FUNDAMENTO: A síndrome metabólica (SM) caracteriza-se por um conjunto de fatores de risco que, quando presentes, se associam a elevadas taxas de eventos cardiovasculares, como também a risco de insuficiência cardíaca (IC). Em nosso meio, não está estabelecida a associação da SM nos pacientes portadores de IC crônica estável. OBJETIVO: Determinar, em pacientes encaminhados da Atenção Primária, a prevalência de SM, segundo o sexo e o tipo de IC. MÉTODOS: De janeiro de 2005 a agosto de 2006, 144 pacientes foram incluídos em um estudo transversal. A ecocardiografia, por meio de critérios modificados no estudo EPICA, foi utilizada para definir o tipo de IC, como também sua presença ou ausência. A análise estatística foi processada pelo software SAS® System, versão 6.04, sendo adotado o nível de significância de 5%. RESULTADOS: SM foi observada em 111 pacientes (77%), dos quais 73 (66%) eram do sexo feminino (razão de chance [RC] de 0,195; intervalo de confiança = 0,08-0,46; p < 0,0001). IC foi identificada em 102 pacientes (71%), com o sexo feminino apresentando grande correlação com a presença de SM: 51 pacientes (65%) (RC de 0,116; intervalo de confiança = 0,36-0,37; p < 0,0001). Entre os portadores de IC, 61 pacientes (42%) apresentavam IC com função sistólica preservada e 41 (29%), IC com disfunção sistólica (p = ns). IC com função sistólica preservada foi associada à presença de SM em 53 (87%) dos 61 pacientes (p = 0,022). CONCLUSÃO: A SM está fortemente associada à presença de IC com função sistólica preservada e ao sexo feminino em nossa comunidade.
Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), Departamento de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói, RJ - Brasil
A síndrome metabólica (SM) caracteriza-se por uma associação de fatores de risco, tais como aumento da cintura abdominal, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hiperglicemia, resistência insulínica e dislipidemia (níveis reduzidos de colesterol de lipoproteína de alta densidade [HDL] e elevação dos triglicérides). A presença agrupada desses fatores está associada a elevadas taxas de eventos cardiovasculares, como morte súbita, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico, assim como a maior risco de desenvolvimento de diabete melito (DM)1-4.
Em diferentes populações adultas observa-se elevada prevalência de SM, variando entre 25% e 35%5,6, sendo mais freqüente entre as mulheres. Diferentes critérios têm sido utilizados para o diagnóstico da SM, entre eles o da Organização Mundial da Saúde (OMS)7, do
Evidências epidemiológicas cada vez mais sólidas apontam para a associação entre SM e presença de alterações cardiovasculares. Recentemente foi identificado maior risco de aparecimento de insuficiência cardíaca (IC), particularmente em homens de meia-idade e idosos1-4.
Em nosso meio não estão estabelecidas a prevalência de SM e seus componentes, em portadores de IC na comunidade, assim como a existência de diferenças entre sua prevalência nos diferentes gêneros, principalmente entre pacientes atendidos na comunidade.
De janeiro de 2005 a agosto de 2006, 150 pacientes foram incluídos em um estudo transversal envolvendo pacientes com suspeita clínica de IC atendidos pelo Programa Médico de Família (PMF). Os pacientes foram encaminhados ao ambulatório especializado de IC, onde se buscou a confirmação diagnóstica de IC por meio de critérios clínicos e ecocardiográficos. A amostra populacional de pacientes com IC foi estimada em 100 pacientes, considerando a população atendida pelo PMF, que é de 100 mil pacientes, e a prevalência de IC na população geral, que é de 1% a 2%, conforme dados do estudo de Framingham10.
Foram considerados critérios de inclusão: suspeita de IC, presença de dispnéia, cansaço ou edema de membros inferiores ou, ainda, pacientes assintomáticos em uso de digitálico e/ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina e/ou diuréticos. Todos os pacientes deveriam ser maiores de 18 anos e provenientes do PMF.
Foram considerados critérios de exclusão: ausência de dados necessários à análise da presença de SM (laboratoriais) ou de IC (ecocardiográficos), além de outras formas de IC que não fossem IC com função sistólica preservada ou IC por disfunção sistólica. Ecocardiografia transtorácica, tanto uni como bidimensional, de acordo com os critérios modificados no estudo Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca e Aprendizagem (EPICA) para paciente com IC na comunidade11, foi utilizada para definir o tipo de IC, como também sua presença ou ausência. Em conformidade com alterações funcionais e estruturais avaliadas pela ecocardiografia, foram identificados os pacientes classificados como portadores de IC.
As alterações estruturais à ecocardiografia avaliadas foram: 1) fração de encurtamento do ventrículo esquerdo (VE) < 28%; 2) importante alteração segmentar associada à dilatação do VE; 3) índice de massa do VE > 134 g/m² nos homens e > 110 g/m² nas mulheres; 4) hipertrofia do septo interventricular e da parede posterior do VE segundo os parâmetros para idade e sexo; 5) aumento do diâmetro do átrio esquerdo (AE) segundo os parâmetros para idade e sexo; 6) lesão valvar de moderada a grave, de origem reumática; 7) derrame pericárdico moderado a grave; e 8) dilatação do ventrículo direito (VD).
As alterações estruturais que definiram o tipo de IC foram: 1) fração de encurtamento < 28% ou na presença de importante alteração segmentar associada à dilatação do VE (classificado como IC por disfunção sistólica); 2) fração de encurtamento > 28% sem apresentar alteração segmentar, porém estando presente aumento do AE ou do índice de massa do VE (diferenciada pelo sexo), ou hipertrofia do septo interventricular ou da parede posterior do VE (classificado como IC com função sistólica preservada).
Na admissão para o estudo, os pacientes foram avaliados clinicamente e submetidos a realização e análise de radiografia de tórax em póstero-anterior (PA) e perfil esquerdo e de eletrocardiografia (ECG) de 12 derivações, tendo sido efetuados exames bioquímicos (glicemia de jejum, triglicérides e HDL), para composição dos critérios que compõem a SM.
Para definição dos componentes da SM pelo critério do NCEP-ATP III, foram utilizados os seguintes valores: 1) cintura abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres; 2) triglicérides
Os pacientes em uso de medicamentos hipoglicemiantes ou anti-hipertensivos foram pontuados como critério positivo. A SM foi confirmada pelo critério do NCEP-ATP III por meio da presença de três dentro dos cinco possíveis componentes7. Já para inclusão por meio dos componentes da FID, foi necessária a presença de alteração da cintura abdominal associada a outras duas alterações8,9. DM foi definido por níveis glicêmicos
As variáveis avaliadas nesse modelo foram idade, sexo, pressão arterial, cintura abdominal, glicemia, HDL, triglicérides e índice de massa corpórea (IMC), além dos dados da ecocardiografia, para definição tanto do tipo da IC como de sua presença ou ausência.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, tendo sido obtido o termo de consentimento livre e esclarecido de todos os participantes.
A
IC foi confirmada, pelos critérios ecocardiográficos, em 102 pacientes (71%), predominando a IC com função sistólica preservada em 61 pacientes (42%; p = ns).
Não ocorreram diferenças significativas entre os componentes da SM e o sexo quando utilizada a média das medidas que determinam a presença de SM. Exceção feita ao IMC, que obteve maior valor no grupo feminino (p = 0,032) (
Analisando os pacientes no que se refere à presença ou à ausência de IC, não foi obtida significância estatística relacionada a idade, sexo e freqüência dos componentes da SM. Somente foi relacionada maior freqüência entre os portadores de IC apresentando síndrome de resistência insulínica (p = 0,07) e DM (p = 0,09) (
Na caracterização da SM em relação ao tipo de IC, foi observada maior freqüência relacionada à presença de IC com função sistólica preservada (RC de 3,82; intervalo de confiança = 1,4-10; p = 0,005). Nesse aspecto, PAS, pressão arterial diastólica (PAD), cintura abdominal (critério FID e NCEP-ATP III), triglicérides e IMC foram os componentes mais freqüentes para a presença de IC com função sistólica preservada.
A média de componentes que determinam a SM foi utilizada para caracterizar a presença de SM. Em relação ao tipo de IC, a maior associação de componentes ocorreu no grupo da IC com função sistólica preservada, com presença de 3,6 ± 1,0 (critério FID) (p = 0,009) e de 3,2 ± 1,1 (critério NCEP-ATP III) (p = 0,017) (
Quando avaliada a prevalência da SM, por ambos os critérios (NCEP-ATP III e FID), a presença de SM associada à IC ocorreu em 79 pacientes (78%). Para ambos os grupos existiu correlação significativa entre o tipo de IC e os critérios FID e NCEP-ATP III, sendo mais prevalente a presença de IC com função sistólica preservada tanto pelo critério NCEP-ATP III (p = 0,020) como pelo critério FID (p = 0,010) (
A prevalência de SM foi de 49 pacientes (80%) para IC com função sistólica preservada e de 22 pacientes (54%) para IC por disfunção sistólica, quando utilizado o critério FID. Pelo critério NCEP-ATP III, a prevalência foi de 47 pacientes (77%) para IC com função sistólica preservada e de 21 pacientes (51%) para IC por disfunção sistólica (
A avaliação da associação entre IC e SM diferenciada pelo sexo indicou que uma mulher com IC tem chance oito vezes maior de apresentar SM comparativamente a um homem, considerando o critério do NCEP-ATP III e/ou o critério da FID (RC de 0,116; intervalo de confiança = 0,36-0,37; p < 0,0001) (
Este estudo, primeiro a avaliar a presença de SM na IC crônica estável encaminhada da Atenção Primária em nosso país, identificou elevada prevalência de SM e IC nos pacientes encaminhados da Atenção Primária. Os critérios do NCEP-ATP III e as novas determinações da FID foram utilizados para identificar a presença de SM nesse cenário. Foi observada maior freqüência de SM no sexo feminino em relação ao sexo masculino (70% e 67%, respectivamente) por meio dos critérios do NCEP-ATP III e da FID. A IC com função sistólica preservada foi o tipo de IC que mais se associou à SM, sendo também a forma mais prevalente entre as mulheres.
A grande associação relacionada à presença de SM com o sexo feminino pode, indiretamente, como demonstrado em estudos anteriores12,13, estar correlacionada às alterações apresentadas, tais como elevação dos triglicérides (53%), adiposidade abdominal, HAS (94%) e elevação do IMC (46%), associadas a características próprias do sexo feminino, como as alterações hormonais. Assim, esses fatores podem ser as alterações determinantes desta casuística para justificar a presença de IC com função sistólica preservada no sexo feminino, determinando, dessa forma, as possíveis alterações estruturais apresentadas à ecocardiografia como o elo na correlação encontrada neste estudo entre presença de IC com função sistólica preservada e sexo feminino.
Recentemente, a SM foi identificada como fator de risco independente para o surgimento de IC1-4,14. Os possíveis mecanismos associados à SM que ocasionam a IC ainda são especulativos. No entanto, evidências sugerem que a agressão da integridade celular cardíaca a partir da SM pode favorecer o desenvolvimento de IC, como, por exemplo, o efeito estimulador da insulina no miocárdio de cobaias (camundongos), propiciando aumento da massa cardíaca e conseqüente diminuição do débito cardíaco15, hiperestimulação do sistema nervoso simpático, determinado pela hiperinsulinemia, assim como sua capacidade de promover ativação de fibroblastos em pacientes hipertensos, determinando hipertrofia do VE, aumento da produção de colágeno e fibrose16. Esse conjunto de ações determina a progressão da doença e maior mortalidade.
A IC conceitua-se como uma epidemia cardiovascular emergente, cujo aumento se encontra diretamente relacionado ao crescimento populacional, como também ao alarmante crescimento de condições predisponentes a sua presença, destacando-se os componentes da SM (DM, HAS, dislipidemia e obesidade)17. Assim, é de extrema importância a identificação de possíveis fatores de risco modificáveis para o surgimento da IC, permitindo adequada intervenção.
A obesidade visceral, outro fator correlacionado à SM, desenvolve seu papel de agressão ao miocárdio por meio da produção de substâncias com ações cardiovasculares e sistêmicas, como, por exemplo, leptina, citoquinas inflamatórias (interleucinas [IL] e fator de necrose tumoral [TNF]), inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1) e ácidos graxos livres, além de reduzir a adiponectina18. Dessa forma, a perda da ação protetora vascular, gerada pela diminuição dos níveis de adiponectina19,20, interligada a uma ação inflamatória e protrombótica, determinará o substrato que será deletério ao sistema cardiovascular.
Conceitos atuais determinam que a fisiopatologia da IC se diferencia em relação ao sexo e ao tipo de IC12,13. Nesses estudos, verifica-se o predomínio de IC com função sistólica preservada associada ao sexo feminino, além de idades avançadas e menor freqüência de cardiopatia isquêmica21. Tal fato tem correlação em registros mundiais, como demonstrado por Rodríguez-Artalejo e cols.22, em que o número de óbitos referentes ao sexo feminino aumentou no período de 1980 a 2000. Esse fato é muito importante e demonstra a não-conformidade em relação ao tratamento da IC no sexo feminino.
Segundo os dados do estudo EPICA11, que avaliou pacientes portadores de IC na comunidade, a IC, no sexo feminino, ocorre em idade mais avançada, predominando a IC com função sistólica preservada.
Kenchaiah e cols.23 demonstraram que o risco de IC, quando relacionado ao aumento de uma unidade no IMC, é de 5% para os homens e de 7% para as mulheres, e que ao se comparar a incidência de IC entre obesos e não-obesos a IC apresenta o dobro de risco, sendo esse risco maior para o sexo feminino em comparação com o sexo masculino (2,12 e 1,90, respectivamente). Outros trabalhos24 sugerem que os hormônios femininos afetam a função cardíaca por meio de ação vasodilatadora exercida pelo estrogênio, que, em conjunto com a HAS, poderia reduzir a ação da renina e, conseqüentemente, a fibrose miocárdica.
Um subestudo de Framingham25, realizado entre 1950 e 1999, determinou que, em uma população constituída de brancos, a prevalência de IC é maior em homens, o que poderia ser explicado pela maior incidência de aterosclerose no grupo masculino em relação ao feminino. Barker e cols.26 demonstraram que o aumento da epidemia de IC ocorria em uma população masculina idosa (> 65 anos), em que o aumento de sua prevalência estava diretamente associado ao aumento de sua incidência, estando, portanto, diretamente relacionado a sua maior sobrevida. Outros dados relevantes foram demonstrados por Levy e cols.27, em cujo estudo a associação de IC com a hipertensão foi mais freqüente no sexo feminino, além de a HAS ter determinado risco para o desenvolvimento de IC duas vezes maior no grupo masculino e três vezes maior no feminino.
Neste estudo, foi verificada expressiva subutilização de hipoglicemiante: em uma população de 78 pacientes (54%) portadores de glicemia > 100 mg/dl, somente 37 pacientes (47%) usavam algum tipo de hipoglicemiante oral. Outra correlação importante foi a forte tendência à presença de IC em portadores de DM e síndrome de resistência insulínica, com valores de p, respectivamente, de 0,07 e 0,09 e RC de 2,22 para o grupo de portadores de resistência insulínica e de 2,77 para o grupo de portadores de DM (
O
Um pequeno estudo observacional e prospectivo30 demonstrou que pacientes tratados com glitazonas têm aumento da sobrevida com menor risco de IC, ao contrário de outro estudo31 em que as glitazonas pioraram a sobrevida e aumentaram a prevalência de IC. Tais divergências, muito provavelmente, ocorreram por causa das diferentes populações analisadas, em que o primeiro grupo poderia ser de uma população portadora de cardiopatia mais bem controlada. O estudo
A subutilização de medicações relacionadas ao tratamento da SM e da IC também foi verificada nos portadores de dislipidemia. Verificou-se o uso de hipolipemiante oral em apenas 18 (12,5%) pacientes dos 111 (77,1%) portadores de SM presentes no estudo. Para os portadores de IC crônica, os grandes estudos que envolvem o uso das estatinas têm sistematicamente excluído pacientes portadores de IC. Dessa forma, ainda permanece como alvo de discussão o emprego das estatinas em pacientes portadores de IC crônica33.
Estudos prospectivos, como o de Node e cols.34, demonstraram melhora da capacidade funcional em pacientes com IC que receberam estatinas comparativamente aos que receberam placebo, em que a redução dos níveis de TNF-a, IL-6 e peptídeo natriurético cerebral (BNP) foi significativamente maior no grupo sinvastatina. Outro estudo, caracterizado como prospectivo, duplo-cego e randomizado, utilizou a cerivastatina em pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada de causa não-isquêmica, determinando melhora da qualidade de vida, da capacidade física e da função endotelial35. Recentemente, o estudo
A SM apresenta alta freqüência em nossa comunidade, estando associada, de forma significativa, à presença de IC com função sistólica preservada e ao sexo feminino.
Flávio Augusto Colucci Coelho Rua Marquês de Paraná, 303 - 6º andar 28800-000 - Niterói, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 07/10/06; revisado recebido em 23/01/07; aceito em 01/03/07.
BACKGROUND: Metabolic syndrome (MS) is characterized by a collection of risk factors that are associated with elevated rates of cardiovascular events and the risk of developing heart failure (HF). In our field, the association of MS in stable chronic HF patients has not been established. OBJECTIVE: To determine the prevalence of MS in relation to gender and HF type in patients treated at a Primary Care Facility. METHODS: Between January 2005 and August 2006, 144 patients were included in a cross sectional study. An echocardiogram, using the modified criteria of the EPICA study, was performed to determine whether or not the patient had HF, and of which type. Statistical analysis was conducted using the software SAS™ System, version 6.04, and statistical significance was established as 5%. RESULTS: MS was observed in 111 patients (77%), of which 73 (66%) were females: odds ratio (OR) 0.195 - (confidence interval - CI = 0.08 - 0.46) and p< 0.0001. HF was identified in 102 patients (71%) with a great correlation between females and the presence of MS: 51 patients (65%); OR 0.116 (CI = 0.36- 0.37) and p < 0.0001. Among the HF patients, 61 (42%) presented HF with preserved systolic function and 41 (29%) with systolic dysfunction; p = ns. HF with preserved systolic function was associated with the presence of MS in 53 (87%) of the 61 patients, p = 0.022. CONCLUSION: In our community, MS is closely related to HF with preserved systolic function and to the female gender.
Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), Departamento de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói, RJ - Brazil
Metabolic Syndrome (MS) is characterized by a cluster of risk factors such as, elevated waist circumference, systemic hypertension (SH), hyperglycemia, insulin resistance and dyslipidemia (reduced HDL and elevated triglyceride levels). The presence of this cluster of factors is associated with elevated rates of cardiovascular events: sudden death, acute myocardial infarction (AMI) and encephalic stroke as well as a higher risk to develop diabetes mellitus (DM)1-4.
In different adult populations, an elevated prevalence of MS is observed that ranges from 25 to 35%5,6, and it is more common in women. Different criteria have been used to diagnose MS including those of WHO (World Health Organization)7, NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program Panel III)8 and more recently the criteria of IDF (International Diabetes Federation)7-9.
Ever increasing amounts of solid epidemiological proof indicate an association between MS and the presence of cardiovascular alterations. Recently, a greater risk of the onset of heart failure (HF) was identified, particularly in middle aged and elderly men1-4.
In our community, the prevalence of MS and its components in HF patients and differences in relation to gender have not yet been established.
Between January 2005 and August 2006, 150 patients were included in a cross sectional study involving patients with clinical suspicion of HF treated by the Family Medical Program (FMP). The patients were referred to a specialized HF outpatient clinic for diagnostic confirmation of HF by means of clinical criteria and echocardiography (ECHO). The population sample of HF patients was estimated at 100 patients based on the population of 100,000 patients treated by FMP and a HF prevalence of 1% to 2% for the overall population in accordance with data from the Framingham study10.
Upon admission to the study, the patients were clinically assessed and underwent PA and left lateral view chest x-rays, 12 lead ECG and the following biochemical tests: 1) fasting glucose; 2) triglycerides; 3) HDL cholesterol for composition of the MS criteria.
Determination of the MS components in accordance with the NCEP-ATP III criterium was performed using the following values: 1) Waist circumference > 102cm for males and 88cm for females; 2) Triglycerides
The use of hypoglycemic or antihypertensive medication was designated as a positive criterium. MS was confirmed by the NCEP ATP III criterium when three of the five possible components were present7. MS confirmation using the IDF components required an alteration in waist circumference along with two other alterations8,9. DM was determined by glucose levels
The variables evaluated in this model were: age, gender, blood pressure, waist circumference, blood glucose level, HDL, TG, BMI as well as the ECHO data to determine whether or not the patient had HF and of which type. The study was approved by the Research Ethics Committee at the Medical School of the Federal Fluminense University. All patients signed a free and informed consent form to participate in the study.
The clinical and metabolic characteristics of the patients included in the study that were referred to the Primary Care Clinic with suspected HF are shown in
A higher incidence of MS was observed using the IDF diagnostic criterium, and was diagnosed in 103 patients (72%), of which 69 (67%) were females; p < 0.0001. Using the NCEP-ATP III criterium, 65 patients (70%) were females; p < 0.0001.
HF was confirmed by the echocardigraphic criteria in 102 patients (71%) and there was a higher incidence of HF with preserved systolic functionin 61 patients (42%); p = ns.
No significant differences were found between the MS components and gender when the mean value of the measurements that determined the presence of MS was used. The only exception was BMI that was higher in the female group; p = 0.032; (
No statistical significance was found in relation to age, gender, or incidence of MS components when analyzing whether or not the patients had HF. However, the HF patients had a greater incidence of insulin resistance syndrome; p = 0.07 and DM; p = 0.09; (
Characterization of MS in relation to HF type revealed a greater incidence of HF with preserved systolic function; odds ratio (OR) 3.82 – confidence interval (CI) 1.4 to 10 and p = 0.005. The most prevalent MS components associated with HF with preserved systolic function were: SBP, DBP, waist circumference (IDF and NCEP ATP III criterium), triglycerides and BMI.
The presence of MS was determined using the mean values of the MS components. In relation to HF type, the greatest component association was found in the HF group with preserved systolic function with the presence of 3.6 ± 1.0 components (IDF criterium), p = 0.009 and 3.2 ± 1.1 components (NCEP-ATP III criterium), p = 0.017; (
Evaluation of the prevalence of MS, using both criteria (NCEP and IDF), the presence of MS associated with HF was found in 79 patients (78%). A significant correlation was found in both groups between HF type, IDF and NCEP criteria, of which HF with preserved systolic function had greater prevalence with both the NCEP (p = 0.020) and IDF criteria (p = 0.010). The MS prevalence was 49 patients (80%) for HF with preserved systolic function and 22 patients (54%) for HF with systolic dysfunction in accordance with the IDF criterium. Using the NCEP-ATP III criterium, MS prevalence was 47 patients (77%) for HF with preserved systolic function and 21 patients (51%) for HF with systolic dysfunction; (
Evaluation of the association between HF and MS by gender indicated that women with HF are 8 times more likely to present MS than men in accordance with both the NCEP and/or IDF criteria; OR 0.116 - CI 0.36 – 0.37 and p< 0.0001, (
This study, the first to evaluate the presence of MS in stable chronic HF patients treated in Primary Care facilities in Brazil, identified an elevated prevalence of MS and HF in these patients. The presence of MS in this scenario was identified using the NCEP-ATP III criteria and the new determinations of IDF. We found a greater frequency of MS in females (70% and 67%, respectively), using the NCEP-ATP III and IDF criteria. HF with preserved systolic function had a greater association with MS and was also more prevalent in females.
The significant association between the presence of MS and the female gender, as demonstrated in earlier studies12,13, could be indirectly correlated to the alterations presented, such as elevated triglycerides (53%), abdominal adiposity, SH (94%) and elevation of BMI (46%), that are inherent characteristics of females like hormonal alterations. Therefore, these factors could represent the decisive alterations in our case study to justify the presence of HF with preserved systolic function in females, determining the possible structural alterations presented on the ECHO; this was the link in the correlation found in our study between the presence of HF with preserved systolic function and the female gender.
Recently, MS has been identified as an independent risk factor for the onset of HF1-4,14. The possible mechanisms associated with MS that cause HF are still speculative. Nevertheless, evidence suggests that the damage to cardiac cellular integrity caused by MS can favor the development of HF. Just as the stimulating effect of insulin on the myocardium of mice leads to increased cardiac mass and consequent reduction of cardiac output15, hyper stimulation of the sympathetic nervous system, caused by hyperinsulinemia, as well as its ability to promote fibroblast activation in hypertensive patients, causing LV hypertrophy, increases the production of collagen and fibrosis16. This collection of actions causes disease progression and greater mortality.
HF is regarded as an emerging cardiovascular epidemic whose increase is directly related to population growth as well as the alarming increase in conditions that favor its onset, in particular the MS components - DM, SH, Dyslipidemia and Obesity17. Therefore, it is of utmost importance to identify HF risk factors that can be modified in order to enable adequate intervention.
Visceral obesity, another factor correlated to MS, develops its aggressive role on the myocardium through the production of substances with cardiovascular and systemic actions,such as leptin, inflammatory cytokines (interleukins and tumor necrosis factor), plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) and free fatty acids in addition to promoting a reduction of adiponectin18. Therefore, the loss of the protective vascular action generated by the reduction of the adiponectin levels19,20, in conjunction with the inflammatory and prothrombotic action determines the substrate that will jeopardize the cardiovascular system.
Current concepts confirm that the physiopathlogy of HF is distinct in relation to gender and HF type12,13. In these studies, it is confirmed that HF with preserved systolic function is predominately associated with females, advanced age and a lower incidence of ischemic heart disease21. This fact correlates with data throughout the world as demonstrated by Rodrigues-Artalejo et al22 where the number of female deaths increased between 1980-2000. This is an important fact that demonstrates nonconformity in relation to HF treatment for females.
Data from the EPICA study11, that evaluated HF patients in a community, confirmed that HF in females occurs at a more advanced age and heart failure with preserved systolic function is more predominant.
Kenchaiah et al23 demonstrated that the HF risk when related to an increase of one BMI unit is 5% for men and 7% for women and that when comparing the incidence of HF between obese and non-obese individuals this same increase doubles the risk which is higher for women – 2.12 (females) / 1.90 (males). Other studies24 suggest that the female hormones affect heart function by means of estrogen-induced vasodilatation that in conjunction with SH could reduce rennin action and consequently reduce myocardial fibrosis.
A sub-study of Framingham25, conducted between 1950 and 1999, determined that in a population of white individuals, there is a greater prevalence of HF in males, which can be explained by the higher incidence of atherosclerosis in males when compared to females. Barker et al26 demonstrated that the HF epidemic increase occurred in the elderly male population (> 65 years), where the increased prevalence was directly associated to the increased incidence and therefore directly related to its greater survival rate. Other relevant data were demonstrated by Levy et al27 where the association between HF and hypertension was more common in females; also, the risk to develop HF for individuals with SH was two-fold for males and three-fold for females.
In our study, a substantial under usage of hypoglycemia-inducing medication was confirmed, where in a population of 78 patients (54%) with blood glucose levels > 100mg/dl, only 37 patients (47%) used some type of oral hypoglycemia-inducing medication. Another significant correlation was the strong trend of the presence of HF in DM and insulin resistance syndrome patients, with respective p values of 0.07 and 0.09, odds ratio of 2.22 for the insulin resistant patients and 2.77 for the diabetic group (
The US Health Maintenance Organization Study, demonstrated that a 1% increase in the level of glycosylated hemoglobin correlated to an increased risk of 15% to develop HF, demonstrating the important relationship between dysglycemia and HF. Another significant correlation is that MS patients are two times more likely to develop atherosclerotic cardiovascular disease and five times more likely to develop DM28. It has also been demonstrated that LV wall thickness and mass are directly altered in relation to glucose intolerance; this is higher for the female gender29.
A small observational and prospective study30 demonstrated that patients treated with glitazones, had higher survival rates and lower HF risk, whereas another study31 demonstrated that glitazones worsen survival rates and increase HF prevalence. These variances are probably related to the different study populations analyzed, where the first group could be a population with a better controlled heart disease. The PROACTIVE study demonstrated a greater number of hospital admissions but a stable mortality rate32.
The under usage of medications related to MS and HF treatment was also confirmed in the dyslipidemia patients. The use of oral hypolipemia-inducing medication was only confirmed in 18 (12.5%) of the 111 (77.1%) MS patients in the study. For chronic HF patients, large studies involving the use of statins have systematically excluded HF patients. Therefore, the use of statins in chronic HF patients remains a topic for further discussion33.
Prospective studies, such as the one by Node et al34, demonstrated a functional capacity improvement in HF patients that received statins in comparison to those that received placebo, where a reduction in the levels of TNF-a, IL-6 and BNP were significantly greater in the sinvastatin group. Another prospective, double blind, randomized study used cerivastatin in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy, confirming an improvement in quality of live, physical capacity and endothelial function35. Recently, the study called the TNT-study (Treating to New Targets) involved 10,001 patients with CAD and ejection fractions > 30% to evaluate the incidence of hospital admissions as a primary HF event. The study concluded that patients taking 80mg of artorvastatin, presented a reduction of 26% in hospital admission rates for HF36. Therefore, the study concluded that statins could reduce the incidence of new HF cases. The answers to these questions will probably come to light when two large placebo-controlled studies, that are currently in progress, called CORONA, (The Controlled Rosuvastatin Multinational Trial) involving HF patients with chronic systolic dysfunction and GISSI (GISSI heart failure trial) involving ischemic and nonischemic patients are concluded33.
There is a high incidence of MS in our community; this condition has a significant association with HF with preserved systolic function and also with females.
Flávio Augusto Colluci Coelho Rua Marques de Paraná, 303 - 6º andar 28800-000 - Niterói, RJ - Brazil E-mail:
Manuscript received October 7, 2006; revised received January 23, 2007; accepted March 1, 2007.