Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG - Brasil
O tratamento das infecções no sítio cirúrgico ainda representa um desafio. Os avanços alcançados até o momento propiciaram novas opções de tratamento que diminuíram a morbidade e mortalidade de infecções graves. As evidências indicam que abordagens agressivas e precoces associadas ao uso de antimicrobianos representam importantes formas de tratamento. A equipe responsável pela condução clínico-cirúrgica desses pacientes deve utilizar as melhores evidências disponíveis para individualizar o tratamento com segurança e eficácia.
A infecção do sítio cirúrgico é o processo pelo qual o microorganismo penetra, se estabelece e se multiplica na incisão operatória. Os tecidos normais podem tolerar a presença de até 105 bactérias/grama de tecido sem que se desenvolva infecção. A infecção da ferida operatória é uma das complicações cirúrgicas mais freqüentes e é responsável por alta taxa de morbidade e mortalidade, com conseqüente aumento dos gastos médico-hospitalares1. Vários fatores podem influenciar o estabelecimento e a gravidade do processo infeccioso. Diabete melito, obesidade, desnutrição, extremos de idade e tabagismo são os principais fatores de risco associados ao aumento da incidência de infecção no sítio cirúrgico, devendo ser identificados preferencialmente, no período pré-operatório2 (
Como conseqüência do envelhecimento da população, os cirurgiões, especialmente o cardiovascular, vêm atuando de maneira crescente em pacientes com co-morbidades associadas, o que aumenta substancialmente o risco e a gravidade das infecções no pós-operatório. Por isso, os princípios fundamentais da diérese, hemostasia e síntese, devem ser seguidos rigorosamente para obtenção de resultados satisfatórios com menor morbidade, favorecendo a pronta recuperação dos pacientes, tanto do ponto de vista funcional como do estético.
Para profilaxia das infecções de ferida operatória, deve-se reduzir ao mínimo a contaminação que tem origem nas salas cirúrgicas. A circulação laminar do ar ambiente, utilização de raios UV, desinfecção de pisos e paredes, esterilização correta do material cirúrgico e restrição do número de pessoas que transitam nas salas de cirurgia são medidas que devem ser adotadas3. A correta escovação das mãos de toda a equipe envolvida nos cuidados com o paciente, especialmente da equipe cirúrgica, causa grande impacto na diminuição da contaminação da ferida. Esse procedimento visa retirar a flora bacteriana transitória e diminuir a flora permanente das mãos.
A pele do paciente constitui-se na principal fonte de contaminação endógena da ferida operatória. Os microorganismos têm acesso ou se implantam no campo cirúrgico no período entre a incisão e seu completo fechamento. Portanto, a preparação adequada da pele é fundamental. Deve-se evitar a raspagem dos pêlos com lâmina que ocasiona pequenas lesões e pode aumentar a incidência de infecção pós-operatória. Atualmente, considera-se a tonsura dos pêlos, logo antes da incisão cirúrgica, o procedimento ideal. Na sala de operação deve-se realizar a escovação da pele com PVPI degermante, seguido do uso de PVPI alcoólico para facilitar a dispersão do iodo3.
Consensualmente, os antimicrobianos profiláticos são recomendados, com o objetivo de diminuir a incidência de infecções cirúrgicas nas operações classificadas como potencialmente contaminadas e contaminadas. A cirurgia cardíaca, classificada como cirurgia limpa, constitui-se em exceção para utilização de antimicrobianos profiláticos (
Para diagnóstico precoce de infecção pós-operatória é necessário um alto grau de suspeita. Em geral, as infecções de feridas cirúrgicas surgem entre o quinto e o sétimo dias de pós-operatório. O paciente pode apresentar queda do estado geral, anorexia e febre. A despeito de sua natureza pouco específica, a febre é o sinal clínico inicial mais comum de infecção. No entanto, no pós-operatório normal de cirurgia cardíaca, febre pode ocorrer na ausência de infecção por até quatro a cinco dias e, excepcionalmente, pode haver persistência de febre por semanas. Reações medicamentosas, flebite, atelectasia e embolia pulmonar, bem como síndrome pós-pericardiotomia constituem-se nas principais causas de febre após sexto dia de pós-operatório5.
Embora a utilização de condutos arteriais para enxertos na cirurgia de revascularização do miocárdio tenha crescido nos últimos anos, a safenectomia, técnica utilizada para a obtenção de enxerto venoso durante a intervenção operatória, é um dos procedimentos mais realizados em todo o mundo6,7. Habitualmente, a dissecção da veia safena magna é realizada por técnica aberta, com incisões únicas ou escalonadas8. Complicações relacionadas à técnica cirúrgica ocorrem em até 30% dos pacientes submetidos a safenectomia. Dados da Sociedade de Cirurgia Torácica de 19999, que consideraram somente as complicações observadas durante o período de permanência hospitalar, relatam uma taxa de 4,5% de complicações nos sítios de safenectomia. Hematoma, seroma, deiscência de sutura, necrose das bordas das incisões ou infecções, aumentam a estada hospitalar e atrasam a reabilitação do paciente10. DeLaria e cols.11 demonstraram um aumento de 12 dias na estada hospitalar em razão de complicações nos sítios de safenectomia. Houve aumento médio de 9.900 dólares/paciente nos custos hospitalares desses pacientes.
As infecções podem apresentar-se como celulite localizada até um franco acometimento de partes moles, com drenagem de secreções e áreas de necrose extensa8. As infecções ocorrem em 1% a 5 % das safenectomias e os processos de má cicatrização podem chegar a 10%. Olsen e cols.12 identificaram idade acima de 75 anos, obesidade (IMC>35), sexo feminino, acidente vascular cerebral prévio, diabete insulino-dependente, parada cardíaca durante o procedimento cirúrgico e a utilização de mais de cinco concentrados de hemácias para transfusão sangüínea como fatores de risco independentes, de infecção nas safenectomias. Não houve aumento da mortalidade por problemas relacionados à safenectomia, o que pode indicar a natureza superficial das infecções em sua grande maioria.
Novas técnicas de safenectomia vêm sendo propostas com o objetivo de diminuir as complicações pós-operatórias. Chukwuemeka e John13 propuseram iniciar a incisão na perna 5 cm acima do maléolo medial, e estendê-la proximalmente, evitando a área mais distal. A safenectomia com pequenas incisões escalonadas foi uma das primeiras técnicas propostas. Constitui-se na realização de mínimas incisões intercaladas, no trajeto da veia safena, com interposição de "ilhas" de pele. Essa técnica ganhou poucos adeptos, provavelmente por ser mais demorada e com resultados duvidosos. Inicialmente observava-se avulsão de ramos venosos e hematomas nos túneis de pele. Com a utilização de clipes para ligadura dos ramos da safena, houve melhora dessas complicações e maior aceitação da técnica. Alguns instrumentais cirúrgicos foram desenvolvidos para facilitar a safenectomia com pequenas incisões. Tevaearai e cols.14 relataram recuperação cirúrgica mais precoce com a utilização de mini-incisões que, por evitarem grandes retalhos de pele e promoverem menor grau de lesões em vasos linfáticos, proporcionam melhor resultado estético. Esses autores propõem a utilização dessa técnica preferencialmente em pacientes com membros isquêmicos.
Técnicas minimamente invasivas realizadas por meio de instrumental endoscópico e não-endoscópico, com o objetivo de diminuir ainda mais as incisões cirúrgicas e melhorar a visibilização da veia safena, vêm sendo preconizadas desde 199615. Há redução do trauma aos tecidos gordurosos, diminuição das lesões aos vasos nutridores da pele e das infecções pós-operatórias. Pagni e cols.8 demonstraram redução de 60% no risco de infecção nos pacientes safenectomizados com a utilização de técnica vídeo-assistida. A taxa de conversão do grupo vídeo-assistido para grupo aberto variou de 5% a 22%. Esses autores recomendaram uma análise de custo da técnica, bem como da qualidade dos enxertos no pós-operatório, antes de recomendá-la como rotineira. Embora o grupo vídeo-assistido apresentasse número maior de complicações menores (hematoma, celulite, seroma), esses pacientes apresentaram resultado estético mais satisfatório e deambulação mais precoce com menor índice de infecções graves.
Dor, eritema, calor, drenagem de secreções, endurecimento das incisões e febre que se iniciam no terceiro ou quarto dia de pós-operatório são os sinais mais freqüentes de infecção no sítio de safenectomia. As infecções após 14° dia de pós-operatório são raras, porém, há casos que ocorrem após meses ou até anos. O diagnóstico definitivo pode ser realizado pelo exame clínico e deve se seguir por avaliação cirúrgica imediata. As bactérias mais prevalentes são os G+ tais como
O tratamento da infecção de ferida com presença de exsudação consiste na abertura da incisão cirúrgica e drenagem de secreções. É importante a retirada manual dos tecidos necrosados, fios cirúrgicos, hematomas e coágulos. Nos processos de celulite, o tratamento é basicamente a elevação do membro, aplicação de calor local que tem o objetivo de aumentar o aporte de oxigênio para a área acometida, além do uso de antimicrobianos de largo espectro que deve ser individualizado de acordo com o perfil de isolamento e resistência bacteriana de cada serviço4.
O processo cicatricial é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições gerais do organismo. Para sua melhor caracterização, é dividido em fases. A fase de inflamação, que dura de quatro a cinco dias, é caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular com abundante exsudação. Observa-se migração de células que promoverão limpeza biológica. No período de 48 a 72 horas há formação de tecido epitelial que não confere força de tensão à ferida. A fase de fibroplasia estende-se do quinto ao 15° dias e caracteriza-se por abundante formação de colágeno. A fase de contração e maturação está praticamente completa no 28° dia, porém sua remodelação continua até um ano, ocasião em que a força de tensão da ferida é máxima. O tratamento da ferida aberta é um processo que depende de avaliações sistematizadas, prescrições distintas em relação à freqüência e tipo de curativo, de acordo com cada momento da evolução do processo cicatricial.
A proposta atual do tratamento da ferida constitui-se na oclusão da lesão e manutenção do meio úmido para cicatrização. O meio úmido facilita a migração celular, formação dos tecidos de granulação e reepitelização, além de proteger as terminações nervosas superficiais reduzindo a dor, acelerando a cicatrização, prevenindo a desidratação e morte celular e promovendo a fibrinólise. O curativo úmido impede a formação de crostas, estrutura que pode acarretar atraso no processo de cura.
As finalidades dos curativos são: limpeza da ferida, proteção de traumas mecânicos, prevenção da contaminação exógena, absorção de secreções, diminuição do acúmulo de fluidos por compressão local e imobilização da ferida. A realização dos curativos deve seguir os princípios básicos de assepsia. Recomenda-se a utilização de técnicas estéreis quando o paciente encontra-se em ambiente hospitalar, e a técnica limpa quando ele está em ambiente domiciliar.
Nas feridas com cicatrização em primeira intenção, por exemplo, nas incisões cirúrgicas secas, recomenda-se a simples limpeza com soro fisiológico (SF) a 0,9% e cobertura com gaze estéril. O curativo deve ser trocado diariamente ou sempre que apresentar saturação. A manutenção de curativos no pós-operatório se justifica por um período máximo de 72 horas, quando a ferida deve ser mantida aberta.
De modo geral, nas feridas abertas, PVPi (povidine) e clorexidina tópica não devem ser usados. O PVPi é neutralizado rapidamente na presença de matéria orgânica, pus ou necrose, e a clorexidina pode alterar o processo de cicatrização, danificando e reduzindo a força de tensão dos tecidos. Podem ainda causar irritação da pele e reações alérgicas. Nas feridas abertas e com pouca exsudação, recomenda-se a lavagem com jatos de soro fisiológico 0,9% para evitar atrito. A retirada de tecido desvitalizado deve ser feita manualmente (
Os curativos com a utilização de triglicérides de cadeia média (TCM), Dersani® foram instituídos desde 1994 por Declair16. Essas substâncias aceleram o processo de granulação tecidual, promovem a quimiotaxia e a angiogênese. Não existem contra-indicações à sua utilização, em feridas com presença ou não de sinais de infecção. Recomenda-se lavagem inicial com SF e cobertura da ferida com gazes embebidas com DERSANI. As trocas se fazem diariamente e sempre que necessário.
Os curativos com hidrocolóide têm em sua camada interna um meio bom para absorção de secreções e manutenção de um ambiente úmido (gelatina e pectina) estimulando a angiogênese e o desbridamento autolítico. A camada externa composta de espuma de poliuretano serve como barreira térmica a gases e líquidos. Devem ser utilizados em feridas limpas, sem processo infeccioso ou tecidos necrosados. As trocas devem ser feitas sempre que o gel extravasar ou o curativo deslocar-se e no máximo em sete dias.
Os curativos a base de alginato de cálcio são derivados das algas marinhas marrons. Feridas com muita exsudação, com ou sem processo infeccioso e lesões cavitárias, representam suas melhores indicações. Possuem alto poder de absorção e auxiliam no processo autolítico. As trocas devem ser feitas diariamente em feridas infectadas. Nas lesões com pouca exsudação podem ser feitas a cada três ou quatro dias.
Existem no mercado vários produtos, e outros estão em franco processo de produção e pesquisa, para utilização nos diferentes tipos de feridas. É necessária a análise criteriosa dos diversos produtos para selecionar o melhor tratamento.
Com o objetivo de evitar complicações maiores, recomenda-se: identificar pacientes de risco; avaliar, quando necessário, a anatomia vascular periférica e definir o melhor sítio cirúrgico para realizar a safenectomia; utilizar técnica cirúrgica meticulosa; reconhecer prontamente as complicações e instituir precocemente o tratamento recomendado17.
A mediastinite é uma complicação infecciosa grave e freqüentemente desastrosa, que envolve o espaço mediastinal e o esterno. Algumas características anatomofisiológicas favorecem o caráter grave da infecção no mediastino18. A grande quantidade de tecido celular frouxo favorece a difusão da infecção. A abundante rede vascular permite a absorção rápida e maciça de toxinas. As variações pressóricas no interior da cavidade mediastinal contribuem para mobilização de líquidos sépticos.
A despeito de vários protocolos de controle de infecção hospitalar, da melhora no tratamento com antimicrobianos e dos cuidados com antissepsia operatória, a incidência de deiscência e infecção esternal profunda não tem diminuído nos últimos anos. A incidência de mediastinite varia entre 0,15% e 8%, com média de 1% a 2%18. Nos procedimentos concomitantes, a incidência de infecção pode chegar a 3%. A infecção aumenta a estada e os custos hospitalares. A média de gastos com os pacientes que apresentam mediastinite é três vezes maior do que os pacientes sem infecção19. A mortalidade permanece alta (10% a 47%), a despeito dos últimos avanços para o seu tratamento18.
O exato mecanismo fisiopatológico da mediastinite é provavelmente multifatorial e ainda não foi definido. Entretanto, o desrespeito às técnicas de assepsia provavelmente é a maior causa de deiscência esternal e mediastinite.
Alguns fatores de risco, pré e pós-operatórios, contribuem para o aumento da infecção no mediastino (
O risco de mediastinite aumenta com a idade. Pacientes abaixo de 50 anos, entre 50 e 70 anos e acima de 70 anos apresentam incidência de 0,9%, 2,7% e 3,1%, respectivamente20.
O sexo masculino está sob maior risco de mediastinite, provavelmente pela maior tensão da ferida esternal no homem. Pessoas obesas (>20% do peso ideal) apresentam maior incidência de infecção esternal, provavelmente pela presença do tecido adiposo que pode funcionar como substrato para a infecção20.
O tabagismo crônico associado à DPOC causa problemas ventilatórios, levando à instabilidade do esterno, favorecendo maior incidência de mediastinite21. No grupo do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, houve 4,8 vezes mais infecção nos pacientes internados na UTI por mais de 48 horas no pós-operatório, quando comparados aos pacientes com menor tempo de permanência20. A presença de infecção em outro local no pré-operatório aumenta em oito vezes o risco de o paciente apresentar mediastinite no pós-operatório, provavelmente por deslocamento hematológico das bactérias22.
O paciente diabético apresenta alterações na microcirculação e na cicatrização, contribuindo para maior incidência de infecção operatória. A incidência de mediastinite quando se utilizam duas artérias torácicas internas, principalmente em pacientes diabéticos, é significativamente maior21. Pode-se explicar esse fato pelo comprometimento de 90% da irrigação do hemiesterno quando se utiliza a artéria torácica interna para revascularizar o miocárdio.
A reoperação cardíaca eletiva aumenta a incidência de mediastinite de 1% a 2% para 20%. A reoperação por sangramento agudo no período pós-operatório imediato também tem sido associada à mediastinite1,4,5,18.
Alguns outros fatores de difícil mensuração podem estar implicados no aumento da incidência de mediastinite, a saber: disfunção renal pós-operatória; hemodiálise; disfunção cardíaca e síndrome de baixo débito; utilização excessiva de bisturi elétrico e má técnica cirúrgica. A necessidade de traqueostomia pós-operatória está diretamente relacionada à ocorrência de mediastinite, sendo descrita incidência de 8,6% e mortalidade associada de 43%. A utilização de traqueostomia percutânea melhora esses resultados19. Bhatti e cols.23 enfatiza a necessidade de se utilizar a cera de osso criteriosamente, uma vez que seu uso esteve associado a maior incidência de mediastinite e embolização sistêmica em trabalhos experimentais.
De acordo com o Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC), os critérios que definem mediastinite são: isolamento e cultivo de microorganismos nos tecidos mediastinais ou nas secreções colhidas por punção com agulha fina; evidência de mediastinite vista durante a cirurgia ou por meio de estudo histopatológico; instabilidade esternal, dor torácica, febre (>38° graus) associada à cultura de secreção esternal e/ou hemocultura positiva24.
Segundo Braxton e cols.25, mediastinite inclui a presença de dois dos seguintes achados: identificação de microorganismos no fluído colhido do espaço mediastinal; cultivo de microorganismos dos tecidos mediastinais; evidência radiológica de infecção e deiscência mediastinal que requeira reoperação.
Algumas vezes os sinais de mediastinite são pouco aparentes e o pronto-reconhecimento da infecção requer alto índice de suspeição. Habitualmente os pacientes apresentam febre persistente após o quarto dia de pós-operatório. São comuns toxemia, leucocitose com desvio à esquerda e drenagem de secreções pela ferida esternal. A deiscência da ferida cirúrgica é o achado mais freqüente, ocorrendo em 70% a 90% dos casos, e normalmente associa-se a outros achados locais, como dor torácica e instabilidade esternal19.
Para confirmação diagnóstica, além do exame físico realizam-se métodos de imagem. A tomografia computadorizada do tórax (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) são métodos pouco sensíveis e específicos no auxílio diagnóstico15. Achados tomográficos após esternotomia podem incluir hematoma retroesternal e coleção fluida. Não é sempre fácil diferenciar esses achados benignos de abscessos e coleções infectadas. Entretanto, sinais de deiscência e erosões ósseas, bem como coleções subcutâneas e derrame pleural bilateral podem indicar processo infeccioso26.
Em 2003, Benlolo e cols.27 avaliaram prospectivamente o método de punção esternal para o diagnóstico precoce de infecção. A agulha era acoplada a uma seringa de 10 ml e a aspiração ocorria após introdução da agulha por um centímetro de profundidade. Houve alta taxa de positividade permitindo diagnóstico e tratamento precoce.
Oakley e Wright19 propuseram uma classificação de mediastinite com o objetivo de estabelecer os melhores parâmetros de diagnóstico e tratamento.
1)
2)
O CDC considera infecção do sítio cirúrgico incisional superficial ou profunda, ou infecção do sítio cirúrgico de órgão/espaço. A infecção superficial envolve pele e tecido subcutâneo. A infecção profunda envolve camadas mais profundas como fáscia muscular. A infecção do sítio cirúrgico órgão/espaço envolve qualquer parte da anatomia além da incisão que foi manipulada ou aberta pelo cirurgião24.
Os germes mais comumente associados são bactérias Gram-positivos em 77% das vezes. Dentre esses, o
O tratamento da mediastinite varia desde o uso simples de terapia com antimicrobianos, sem procedimento cirúrgico associado, até a completa esternectomia e procedimentos plásticos reconstrutivos da parede torácica19.
Nos pacientes que apresentam deiscência do subcutâneo sem processo infeccioso estabelecido, deve-se tratar a lesão pelos princípios da ferida aberta, podendo-se optar por sutura primária. Nos pacientes que apresentam infecção da ferida mediastinal estabelecida, com acometimento apenas subcutâneo, o tratamento consiste na abertura inicial da lesão e análise criteriosa do processo infeccioso e sua extensão, uso direcionado de antimicrobianos seguindo concomitantemente os princípios do tratamento da ferida aberta com curativos. Pode-se seguir clinicamente o fechamento primário-retardado da ferida operatória.
Nos casos de mediastinite estabelecida, a conduta deve ser agressiva, indicando-se precocemente a abordagem cirúrgica. A conduta conservadora apresenta mortalidade extremamente elevada. O uso empírico de antimicrobianos é iniciado no momento do diagnóstico e posteriormente, norteado mediante a cultura dos tecidos infectados29.
O tratamento cirúrgico da mediastinite tem melhorado gradativamente nos últimos 35 anos. Inicialmente a conduta consistia-se na abertura completa da incisão, desbridamento amplo com retirada dos tecidos necróticos, seguida de fechamento por segunda intenção. Associavam-se curativos diários, o que acarretava alta taxa de morbidade e mortalidade e prolongada estada hospitalar. O índice de fístulas e trajetos do esterno para a pele com drenagem crônica de secreções era elevado.
Em 1963, Shumacker e Mandelbaum30 descreveram técnica de abertura da incisão com retirada dos fios de aço, limpeza mecânica dos tecidos necróticos, incluindo parte óssea, e posterior implante de irrigação contínua através de drenos posicionados no mediastino. Eram utilizadas soluções de antibiótico e/ou povidine diluído a 0,5%. Habitualmente mantinha-se a irrigação por três a quatro dias. A drenagem mediastínica pode ser realizada de forma fechada com irrigação contínua ou com sucção31. Preconizam-se essas técnicas em mediastinites agudas com menos de duas semanas. No sistema de drenagem com sucção, utiliza-se um dreno com várias perfurações, acoplado a um sistema de pressão negativa de -300 mmHg a -600 mmHg, que é mantido no espaço mediastinal por uma semana. Segundo os autores, não houve diferença estatisticamente significativa quando comparados os dois sistemas de drenagem. Combes e cols.32 demonstram que com essa abordagem é possível a cura da mediastinite.
O desbridamento cirúrgico foi descrito posteriormente ao trabalho de Shumacker e Mandelbaum30, seguido por enxerto com omento maior. Essa estrutura anatômica apresenta vantagens importantes, pois contém grande número de células imunológicas ativas com alto poder antiinfeccioso. A reconstrução mediastinal com a utilização do omento está associada com menores complicações sépticas33.
Schroeyers e cols.34 expandiram o conceito da utilização de enxerto com o omento e preconizaram enxertos musculares para preenchimento de espaço morto pós-desbridamento. Podem ser utilizados os músculos retos abdominais através da rotação de retalho, bem como os músculos peitorais maiores que são descolados e trazidos à linha média esternal para serem suturados, proporcionando um fechamento completo da ferida. Em 1998, Gamel e cols.18 relataram baixa mortalidade com o tratamento da mediastinite associado à mobilização de músculos peitorais maiores.
Alguns relatos35 recomendam a combinação de tratamentos pré-estabelecidos como alternativa para casos graves. Esse autor utilizou a irrigação com antimicrobianos, associada à transposição omental em pacientes com infecção por bactérias multi-resistentes. Houve bom resultado cirúrgico com completa recuperação, precoce e sem óbitos. Outro autor36 associou omentopexia ao retalho muscular peitoral no tratamento da mediastinite. Houve bons resultados com essa conduta, porém a agressividade dessa abordagem talvez não seja justificada.
Recomenda-se a manutenção do tratamento antibiótico por no mínimo seis semanas e, se houver osteomielite, esse deve ser mantido três meses. Em razão do alto grau de catabolismo que esses pacientes apresentam, deve-se dar especial atenção ao estado nutricional. A dieta por via enteral é estimulada e otimizada. Entretanto, algumas vezes é extremamente valioso o uso da dieta parenteral que contribuirá para melhoria mais precoce dos pacientes.
A oxigenoterapia hiperbárica é uma modalidade terapêutica usada desde a década de 1930, e consiste na respiração de oxigênio puro (100%) a pressões maiores que a atmosférica, com o paciente no interior de uma câmara especialmente preparada. Com essa situação ocorre um aumento no oxigênio dissolvido nos tecidos de 10 a 20 vezes, proporcionando um ambiente pouco propício para as bactérias em geral, e principalmente aos anaeróbios. Recomenda-se esse tratamento em infecções necrotizantes dos tecidos moles, celulites graves, fasceíte, miosites, deiscências de sutura e osteomielite crônica. Seu mecanismo básico de atuação é a aceleração da formação do tecido de granulação, além de agir como coadjuvante no controle das infecções, objetivando um processo de cura mais acelerado.
Lappa e cols.37 relataram tratamento de mediastinite utilizando antimicrobianos nasais associados à oxigenoterapia hiperbárica. Após 30 sessões de oxigenoterapia, notou-se melhora significativa do tecido de granulação na ferida operatória, sendo possível a exclusão do tratamento operatório. Após período de seis meses de tratamento houve completo fechamento da ferida. Recomendam-se novos trabalhos com o objetivo de melhor avaliar esses resultados.
O tratamento da mediastinite é ainda problemático e controverso. Entretanto, nos últimos anos, com a utilização precoce dos enxertos musculares somados à omentopexia, o tratamento tem apresentado resultados mais satisfatórios com alta taxa de sucesso e diminuição considerável da estadia hospitalar. A mortalidade na última década relatada em vários trabalhos variou entre 4,8% e 10,8% para ambos os procedimentos, associados à irrigação fechada ou com vácuo. Mortalidade menor que 4% ainda não foi relatada.
Algumas variáveis determinam sobrevida pós-operatória. Análises demonstram que tempo de estada na unidade de terapia intensiva acima de oito dias, sangramento pós-operatório acima de 1.000 ml, feridas com cultura positiva e tempo prolongado entre sintoma e abordagem cirúrgica são determinantes para mortalidade hospitalar. Outras variáveis estão associadas a maior estada hospitalar, como: idade dos pacientes acima de 58 anos; tempo prolongado em ventilação mecânica e em UTI (>de 96 horas). Conclusivamente, o prognóstico da infecção esternal profunda depende especialmente do manejo cirúrgico precoce. Curiosamente a presença de mediastinite não parece diminuir a patência dos enxertos pós revascularização do miocárdio.
Como recomendado no trabalho de Sampaio e cols.38, algumas medidas podem ser utilizadas para prevenção de mediastinite: rigorosa avaliação pré-operatória do paciente à procura de processos infecciosos associados; preparo pulmonar adequado evitando o tabagismo; evitar o uso das duas artérias torácicas internas em pacientes diabéticos; uso de campos plásticos iodados aderentes à pele; lavagem freqüente do mediastino com soro fisiológico e do subcutâneo no momento do fechamento.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Esse estudo foi financiado com recursos próprios do investigador.
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
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Cláudio Léo Gelape Av. Alfredo Balena, 190 - Campus Saúde 30130-100 - Belo Horizonte, MG - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 14/09/06; revisado recebido em 26/12/06; aceito em 17/01/07.
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG - Brazil
The treatment of surgical wound infections still represents a challenge. The advances made so far have brought about new treatment options which have reduced the morbidity and mortality of severe infections. Evidence indicates that aggressive and early approaches associated with the use of antimicrobial agents represent important forms of treatment. The team in charge of the clinical and surgical care provided to these patients should use the best evidence available to personalize treatment with safety and efficacy.
Surgical site infection is the process by which a microorganism penetrates, establishes itself and multiplies in the surgical incision. Normal tissues can tolerate the presence of 105 bacteria/gram of tissue and no infection develops. The infection of a surgical wound is one of the most frequent surgical complications and accounts for a high rate of morbidity and mortality, with the consequent increase in medical and hospital expenses1. Several factors can influence the establishment and severity of the infections process. Diabetes mellitus, obesity, malnutrition, extremes of age and smoking habit are the major risk factors associated with the increase in the incidence of surgical site infections, and should be identified preferably in the preoperative period2 (
As a consequence of the aging of the population, surgeons, especially cardiovascular ones, have been working with a greater number of patients with associated co-morbidities, which increases the risk and severity of infections postoperatively. This is why the fundamental principles of dieresis, hemostasis and synthesis should be followed strictly so as to allow the obtainment of satisfactory results with lower morbidity, thus favoring the prompt recovery of patients from a functional and esthetic standpoint.
For the prophylaxis of surgical wounds, the contamination that originates in the operating rooms has to be reduced to a minimum. The laminar circulation of ambient air, the use of UV rays, the disinfection of floors and walls, the correct sterilization of surgical material and the restriction of the number of people that circulate in the operating room are measures that should be adopted3. Correct hand scrubbing of all the team involved in the provision of care to the patient, especially of the operating team, has great impact in reducing wound contamination. This procedure aims at removing transitory hand flora and reducing permanent hand flora.
The patient's skin is the major source of endogenous contamination of the surgical wound. Microorganisms have access to or settle in the operative field in the period between the incision and its complete closure. Therefore, adequate skin preparation is fundamental. The shaving of hair with a blade should be avoided as the blade causes small injuries and may contribute to increase the incidence of postoperative infection. At present, the removal of hair right before the surgical incision is considered the ideal procedure. In the operating room, the skin should be scrubbed with degerming PVP-I, followed by alcoholic PVP-I to facilitate the dispersion of iodine3.
There is a consensus on the recommendation of prophylactic antimicrobial agents with the objective of reducing the incidence of surgical infections in operations that are classified as potentially contaminated and contaminated. Heart surgery, which is classified as a clean surgery, is an exception as regards the use of prophylactic antimicrobial agents (
The early diagnosis of postoperative infection requires a high degree of suspicion. In general, surgical wound infections appear between the 5th and 7th day postoperatively. The patient may present a worsening in his general condition, anorexia and fever. Despite its non-specific nature, fever is the first most common clinical sign of infection. However, in the normal heart surgery postoperative period, fever may occur in the absence of infection for up to 4 to 5 days and it may persist for weeks in exceptional situations. Adverse reaction to drugs, phlebitis, atelectasis and pulmonary embolism in addition to postpericardiotomy syndrome are the major causes of fever after the 6th day postoperatively5.
Although the use of arterial conduits for grafts in myocardial revascularization procedures has grown in recent years, saphenectomy, a technique used to obtain a venous graft during surgery, is one of the most widely used procedures all over the world6,7. The dissection of the saphena magna vein is generally performed by means of an open technique, with single or multiple staggered incisions8. Complications relating to the surgical technique occur in up to 30% of the patients submitted to saphenectomy. Data from the Society of Thoracic Surgery of 19999, which considered only the complications observed during the hospital stay period, report a 4.5% rate of complications in saphenectomy sites. Hematoma, seroma, suture dehiscence, necrosis of incision borders or infections increase hospital stay and delay the patient's rehabilitation10. DeLaria et al11 demonstrated a 12-day increase in hospital stay due to complications in saphenectomy sites. There was an average increase of U$ 9,900/patient in hospital costs for these patients.
Infections may present as localized cellulitis or even as a clear involvement of soft parts, with drainage of secretions and areas of extensive necrosis8. Infections occur in 1 to 5 % of saphenectomies and bad cicatrization may reach 10 %. Olsen et al12 identified age above 75, obesity (BMI>35), female gender, previous cerebrovascular accident, insulin-dependent diabetes and the use of more than 5 erythrocyte concentrates for blood transfusion as independent risk factors for infection in saphenectomies. There was no increase in mortality due to problems relating to saphenectomy, which may indicate the superficial nature of most infections.
New saphenectomy techniques have been proposed to reduce postoperative complications. Chukwuemeka and John13 proposed to begin the incision on the leg 5 cm above the inner malleolus and extend it proximally, avoiding the more distal area. Saphenectomy with small staggered incisions was one of the first techniques proposed. When this technique is used, small intercalated incisions along the saphena vein are performed, with the interposition of "islands" of skin. This technique had few followers, probably because is more time-consuming and affords dubious results. At first, the avulsion of venous branches and hematoma in skin tunnels were observed. With the use of clips to ligate the branches of the saphena vein, these complications improved and the technique gained more acceptance. Some surgical instruments were developed to facilitate the saphenectomy procedure with small incisions. Tevaearai et al14 reported that patients recovered earlier from the surgery when mini-incisions were used, since it prevented the formation of large skin flaps, and allowed a smaller degree of injury in lymphatic vessels, thus providing better esthetic results. These authors propose that this technique should be used preferably in patients with ischemic limbs.
Minimally invasive techniques performed by means of endoscopic and non-endoscopic instruments in an attempt to further reduce surgical incisions and improve the visibility of the saphena vein have been proposed since 199615. There is a reduction in the trauma of adipose tissues, reduction in the injuries to the vessels that feed the skin and in postoperative infections. Pagni et al8 demonstrated a 60% reduction in the risk of infection in patients undergoing saphenectomy using the video-assisted technique. The conversion rate of the video-assisted group to the open group varied from 5% to 22%. These authors recommended a cost analysis of the technique and of graft quality postoperatively prior to recommending it as a routine procedure. Although the video-assisted group presented a larger number of minor complications (hematoma, cellulitis, seroma), these patients presented a more satisfactory result from a esthetic standpoint in addition to earlier ambulation with a smaller rate of severe infections.
Pain, erythema, heat, drainage of secretions, hardening of incisions and fever that start in the 3rd or 4th day postoperatively are the most frequent signs of infection on the site of saphenectomy. Infections after the 14th day postoperatively are rare. However, there are cases where they occur after months or even years. The definitive diagnostic may be accomplished on clinical examination and must be followed by immediate surgical assessment. The most prevalent bacteria are G+ ones such as
The treatment of wounds with the presence of exudation includes removing manually the necrotic tissues, surgical threads, hematomas and clots. In cellulitis processes, the treatment consists basically of elevating the limb, applying heat locally to increase the supply of oxygen into the area affected, and the use of broad-spectrum antimicrobial agents that should be prescribed according to the isolation profile and the bacterial resistance of each department4.
The healing process is systemic and dynamic and is directly related to the general conditions of the body. In order to characterize it better, it is divided into three phases. The inflammation phase that lasts 4 to 5 days is characterized by an increase in vascular permeability and abundant exudation. The migration of cells that will promote biological cleaning is observed. Within 48 to 72 hours, epithelial tissue is formed that does not provide tensile strength to the wound. The fibroplasia phase extends from the 5th to the 15th day and is characterized by abundant formation of collagen. The contraction and maturation phase is practically complete on the 28th day. However, remodeling continues for up to one year, when the tensile strength of the wound is at its maximum. The treatment of an open wound is a process that depends on systematic assessments, different prescriptions regarding the frequency and type of dressing, according to each stage of the healing process.
The current proposal for treating wounds includes the occlusion of the injury and the maintenance of a moist environment for healing. The moist environment facilitates cell migration, the formation of granulation and reephithelization tissues and protects superficial nervous terminations thus reducing pain, accelerating healing, preventing de-hydration and cell death, and promoting fibrinolysis. Moist dressings prevent the formation of crust, a structure that can delay the healing process.
The purposes of the dressings are: cleaning the wound, protecting it against mechanical traumas, preventing exogenous contamination, absorbing discharges, reducing the accumulation of fluids through local compression and immobilizing the wound. Dressing should be carried out following basic asepsis principles. Sterile techniques are recommended when the patient is in a hospital environment, and the clean technique is advised when the patient is at home.
In wounds with first intention healing, for example, in dry surgical incisions, cleaning with 0.9% saline solution and dressing with sterile gauze is recommended. The dressing should be changed daily or whenever saturated. Keeping dressings postoperatively is justifiable for a maximum of 72 hours, when the wound should be kept open.
Generally speaking, in open wounds, PVPi (povidine) and local chlorhexidine should not be used. PVPi is rapidly neutralized by the presence of organic matter, pus or necrosis and chlorhexidine may alter the healing process, harming and reducing the tensile strength of tissues. It can also irritate the skin and cause allergic reactions. In open wounds with little exudation, washing with jets of 0.9% saline solution to prevent friction is recommended. The removal of devitalized tissue should be carried out manually (
Dressings with long-chain triglycerides (LCTs), DERSANI™, were introduced in 1994 by Declair16. These substances accelerate the tissue granulation process, promote chemotaxis and angiogenesis. There are no contraindications to their use in wounds, whether there are signs of infection or not. It is recommended that the wound be washed first with saline solution, and then covered with gauze soaked in DERSANI. The dressing should be changed daily and whenever necessary.
Dressings with hydrocolloid have an inner layer that is a good environment to absorb discharges and maintain a moist environment (gelatin and pectin) that stimulates angiogenesis and autolytic debridement. The outer layer is composed of polyurethane foam and serves as a thermal barrier against gases and liquids. They should be used on clean wounds, with no infectious processes or necrotic tissues. Dressing should be changed whenever the gel overflows or the dressing is displaced and within 7 days at most.
Calcium alginate dressings derive from brown marine algae. They're best indicated for wounds with abundant exudation, with or without infection and for cavity injuries. They have a high absorptive power and help in the autolytic process. Dressings should be changed daily in infected wounds. In injuries with little exudation, dressings can be changed every 3 or 4 days.
There are several products on the market and others in an advanced stage in terms of production and research for use in different types of wounds. Careful analysis of different products is required to select the best treatment.
With the objective of preventing major complications, it is advisable to identify risk patients; assess, when necessary, the anatomy of peripheral vessels and define the best surgical site to perform the saphenectomy procedure; employ a meticulous surgical technique; recognize complications promptly and begin the recommended treatment early17.
Mediastinitis is a severe and frequently disastrous infectious complication that involves the mediastinal space and the sternum. Some anatomical and physiological characteristics favor the severe nature of infections in the mediastinum18. The large quantity of loose cell tissue favors the dissemination of infection. The abundant vascular network allows the fast and massive absorption of toxins. Pressure variations within the mediastinal cavity contribute to mobilize septic liquids.
Although there are many protocols for hospital infection control, improvement of treatment with antimicrobial agents and of care with operative antisepsis, the incidence of dehiscence and deep sternal infection has not decreased in recent years. The incidence of mediastinitis varies from 0.15 to 8%, with a mean of 1 to 2%18. In concomitant procedures the incidence of infection may reach 3%. Infection increases hospital stay and costs. The average expenses with patients who present with mediastinitis are three times higher than with those who have no infection19. Its mortality remains high (10% to 47%), despite the latest advances in its treatment18.
The exact physiopathological mechanism of mediastinitis is probably multifactoral and has not been defined yet. However, noncompliance with asepsis techniques is probably the major cause of sternal dehiscence and mediastinitis.
Some risk factors, pre and postoperative, contribute to the increase of mediastinal infection (
The risk of mediastinitis increases with age. Patients below 50, between 50 and 70 and above 70 years of age presented an incidence of 0.9%, 2.7%, and 3.1% respectively20.
Males are at a higher risk of mediastinitis, probably due to the higher tension (tensile strength) of sternal wounds in males. Obese individuals (>20% of the ideal weight) present a higher incidence of sternal infection, probably due to the presence of adipose tissue that may act as a substrate for infection20.
Chronic smoking associated with COPD causes ventilatory problems, leading to sternal instability, and favoring a higher incidence of mediastinitis21. In the group of
Diabetic patients present alterations in microcirculation and cicatrization, thus contributing to a higher incidence of operative infection. The incidence of mediastinitis when two internal thoracic arteries are used, especially in diabetic patients, is significantly higher21. This fact can be explained by the impairment of 90% of the irrigation of the hemisternal when the internal thoracic artery is used in myocardial revascularization.
Elective heart reoperation increases the incidence of mediastinitis from the range 1% to 2% up to 20%. Reoperation due to acute bleeding in the early postoperative period has also been associated with mediastinitis1,4,5,18.
Some other factors which are difficult to measure may be implied in the increased incidence of mediastinitis, namely: preoperative kidney dysfunction; hemodialysis; heart dysfunction and low output syndrome; excessive use of electrical scalpel and poor surgical technique. The need for postoperative tracheostomy is directly related with the occurrence of mediastinitis, in that an incidence of 8.6% and an associated mortality of 43% have been reported. The use of percutaneous tracheostomy improves these results19. Bhatti et al23 emphasize the need to use bone wax carefully since its use has been associated with a higher incidence of mediastinitis and systemic embolization in experiments.
According to the Center for Disease Control and Prevention of the United States (CDC), the criteria that define mediastinitis are: isolation and culture of microorganisms from mediastinal tissues or secretions obtained through fine needle puncture; evidence of mediastinitis seen during surgery or hystopathological study; sternal instability, chest pain, fever (>38° C) associated with the culture of sternal secretion and/or positive hemoculture24.
According to Braxton et al25 mediastinitis includes the presence of two of the following findings: identification of microorganisms in the fluid obtained from the mediastinal space; culture of microorganisms from mediastinal tissues; radiological evidence of infection and mediastinal dehiscence that require reoperation.
Sometimes the signs of mediastinitis are not very apparent and the prompt recognition of infection requires a high rate of suspicion. Patients generally present persistent fever after the 4th day postoperatively. Toxemia, left-shifted leukocytosis and drainage of secretions through the sternal wound are common. Dehiscence of surgical wounds is the most frequent finding and occurs in 70% to 90% of the cases, and is normally associated with other local findings such as chest pain and sternal instability19.
For diagnostic confirmation, in addition to the physical examination, imaging tests are performed. Chest computerized tomography (CT) and nuclear magnetic resonance (NMR) have low sensitivity and specificity in diagnostic15. Tomographic findings following sternectomy may include retrosternal hematoma and fluid collection. It is not always easy to set benign findings apart from abscesses and infected collections. However, signs of dehiscence and bone erosion, in addition to subcutaneous collections and bilateral pleural effusion may indicate an infectious process26.
In 2003, Benlolo et al27 assessed prospectively the sternal puncture method to diagnose early infection. The needle was coupled to a 10 ml syringe and the aspiration occurred after the needle was introduced one centimeter deep. There was a high rate of positivity which allowed the diagnostic and early treatment.
Oakley et al19 proposed a classification of mediastinitis with the objective of establishing the best parameters for diagnostic and treatment.
1)
2)
The CDC protocol considers superficial or deep incisional surgical site infections, or infection of surgical site of organ/space. The superficial infection involves the skin and subcutaneous tissues. The deep infection involves deeper layers such as muscular fasciae. The infection of the surgical site of organ/space may involve any part of the anatomy in addition to the incision that was manipulated or opened by the surgeon24.
The germs that are most commonly associated are Gram positive bacteria in 77% of the cases. Among these,
The treatment of mediastinitis varies from the simple use of therapy with antimicrobial agents, with no surgical procedure associated, to complete sternectomy and plastic procedures to reconstruct the thoracic wall19.
In patients that present dehiscence of subcutaneous tissues without established infectious process, the injury should be treated according to the principles used to treat open wounds, in that primary suture can be an option. In patients who present established infection of the mediastinal wound that affects only the subcutaneous tissue the treatment consists of the initial opening of the injury and the careful analysis of the infectious process and its extension, the targeted use of antimicrobial agents with the concomitant compliance with the principles for treatment of open wounds with dressings. The primary-delayed closure of the operative wound can be followed up clinically.
In the case of established mediastinitis, the management strategy should be aggressive, and early surgical approach is indicated. Conservative management strategies present extremely high mortality. The empirical use of antimicrobial agents is started at the time of diagnosis and later guided by the culture of infected tissues29.
Surgical treatment of mediastinitis has improved gradually in the last 35 years. The management strategy initially consisted of the complete opening of the incision, broad debridement with removal of necrotic tissues, followed by second intention closure. Daily dressings were associated which caused high morbidity and mortality rates and long hospital stays. There was a high rate of fistula and pathways from the sternum to the skin with chronic drainage of secretions.
In 1963 Shumacker and Mandelbaum30 described a technique to open the incision with the removal of steel threads, mechanical cleaning of necrotic tissues, including bones, and the implantation of continuous irrigation through drains placed in the mediastinum. Solutions of antibiotics and/or povidine at 0.5% were used. Irrigation was usually maintained for 3 to 4 days. Mediastinal drainage can be performed in a closed manner with continuous irrigation or with suction31. These techniques are recommended for acute mediastinitis, with less than 2 weeks. In the method of drainage with suction, a drain with many perforations was used, coupled with a negative pressure system (from – 300 mmHg to – 600 mmHg) that is maintained in the mediastinal place for one week. According to the authors, there was no statistically significant difference when the two drainage systems were compared. Combs et al32 demonstrated that this approach enables the cure of mediastinitis.
Surgical debridement was described after Shumacker and Mandelbaum's study30, followed by a greater omentum graft. This anatomical structure has important advantages, since it contains a large number of active immunological cells with a high anti-infectious power. The reconstruction of the mediastinum using the omentum is associated with fewer septic complications33.
Schroeyers et al34 expanded the concept of using omental graft and recommended that muscle graft be used to fill in the space left after debridement. The rectus abdominis muscles can be used by rotating the flap, in addition to the pectoralis major muscles, which are detached and brought to the sternal midline to be sutured, allowing the complete closure of the wound34. In 1998 Gamel et al18 reported low mortality with the treatment of mediastinitis associated with the mobilization of the major pectoralis muscles.
Some reports35 recommend the combination of pre-established treatment as an alternative for severe cases. This author used irrigation with antimicrobial agents, associated with omental transposition in patients infected by multi-resistant bacteria. The result of the surgery was good, with complete and early recovery, with no deaths. Another author36 associated omentopexy to pectoralis muscle flap in the treatment of mediastinitis. This procedure provided good results, but the aggressiveness of this approach might not be justified.
It is recommended that antibiotic therapy be kept for at least 6 weeks and, if there is osteomyelitis, the therapy should continue for 3 months. Due to the high degree of catabolism that these patients present, special attention should be given to their nutritional state. Enteral diet is stimulated and optimized. However, sometimes the use of parenteral diet is extremely valuable as it contributes to the early improvement of patients.
Hyperbaric oxygen therapy is a type of therapy that has been used since the 1930's, and consists of breathing pure oxygen (100%) at pressures above atmospheric ones with the patient placed in a special chamber. The amount of oxygen dissolved in tissues increases from 10 to 20 times, thus creating an environment which is not appropriate for bacteria in general, especially anaerobic ones. This treatment is especially recommended in necrotizing infections of soft tissues, severe cellulitis, fasciitis, myosites, suture dehiscence and chronic osteomyelitis. Its basic mechanism of action is the acceleration of the formation of granulation tissue, and it also acts as a coadjuvant in the control of infections to accelerate the healing process.
Lappa et al37 reported on the treatment of mediastinitis using nasal antimicrobial agents associated with hyperbaric oxygen therapy. After 30 sessions of oxygen therapy, significant improvement was observed in the granulation tissue of the operative wound, and it was possible to rule out treatment with operation. After a 6-month treatment there was complete closure of the wound. New studies are needed to assess these results better.
The treatment of mediastinitis is still problematic and controversial. However, in recent years, with the early use of muscle grafts in addition to omentopexy, treatment has presented more satisfactory results with a high rate of success and a considerable reduction in hospital stay. The mortality reported in many papers over the last decade varied between 4.8 and 10.8 % for both procedures, associated with closed irrigation or with vacuum. Mortality at levels lower than 4% has not been reported yet.
Some variables determine postoperative survival. Analyses demonstrate that length of stay in the intensive care unit above 8 days, postoperative bleeding above 1,000 ml, wounds with positive cultures and the elapsing of a long time between the symptom and the surgical approach are determinants for hospital mortality. Other variables are associated with longer hospital stay such as: age of patients above 58 years; prolonged time on mechanical ventilation and in the ICU (> 96 hours). In conclusion, the prognosis of deep sternal infection depends primarily on early surgical management. Strangely enough the presence of mediastinitis does not seem to reduce the patency of grafts in the period following myocardial revascularization.
As recommended in the study conducted by Sampaio et al38, some measures can be used to prevent mediastinitis: strict preoperative assessment of the patient to look for associated infectious processes; adequate pulmonary preparation avoiding smoking; avoiding the use of the two internal thoracic arteries in diabetic patients; use of iodine-coated plastic fields that adhere to the skin; frequent wash of the mediastinum and the subcutaneous tissue with saline solution at the time of closure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded with the investigator´s own resources.
This study is not associated with any graduation program.
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Cláudio Léo Gelape Av. Alfredo Balena, 190 30130-100 - Belo Horizonte, MG - Brazil E-mail:
Manuscript received September 14, 2006; revised received December 26, 2006; accepted January 17, 2007.
A reoperação cardíaca eletiva aumenta a incidência de mediastinite de 1% a 2% para 20%. A reoperação por sangramento agudo no período pós-operatório imediato também tem sido associada à mediastinite1,4,5,18.