diabetes, blood pressure and age) had a more significant impact on the neuropsychological test scores. In this calculation, only the presence of diabetes proved to be directly related to delayed recall performance in the Rey auditory verbal learning test.

Table 3 compares the cognitive performance of the elderly individuals with and without stroke risk factors. Individuals with a higher Framingham score had worse performance in the memory ability tests. Performance was lower for both the number of free recalls in the six Buschke test verifications (p=0.02) and the delayed recall in the Rey auditory verbal learning test (p=0.05).

The individuals with greater risk profiles for cerebrovascular events also presented executive dysfunction: when evaluated using the clock test, individuals with stroke risk factors had significantly lower scores (p=0.03) than those with no risk factors.

Discussion

The data indicate that there is an association between stroke risk factors and cognitive impairment. Individuals with risk factors for cerebrovascular events as per the Framingham risk profile presented impairment in both memory function (Rey and Buschke tests) and planning ability (clock test).

These results agree with previous studies that demonstrate that stroke risk factors are associated with both memory loss19-21 and executive dysfunction. As described by Alexopoulos22, this executive dysfunction, without the presence of evident stroke sequelae, would be the subtle clinical manifestation of microscopic encephalic vascular lesions, that can be identified with neuroimage tests.

In our sample, we observed that the mean risk of stroke was the same for males and females, since the Framingham scores for both genders were similar. Nevertheless, this final score conceals the considerably different profiles for each component in the Framingham risk profile: the males presented more cases of diabetes and hypertension, that led us to assume that their final score was similar to the females due to their significantly younger ages. In addition, it was also shown that three quarters of the males in this sample had an "elevated" risk of stroke as per the Framingham criteria, while only one quarter of the females had the same risk.

Analysis of the relative impact of each factor of the Framingham final score, revealed that diabetes is associated with a worse memory performance. Nevertheless, the sample size greatly limits the ability to conclude whether or not there is an association between the other components (hypertension, age) and the various cognitive fields. In this study, the relative gender impact on the Framingham risk profile was not calculated, since the profile has already taken this into account and gives different relative weights to each risk factor based on gender.

A longitudinal study conducted with 238 elderly diabetics and 36 controls, demonstrated that a greater percentage of elderly diabetics develop dementia in relation to the control group. Another important finding in this study was that the neuropsychological tests that demonstrated the greatest sensitivity for the early onset of cerebral changes associated with diabetes were those that involve episodic memory and processing speed21.

Further longitudinal studies are required to fully understand the association between stroke risk factors and cognitive loss. A multivariate analysis with larger samples will make it possible to identify whether or not there is a particular risk factor that has a greater impact on cognitive function. It will also be possible to investigate whether different risk factors have a greater impact on the memory, and if other factors cause greater risk for executive function.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Nicole de Liz Maineri from Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

References

Mailing address:

Nicole de Liz Maineri

Rua Jaraguá, 518/202

Porto Alegre, RS - Brazil

E-mail:

nimaineri@hotmail.com

Manuscript received April 11, 2005; revised manuscript received December 22, 2006; accepted March 23, 2007.