abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil LwV8dh6H8bN6BpQvNKyBbxy 00001 S0066-782X2007001400001 S0066-782X(07)08900201 10.1590/S0066-782X2007001400001 Artigos Originais Análise do perfil lipídico em escolares Scherr Carlos Magalhães Cyntia Karla Malheiros Waldir Rio de Janeiro Instituto Nacional de Cardiologia Brazil 08 2007 89 2 73 78 15 12 2006 13 12 2006 09 08 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A aterosclerose coronariana (DAC) é a maior causa mortis do mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde. O estudo INTERHEART mostrou que a dislipidemia é um dos maiores fatores de risco independente para o IAM. OBJETIVO: Avaliar perfil lipídico e pressão arterial de escolares de estabelecimentos privados e públicos/filantrópicos. MÉTODOS: Foram analisadas amostras sanguíneas de 343 jovens e correlacionados com seus hábitos de vida. Análise estatística: Foi realizada pelo teste t de Student para amostras independentes para comparação de médias e pelo teste do qui-quadrado (c²) para comparação de proporções. Nível de significância 5%. RESULTADOS: O colesterol total, suas frações LDL e HDL e o índice de Castelli I foram mais altos entre os escolares das unidades privadas, com significância estatística para meninos e meninas, com exceção para o HDL dos meninos. A pressão arterial foi maior no mesmo grupo sem significância estatística. O diferencial entre os dois tipos de instituições em relação ao percentual de crianças com colesterol total > 190 mg/dl, foi 23% nas particulares e 4% nas públicas/filantrópicas. Quando comparados os inquéritos de alimentação e atividade física e correlacionados com o perfil lipídico fica clara a associação da atividade física diária e a supervisão de nutricionistas na alimentação dos de menor poder sócio-econômico. CONCLUSÃO: Ficou demonstrada a correlação do colesterol total e de sua fração LDL com o tipo de alimentação e a atividade física mais intensa e regular, beneficiando infantes mais carentes em relação aos matriculados em unidades privadas.

 Lipídeos dislipidemias criança adolescente doenças cardiovasculares 05 09 2007

ARTIGO ORIGINAL

Análise do perfil lipídico em escolares

Carlos Scherr; Cyntia Karla Magalhães; Waldir Malheiros

Instituto Nacional de Cardiologia - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A aterosclerose coronariana (DAC) é a maior causa mortis do mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde. O estudo INTERHEART mostrou que a dislipidemia é um dos maiores fatores de risco independente para o IAM.

OBJETIVO: Avaliar perfil lipídico e pressão arterial de escolares de estabelecimentos privados e públicos/filantrópicos.

MÉTODOS: Foram analisadas amostras sanguíneas de 343 jovens e correlacionados com seus hábitos de vida. Análise estatística: Foi realizada pelo teste t de Student para amostras independentes para comparação de médias e pelo teste do qui-quadrado (c2) para comparação de proporções. Nível de significância 5%.

RESULTADOS: O colesterol total, suas frações LDL e HDL e o índice de Castelli I foram mais altos entre os escolares das unidades privadas, com significância estatística para meninos e meninas, com exceção para o HDL dos meninos. A pressão arterial foi maior no mesmo grupo sem significância estatística. O diferencial entre os dois tipos de instituições em relação ao percentual de crianças com colesterol total > 190 mg/dl, foi 23% nas particulares e 4% nas públicas/filantrópicas. Quando comparados os inquéritos de alimentação e atividade física e correlacionados com o perfil lipídico fica clara a associação da atividade física diária e a supervisão de nutricionistas na alimentação dos de menor poder sócio-econômico.

CONCLUSÃO: Ficou demonstrada a correlação do colesterol total e de sua fração LDL com o tipo de alimentação e a atividade física mais intensa e regular, beneficiando infantes mais carentes em relação aos matriculados em unidades privadas. (Arq Bras Cardiol 2007;89(2):73-78)

Palavras-chave: Lipídeos, dislipidemias, criança, adolescente, doenças cardiovasculares.

Introdução

Dislipidemia, hipertensão arterial e obesidade, aliados a maus hábitos alimentares e sedentarismo, são as condições ideais para o desenvolvimento de doença coronariana1. Esses fatores de risco não são exclusivos dos adultos e começam a surgir cada vez mais em crianças e adolescentes2-5. É tendência mundial investigar e prevenir, corrigindo os fatores de risco o quanto antes, pois está comprovado que a aterosclerose começa na infância e poderia ser postergada se detectada precocemente. Por isso, em muitos países a preocupação com a alimentação tem início a partir dos dois anos de idade2. De acordo com o Bogalusa Heart Study6-8, cerca de 50% das crianças com um ano de idade têm lesões ateromatosas na aorta; e a partir dos 10 anos, 100% delas apresentam estrias gordurosas na aorta e no leito coronário, correlacionadas aos níveis séricos de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol). O estudo multicêntrico Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY), que incluiu três mil indivíduos entre 15 e 34 anos de idade, sugeriu que a prevenção da doença coronariana deve começar na adolescência ou pelo menos nos adultos jovens, controlando os fatores de risco da doença coronariana do adulto9.

Alguns estudos nacionais demonstraram presença de elevado porcentual de dislipidemia (38,5%) em crianças, como no caso de 109 filhos de coronariopatas prematuros, dos quais 27,5% tinham colesterol total acima do desejado, assim como 19,3% no caso da fração LDL, além de 13,8% apresentando baixos níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol) e 13%, triglicerídeos acima do normal. Não foi encontrada relação entre renda familiar e dislipidemia10. Estudo realizado na cidade de Campinas (SP), com 1.600 escolares de sete a 14 anos de idade, revelou a prevalência de 35% de hipercolesterolemia, que foi maior entre as meninas11. A atividade física foi correlacionada com os níveis de colesterol total em 799 crianças e adolescentes caucasianos, tendo sido encontrado risco três vezes superior de hipercolesterolemia entre as meninas do quartil inferior de atividade física quando comparadas às do quartil mais alto, fato não observado entre os meninos12. Em pesquisa realizada com 186 adolescentes com idade entre 10 e 17 anos no município de Veranópolis (RS), 12% dos meninos e 22% das meninas tinham colesterol alto e em 11% de ambos os sexos foi observada pressão arterial elevada13. Esses estudos demonstram presença de dislipidemia em crianças brasileiras e, portanto, a necessidade de se conhecer melhor as realidades locais desse problema.

Este estudo teve como objetivos verificar o perfil lipídico e a pressão arterial de crianças matriculadas no primeiro grau tanto de instituições públicas/filantrópicas como privadas, avaliar a influência dos hábitos de vida nessas crianças e, finalmente, avaliar as possíveis influências da situação socioeconômica nos lípides, pela comparação entre alunos de escolas pagas e de gratuitas.

Métodos

Amostra - Várias escolas do município do Rio de Janeiro foram convidadas a participar deste estudo, porém algumas se recusaram a aderir e em outras os pais não deram autorização por escrito para o teste sanguíneo de seus filhos. Entre as instituições convidadas a participar, uma pública e quatro particulares recusaram o convite. Nas escolas que aderiram ao projeto, 400 crianças foram convidadas aleatoriamente (pela limitação de kits), porém procurou-se manter a paridade entre aqueles matriculados nos dois tipos de instituição. Isso foi feito limitando-se metade dos kits para cada tipo de instituição e em cada uma delas os alunos cujos pais autorizaram a coleta da amostra sanguínea foram sorteados por sala até completarem o número desejado.

Assim, o grupo que fez parte desta análise foi composto por 343 escolares pertencentes aos colégios que aderiram ao projeto, cujos pais ou responsáveis forneceram autorização por escrito para que o exame fosse efetivado. Desses escolares, 171 eram de escolas públicas ou filantrópicas e 172, de particulares, sendo 173 meninas e 170 meninos, com idade entre cinco e 16 anos (média de 10 anos).

A distribuição entre as escolas foi a seguinte: Eduardo Guimarães (particular), 46 alunos; Eliezer Steimberg (particular), 50 alunos; GIMK (particular), 39 alunos; São Vicente de Paula (particular), 37 alunos; Orfanato Frei Luiz (filantrópica), 50 alunos; José de Alencar (pública), 45 alunos; Romão Duarte (filantrópica), 41 alunos; e CIEP Tancredo Neves (pública), 35 alunos.

Para a medição dos níveis dos lípides foi escolhido o método de coleta de sangue capilar, o que permitiria a dosagem nas próprias escolas com menos traumas para as crianças e de melhor aceitação entre elas. Optou-se por não dosar os triglicérides, pois os menores não se apresentaram em jejum de pelo menos 12 horas. Esse fato não prejudicou a análise da fração LDL, que foi medida por kit próprio (análise direta). Foi colhida uma amostra de sangue da polpa digital do dedo indicador e introduzida a lanceta com material no analisador. O aparelho utilizado foi o Cholestech, fabricado pela indústria de mesmo nome, modelo LDX (Hayward, CA, Estados Unidos). Esse sistema consta de analisador portátil, impressora, kit de acessórios (lancetas e tubos capilares) e cassete óptico de controle de qualidade. Esse sistema foi testado e autorizado pela Food and Drug Administration (FDA) e os coeficientes de variação (acurácia > 95% com concordância das medidas laboratoriais) dos resultados estão de acordo com os índices estabelecidos pelo National Cholesterol Education Program (NCEP)14.

A pressão arterial foi aferida com o escolar sentado, após 10 minutos de repouso, e em ambos os membros superiores, com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (Baumanometer Latex Inflation Bet, W.A. Baum Co., Inc., Copiague, NY, Estados Unidos).

Também foi solicitado aos alunos que respondessem a um questionário referente tanto a seus hábitos alimentares como à atividade física desenvolvida. Quando possível, era solicitado aos pais que respondessem a um questionário abordando os mesmos tópicos, incluindo a presença de cardiopatia e de hipertensão arterial.

Análise estatística - Do grupo inicial de 400 escolares, somente 343 resultados de análises sanguíneas foram considerados de qualidade para análise. Procurou-se, então, comparar tanto os níveis plasmáticos do colesterol total e de suas frações HDL e LDL como também a pressão arterial entre as médias das escolas, por sexo e entre os dois tipos de instituição.

A análise estatística foi realizada pelo teste t de Student para amostras independentes para comparação de médias, e pelo teste do qui quadrado (c2) para comparação de proporções. O nível de significância foi de 5%.

Resultados

Os questionários revelaram maior freqüência de alunos das escolas privadas praticando regularmente atividade física, como judô, natação, balé e tênis, pelo menos três vezes por semana (50,9% vs 18,5%). Nas entrevistas, porém, ficou claro que essa informação não condizia com a realidade, pois as crianças mais carentes, que eram aquelas das instituições filantrópicas, cuja maioria não conhecia ou não mantinha relações com os pais, e as das escolas públicas, com renda familiar inferior à das particulares, apresentavam atividade física maior e mais constante em decorrência de suas brincadeiras (futebol, pegar, pique, amarelinha, etc) e de seus deslocamentos, a maioria das vezes realizados a pé. Em contraste, as de maior poder aquisitivo só se exercitavam nos momentos de atividade esportiva; fora isso, as brincadeiras eram com videogames, computadores ou assistindo televisão, além de seu deslocamento, na maioria das vezes, ser feito por veículo automotor.

Comportamento semelhante foi encontrado no que se refere à alimentação. A primeira diferença fundamental é que tanto nas instituições filantrópicas como nas públicas, toda a alimentação nas primeiras e a merenda nas segundas são feitas sob supervisão de profissionais nutricionistas. Outra diferença é que os infantes das entidades filantrópicas praticamente só comem as refeições oferecidas na instituição e não têm suporte financeiro para, por exemplo, ir a lanchonetes. Fato semelhante foi encontrado entre muitos daqueles matriculados nas escolas públicas, que têm como única alimentação a merenda escolar. Já a realidade dos alunos de escolas particulares é outra. Não existem nutricionistas orientando sua alimentação e as escolas possuem cantinas, muitas vezes terceirizadas, as quais, portanto, visam ao lucro e não à alimentação, isso tudo associado à maior freqüência a cadeias de fast-food, sendo em alguns casos o único de tipo de refeição reconhecida.

Em relação aos lípides, para a análise dos dados foi considerado limite o colesterol total de 190 mg/dl (preconizado na época do início do estudo para jovens até 18 anos), acima, portanto, dos atuais 170 mg/dl desejáveis segundo as recomendações da III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia9.

A diferença dos níveis médios de colesterol dos escolares das instituições particulares de ensino (171,4 mg/dl) comparativamente a seus similares das instituições públicas/filantrópicas (136,7 mg/dl) foi estatisticamente significativa (p = 0,000000000000000034), e isso foi verdadeiro para ambos os sexos: 169,9 mg/dl (particulares) e 141,4 mg/dl (públicas) para o sexo masculino, com p = 0,0000000000000000058; e 173,1 mg/dl (particulares) e 132,5 mg/dl (públicas) para o sexo feminino, com p = 0,0000000000000000087 (fig. 1).

O mesmo fato foi observado em relação à fração LDL do colesterol: 101,9 mg/dl (desvio padrão = 30) nos alunos das escolas particulares e 83 mg/dl (desvio padrão = 31,18) nas públicas, com p = 0,0011; 102,4 mg/dl vs 86 mg/dl, para o sexo masculino, respectivamente, com p = 0,00226; e 101,4 mg/dl vs 73,3 mg/dl para o sexo feminino, respectivamente, com p = 0,00896.

Comportamento inverso foi observado em relação à fração HDL: 52,6 mg/dl (desvio padrão = 12) entre os alunos das instituições privadas e 47 mg/dl (desvio padrão = 10,23) entre os escolares das instituições públicas, com p = 0,0000174; 53,3 mg/dl vs 44,9 mg/dl para o sexo feminino, com p = 0,0000034; e 51,9 mg/dl vs 49,4 mg/dl para o sexo masculino, com p = 0,185, em que a diferença foi menos pronunciada, não alcançando, portanto, significância estatística.

O índice de Castelli I apresentou comportamento idêntico ao do colesterol total e do LDL, sendo menor nas instituições públicas/filantrópicas, no geral e para o sexo feminino (3,44 para as particulares e 3,06 para as públicas, com p = 0,01981) e para o sexo masculino (3,44 para as particulares e 3,01 para as públicas, com p = 0,00814) (fig. 2).

O dado mais surpreendente refere-se ao porcentual de alunos com colesterol total acima de 190 mg/dl: 23% entre os matriculados em escolas privadas e somente 4% entre os escolares de instituições públicas/filantrópicas, apresentando alta significância estatística (fig. 3).

Quando se considera o valor máximo do colesterol em 170 mg/dl, como recomendado pela III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia9, verifica-se que, das quatro escolas particulares, três já superam esse valor em suas médias, enquanto nas públicas/filantrópicas a média por instituição chega no máximo a 147 mg/dl. Da mesma maneira, 49,2% dos alunos das escolas privadas superam esses níveis de recomendação, enquanto isso só acontece em 14% dos alunos das escolas públicas/filantrópicas.

Com relação à pressão arterial, o porcentual máximo de níveis acima dos desejáveis (119 mmHg x 81 mmHg)15 foi de 12,8% em uma única escola, porém com média em torno de 4,5%. Não foi encontrada diferença estatística entre os dois grupos de escolas analisados ou mesmo entre as faixas etárias avaliadas, observando-se porcentual de pressões elevadas de 6,1% nas instituições particulares e de 2,4% nas públicas, com p = 0,14, não atingindo, portanto, significância estatística. O mesmo foi observado quando comparadas as crianças com menos de 10 anos de idade (1,6%) àquelas com 10 anos ou mais (5,5%), com p = 0,14 (fig. 4).

Discussão

Analisando os resultados obtidos com as medições, que foram bastante contundentes estes parecem se correlacionar com os hábitos de vida desses estudantes, avaliados pelas respostas a questionários e pelas entrevistas seletivas. Aqueles oriundos das entidades filantrópicas muitas vezes não têm parentes que os visitem e toda sua alimentação tem orientação nutricional. Nas escolas públicas, foi observado que muitos escolares têm como sua única ou principal refeição a merenda escolar, que também conta com a supervisão de uma nutricionista. Já nas escolas privadas não existe preocupação com relação ao tipo de alimento oferecido aos estudantes. Muitas possuem cantinas terceirizadas, que, portanto, visam ao lucro e vendem todo tipo de alimentos, sem preocupação com a qualidade da alimentação desses jovens. Além disso, o maior poder aquisitivo desses escolares permite que freqüentem cadeias de fast-food e que ingiram outros alimentos contendo gordura trans.

Com relação à atividade física, notou-se que os alunos das escolas privadas teoricamente se exercitam mais regularmente, mas quando se avalia o tipo de brincadeira (pique, futebol, corrida, etc.), além das distâncias percorridas diariamente a pé, as crianças matriculadas nas escolas públicas/filantrópicas têm atividade física mais intensa e constante.

Comparando os resultados deste estudo com os de 1.053 indivíduos entre sete e 18 anos de idade avaliados por Giuliano e cols.16, em Florianópolis (SC), há concordância em relação ao número aumentado de crianças com hipercolesterolemia, sendo esse fato mais freqüente nas escolas particulares, nos escolares com menos de 10 anos de idade, nas meninas e nos escolares de raça negra. Também estão de acordo com os resultados obtidos por Grillo e cols.17 em escolares de baixa renda, que apresentaram baixos índices de colesterol, triglicerídeos e LDL, com HDL abaixo do recomendado em 17,9% desses escolares17.

Estudos finlandeses já haviam demonstrado que a escolha dos alimentos feita na infância e na adolescência pode influenciar significativamente a fase adulta, bem como a exposição a fatores de risco na infância (como, por exemplo, LDL-colesterol elevado, HDL-colesterol baixo, obesidade e hipertensão arterial) está inversamente relacionada à diminuição da elasticidade da carótida, o que prenuncia a mesma alteração na fase adulta18,19.

O estudo Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for children (STRIP) randomizou 1.062 crianças com sete meses de idade, sendo 522 no grupo controle e 540 no grupo intervenção, as quais receberam dieta com baixos teores de gordura saturada e de colesterol. Aos 11 anos, 179 crianças do grupo intervenção e 190 do grupo controle foram submetidas a testes de respostas vasodilatadoras na artéria braquial. Os resultados demonstram que a dieta com baixos teores de gorduras saturadas introduzidas na infância e mantidas na primeira década de vida está associada a melhora da função endotelial apenas entre os meninos. O efeito foi explicado, em parte, pela redução dos níveis de colesterol como conseqüência da dieta20,21.

Todos esses dados demonstram associação dos hábitos de vida da sociedade moderna já na infância com possíveis doenças cardiovasculares na fase adulta e a necessidade premente da modificação destes a partir da mais tenra idade. Esses dados foram básicos para estimular o interesse pelo perfil lipídico de escolares e por qual seria a influência do nível socioeconômico (representado por indivíduos matriculados em estabelecimentos de ensino privados e públicos/filantrópicos) em seu estilo de vida e, por conseguinte, nos lípides.

Limitações - Os dados aqui apresentados espelham apenas a realidade das escolas participantes, não podendo ser extrapolados para a população como um todo. A amostra não abrangeu bairros ou municípios mais distantes ou mesmo fora da zona litorânea, o que poderia influenciar de alguma maneira a alimentação dos escolares. Também não foi possível estabelecer correlação entre a história familiar e os dados obtidos, por inexistência desse histórico no caso das crianças abandonadas. Outro fator limitante foi o tempo escasso para avaliação dos menores (durante o recreio), o que dificultou a aferição de outros parâmetros, como peso corporal e índice de massa corpórea. Finalmente, pela dificuldade de se realizar inquérito alimentar de 12 horas nessas crianças e, com isso, fazer a correlação com o perfil lipídico, esse dado, apesar de bem definido, não pode ser avaliado estatisticamente.

Conclusões

Em relação ao perfil lipídico, o valor médio de colesterol total foi superior nos estudantes da rede particular em relação aos da rede pública, tanto no sexo masculino como no feminino. O nível de colesterol total é maior nas escolas particulares, e o mesmo comportamento foi encontrado em relação ao LDL-colesterol e ao índice de Castelli I. Já o HDL-colesterol comportou-se de maneira inversa, sendo menor nas instituições públicas e entre as meninas. O número de escolares com colesterol total superior a 170 mg/dl foi muito maior nas escolas particulares que nas públicas.

O número de crianças com elevação dos níveis tensionais foi pequeno, sendo maior nas escolas particulares, porém sem significância estatística.

A correlação entre níveis séricos dos lípides avaliados e hábitos alimentares e atividade física, que também apresentaram perfis bastante diferentes entre os grupos, leva a supor relação causa/efeito da maior carga de atividade física e melhor orientação nutricional com o perfil lipídico, só não sendo verdadeiro em relação ao HDL-colesterol.

Esses dados sugerem a necessidade de estudos de maior amplitude e de caráter regional e possivelmente nacional, que comprovem os resultados aqui apresentados e, com isso, o planejamento para que se melhore a saúde de nossas crianças.

Por todos esses motivos, parece ser necessário o esclarecimento dos escolares, dos pais e dos professores sobre os fatores de risco para doença cardiovascular, sobre alimentação mais recomendável e sobre a importância da prática regular de exercícios físicos como medidas de prevenção primária.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.

Correspondência:

Carlos Scherr

Av. Visconde de Pirajá, 595/1204

22410-003 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

E-mail:

scherr@all.com.br

Artigo recebido em 09/08/06; revisado recebido em 13/12/06; aceito em 15/12/06.

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BACKGROUND: According to the World Health Organization, coronary atherosclerosis is the leading cause of death worldwide. The INTERHEART study demonstrated that dyslipidemia is one of the most important independent risk factors for AMI. OBJECTIVE: To evaluate the lipid profile and blood pressure of school children attending private (paid) and public/philanthropic (free) schools. METHODS: Blood samples from 343 children were tested and correlated with their lifestyle. Statistical analysis was carried out using the Student's t-test for independent samples to compare the means, and the chi-square test (c2) to compare proportions. The significance level was set at 5%. RESULTS: Total cholesterol and its HDL and LDL fractions, as well as the Castelli Index I, were higher among private school students, with statistical significance for both genders, except for HDL in boys. Blood pressure was higher in the same group, but without reaching statistical significance. Twenty-three percent of private school students had total cholesterol > 190 mg/d, as compared to 4% of those attending public/philanthropic institutions. When the dietary and physical activity surveys were compared and correlated with the lipid profile, a clear association was found between daily physical activity and nutritional guidance among those of lower socioeconomic status. CONCLUSION: This study demonstrated the positive correlation of total cholesterol and its LDL fraction with eating habits and more intense and regular physical activity, benefiting the most needy children, compared to those enrolled in private schools.

 Lipids dyslipidemias child adolescent cardiovascular diseases

ORIGINAL ARTICLE

Lipid profile analysis in school children

Carlos Scherr; Cyntia Karla Magalhães; Waldir Malheiros

Instituto Nacional de Cardiologia – Rio de Janeiro, RJ - Brazil

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SUMMARY

BACKGROUND: According to the World Health Organization, coronary atherosclerosis is the leading cause of death worldwide. The INTERHEART study demonstrated that dyslipidemia is one of the most important independent risk factors for AMI.

OBJECTIVE: To evaluate the lipid profile and blood pressure of school children attending private (paid) and public/philanthropic (free) schools.

METHODS: Blood samples from 343 children were tested and correlated with their lifestyle. Statistical analysis was carried out using the Student's t-test for independent samples to compare the means, and the chi-square test (c2) to compare proportions. The significance level was set at 5%.

RESULTS: Total cholesterol and its HDL and LDL fractions, as well as the Castelli Index I, were higher among private school students, with statistical significance for both genders, except for HDL in boys. Blood pressure was higher in the same group, but without reaching statistical significance. Twenty-three percent of private school students had total cholesterol > 190 mg/d, as compared to 4% of those attending public/philanthropic institutions. When the dietary and physical activity surveys were compared and correlated with the lipid profile, a clear association was found between daily physical activity and nutritional guidance among those of lower socioeconomic status.

CONCLUSION: This study demonstrated the positive correlation of total cholesterol and its LDL fraction with eating habits and more intense and regular physical activity, benefiting the most needy children, compared to those enrolled in private schools.

Key words: Lipids; dyslipidemias; child, adolescent; cardiovascular diseases.

Introduction

Dyslipidemia, hypertension, and obesity, in conjunction with poor eating habits and sedentariness, constitute ideal conditions for the development of heart disease1. These risk factors are not limited to adults - they are becoming increasingly frequent among children and adolescents2-5. The worldwide trend is to investigate and prevent, correcting risk factors as early as possible since it has been proven that atherosclerosis begins in childhood and could be delayed by early detection. Due to this fact, in many countries dietary concerns begin as early as two years of age2. According to the Bogalusa Heart Study6-8, approximately 50% of all one-year-olds have atheromatous lesions in the aorta and, as of ten years of age, 100% of them have fatty streaks in the aorta and in the coronary bed that were correlated with serum LDL cholesterol levels. The PDAY multicenter study focusing 3000 individuals from 15 to 34 years of age suggested that the prevention of heart disease should begin with teenagers, or at least young adults, controlling adult heart disease risk factors9.

Some Brazilian studies showed the presence of a high percentage of dyslipidemia (38.5%) in children, as in the case of 109 children born of patients with early heart disease. Of these 109 children, 27.5% had higher than desirable total cholesterol levels, 19.3% had high LDL levels, 13.8% had low HDL levels, and 13% had higher-than-normal levels of triglycerides. No relationship was found here between family income and dyslipidemia10. Another study carried out in the city of Campinas (São Paulo State) on a sample of 1600 school children from 7 to 14 years of age showed a 35% prevalence of hypercholesterolemia, with greater incidence among girls11. Physical activity was correlated with total cholesterol levels in 799 caucasian children and adolescents and showed that hypercholesterolemia risk was three times greater among girls in the lowest quartile of physical activity as compared to those of the highest quartile, a fact that was not observed among the boys12.

A survey featuring a sample consisting of 186 adolescents from 10 to 17 years of age in the municipality of Veranópolis (State of Rio Grande do Sul) showed that 12% of the boys and 22% of the girls had high cholesterol levels, and 11% of both genders had high blood pressure13. Such studies show the presence of dyslipidemia in brazilian children and, consequently, the need for better acquaintance with the local realities of this problem.

This study was designed to evaluate the lipid profile and blood pressure of first-grade children enrolled in public/philanthropic (free) and private (paid) schools, and how these children’s socioeconomic status affects their lifestyle and, hence, their lipid levels.

Methods

Sample - We invited several schools of the city of Rio de Janeiro to participate in this study. Some schools declined the invitation and in some other cases the parents failed to give written authorization for their children to undergo blood tests. Of the total institutions invited to take part, one public school and four private schools declined the invitation. Our sample was limited to 400 children by the number of kits available, and the children were chosen at random from the schools that agreed to take part, but ensuring an equal number of students from each of the two different types of schools (public and private). This was achieved by allocating half of the kits to children enrolled in public schools and half to those enrolled in private schools. In each type of school, drawings were held in several classes to select the children who were to take part from among those whose parents had given written consent for blood tests.

The study sample was made up of 343 children from the schools that agreed to join this project and whose parents or primary caretakers provided written authorization for them to be tested. This total comprised 171 children from public/philanthropic schools and 172 from private schools – 173 girls and 170 boys – ages ranging from 5 to 16 (mean age 10 years).

Distribution of students among the schools was as follows: Eduardo Guimarães (private): 46 students; Eliezer Steimberg (private): 50 students; GIMK (private): 39 students; São Vicente de Paula (private): 37 students; Orfanato Frei Luiz (philanthropic): 50 students; Jose de Alencar (public): 45 students; Romão Duarte (philanthropic): 41 students; CIEP Tancredo Neves (public): 35 students.

Lipid levels were measured using capillary blood sample, allowing tests to be performed at the schools themselves – a less traumatic method, and one more readily accepted by the children. Triglyceride levels were not measured, since the children could not be required to fast for at least 12 hours. However, this fact did not hamper LDL measurement, which was performed using a specific kit (direct analysis). Capillary blood samples were drawn from the index finger of each student, and the lancing device with the material was introduced into the analyzer.

The testing device used was the Cholestech LDX system, made by the company of the same name (Hayward, California, USA). It consists of a portable analyzer, printer, accessories (lancets and capillary tubes), and an optics check cassette. This system was tested and approved by the Food and Drug Administration, and the variation coefficients (accuracy > 95% in accordance with the laboratory measurements) of the results are consistent with the rates established by the National Cholesterol Education Program - USA14.

Blood pressure was measured with a mercury sphygmomanometer (Baumanometer Latex Inflation Bag made by W. A. Baum Company Inc., Copiague, New York, USA) in both upper limbs after students had rested for 10 minutes in a seated position.

Students were asked to complete a questionnaire regarding their eating habits and physical activity. Whenever possible, parents were also asked to complete a questionnaire on the same topics plus questions regarding heart disease and hypertension.

Statistical analysis - Of the initial group of 400 school children, only 343 blood test results were considered of adequate quality for analysis. We then sought to compare mean plasma total cholesterol and its HDL and LDL fractions, as well as blood pressure, between genders, and between two types of schools.

The statistical analysis was carried out using the Student’s t-test for independent samples to compare averages, and the chi-square (c2) test to compare proportions. The significance level was set at 5%.

Results

The questionnaires showed that a greater number of private school students were engaged in regular physical activity, such as judo, swimming, ballet or tennis, at least three times a week (50.9% vs 18.5%). However, upon interviewing the students we found that this data was misleading since the most needy children – those studying in philanthropic institutions, most of whom did not know their parents or had no relationship with them, and those from public schools whose family income was lower than that of children studying in private schools – actually had more physical activity and on a more regular basis by means of the games they played (soccer, catch, hide-and-seek, hopscotch, and so on), as well as from their comings and goings, usually on foot. On the other hand, the physical activity of children from higher-income-bracket families was limited to the time spent playing sports, and their remaining spare time was usually spent at the computer, playing videogames, or watching television, in addition to which they were almost always transported by motor vehicles.

A similar situation was found regarding food. The first basic difference is that in philanthropic institutions and public schools, all of the meals and/or snacks provided are supervised by professional nutritionists. Another difference is that the children in philanthropic institutions eat only the meals provided by the institution and lack the means, for example, to eat at luncheonettes or snack bars. The same was true of many students enrolled in public schools who eat only the food provided by the school. The reality of children in private schools is quite different: there are no nutritionists providing guidance in regard to food. Private schools have canteens or snack bars, many of which are outsourced and therefore seek profit rather than nutrition. In addition, these children frequently eat at fast-food restaurants and in some cases fast food is the only type of meal they recognize.

As far as lipids are concerned, we considered a total cholesterol level of 190 mg/dl as the limit (recommended for youngsters up to 18 years of age at the time the study was initiated), higher therefore than the current level of 170 mg/dl considered desirable according to recommendations of the III Brazilian Guidelines on Dyslipidemia and Guideline of Atherosclerosis of the Atherosclerosis Department of the Brazilian Society of Cardiology9.

The difference in mean cholesterol levels between students of private schools (171.4 mg/dl) and their counterparts in public/philanthropic institutions (136.7 mg/dl) was statistically significant (p = 0,000000000000000034), and was true for both genders: 169.9 mg/dl (private) and 141.4 mg/dl (public) for males, with - p = 0,0000000000000000058; and 173.1 mg/dl (private) and 132.5 (public) for females, with p = 0,0000000000000000087 (Figure 1).

The same situation was found with respect to the LDL cholesterol fraction, 101.9 mg/dl (SD = 30) in private school students, and 83 mg/dl (SD = 31.18) in public school students (p = 0.0011); 102.4 mg/dl versus 86 mg/dl (p = 0.00226) for male students, respectively; and 101.4 mg/dl versus 73.3 mg/dl (p = 0.00896) for female students, respectively.

The inverse was true for HDL fraction: 52.6 mg/dl (SD = 12) among private school students and 47 mg/dl (SD = 10.23) among public school students (p = 0.0000174); 53.3 mg/dl versus 44.9 mg/dl (p = 0.0000034) for female students and 51.9 mg/dl versus 49.9 mg/dl (p = 0.185) for male students, thus not statistically significant.

The Castelli Index I showed results identical to those of total cholesterol and LDL, i.e., lower in the public/philanthropic institutions in general and also among female students (3.44 for private schools and 3.06 for public schools), with p = 0.01981; and male students (3.44 and 3.01, respectively), with p = 0.00814 (Figure 2).

The most striking finding was the percentage of students with total cholesterol higher than 190 mg/dl: 23% among students enrolled in private schools and only 4% among students of public/philanthropic institutions, showing a high level of statistical significance (Figure 3).

When we consider the maximum cholesterol level of 170 mg/dl, as recommended by the III Brazilian Guidelines on Dyslipidemia and Guideline of Atherosclerosis of the Atherosclerosis Department of the Brazilian Society of Cardiology9, we find that the mean values for three of the four private schools are already higher than the recommended level, while in the public/philanthropic institutions the highest mean was 147 mg/dl. In like manner, 49.2% of the private school students exceed the recommended level compared with only 14% of the students of public/philanthropic institutions.

In regard to blood pressure, the maximum percentage of higher-than-desired levels (119 x 81 mm Hg)15 was 12.8% in one sole school, but the mean value was on the order of 4.5%. No statistically significant difference was found between the two groups of schools or among age brackets: mean high blood pressure readings was 6.1% in private schools and 2.4% in public schools (p = 0.14). The same result was found when we compared children below 10 years of age (1.6%) with those 10 years old or older (5.5%) (p = 0.14) (Figure 4).

Discussion

The quite compelling measurement results seem to correlate with the students’ lifestyles, analyzed based on replies to the questionnaires and on the selective interviews. In many cases, the students from philanthropic institutions have no relatives who visit them, and all the food they receive is subject to guidance by nutritionists. In the public schools, we found many children whose main or only meal is that provided by the school, which is also supervised by nutritionists. On the other hand, in the private schools there is no concern regarding the type of food offered to students. Many of these schools have outsourced – and therefore profit-oriented – canteens or snack bars that sell all types of food without any concern for the quality of food offered to these students. In addition, the greater purchasing power of private school students allows them to eat at fast-food chains and other places that serve food containing trans fats.

As far as physical activity is concerned, we found that, theoretically, private school students exercised more regularly, but when compared to the type of games that children of public/philanthropic institutions play (hide and seek, soccer, races, etc) and the distances they walk daily, the children enrolled in the public/philanthropic schools actually get more intense and constant physical activity.

Comparing these results with those found by Giuliano in a survey of 1053 individuals between 7 and 18 years of age in Florianópolis (State of Santa Catarina), we found that they are similar in regard to an increased number of children with high cholesterol levels, and that this is more frequently found in private schools, in children under 10 years of age, in girls, and in african-brazilians16. Our findings were also consistent with those obtained by Grillo in school children from low-income families who had low cholesterol, high triglyceride and LDL levels, and HDL 17.9% lower than the recommended level17.

Studies carried out in Finland had already shown that the food intake during childhood and adolescence can have a significant influence in adulthood and that the exposure to risk factors in childhood (such as high LDL cholesterol, low HDL cholesterol, obesity and hypertension) is inversely related to decreased carotid artery elasticity, which portends the same change in adulthood.

The Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Children (STRIP) study randomized 1062 seven-month-old children, 522 to the control group, and 540 to the intervention group that received a low-saturated-fat, low-cholesterol diet. At 11 years of age, 179 children of the intervention group and 190 of the control group underwent brachial artery vasodilatory response measurements. The results show that a low-saturated-fat diet introduced in infancy and maintained throughout the first decade of life is associated with enhanced endothelial function only among male children. The effect was explained in part by the diet-induced reduction in cholesterol levels20,21.

All these data show an association of modern society’s living habits as early as during infancy with cardiovascular diseases in adulthood and the urgent need to change these habits at the most tender age possible. These data were fundamental in heightening interest in the lipid profile of school children and how the children’s socioeconomic status (represented by individuals enrolled in private as compared to public/philanthropic schools) affects their lifestyle and, consequently, lipid levels.

Limitations - The data presented in this paper show only the reality of the participating schools and cannot be extrapolated to the population as a whole. The study sample did not cover more distant neighborhoods or municipalities, or even locations further from the coast, which might somehow have an influence on the school children’s eating habits. It was also impossible to establish any correlation between family history and the data obtained due to the lack of any family records of abandoned children. Another limiting factor was the scant time available for evaluation of the children (only during recesses), which made it difficult to gauge other parameters such as weight and body mass index (BMI). Finally, due to the difficulty of carrying out a 12-hour dietary recall survey with these children and thus draw a correlation with the lipid profile, although the data was well defined, it could not be statistically evaluated.

Conclusions

In regard to the lipid profile, mean total cholesterol was higher in private school students than in students enrolled in the public school system for both genders. The same was found in regard to LDL cholesterol and the Castelli I Index. As far as HDL is concerned, the inverse was true – lower in the public schools in general and among girls. The number of school children with total cholesterol over 170 mg/dl was much greater in the private than in the public schools.

The overall number of children with high blood pressure was small – greater in the private schools, but not statistically significant.

The correlation of serum lipid levels with eating habits and physical activity, which also showed quite different profiles among the groups, leads us to assume that there is a cause and effect relationship between more physical activity plus better nutritional guidance and the lipid profile, this not being the case only in regard to HDL cholesterol.

These data suggest the need for wider ranging studies of a regional or possibly national nature that could confirm the results presented herein and thus serve as a basis for planning means of improving our children’s health.

Given all these reasons, it seems obvious that school children, parents, and teachers must be provided with clear explanations regarding cardiovascular disease risk factors, and the importance of more recommendable eating habits and regular practice of physical activity as primary prevention measures.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any graduation program.

References

Carlos Scherr

Av. Visconde de Pirajá, 595/1204

22410-003 - Rio de Janeiro, RJ - Brazil

E-mail:

scherr@all.com.br

Manuscript received August 9, 2006; revised manuscript received December 13, 2006; accepted December 15, 2006.