Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Paciente do sexo feminino de 21 anos de idade foi encaminhada ao hospital no período pós-operatório de laparotomia exploradora indicada em razão de abdome agudo hemorrágico.
A paciente tinha história de cardiopatia desde o nascimento. Ainda lactente, foi observado cansaço e na avaliação médica foi feito o diagnóstico de sopro cardíaco. Aos dois anos de idade foi submetida a cateterismo cardíaco que revelou achados compatíveis com cardiomiopatia hipertrófica. O ecocardiograma mostrou hipertrofia de ventrículo esquerdo, com função sistólica preservada (
O eletrocardiograma dessa época (1991) apresentava ritmo sinusal, intervalo PR 80 mseg, presença de onda delta positiva em I, II, aVF, V1 e V6, sobrecarga ventricular esquerda e alterações de repolarização ventricular tipo "strain" (
Evoluiu na infância com cansaço aos esforços grandes e palpitações, sintomas que permaneceram até a idade de 20 anos, quando se iniciaram episódios de síncope precedidos de dor precordial desencadeada por esforços moderados. Recebia prescrição de atenolol até os 18 anos (2003), quando foi substituído pelo carvedilol.
Foram realizados vários eletrocardiogramas dinâmicos em registros de 24 horas, que revelaram extra-sístoles atriais e ventriculares pouco freqüentes e isoladas até 2004, quando houve o registro de taquicardia ventricular sustentada.
Ao exame físico (jun/2004) mostrava pressão arterial 120x85 mmHg, freqüência cardíaca 80 bpm, semiologia pulmonar normal, bulhas normofonéticas e sopro sistólico 2+/6+ em área mitral. O exame do abdome revelou fígado a 3 cm do rebordo costal direito.
O eletrocardiograma (jun/2004) mostrou ritmo sinusal, freqüência cardíaca 62 bpm, PR curto, SÂQRS + 90° para frente, onda delta positiva em V1, ondas Q em V5 e V6, e alterações de repolarização ventricular. O padrão eletrocardiográfico não era significativamente diferentemente do padrão que apresentava desde 2002 (
Havia hipertrofia acentuada do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma. A função sistólica foi interpretada como normal apesar de a primeira avaliação com base no ecocardiograma ter sugerido função sistólica rebaixada. Na revisão do exame, atribuiu-se a interpretação de função rebaixada ao movimento assincrônico do septo interventricular (
Depois do episódio de síncope, a investigação eletrofisiológica foi aprofundada. O estudo eletrofisiológico, realizado em junho de 2004, revelou a presença de duas vias anômalas de condução atrioventricular do estímulo cardíaco – uma de topografia póstero-septal esquerda e outra de topografia lateral esquerda.
A paciente foi submetida a ablação por radiofreqüência da via póstero-septal com sucesso. A outra via não foi abordada em razão da longa duração da intervenção. Recebeu alta hospitalar com prescrição de losartana 50 mg, carvedilol 50 mg e AAS 100 mg, tendo evoluído com diminuição das crises de palpitações e sem recorrência da síncope.
Foi reinternada em março de 2005 para ablação da via anômala póstero-lateral. Depois da ablação, a paciente apresentou freqüência cardíaca 28 bpm, seguida de parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso, a qual foi revertida. Persistiu com choque cardiogênico, havendo necessidade de intubação orotraqueal e uso de agentes vasoativos.
O ecocardiograma (2005) revelou acentuada hipertrofia, dilatação de ventrículo esquerdo e função sistólica diminuída, novamente atribuída ao movimento paradoxal do septo.
A paciente se recuperou progressivamente e recebeu alta hospitalar.
A
Depois de dois meses (13/5/2005), procurou atendimento médico de emergência em hospital de seu bairro por forte dor abdominal. O exame clínico mostrou sinais considerados sugestivos de irritação peritoneal e anemia. Foi feito diagnóstico de abdome agudo por ruptura de cisto ovariano. A paciente foi internada, submetida a ooforectomia esquerda e recebeu alta hospitalar.
Uma semana depois, a paciente continuava com dor abdominal e houve piora da dispnéia. Foi atendida no Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas, quando, depois da avaliação médica, foi submetida a nova laparotomia exploradora. A operação revelou resquícios de sangramento anterior, sem sangramento ativo e presença de hematoma retroperitoneal. Foi realizada cauterização em local da ooforectomia e a paciente evoluiu com choque e sangramento difuso em ferida operatória e em locais de punção venosa cutânea. Foram administrados, além das medidas terapêuticas para controle da pressão arterial, concentrados de hemácias e plasma fresco. A paciente foi transferida para o InCor.
Ao exame físico (20/5/2005), a pressão arterial era 90x60 mmHg, a freqüência cardíaca 80 bpm, os pulmões não apresentavam alteração semiológica, o coração era rítmico, sem modificação da ausculta. Havia hepatomegalia discreta e dor no local da incisão cirúrgica, mas não havia edema.
O eletrocardiograma (20/5/2005) revelou ritmo sinusal, freqüência cardíaca 83 bpm, PR curto, SÂQRS + 90° para frente, onda delta positiva em V1, ondas Q em V5 e V6 e alterações de repolarização ventricular.
Os exames laboratoriais (21/5/2005) mostravam hemoglobina 8 g/dl, hematócrito 26%, leucócitos 6.300/mm³, plaquetas 153.000/mm³, creatininemia 1,2 mg/dl, glicemia 92 mg/dl, sódio sérico 137 mEq/l e potássio 5,8 mEq/l. A paciente continuou com choque e sangramento difuso refratários ao tratamento e veio a falecer (22/5/2005).
Esse caso clínico relata uma paciente jovem com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica (CMH), diagnosticada pouco tempo após o nascimento. Por definição, a CMH é doença de etiologia genética caracterizada por significativa hipertrofia miocárdica sem causa identificável clinicamente, ou seja, o aumento da massa muscular miocárdica não deve estar relacionado a potenciais etiologias como a hipertensão arterial sistêmica ou a estenose aórtica, por exemplo1. A prevalência da CMH na população geral é de aproximadamente 1:5002. É a cardiopatia de origem genética mais freqüente, encontrada em 0,5% dos pacientes não-selecionados encaminhados rotineiramente a serviço de ecocardiograma. As faixas etárias mais acometidas são crianças mais velhas e adultos jovens.
A hipertrofia é geralmente assimétrica tendo como regiões mais freqüentemente afetadas, em ordem decrescente, o septo, o ápice e a região médio-ventricular. A cavidade ventricular pode ser normal, mas em graus avançados tende a ser diminuída, obliterada no final da sístole. Histologicamente, a CMH se caracteriza por hipertrofia de miocardiócitos, desarranjo celular e fibrose.
A apresentação clínica é muito variável, mas a tríade que deve chamar a atenção ao diagnóstico é a associação de dispnéia, dor torácica e síncope em indivíduo jovem, sintomas claramente apresentados pela paciente em questão. A dispnéia foi o sintoma mais precoce, e esse sintoma pode ter evolução progressiva, dependendo da elevação da pressão diastólica por diminuição da complacência e pela conhecida obstrução dinâmica de via de saída ventricular esquerda. Tardiamente, a dispnéia pode ser causada pela disfunção sistólica.
A dor torácica referida pela paciente é explicada pela isquemia miocárdica que é desencadeada tanto pelo aumento da demanda metabólica como também pela diminuição da perfusão coronariana relacionada à obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo ou à alteração de grandes vasos com pontes miocárdicas e redução luminal. Observa-se ainda alteração na microcirculação com baixa relação capilar-miócito.
O exame físico da paciente mostrou um sopro compatível com insuficiência mitral, que pode ocorrer na cardiomiopatia hipertrófica, sobretudo quando há grande movimento anterior sistólico da valva mitral. Tipicamente, é evidenciado sopro sistólico ao longo da borda esternal esquerda que varia de intensidade e duração com manobras que alteram o enchimento ventricular, como manobra de Valsava e movimento de agachar-levantar.
O diagnóstico da paciente foi feito ainda na primeira infância, por meio de exames complementares. Não existem achados patognomônicos em exames complementares para diagnosticar a CMH. O ECG mostra sinais clássicos de hipertrofia ventricular, como aumento de amplitude do QRS com desvio do eixo para esquerda e alteração de repolarização. No caso clínico, observou-se também indício de pré-excitação, representado pelas ondas delta, mas que também podem ocorrer em hipertróficos sem pré-excitação. O melhor exame para diagnóstico e acompanhamento é o ecocardiograma, que avalia tanto a parte estrutural, definindo-se a magnitude de aumento da massa miocárdica, como também a resultante funcional que seria a presença de gradiente intracavitário, movimento anterior da valva mitral, com ou sem insuficiência mitral, além da função global do ventrículo esquerdo. Conforme relatado, o movimento assincrônico do septo interventricular dificultou sobremaneira a avaliação da função sistólica. Nesse caso, outros métodos poderiam ter sido utilizados, como a ventriculografia por radioisótopos, obtendo-se medida mais objetiva da fração de ejeção. A ressonância cardíaca também poderia ser empregada na mensuração, tendo excepcional definição estrutural, tendendo a se tonar o exame padrão de referência no diagnóstico dessa doença, especialmente nas formas não-obstrutivas. Apesar de a paciente ter sido submetida a cineangiocoronariografia, esse exame não é fundamental para se estabelecer o diagnóstico. Tem como principal papel avaliar de forma mais acurada as pressões intracavitárias definindo a presença e a magnitude de gradientes.
É de suma importância a definição da existência ou não de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, a qual é definida como gradiente maior que 30 mmHg no repouso ou maior que 50 mmHg em testes provocativos, como pelo uso de dobutamina. O gradiente obtido no ecocardiograma da paciente (15 mmHg) não representa, portanto, obstrução à via de saída de ventrículo esquerdo, que ocorre em 30% a 50% dos pacientes. Nesse caso, na ausência de gradiente intraventricular expressivo, manobras provocativas devem ser usadas para identificar potencial obstrução ao fluxo na via de saída de ventrículo esquerdo.
A mortalidade anual da cardiomiopatia hipertrófica é de 1% a 6%, sendo a maioria de forma súbita. Em um estudo epidemiológico abordando pacientes não-selecionados, foram observados três grandes grupos de modalidades de morte relacionadas a cardiomiopatia hipertrófica: morte súbita, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral associado a fibrilação atrial3.
A paciente evoluiu com dor torácica, síncope e arritmia maligna detectada ao Holter, o que elevaria seu estado clínico a um alto risco de morte súbita, levando-se em consideração também que esse evento catastrófico é mais freqüente em pacientes mais jovens3. O consenso das sociedades americana e européia de Cardiologia em cardiomiopatia hipertrófica, chefiado, dentre outros, pelo Prof. Barry Maron, aponta a síncope inexplicada e a taquicardia ventricular sustentada espontânea como fatores de risco maiores para morte súbita. Outros fatores são: parada cardíaca prévia, história familiar de morte súbita, espessura de parede superior a 30 mm, resposta hipotensora ao esforço físico e taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS) no Holter4. É importante salientar que 5% dos pacientes sem nenhum fator de risco identificado podem ter morte súbita5.
Síncope associada a taquicardia ventricular sustentada foi a principal indicação de implante de dispositivo cardioversor/desfibrilador (CDI) para prevenção primária de morte súbita em um estudo cujo objetivo foi validar essa terapêutica6. Importante também nesse estudo foi o fato de que a grande maioria das arritmias malignas ocorreu em pacientes assintomáticos ou com insuficiência cardíaca classe II, durante a inatividade ou em atividades leves. O CDI efetivamente protegeu os pacientes de alto risco revertendo taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilação ventricular. Deve-se ter em mente, contudo, que o CDI é de alto custo e que não é inócuo, uma vez que choques inapropriados pioram a qualidade de vida, assim como também podem, paradoxalmente, desencadear arritmias potencialmente letais. Agentes antiarritímicos não se mostraram eficazes na proteção contra morte súbita5.
O estudo eletrofisiológico (EEF) não representa a melhor alternativa para estratificação de risco, pois traz resultados inconclusivos5. Behr e cols.7 avaliaram a acurácia do EEF em determinar o risco de morte súbita em pacientes portadores de CMH. A realização do estudo em população de alto risco com história de síncope e TVNS no Holter induziu taquicardias polimórficas, arritmia essa que também pode ser induzida em um terço das pessoas sem cardiopatia. Outro fato relevante é que em um terço dos recuperados de morte súbita não se conseguiu induzir nenhuma arritmia. Porém, no caso em questão, observa-se clara tentativa de tratamento das vias acessórias de pré-excitação, uma indicação pertinente.
A concomitância de achados característicos da CMH e de pré-excitação ventricular por via acessória na mesma paciente leva a questionar a possível ligação entre as duas condições, além da mera casualidade. Tal associação, embora incomum, já foi constatada por diversos autores e tem sido motivo de especulação etiológica e fisiopatológica. Braunwald e cols.8 hipotetizaram que a ativação ventricular anômala poderia resultar em hipertrofia miocárdica regional e que, por sua vez, a hipertrofia localizada poderia prejudicar o efeito isolante do anel atrioventricular. Uma condição levaria, portanto, a uma maior incidência da outra. No entanto, observações posteriores sugerem que a associação dos dois fenótipos poderia ser limitada a determinados grupos familiares (com padrão de herança autossômica dominante) refletindo então uma etiologia genética específica e distinta da observada nos casos de CMH isolada. Já foi descrita uma grande família na qual uma mutação no cromossomo 7q3 manifestou-se como hipertrofia ventricular, pré-excitação ventricular ou ambas9. Esses pacientes apresentavam, porém, algumas características peculiares: o exame histológico revelava proporção de fibrose superior à comumente encontrada na CMH isolada (mas já relatada em varias séries de casos de CMH associada a Wolff-Parkinson-White) e observou-se uma incidência maior de bloqueio atrioventricular total. A evolução para dilatação parece ser significativamente mais freqüente nos pacientes com ambas as condições quando comparados com portadores de CMH isolada10; e esse poderia ser o caso da paciente em questão.
A terapêutica é heterogênea, condizente com a apresentação clínica. O tratamento clínico com agentes cronotrópicos negativos está na primeira linha, tendo-se como preferência os betabloqueadores. Os antagonistas de canal de cálcio do tipo não-dihidropiridínicos (verapamil e diltiazem) e a disopiramida (antiarrítmico do tipo IA) são alternativas como monoterapia nos pacientes intolerantes ao betabloqueador ou como terapia adjuvante. A paciente foi inicialmente tratada com atenolol, com resultado não-favorável, o que pode ocorrer em uma minoria dos casos.
A refratariedade ao tratamento clínico é indicação ao uso de terapias invasivas para CMH. Disponíveis estão o uso de marcapasso dupla câmara, o infarto septal por injeção de álcool absoluto por cateterização seletiva de um ramo septal da artéria descendente anterior e a cirurgia de miotomia-miectomia septal, esta última com mais experiência disponível e resultados favoráveis consistentes publicados na literatura. Essas medidas estão indicadas em casos refratários ao tratamento clínico, como mencionado, e em casos com importante obstrução da via de saída do VE, o que não se aplica ao caso descrito. Como terapia à total refratariedade clínica e invasiva, e para estágios avançados de insuficiência cardíaca, tem-se a indicação de transplante cardíaco.
A evolução desfavorável é minoria. Felizmente, a grande maioria dos pacientes é assintomática durante toda a vida. Em recente publicação, Arteaga e cols.11 demonstraram em um seguimento de até 17 anos (média de sete anos) que a evolução geral da CMH é benigna, observando-se uma sobrevida acumulada de 87,9% em 15 anos. Em tempo, notaram como principais causas de morte relacionadas à doença – a classificação funcional segundo a NYHA e a espessura de parede maior que 30 mm, esta última já evidenciada em estudo específico prévio12.
Entre 5% e 10% dos pacientes, a CMH evolui para disfunção sistólica acentuada com progressivo afilamento da parede ventricular e dilação da cavidade. A evolução para ICC ainda na fase infantil é um fator prognóstico desfavorável importante. Mas, conforme observado neste relato de caso, essa não foi a evolução final. A paciente apresentou um evento agudo hemorrágico abdominal (ruptura de cisto ovariano) com complicações posteriores, evento esse passível de ocorrer em uma mulher jovem e sem relação causal com a cardiopatia de base.
Cardiomiopatia hipertrófica, com acentuada disfunção diastólica; evento final – coagulação intravascular disseminada.
O cadáver apresentava-se em anasarca e, à abertura das cavidades torácicas e abdominais, foram evidenciados aproximadamente 280 ml de líquido transparente, de coloração amarelo-citrino, no saco pericárdico, além de coleção hemorrágica de aproximadamente 1.560 ml no abdome. O coração mostrou-se intensamente aumentado de volume, pesando 834 g após a abertura das cavidades e retirada de coágulos. Chamou a atenção a difusa hipertrofia do miocárdio ventricular, sendo a parede livre do ventrículo esquerdo discretamente mais espessa do que o septo interventricular (
O fígado, assim como os pulmões, apresentava sinais macro e microscópicos de congestão passiva crônica. Além disso, constatou-se a presença de microtrombos em sinusóides hepáticos (
Nos rins foram observados infartos focais.
Cardiomiopatia hipertrófica; alterações secundárias a insuficiência cardíaca congestiva; trombose recente em microvasculatura hepática e pulmonar compatível com coagulação intravascular disseminada; necrose tubular aguda secundária a choque hipovolêmico; infartos focais antigos dos rins.
Trata-se de paciente jovem portadora de cardiomiopatia hipertrófica, hospitalizada em urgência em virtude de abdome agudo hemorrágico secundário a ruptura de cisto ovariano, duas semanas antes do óbito. Foi submetida a laparotomia exploradora que evidenciou conteúdo hemorrágico na cavidade abdominal. No pós-operatório recente foi constatada nova coleção hemorrágica peritoneal, tendo evoluído com choque refratário, ainda que submetida a múltiplas transfusões sangüíneas e reposição volêmica. A paciente foi então submetida a nova laparotomia exploradora, evoluindo com quadro clínico compatível com coagulação intravascular disseminada (CIVD) no pós-operatório da nova intervenção cirúrgica. À análise microscópica foram observados focos de trombose aguda em microcirculação, principalmente no fígado, corroborando a hipótese de CIVD.
A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética de penetrância variável relativamente comum (1:500 na população geral)13, também conhecida como estenose subaórtica hipertrófica idiopática ou cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, que se caracteriza fundamentalmente por hipertrofia do miocárdio, na ausência de outras possíveis causas. O quadro clínico é bastante variável, podendo-se observar desde sintomas praticamente imperceptíveis até importantes limitações da atividade física e arritmias recorrentes14. Em seu padrão morfológico clássico ocorre espessamento desproporcional e assimétrico do septo ventricular, predominantemente em sua região subaórtica, em relação à parede livre do ventrículo esquerdo; porém em 10% dos casos tal assimetria não é observada15. Como evidenciado no presente caso, os principais achados microscópicos são extensa hipertrofia de cardiomiócitos, associada a desarranjo de fibras e a fibrose intersticial15,16. É a principal causa de morte súbita em jovens e uma importante causa de morbidade e mortalidade em pacientes idosos. Mais de 150 mutações em dez diferentes genes codificadores de proteínas sarcoméricas já foram identificados. A maior parte das alterações genéticas foi observada nos codificadores da cadeia pesada da beta-miosina, da troponina T cardíaca, da alfa-tropomiosina e da proteína C ligante de miosina15,17,18. A taxa de complicações relacionadas a entidades como morte súbita, insuficiência cardíaca terminal ou acidente vascular cerebral fatal é de 1% a 2%14, e grande parte dos pacientes apresenta expectativa de vida similar ao restante da população. Em geral, o aumento da mortalidade correlaciona-se diretamente ao desenvolvimento de complicações13, como o presente caso em que o óbito se deu provavelmente em virtude de choque hipovolêmico, com possível contribuição séptica, ainda que nenhum foco infeccioso tenha sido evidenciado macro ou microscopicamente. Os infartos renais focais antigos foram provavelmente acarretados pela migração sistêmica de microtrombos formados nas câmaras cardíacas esquerdas.
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Vera D. Aiello InCor - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
A 21-year-old female patient was referred to the hospital during the postoperative phase of an exploratory laparotomy for hemorrhagic acute abdomen.
The patient had a history of heart disease since birth. While still an infant, dyspnea was observed and at the medical evaluation a heart murmur was diagnosed. At the age of two, she underwent cardiac catheterization that revealed findings consistent with hypertrophic cardiomyopathy. The echocardiography showed left ventricular hypertrophy, with preserved systolic function (
At that time (1991), the electrocardiogram showed sinus rhythm, with a PR interval of 80 msec, presence of a positive delta wave in leads I, II, aVF, V1, and V6, left ventricular overload, and strain-type alterations in ventricular repolarization (
The condition progressed during childhood with the patient experiencing dyspnea during physical exertion and heart palpitations; these symptoms remained until 20 years of age when she began to experience syncopal episodes preceded by precordial pain and triggered by medium-level efforts. She took prescribed atenolol until the age of 18 (2003), when the drug was replaced by carvedilol.
Several dynamic 24-hour electrocardiograms were performed, which revealed few and isolated atrial and ventricular extrasystoles until 2004, when sustained ventricular tachycardia was recorded.
Upon physical examination (June 2004), blood pressure was 120/85 mmHg, heart rate was 80 bpm, with normal pulmonary findings, regular heart rate and rhythm, and a 2+/6+ mitral systolic murmur. Abdominal examination revealed that the liver was located 3 cm from the right costal margin.
The electrocardiogram (June 2004) revealed sinus rhythm, a heart rate of 62 bpm, a short P-R interval, SÂQRS +90° tending forward, positive delta wave in V1, Q waves in V5 e V6, and alterations in ventricular repolarization. The electrocardiographic pattern was not significantly different from the pattern the patient had shown since 2002 (
Marked left ventricular hypertrophy was observed on the echocardiogram. The systolic function was interpreted as normal even though the first echocardiogram-based assessment had suggested lowered systolic function. When the test was reviewed, the interpretation of the lowered function was attributed to the asynchronous movement of the interventricular septum (
After the syncopal episodes, an in-depth electrophysiological investigation was performed. An electrophysiological study performed in June 2004 revealed the presence of two anomalous pathways of atrioventricular cardiac impulse conduction – one of left posteroseptal topography and another of left lateral topography.
The patient underwent successful radiofrequency ablation of the posteroseptal pathway. The other pathway was not accessed due to the long duration of the procedure. The patient was discharged and prescribed treatment with losartan 50 mg, carvedilol 50 mg, and acetylsalicylic acid 100 mg, which reduced the chest palpitation crises and prevented the recurrence of syncope.
The patient was readmitted in March 2005 to undergo ablation of the posterolateral pathway. After the procedure, the heart rate decreased to 28 bpm, followed by cardiac arrest in the presence of pulseless electrical activity, which was reversed. The cardiogenic shock persisted, requiring orotracheal intubation and use of vasoactive drugs.
The echocardiogram made in 2005 showed marked hypertrophy, left ventricular dilation and reduced systolic function, once again attributed to the paroxysmal movement of the septum.
The patient recovered progressively and was discharged from hospital.
Two months later (May 13, 2005), she sought medical care at the emergency department of a nearby hospital due to severe abdominal pain. The clinical examination showed signs suggestive of peritoneal irritation and anemia. The diagnosis was acute abdomen due to a ruptured ovarian cyst. The patient was readmitted, underwent left oophorectomy, and was discharged from hospital.
One week later, the patient still had abdominal pain and her dyspnea worsened. She was seen at the emergency room of the
On physical examination (May 20, 2005), the patient's blood pressure was 90/60 mmHg, her heart rate was 80 bpm, the lungs showed no abnormalities, and the heart sounds were rhythmic with no auscultatory changes. Mild hepatomegaly and pain were evident at the site of the operative wound, but no edema was observed.
The electrocardiogram (May 20, 2005) showed sinus rhythm, a heart rate of 83 bpm, a short P-R interval, SÂQRS +90 tending forward, a positive delta wave in V1, Q waves in V5 and V6, as well as alterations in ventricular repolarization.
Laboratory test findings (May 21, 2005) were: hemoglobin 8 g/dl, hematocrit 26%, leucocytes 6300/mm³, platelets 153000/mm³, creatininemia 1.2 mg/dl, blood glucose 92 mg/dl, serum sodium 137 mEq/l and potassium 5.8 mEq/l. The patient remained in shock with diffuse bleeding refractory to treatment and died on May 22, 2005.
This is the clinical case of a young female patient diagnosed with hypertrophic cardiomiopathy (HCM) shortly after birth. By definition, HCM is a disease of genetic etiology characterized by marked myocardial hypertrophy with no clinically identifiable cause, that is, the increase in myocardial mass should not be related to potential etiologies such as systemic blood pressure or aortic stenosis, for instance1. The prevalence of HCM in the population is approximately 1:500.2 It is the most common genetic heart disease, and is observed in 0.5% of the non-selected patients routinely referred to undergo echocardiogram. The age groups most affected are older children and young adults.
Hypertrophy is usually asymmetric, and the areas more frequently affected are (in decreasing frequency order): the septum, the apex, and the midventricular region. The ventricular cavity may be normal, but in advanced stages it tends to be reduced in size, and at end-systole is obliterated. From the histological point of view, HCM is characterized by myocardiocyte hypertrophy, fiber disarray and fibrosis.
Clinical presentation varies a lot, but the outstanding triad for diagnosis is the association of dyspnea, thoracic pain, and syncope in young individuals, symptoms clearly observed in the patient in question. Dyspnea was the earliest symptom. Dyspnea may have a progressive development depending on the elevation of diastolic blood pressure due to reduced complacency and the well-known dynamic left ventricular outflow tract obstruction. Later, dyspnea may be caused by systolic dysfunction.
The chest pain reported by the patient was due to myocardial ischemia triggered both by increased metabolic demand and reduced coronary perfusion due to obstruction of the left ventricular outflow, or the alteration of large vessels with myocardial bridges and reduction of vessel lumen diameter. Alterations in the microcirculation with a low capillary-to-myocyte ratio are also observed.
The physical examination revealed a murmur compatible with mitral insufficiency, which may occur in hypertrophic cardiomyopathy especially when there is a large anterior systolic movement of the mitral valve. Typically, a systolic murmur is heard along the left sternal border and varies in intensity and duration during maneuvers that alter ventricular filling, such as the Valsalva maneuver and moving from squatting to standing.
The diagnosis of this patient was made during infancy through ancillary tests. There are no pathognomic findings on these tests to corroborate a diagnosis of CHS. The ECG shows classic signs of ventricular hypertrophy, such as increased QTS amplitude with left axis deviation and repolarization changes. In the clinical case we present, there was also a sign of preexcitation represented by delta waves, but this can occur also in patients with hypertrophy without preexcitation. The best test for a diagnosis and further follow-up is the echocardiogram that assesses both the structural aspect, defining the extent of myocardial mass increase, as well as the resulting functional consequences, i.e., the presence of an intracavitary gradient, anterior movement of the mitral valve with or without mitral insufficiency, and also the overall function of the left ventricle. According to the report, the asynchronous movement of the septum made it very difficult to assess the systolic function. In this case, other methods could have been used, such as radioisotope ventriculography enabling a more objective measure of the ejection fraction. Cardiac magnetic resonance could also be employed for the measurement, as the technique has exceptional structural resolution and will likely become the "gold standard" test for this diagnosis, especially for the non-obstructive forms of the disease. Although this patient had undergone coronary angiography, this test is not fundamental for a diagnosis. Its main role is to assess the intracavitary pressures more accurately and define the presence and size of the gradients.
It is extremely important to define whether there is left ventricular outflow tract obstruction or not; this obstruction is defined as a gradient greater than 30mmHg at rest or greater than 50mmHg under provocative tests, as with the use of dobutamine. Therefore, the echocardiographic gradient of the patient (15mmHg) does not represent left ventricular outflow tract obstruction, which occurs in 30% to 50% of the patients. In this case, in the absence of a significant intraventricular gradient, provocative maneuvers can be used to identify a potential left ventricular outflow obstruction.
The annual mortality rate due to hypertrophic cardiomyopathy ranges from 1% to 6%, and most cases are of sudden death. In an epidemiological study conducted with non-selected patients, three large groups of types of death were observed
The patient progressed with chest pain, syncope, and malignant arrhythmia detected by Holter monitoring, which meant that her clinical state could lead to a high risk of sudden death, considering that this fatal event is more frequent in young patients3. The consensus about hypertrophic cardiomyopathy reached by the American and European Societies of Cardiology, headed by Professor Barry Maron, among others, indicates unexplained syncope and sustained spontaneous ventricular tachycardia as the major risk factors for sudden death. Other factors are prior cardiac arrest, family history of sudden cardiac death, wall thickness of more than 30 mm, hypotensive response to physical exertion, and non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) detected by Holter monitoring4. It is important to emphasize that 5% of the patients without any known risk factor may experience sudden death5.
Syncope associated with sustained ventricular tachycardia was the main indication for the use of an implantable cardioverter defibrillator (ICD) as the primary preventive measure against sudden death in a study conducted to validate this therapy6. In the study, it was also important to observe that the great majority of malignant arrhythmias occurred in asymptomatic patients or those with Class II heart failure, during physical inactivity or light activities. The ICD effectively protected high-risk patients by reverting sustained ventricular tachycardias and ventricular fibrillation. On the other hand, it must be remembered that ICDs are expensive and not innocuous, since inappropriate shocks may worsen quality of life and can, paradoxically, even trigger potentially lethal arrhythmias. Antiarrhythmic drugs have not been proven effective in preventing sudden death5.
An electrophysiological study (EPS) is not the best alternative for risk stratification since it renders inconclusive results5. Berh et al7 assessed the accuracy of EPS to determine the risk of sudden death in patients with HCM. Conduction of the study in a high-risk population with a history of syncope and NSVT during Holter monitoring induced polymorphic tachycardias, a type of arrhythmias that can also be induced in one-third of individuals with no heart disease. Another important factor is that in one-third of the patients who recovered from sudden death, no arrhythmia could be induced. In the case of this patient, however, an attempt was clearly made to treat the preexcitation accessory pathways, a pertinent indication.
The concomitant findings characteristic of HCM and ventricular preexcitation by an accessory pathway in the same patient lead us to question a possible connection, beyond mere coincidence, between both conditions. Such an association, although uncommon, has already been noted by several authors and has been the subject of etiological and physiopathological speculation. Braunwald et al8 have hypothesized that anomalous ventricular activation could result in regional myocardial hypertrophy and that, on the other hand, localized hypertrophy could hinder the isolation effect of the atrioventricular ring. One condition could, therefore, lead to a greater incidence of the other. Nevertheless, later observations suggest that the association of both phenotypes could be restricted to some familial groups (with an autosomal dominant pattern of inheritance), thus reflecting a specific genetic etiology distinct from that observed in cases of isolated HCM. A large family has been described in which a mutation in chromosome 7q3 was expressed as ventricular hypertrophy, ventricular preexcitation, or both9. However, these patients had a few peculiar characteristics: the histological test revealed a larger proportion of fibrosis than what is commonly found in isolated HCM (although already reported in several series of cases of HCM associated with Wolff-Parkinson-White), as well as a higher incidence of total atrioventricular blockage. Progression to dilatation seems to be significantly more frequent among patients with both conditions when compared to those with isolated HCM10, and this could be the case of the patient in question.
Treatment is heterogeneous, consistent with the clinical presentation. Clinical treatment with negative chronotropic drugs is first-line therapy, and beta-blockers are the preferred agents. The nondihydropiridinic calcium channel antagonists (verapamil and diltiazem), and disopiramide (a type IA antiarrhythmic drug) are monotherapy alternatives for patients who can not tolerate beta-blockers or as adjuvant therapy. This patient was initially treated with atenolol, but the results were not favorable, as it happens in a minority of cases.
Refractoriness to clinical treatment is an indication for invasive therapies in HCM. These include the use of a double-chamber pacemaker, alcohol septal ablation by selective catheterization of a septal branch of the anterior descending artery, and septal myotomy-myomectomy that has a larger number of cases and results published in the literature. These measures are indicated for refractory cases as mentioned above, and in cases with significant left-ventricular outflow obstruction, which is not applicable to this case. Cardiac transplantation is the treatment indicated in cases of total clinical and invasive refractoriness to treatment, as well as advanced-stage heart failure.
Adverse progression of the disease occurs in a minority of cases. Fortunately, the great majority of patients remain asymptomatic throughout life. In a recent publication, Arteaga et al11 showed that, in a follow-up period of up to 17 years (average of 7 years), the overall progression of HCM was benign, with a 15-year accumulated survival rate of 87.9%. They observed that the main causes of disease-related death correlated with the NYHA functional classification and a wall thickness greater than 30 mm, a characteristic already established in a specific study conducted earlier12.
In 5% to 10% of the patients, HCM progresses to marked systolic dysfunction with progressive left ventricular wall thinning and cavity enlargement. Onset of CHF during childhood is a significant unfavorable prognostic factor. Nevertheless, as was the case here, CHF was not the final development. The patient experienced an acute abdominal hemorrhagic event (ruptured ovarian cyst) with later complications, a problem that may affect any young woman and has no causal relationship with the underlying heart disease.
Hypertrophic cardiomyopathy, with marked diastolic dysfunction; final event – disseminated intravascular coagulation.
The corpse was in anasarca and, at the opening of the thoracic and abdominal cavities, approximately 280 ml of a clear yellow citrine-colored fluid were found in the pericardial sac, as well as a hemorrhagic collection of nearly 1560 ml in the abdomen. The heart was significantly enlarged, weighing 834 g. After opening of the cavities and removal of blood clots, diffuse hypertrophy of the ventricular myocardium was noteworthy, and the free left ventricular wall was slightly thicker than the interventricular septum (
The liver and lungs presented gross- and microscopic signs of chronic passive congestion. Additionally, microthrombi were found in the hepatic sinusoids (
Focal infarctions were observed in the kidneys.
Hypertrophic cardiomyopathy; alterations secondary to congestive heart failure; recent thrombosis in hepatic and pulmonary microvasculature consistent with disseminated intravascular coagulation; acute tubular necrosis secondary to hypovolemic shock; early focal infarction in the kidneys.
This is the case of a young female patient with hypertrophic cardiomyopathy who had been hospitalized under emergency conditions due to hemorrhagic acute abdomen secondary to the rupture of an ovarian cyst two weeks before her death. The patient underwent exploratory laparotomy that revealed intra-abdominal hemorrhage. In the early postoperative phase, a new peritoneal hemorrhagic collection was found, which progressed with refractory shock despite multiple blood transfusions and volemic replacement. The patient underwent a new exploratory laparotomy, and progressed postoperatively to a clinical condition consistent with disseminated intravascular coagulation (DIC). Microscopic analysis revealed foci of acute microcirculation thrombosis, especially in the liver, which corroborated the hypothesis of DIC.
Hypertrophic cardiomyopathy is a relatively common genetic disease of variable penetrance (1:500 in the overall population)13. It is also known as idiopathic hypertrophic subaortic stenosis or hypertrophic obstructive cardiomyopathy, characterized primarily by myocardial hypertrophy in the absence of other possible causes. The clinical picture varies from virtually imperceptible symptoms to significant limitations of physical activity and recurring arrhythmias14. Its classical morphological pattern is a disproportionate and asymmetric thickening of the ventricular septum, predominantly in its subaortic region relative to the free left ventricular wall, although in 10% of the cases such asymmetry is not found15. As evidenced in the present case, the main microscopic findings are extensive cardiomyocyte hypertrophy associated with fiber disarray and interstitial fibrosis15,16. It is the main cause of sudden death among young individuals and an important cause of morbidity-mortality in elderly patients. More than 150 mutations in ten different genes codifying sarcomeric proteins have been identified. Most of the genetic mutations have been found in the gene encoding the beta-myosin heavy chain, cardiac troponin T, alpha-tropomyosin, and myosin-binding protein C15,17,18. The rate of complications associated with entities such as sudden death, terminal heart failure, or fatal cerebrovascular accident is 1% to 2%14, and a significant percentage of the patients have a life expectancy similar to that of the rest of the population. In general, the increase in mortality rates correlates directly with the development of complications13, as in the present case in which death was probably due to hypovolemic shock, with a possible septic contribution, even though no infectious foci were found, whether gross- or microscopically. The early focal renal infarctions were probably due to the systemic migration of microthrombi formed in the left cardiac chambers.
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