O ecocardiograma sob estresse com dobutamina é um método bem estabelecido para avaliar doença arterial coronária, cuja sensibilidade tem sido potencializada pela adição de atropina no final do protocolo. Indivíduos com glaucoma, doença com alta prevalência em pacientes cardiopatas com mais de 40 anos, não podem se beneficiar do uso de atropina por ser contra-indicada neste grupo. Além disso, estes indivíduos são tratados freqüentemente com betabloqueadores tópicos (colírios), que podem exercer efeitos sistêmicos diminuindo a freqüência cardíaca, pressão arterial e capacidade pulmonar. O objetivo do nosso trabalho foi verificar se a ocorrência de um possível efeito sistêmico causado por estes colírios, causando baixa resposta cronotrópica, poderia determinar resultados inconclusivos no ecocardiograma sob estresse pela dobutamina nestes pacientes com glaucoma.
Universidade Federal de São Paulo - Unifesp/EPM, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sírio-Libanês, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brasil
O ecocardiograma sob estresse com dobutamina é um método bem estabelecido para avaliar doença arterial coronária, cuja sensibilidade tem sido potencializada pela adição de atropina no final do protocolo. Indivíduos com glaucoma, doença com alta prevalência em pacientes cardiopatas com mais de 40 anos, não podem se beneficiar do uso de atropina por ser contra-indicada neste grupo. Além disso, estes indivíduos são tratados freqüentemente com betabloqueadores tópicos (colírios), que podem exercer efeitos sistêmicos diminuindo a freqüência cardíaca, pressão arterial e capacidade pulmonar. O objetivo do nosso trabalho foi verificar se a ocorrência de um possível efeito sistêmico causado por estes colírios, causando baixa resposta cronotrópica, poderia determinar resultados inconclusivos no ecocardiograma sob estresse pela dobutamina nestes pacientes com glaucoma.
Dobutamine stress echocardiography is a well-established method to assess coronary artery disease, of which sensitivity has been enhanced by adding atropine at the end of the protocol. Individuals with glaucoma, a disease with a high prevalence in patients with cardiac diseases older than 40 years, cannot benefit from the use of atropine as it is contraindicated for this group of patients. Additionally, these individuals are often treated with topical betablockers (eye drops), which can have systemic effects by decreasing cardiac frequency, blood pressure and pulmonary capacity. The aim of our study was to verify whether a possible systemic effect caused by the use of these eye drops, yielding a low chronotropic response, could result in inconclusive dobutamine stress echocardiography in patients with glaucoma.
O ecocardiograma sob estresse pela dobutamina-atropina é um método diagnóstico para doença arterial coronariana amplamente difundido e bem estabelecido1. É de conhecimento que betabloqueadores utilizados na forma sistêmica podem interferir nos resultados dos exames diminuindo a resposta cronotrópica e reduzindo a acurácia diagnóstica do método2. A adição de atropina no final do protocolo de infusão da dobutamina aumenta a freqüência cardíaca e, conseqüentemente, a sensibilidade do teste, especialmente em pacientes que utilizam betabloqueadores orais3,4, e tem sido utilizada sistematicamente, exceto em pacientes com prostatismo e com glaucoma de ângulo fechado, contra-indicações ao seu uso5.
O glaucoma é uma doença com alta prevalência após os 40 anos, é comumente observado em pacientes com doença cardiovascular e seu tratamento consiste em uso tópico de colírios à base de vários fármacos, entre eles betabloqueadores6. Estudos anteriores já registraram que betabloqueadores tópicos podem exercer efeitos sistêmicos, diminuindo a freqüência cardíaca, pressão arterial e a capacidade pulmonar, e são potencialmente capazes de atenuar o incremento da freqüência cardíaca induzida pelo esforço físico em esteira ergométrica7,8. Até o momento, não há referências sobre a influência dessa medicação no ecocardiograma sob estresse com dobutamina.
O objetivo do nosso trabalho foi verificar se a ocorrência de um possível efeito sistêmico de betabloqueadores tópicos causando baixa resposta cronotrópica poderia determinar resultados inconclusivos no ecocardiograma sob estresse pela dobutamina em pacientes com glaucoma9.
Estudamos 42 pacientes que foram submetidos ao ecocardiograma sob estresse farmacológico para diagnóstico ou avaliação de doença arterial coronariana conhecida. Dos 42 pacientes, 21 tinham glaucoma. Os outros 21 pacientes constituíram o grupo controle (GC). Entre os 21 pacientes com glaucoma, 14 faziam uso de betabloqueador tópico (BB) e sete faziam uso de colírios a base de outros medicamentos (NB). Os pacientes foram pareados pela idade, e nenhum fazia uso de betabloqueador oral no momento do exame. Aqueles que faziam uso prévio dessa medicação foram orientados a interrompê-la sete dias antes do teste.
Todos os pacientes foram submetidos à avaliação da freqüência cardíaca e pressão arterial em repouso a cada três minutos durante e após a infusão. De acordo com as normas padronizadas, foi realizado o exame ecocardiográfico completo com captura em sistema digital das imagens em repouso e no pico da infusão5. A dobutamina foi administrada em infusão contínua, em doses escalares de 10, 20, 30, até 40
Não houve diferença estatística entre os grupos em relação às características demográficas como sexo, presença de hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia e história pregressa de infarto agudo do miocárdio (
A análise da pressão arterial sistólica revelou que os grupos apresentaram pressões semelhantes no repouso e que o aumento da pressão no pico da infusão ocorreu de forma equivalente, sem diferença estatística entre eles (
Apesar de o BB ter apresentado pressão diastólica mais alta tanto no repouso quanto no pico em relação aos outros grupos, essa diferença não foi estatisticamente significativa (
Observou-se, ainda, que a freqüência cardíaca em repouso foi similar em todos os grupos (
Todos os testes do NB e do GC foram conclusivos. Entretanto, entre os 14 pacientes do BB, observaram-se apenas três testes conclusivos. Onze pacientes apresentaram testes inconclusivos pela falta de resposta cronotrópica isolada (n=1), e/ou associada a efeitos colaterais limitantes como hipertensão e cefaléia (n=8) ou arritmia ventricular (n=2) (
A fração de ejeção foi equivalente nos três grupos, sem diferença estatística entre eles (
Nossos resultados demonstram que o uso de betabloqueadores tópicos em pacientes com glaucoma pode interferir nos resultados do ecocardiograma sob estresse com dobutamina, resultando em uma resposta cronotrópica ineficaz e, conseqüentemente, em testes inconclusivos. Esse efeito já havia sido observado por autores que utilizaram o teste ergométrico como agente estressor8,9. Entretanto, não há nenhum trabalho indicando o mesmo efeito em pacientes submetidos ao ecocardiograma sob estresse farmacológico.
É de nosso conhecimento que o uso de betabloqueadores sistêmicos pode interferir nos resultados do ecocardiograma sob estresse farmacológico, impedindo o aumento da freqüência cardíaca, causando hipertensão arterial e cefaléia durante o teste2. O acréscimo de atropina ao protocolo de infusão de dobutamina diminuiu o número de testes inconclusivos, e recentemente tem sido realizado cada vez mais precocemente10. Entretanto, desde a proposta de sua inserção ao protocolo original e do estabelecimento de suas contra-indicações, não houve relato na literatura sobre os resultados do ecocardiograma sob estresse farmacológico em pacientes com glaucoma, que não puderam se beneficiar do uso da atropina. Provavelmente isso se deve ao fato de que muitos pacientes cardiopatas e com glaucoma sejam submetidos a esse exame fazendo uso de betabloqueador oral, e a falta de resposta cronotrópica seja atribuída a essa forma, e não à forma tópica. A realização do nosso trabalho só foi possível porque suspendemos sistematicamente o uso de betabloqueadores orais, excluindo qualquer possibilidade de "contaminação" da amostra.
À FAPESP pelo apoio recebido para a realização deste trabalho.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Esse estudo foi financiado com recursos próprios do investigador.
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
Adriana Cordovil Av. Padre Pereira de Andrade, 545/193D 05469-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/09/06; artigo revisado recebido em 05/02/07; aceito em 08/02/07.
Dobutamine stress echocardiography is a well-established method to assess coronary artery disease, of which sensitivity has been enhanced by adding atropine at the end of the protocol. Individuals with glaucoma, a disease with a high prevalence in patients with cardiac diseases older than 40 years, cannot benefit from the use of atropine as it is contraindicated for this group of patients. Additionally, these individuals are often treated with topical betablockers (eye drops), which can have systemic effects by decreasing cardiac frequency, blood pressure and pulmonary capacity. The aim of our study was to verify whether a possible systemic effect caused by the use of these eye drops, yielding a low chronotropic response, could result in inconclusive dobutamine stress echocardiography in patients with glaucoma.
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sírio Libanês, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
Dobutamine stress echocardiography is a well-established method to assess coronary artery disease, of which sensitivity has been enhanced by adding atropine at the end of the protocol. Individuals with glaucoma, a disease with a high prevalence in patients with cardiac diseases older than 40 years, cannot benefit from the use of atropine as it is contraindicated for this group of patients. Additionally, these individuals are often treated with topical betablockers (eye drops), which can have systemic effects by decreasing cardiac frequency, blood pressure and pulmonary capacity. The aim of our study was to verify whether a possible systemic effect caused by the use of these eye drops, yielding a low chronotropic response, could result in inconclusive dobutamine stress echocardiography in patients with glaucoma.
The dobutamine-atropine stress echocardiography is a broadly disseminated and well–established diagnostic method for coronary artery disease1. It is known that the use of systemic betablockers can interfere with the test result by decreasing the chronotropic response and reducing the diagnostic accuracy of the method2. The addition of atropine at the end of the dobutamine infusion protocol increases heart rate (HR) and consequently, the test sensitivity, especially in patients who use oral betablockers3,4, and has been systematically used, except in patients with prostatism and closed-angle glaucoma, which are contraindications to its use5.
Glaucoma is a disease with a high prevalence after 40 years of age; it is commonly observed in patients with cardiovascular disease and its treatment consists in the topic use of eye drops with several drugs, and among them betablockers, as their base6. Prior studies have reported that topic betablockers can have systemic effects, decreasing HR, blood pressure (BP) and pulmonary capacity, and that they are potentially capable of attenuating the stress-induced HR increase at the ergometric stress test (EST)8,9. To date, there have been no references regarding the influence of this drug on dobutamine-stress echocardiography.
The aim of our study was to verify whether the occurrence of a possible systemic effect of topic betablockers, resulting in low chronotropic response, could yield inconclusive results at the dobutamine-stress echocardiography in patients with glaucoma.
Forty-two patients who were submitted to pharmacological-stress echocardiography for diagnosis or evaluation of known coronary artery disease were studied. Of the 42 patients, 21 had glaucoma. The control group (CG) consisted of the other 21 patients. Among the 21 patients with glaucoma, 14 used topic betablocker (BB group) and 7 used eye drops based on other drugs (NB group). The patients were age-paired and none of them were using oral betablocker at the time of the examination. Those who had previously used this type of medication were advised to interrupt it 7 days before the test.
All of the patients were submitted to at-rest HR and BP assessment every three minutes during and after the infusion. According to the standardized norms, a complete echocardiography was carried out and a digital system captured images at rest and at the infusion peak 5. Dobutamine was administered as a continuous infusion, in progressive doses of 10, 20, 30 up to 40
The test was interrupted earlier in case of severe ventricular arrhythmia, presence of supra-unleveling of the ST segment > 2 mm at the electrocardiogram, increase of systolic pressure > 210 mmHg or diastolic pressure > 110 mmHg, or accentuated hypotension. The test was considered inconclusive when the target HR was not reached or when was premature interruption due to the presence of limiting side effects such as arrhythmia, hypertension and its consequences, such as headache, nausea and vomiting.
There was no statistical difference between the groups regarding the demographical characteristics such as gender, presence of hypertension, diabetes, smoking, dyslipidemia and previous history of acute myocardial infarction (
The analysis of the systolic arterial pressure (SAP) showed that the groups presented similar SAP at rest and that the pressure increase at the infusion peak occurred equivalently, with no statistical difference among them (
Although the BB group presented a higher diastolic arterial pressure (DAP) at rest, as well as at the peak when compared to the other groups, this difference was not statistically significant (
On the other hand, the heart rate (HR) at rest was similar in all groups (
All of the tests from the NB and CG groups were conclusive. However, only 3 tests were conclusive among the 14 patients from the BB group. Eleven patients presented inconclusive tests due to the lack of isolated chronotropic response (n=1) and/or associated to limiting side effects such as hypertension and headache (n=8) or ventricular arrhythmia (n=2) (
The ejection fraction (EF) was equivalent in the three groups, with no statistical difference among them (
Our results show that the use of topic betablockers in patients with glaucoma can interfere with the results of the dobutamine-stress echocardiography test, resulting in an ineffective chronotropic response and, consequently, in inconclusive tests. This effect had been previously observed by authors who used the ergometric test as the stressor agent8,9. However, there are no studies indicating the same effect in patients submitted to pharmacological-stress echocardiography.
It is known that the use of systemic betablockers can interfere with the results of the pharmacological-stress echocardiography by preventing HR increase, causing arterial hypertension and headache during the test2. The addition of atropine to the dobutamine infusion protocol decreased the number of inconclusive tests and is now currently performed as early as possible10. However, since the proposal of its inclusion in the original protocol and the establishment of its contraindications, there have been no reports in the literature on the results of pharmacological-stress echocardiography in patients with glaucoma, who could not benefit from the use of atropine. This is probably due to the fact that many patients with cardiac disease and glaucoma are submitted to this test under the use of oral betablocker, and the lack of chronotropic response is attributed to the oral medication, instead of the topic presentation. The present study was only possible because the use of betablockers was systematically withdrawn, excluding any possibility of sample "contamination".
Additionally, other diagnostic tests for coronary artery disease can possibly present inconclusive results, increasing the cost of treatment. Another question to be considered is the contraindication of atropine for patients with closed-angle glaucoma, exclusively. In our country, patients frequently do not know what type of glaucoma they have and the communication with the ophthalmologist does not take place. To our knowledge, atropine is systematically contraindicated for patients with any type of glaucoma in echocardiography laboratories. We do not know whether further knowledge about this affection would prevent the contraindication of atropine, which is so useful for the effective test performance. Additionally, it is necessary to study the possibility of withdrawing the topic betablocker before carrying out the stress echocardiography and possibly any diagnostic test during which it is necessary to increase heart rate.
The author gratefully acknowledge the support provided for this project by FAPESP.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded with the investigator´s own resources.
This study is not associated with any graduation program.
Adriana Cordovil Av. Padre Pereira de Andrade, 545/193D 05469-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received September 6, 2006; revised received February 5, 2007; accepted February 8, 2007.