OBJETIVO: Avaliar a prevalência de hipertensão do avental branco no município de Dumont, Estado de São Paulo, caracterizando os participantes da pesquisa em relação a fatores demográficos e a alterações tanto fisiológicas como metabólicas. MÉTODOS: Foram selecionados 109 usuários da Unidade de Saúde municipal, divididos em três grupos (normotensão, hipertensão essencial e hipertensão do avental branco), após medidas de pressão arterial com aparelho oscilométrico e exame de monitorização ambulatorial da pressão arterial. Foram realizadas entrevista, mensuração de dados e coleta de exames laboratoriais para comparação das variáveis encontradas entre os grupos. Para o tratamento estatístico, foram utilizados os testes ANOVA e Tukey. Os resultados foram expressos como médias ± erros padrão das médias. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas para p < 0,05. RESULTADOS: A prevalência de hipertensão do avental branco foi de 34,1%, com predominância do sexo feminino, média de idade de 45,3 anos e aumento de índice de massa corporal, relação cintura-quadril, glicemia e creatinina plasmáticas, na comparação com hipertensos e/ou normotensos. Não foi encontrada relação entre hipertensão do avental branco e variáveis demográficas. CONCLUSÃO: As diferenças encontradas entre os grupos e a presença de variações clínicas e bioquímicas possibilitam inferir que a hipertensão do avental branco é uma condição que deve ser analisada de maneira distinta em relação a indivíduos normotensos e hipertensos.
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP - Ribeirão Preto, SP - Brasil
A aferição da pressão arterial constitui-se no mais poderoso indicador de doença hipertensiva, mas é preciso considerar a inerente variabilidade da pressão arterial associada com a medida clínica. Hoje, há evidências inequívocas de que o valor da pressão arterial no ambiente hospitalar comumente difere das cifras encontradas na aferição em outros ambientes e que a discrepância entre esses valores varia de maneira expressiva de um indivíduo para outro. Assim, supõe-se que a pressão arterial ambulatorial retrate de maneira mais fidedigna a cifra pressórica, permitindo identificar o importante subgrupo de pacientes portadores de hipertensão do avental branco1.
Hipertensão do avental branco significa elevação persistente da pressão arterial no consultório médico ou na clínica, com pressão normal em quaisquer outras circunstâncias quando avaliada pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)2. Esse novo método de aferição da pressão arterial tem sido progressivamente utilizado na prática por sua capacidade de fornecer informações adicionais às usualmente obtidas, a partir dos métodos tradicionais de medida da pressão, além de ser um instrumento que propicia a eliminação de fatores de erro relacionados à aferição e à ampliação das possibilidades diagnósticas e terapêuticas3.
Podem ser classificados como hipertensos do avental branco os indivíduos que manifestam hipertensão no consultório, mas mantêm cifras pressóricas normais ao exame de MAPA, conforme proposto por outros autores4-6, ressaltando que os critérios utilizados para definir a hipertensão do avental branco são importantes determinantes de sua prevalência e de seu prognóstico7. A incidência do fenômeno varia de 20% a 40%, dependendo desses critérios6-9.
Também tem sido analisado se os pacientes com diagnóstico de hipertensão do avental branco podem estar em maior risco de morbidade cardiovascular e se o tratamento medicamentoso é o mais apropriado10. Já foi demonstrado que a hipertensão do avental branco pode ser influenciada por vários fatores demográficos11-13.
A fisiopatologia da elevação da pressão arterial em hipertensos do avental branco também precisa ser esclarecida14-18. Diante desses questionamentos, a proposta deste estudo foi a de avaliar a prevalência de hipertensão do avental branco no município de Dumont, Estado de São Paulo, e caracterizar os participantes da pesquisa em relação a fatores demográficos e a alterações tanto fisiológicas como metabólicas.
Este trabalho foi desenvolvido na cidade de Dumont, município de pequeno porte localizado ao norte do Estado de São Paulo19, após ter sido submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Para a elaboração desta pesquisa, no período de maio de 2004 a janeiro de 2006 foram entrevistados e cadastrados 441 pacientes que compareceram à Unidade de Saúde para consulta e/ou tratamento ambulatorial, sendo em sua maioria hipertensos de longa data em uso de medicamentos, portanto excluídos do estudo.
Grande parte dos indivíduos era proveniente da clínica médica. Não era exigida história prévia de hipertensão, uma vez que o intuito foi o de identificar os diferentes grupos do estudo entre pacientes nunca submetidos a terapia medicamentosa anti-hipertensiva.
Os participantes foram divididos nas seguintes categorias: normotensão – pressão arterial sistólica (PAS) < 135 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) < 85 mmHg no consultório e na média do período de vigília da MAPA; hipertensão essencial – PAS
Inicialmente, o paciente teve seu cadastro preenchido com dados de identificação, história prévia de morbidades, histórico familiar de doença cardíaca, exposição a fatores de risco, antropometria, e medidas de pressão arterial, cintura e quadril. A seguir, foram agendados os procedimentos aos quais os participantes seriam submetidos: exame de MAPA e coleta de sangue para investigação de alterações bioquímicas.
Para a medida da pressão arterial no consultório, pelo método indireto, foram utilizados tensiômetros portáteis
O exame de MAPA foi realizado conforme preconizado pelas III Diretrizes para o uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial7. Foram utilizados equipamentos
Os participantes da pesquisa foram orientados a comparecer à Unidade de Saúde em dia e hora marcados, após jejum de 12 horas, para coleta da amostra de sangue para dosagem sérica de glicemia, colesterol, triglicérides, sódio, potássio, uréia e creatinina. A análise laboratorial dessas amostras ficou a cargo de um laboratório credenciado pela Secretaria Estadual de Saúde – Sistema Único de Saúde (SUS), também utilizado para acompanhamento e tratamento de pacientes cadastrados no Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HiperDia), do governo federal20.
Para o tratamento estatístico, as variáveis índice de massa corporal (IMC), relação cintura-quadril (RCQ), glicemia, colesterol total, triglicérides, sódio, potássio, uréia e creatinina foram avaliadas utilizando-se análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas e teste de Tukey para comparações múltiplas das médias. Os resultados foram expressos como médias ± erros padrão das médias (EPM). As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas para p < 0,05. O estudo procurou testar se as médias dos grupos diferiam, considerando a variância em todos os grupos.
Este estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
Respeitados os devidos critérios de exclusão, foram selecionados para o estudo 109 indivíduos, dos quais 58 (53,2%) foram constatados normotensos e 51 (46,8%) foram diagnosticados como hipertensos. Destes, 33 (64,7%) foram classificados como portadores de hipertensão arterial essencial e 18 (35,3%), como portadores de hipertensão do avental branco.
As médias da PAS e da PAD, verificadas no consultório, estão representadas nas
Do total de 58 pacientes normotensos, 31 (53,4%) eram do sexo feminino e 27 (46,6%), do sexo masculino. Em relação aos portadores de hipertensão essencial, 14 (42,4%) eram do sexo feminino e 19 (57,6%), do sexo masculino. Dentre os portadores de hipertensão do avental branco, 15 indivíduos (83,3%) eram do sexo feminino e 3 (16,7%), do sexo masculino.
Com relação à faixa etária, a maioria dos normotensos (53,4%) encontrava-se na faixa etária dos 18 aos 29 anos, sendo a média de idade encontrada de 32,2 ± 1,6 anos. Os portadores de hipertensão arterial encontravam-se na faixa de idade entre 50 e 59 anos (33,3%), com média de idade de 49,26 ± 2,7 anos. Em relação aos hipertensos do avental branco, o maior porcentual (27,8%) foi observado na faixa compreendida entre 40 e 49 anos de idade (média de idade, 45,28 ± 2,9 anos).
Achados relacionados ao IMC e à RCQ estão apresentados na
Todos os participantes da pesquisa eram procedentes da cidade de Dumont. Observou-se que a maioria dos pacientes era natural do Estado de São Paulo (63,8% dos normotensos, 66,7% dos hipertensos e 66,7% dos hipertensos do avental branco), totalizando 65,1% da amostra geral. Deve-se ressaltar que 81,7% dos indivíduos pesquisados eram naturais da Região Sudeste.
Com relação ao nível de escolaridade, a maioria dos sujeitos da pesquisa (25,7%) encontrava-se na categoria de alfabetizados funcionais. Também foi significativo o número de sujeitos com ensino médio completo, representando 24,8% da amostra. De maneira geral, em relação ao nível de escolaridade, no grupo de normotensos foram encontrados os melhores índices (62,3% dos participantes concluíram o ensino fundamental e 34,3% completaram o ensino médio) e no grupo de hipertensos foram observados os piores indicadores, em que 78,6% dos sujeitos completaram no máximo o ensino fundamental e 36,3% eram apenas alfabetizados.
Na consideração do estado civil, verificou-se que a maioria dos indivíduos da pesquisa era casada, tanto na amostra global (64,2%) como em cada uma das categorias. Contudo, dentre os hipertensos, os indivíduos casados representavam quase a totalidade dos pesquisados (93,9%).
Histórico familiar de hipertensão esteve presente em 69% dos normotensos, em 78,8% dos hipertensos e em 72,2% dos portadores de hipertensão do avental branco. Os demais negaram ou informaram desconhecer antecedentes familiares.
Na
Foi referido, inicialmente, que, dependendo dos critérios do estudo, a prevalência de hipertensão do avental branco pode variar22,23. Os resultados deste estudo estão dentro dos limites estabelecidos pela literatura, uma vez que 35,3% dos hipertensos foram diagnosticados como avental branco.
Os índices pressóricos dos indivíduos estudados definiram consistentemente os grupos de normotensos e hipertensos. Foi observada diferença significativa nos valores de pressão arterial, tanto sistólica como diastólica, entre os indivíduos pertencentes aos distintos grupos, na medida de consultório e na média do período de vigília da MAPA. É interessante observar que, em relação à PAS mensurada no consultório, os grupos de hipertensos guardaram semelhança entre si. Se for considerado que o aumento da pressão arterial é importante preditor de risco para doenças cardiovasculares24, esse achado sugere que os hipertensos do avental branco estão em maior risco para o evento quando comparados a indivíduos com pressão arterial controlada ou podem apresentar exposição tão intensa quanto o portador de hipertensão primária.
Em relação ao sexo, somente no subgrupo hipertensão do avental branco houve predominância de participantes do sexo feminino, corroborando os resultados de muitos pesquisadores11,25, que apontam para maior freqüência do fenômeno entre mulheres.
No que se refere à distribuição dos sujeitos de acordo com a faixa etária, a prevalência de indivíduos jovens no grupo de normotensos pode ser justificada pela maior incidência de eventos patológicos diretamente associados à progressão da idade, o que leva ao aumento da faixa etária nos grupos relativos à hipertensão. Cientes da vulnerabilidade de estudos dessa natureza em relação a possíveis vieses, especialmente de seleção, foi feita uma tentativa de pareamento para tornar os casos e controles comparáveis com respeito a fatores constitucionais importantes. No entanto, ao se considerar determinados constituintes, como a idade dos participantes, partindo de uma amostra aleatória, é bastante evidente que as menores cifras pressóricas estejam diretamente associadas às menores faixas etárias. Partindo do princípio de que para amenizar esse viés seria preciso arbitrar sobre o plano amostral de maneira intencional, optou-se por manter a distribuição dos participantes conforme a apresentação original.
Dessa forma, os dados estão de acordo com os índices encontrados na população em geral, em que se constata tendência de aumento da pressão arterial com a idade e elevada incidência de hipertensão arterial entre os idosos3.
A maioria dos sujeitos era procedente da Região Sudeste, embora as cidades de origem dos participantes da pesquisa fossem diversificadas. Isso se explica, de maneira geral, pelo fato de os moradores da localidade serem nascidos e registrados em cidades circunvizinhas, em decorrência da maneira como está articulado o sistema de referenciamento e encaminhamento de pacientes para atendimento hospitalar. A maior parte da amostra era formada por sujeitos que trabalhavam na agroindústria canavieira ou do amendoim (rurícolas, selecionadores de grãos, fabricantes de doces).
Embora no grupo dos portadores de hipertensão essencial tenham sido observados os menores índices de escolaridade, as diferenças encontradas parecem estar relacionadas com a faixa etária e não com a doença. Ou seja, quanto maior a faixa etária, como a encontrada no grupo de hipertensos, menor o índice de escolaridade. A associação inversa também é verdadeira. Esses resultados corroboram os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)19, apontando que no Brasil, na faixa etária dos 45 aos 59 anos, o índice de analfabetismo é significativamente maior quando comparado ao dos jovens. Apesar dessa observação, Martinez e cols.11 encontraram, à semelhança do achado deste estudo, que hipertensos do avental branco têm menor nível educacional em comparação com não-hipertensos.
Considerando o estado civil, a quase totalidade dos hipertensos e a maior parte dos portadores de hipertensão do avental branco são constituídas por indivíduos casados ou que apresentam junção marital estável. Alguns estudos26,27 apontam que estressores psicossociais, como a união conjugal e os fatores vinculados a essa condição, estão diretamente associados ao aumento da pressão arterial.
Foi encontrada alta prevalência de antecedentes familiares para doenças cardiovasculares nos três grupos estudados, ou seja, neste estudo não houve associação estatisticamente significante entre a hipertensão do avental branco e os antecedentes familiares investigados. A literatura aponta que história familiar de hipertensão arterial apresenta associação com a hipertensão do avental branco14,28, porém ainda não se sabe qual o papel da história familiar na gênese do aumento pressórico associado ao fenômeno6.
Tabagismo pregresso aparece de maneira expressiva em ambos os grupos de hipertensos e tem baixa incidência entre os normotensos. Já o hábito de ingestão de bebidas alcoólicas esteve presente apenas na história dos portadores de hipertensão essencial. Embora tenha sido encontrada associação positiva entre esses fatores e os eventos descritos, sabe-se que os riscos diminuem de maneira proporcional ao tempo de abandono dos vícios29 e todos os participantes referidos fumantes e alcoólatras prévios afirmaram ser abstêmios de longa data.
Na análise do IMC, a exemplo do demonstrado por outras investigações12,30, os indivíduos de ambos os grupos de hipertensos eram mais obesos que os normotensos, não havendo diferença estatisticamente significativa entre hipertensos do avental branco e hipertensos essenciais.
Ao se avaliar a RCQ para identificação de risco de doenças metabólicas e cardiovasculares31, foi encontrado que participantes hipertensos apresentaram maiores índices dessa medida antropométrica em relação aos sujeitos normotensos, estando os hipertensos do avental branco expostos ao risco com a mesma intensidade que o grupo portador de hipertensão essencial.
Já foi referido que fatores de risco metabólico relacionados à hipertensão contribuem para o desenvolvimento de lesões de órgãos-alvo e doenças ateroscleróticas. A hipertensão está associada a metabolismo anormal de glicose e dislipidemia. De maneira semelhante, muitos estudos indicam distúrbios metabólicos na hipertensão do avental branco, mas os resultados são inconsistentes29,32. Esta pesquisa demonstrou que a glicemia plasmática de indivíduos hipertensos de ambos os grupos é maior comparativamente à dos normotensos, ou seja, portadores de hipertensão do avental branco são similares aos portadores de hipertensão essencial na avaliação desse parâmetro, tal qual observado no estudo de Björklund e cols.33. A mesma discrepância em relação aos normotensos também foi encontrada na avaliação da creatinina plasmática.
Assim como demonstrado por Sandvik e Steine34, a dosagem sérica de colesterol total indicou maior nível lipídico em pacientes com hipertensão essencial quando comparados a normotensos, mas a diferença não foi significativa para hipertensos do avental branco. Apesar disso, a média de valores para ambos os grupos de hipertensos está acima do nível ideal, considerando-se a classificação de risco cardiovascular e as metas de controle do perfil lipídico ditadas pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial3. Esse dado sugere que, embora graficamente comparáveis aos sujeitos sem alteração da pressão arterial, ao se avaliar os índices lipêmicos os hipertensos do avental branco também estão expostos aos riscos deletérios ocasionados pela hipercolesterolemia.
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os três grupos em relação aos níveis séricos de triglicérides, sódio, potássio e uréia. Interessante notar que, considerando-se a média dos valores para a dosagem de triglicérides isoladamente, o grupo portador de hipertensão do avental branco apresentou não somente médias mais elevadas que os demais, mas surpreendentemente foi o único grupo com resultados acima dos parâmetros de normalidade encontrados na literatura.
Os resultados deste estudo apontam que os riscos podem tanto estar próximos aos apresentados por portadores de hipertensão essencial como serem comparáveis aos sujeitos normotensos, fortalecendo o conceito de que os hipertensos do avental branco se encontram em situação de risco intermediária entre hipertensos essenciais e indivíduos sem alteração do quadro pressórico. Mas a literatura apresenta resultados controversos na análise dessas variáveis6,12,14,23,35-38.
Acredita-se que as diferenças encontradas entre os grupos em relação a variações clínicas e bioquímicas indicam que a hipertensão do avental branco é uma condição que deve ser analisada de forma diferenciada em relação à normotensão e à hipertensão essencial. Os resultados deste estudo corroboram os de estudos prévios22,39, segundo os quais a presença dessas anormalidades deve possibilitar inferir que há aumento de lesões de órgãos-alvo associado à hipertensão do avental branco.
Embora não tenha sido encontrada relação entre hipertensão do avental branco e as variáveis demográficas estudadas, sabe-se que a casuística é pequena para conclusões mais sólidas.
Há carência de estudos dessa natureza em nosso meio, que poderiam ajudar a dimensionar a prevalência e os riscos associados à ocorrência do fenômeno do avental branco. Ponderando todas as particularidades discutidas até aqui, acredita-se que precisam ser estabelecidas estratégias relacionadas à utilização de medidas terapêuticas para o controle da pressão arterial nesse paciente. É preciso que sejam dimensionadas a extensão e a probabilidade de associação da hipertensão do avental branco a fatores de risco e co-morbidades, além de ser inegável a necessidade de estudos adicionais para reavaliar e possivelmente definir o melhor encaminhamento frente à manifestação desse fenômeno.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Este estudo é parte de tese de doutorado apresentada à Faculdade de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Esse estudo foi financiado através de bolsa da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP.
Leila Maria Marchi Alves Av. Bandeirantes, 3.900 14040-902 - Ribeirão Preto, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/07/06; revisado recebido em 22/11/06; aceito em 17/01/07.
OBJECTIVE: Assess the prevalence of white coat hypertension in the municipality of Dumont, in São Paulo State, and map study participants' demographics, and physiologic and metabolic changes. METHODS: One hundred and nine (109) users of the Municipal Health Service were selected and then divided into three groups: normotension, essential hypertension, and white coat hypertension after blood pressure was measured through oscilometry and blood pressure monitoring exam at outpatient unit. Variables found between the groups were compared based on interview, data measurements, and laboratory exams. ANOVA and Tukey tests were used for statistical data. Results were expressed as means ± standard error of means. p<0.05 was considered statistically significant. RESULTS: The prevalence of white coat hypertension was 34.1%. Females were predominant: mean age 45.3 years, increased body mass index, waist/hip ratio, plasma glucose level and creatinine when compared to hypertensives and/or normotensives. No correlation was found between white coat hypertension and demographic variables. CONCLUSION: The differences found between the groups and clinical and biochemical variations lead to the conclusion that white coat hypertension is a condition that should be investigated in normotensive and hypertensive individuals distinctively.
School of Nursing, University of São Paulo at Ribeirão Preto, SP - Brazil
Blood pressure (BP) level is the most powerful sign for hypertension, although the inherent variability of BP levels must be taken into account in association with clinical measurements. Today, there is unequivocal evidence showing that at hospital environment BP levels are usually different from measures found at other settings. Discrepancy between individuals was also found to be significant. Therefore, ambulatory BP is expected to be more dependable, as well as to allow the identification of a relevant subgroup of white coat hypertension patients1.
White coat hypertension is understood as persistent BP increase at the doctor's office or clinic, while when assessed at any other setting by blood pressure ambulatory monitoring (ABPM)2 BP levels are normal. This new method of BP measuring has been increasingly used in medical practice since it provides additional information to those usually obtained from traditional methods of blood pressure measurement, in addition to acting as a tool to eliminate error factors related to measuring as well as wider-reaching diagnosis and therapeutic possibilities3.
As proposed by the authors, white coat hypertensives are those who are manifestedly hypertensive at the doctor's office, but report normal BP levels on ABPM4-6. It is important to point out that the criteria used to define white coat hypertension are major determinants for prevalence and prognosis7. Based on those criteria, incidence ranges from 20% to 40%6-9. It has also been investigated whether patients who have been diagnosed with white coat hypertension could be at higher risk for cardiovascular morbidity, and whether drug therapy is the most appropriated10. It has been demonstrated that white coat hypertension may be affected by a number of demographic aspects11-13. The pathophysiology of BP increase in white coat hypertensives is also yet to be clarified14-18. In the light of such questioning, the authors' proposal was to investigate the prevalence of white coat hypertension in the municipality of Dumont, in São Paulo State, and map study participants in regard to demographics, and physiologic and metabolic changes.
The present research was carried out at Dumont, a small town in Northern São Paulo State19, after having been submitted to and approved by the Ethics and Research Committee at the School of Nursing, University of São Paulo at Ribeirão Preto.
Four hundred and forty-one patients (441) were interviewed, with medical records having been collected between May, 2004 and January, 2006. Those patients had been to the Health Unit for medical visits and/or assistance at the Outpatient Unit: most of them hypertensives on long-time drug therapy, and therefore, excluded from the study.
A good number of individuals came from internal medicine units.
Study participants were divided into the following categories: normotension: systolic blood pressure (SBP) < 135 mmHg and diastolic blood pressure (DBP) < 85 mmHg at doctor's office and ABPM vigil period mean; essential hypertension: SBP
Patients records were collected including identification, previous history of morbidities, family history of heart diseases, exposure to risk factors, anthropometry, blood pressure measures, and waist and hip measures. The next step was to schedule the procedures patients would be submitted to: ABPM exam and blood collection for the investigation of biochemical changes.
ABPM exam was performed in compliance with ambulatory monitoring of blood pressure – III8.
Research participants were asked to be at the Heath Unit on scheduled day and time after a 12-hour fasting period for blood sample collection and for serum levels of glucose, cholesterol, triglycerides, sodium, potassium, urea and creatinine.
Laboratorial analyses of those samples were the responsibility of a laboratory approved by State Health Secretariat – Unified Health System (SUS), since they were also used to treat patients enrolled in the Diabetes and Hypertension Prevention and Control Program carried out by the Federal Government (HIPERDIA)20.
For statistical data, the following variables were analyzed by analysis of variance (ANOVA) for repeated measures and Tukey's test for multiple comparisons of means: body mass index (BMI), waist/hip ratio (WHR), glucose levels, total cholesterol, triglycerides, sodium, potassium, urea and creatinine. Results were expressed as means ± standard errors of means. p>0.05 was considered statistically significant. Our purpose was to test whether means varied between groups while considering variance in all groups.
The study was sponsored by the
After all exclusion criteria were considered, one hundred and nine (109) were selected for the study. In this group, 58 (53.2%) subjects were considered normotensive (NT) and 51(46.8%) were diagnosed as hypertensive. From those, 33 (64.7%) were classified as essential hypertension patients (HT) and 18 (35.3%) as white coat hypertensives (WCH).
Systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) measured at the doctor's office can be found in
From the total number of 58 normotensive patients, 31 (53.4%) are females, and 27 (46.6%) are males. In regard to essential hypertension, 14 (42.4%) are females and 19 (57.6%) are males. From all white coat hypertension patients, 15 (83.3%) were females and 03 (16.7%) were males.
As for age range, most normotensives (53.4%) are in the 18-29-year-old range, with mean age found to be 32.2 ± 1.6. Hypertensive patients are predominantly in the 50-59-year-old range (33.3%), with mean at 49.26 ± 2.7 years. As for white coat hypertensives, highest prevalence (27.8%) was found in the 40-49-year-old range (mean at 45.28 ± 2.9 years).
Findings related to BMI and WHR can be found in
If the international pattern as indicated by the Brazilian Association for the Study of Obesity and Metabolic Syndrome (ABESO)21 is taken into account for BMI analysis, the study found that 41.2% of normotensives, 25.9% of hypertensives, and 21.4% of white coat hypertensives were found to be within the limits considered healthy weight. The overweight range comprised 35.3% of normotensives, 29.6% of essential hypertension patients, and 35.7% of white coat hypertensives. In the threshold measures, underweight patients were found among normotensives (7.3%) and grade III obesity was only found in the white coat group (7.1%). All the others were concentrated in the essential hypertensives (44.4%) and white coat hypertensives (35.7%) groups.
All participants were Dumont residents. Most patients were born in São Paulo State (63.8% normotensives, 66.7% hypertensives, and 66.7% white coat hypertensives), totaling 65.1% in the sample. It should be pointed out that 81.7% of the individuals under study were born in the Southeastern Region in Brazil.
In regard to schooling, most study participants (25.7%) were found to belong to functional literacy category. The number of individuals who have finished high school is significant: 24.8% of the sample. Normotensives reported higher schooling level (62.3% finished elementary school, and 34.3% finished high school), whereas hypertensives reported the lowest schooling level (78.6% participants finished elementary school, and only 36.3% are literate).
As for marital status, it was observed that most individuals were married, both in the total sample (64.2%) and in each of the categories. However, married individuals were practically standing alone among hypertensives (93.9%).
Family history of hypertension was found in 69% of normotensives, 78.8% of hypertensives, and 72.2% of white coat hypertension. All the others either refused to inform or were not aware of their family history.
It was earlier referred that depending on study criteria white coat hypertension prevalence may vary22-23. Study results are within the range found in literature, since 35.% of hypertensives in the study were diagnosed as white coat hypertensives.
We have noticed that pressure levels of study individuals clearly describe normotensive and hypertensive groups. Significant difference between BP values – both systolic and diastolic – could be found among individuals in both groups, both at the doctor's office and on ABPM vigil period. It is interesting to point out that in regard to SBP measure at the office groups of hypertensives show similarity. If we consider that BP increase is a major risk predictor for cardiovascular diseases24, such finding suggests that white coat hypertensives are under higher risk for that event if compared to individuals whose BP is under control, or could present as high an exposure as primary hypertension patients.
In regard to gender, a predominance of female patients was found in the white coat hypertension subgroup only, thus confirming the results brought forth by quite a number of researchers11,25 who point out women report higher prevalence of the phenomenon.
As for participants' distribution in different age ranges, the prevalence of young individuals in the normotensive group may be explained by higher incidence of pathologic events directly associated to advancing age, which leads to higher age ranges in hypertension groups. Based on the vulnerability of studies such as this and the likelihood of biased results, especially screening, a pairing attempt was made for the comparison of cases and controls in regard to major constitutional factors. When some of the constituting factors were considered based on random sampling – such as participants' age – it was obvious that lower pressure measures were associated to lower age range. Taking into account that in order to attenuate that bias we would need to intentionally arbitrate on the sampling plan, the authors chose to keep participants' distribution as originally laid out.
By doing that, data are consistent with those found in the general population, where a tendency towards BP increase is found to be associated to age, and high incidence of hypertension among the elderly3.
Most individuals are from different towns and cities in the Southeastern region to reflect the system adopted for patients' referral for hospital assistance. Most individuals in the sample work in the agroindustrial segment – either sugar cane or peanuts (peasants, grain selection, production of confections).
Although essential hypertension individuals did report lower schooling levels, the differences found seem to be related to age range rather than the condition. That means to say that the higher the age range – as that found in the hypertension group – the lower their schooling level. The reverse is also true. Such results confirm data published by IBGE19 showing that in the 45-59-age range illiteracy is significantly higher in Brazil if compared to the young population. In spite of that, Martinez et al11 also found – as did the present study – that white coat hypertensives have lower educational level when compared to non-hypertensives.
When marital status is taken into account we see that most hypertensives and most white coat hypertension are married individuals or have a stable marital status. Some studies26-27 have shown that psychosocial stressors – such as marital life and marital life related factors - are directly associated to blood pressure increase.
High prevalence of family previous history was found for cardiovascular diseases in the three groups under study. That means to say that the present study does not show statistically significant association between white coat hypertension and family history investigation. Literature shows that family history hypertension is associated to white coat hypertension14,28. However, the role played by family history in the genesis of increased blood pressure in association to such phenomenon is yet to be established6.
Previous smoking habits are a marked factor in both hypertension groups, while reporting low incidence among normotensives. Alcohol drinking, in its turn, was reported in essential hypertension patients' history. Although a positive association between those factors and the events described has been found, it is known that risks decrease proportionally to the time of discontinuation29; all participants who had had a previous history of smoking and alcohol drinking habits also referred they had stopped smoking or drinking long before.
For BMI analysis – as in other investigations12,30 - individuals in both hypertension groups are more obese than normotensives, with no significant difference between white coat hypertensives and essential hypertensives.
When assessing WHR to detect the risk of metabolic and cardiovascular diseases31 hypertensives were found to report higher prevalence as compared to normotensives; white coat hypertensives were exposed as much as those in the essential hypertension group.
As mentioned earlier, hypertension-related metabolic risks contribute for the development of target organs lesions and atherosclerotic diseases. Hypertension is associated to glucose dyslipidemia and abnormal metabolism. Similarly, many studies show metabolic disorders in the white coat hypertension condition, but results are not consistent29,32. The present study has shown that plasma glucose of hypertensives in both groups is higher as compared to normotensives, which is to say that white coat hypertensives are similar to essential hypertensives when that parameter is assessed, as observed in the study by Björklund et al33. The same discrepancy was found in regard to normotensives when plasma creatinine was assessed.
As demonstrated by Sandvik and Steine34, total cholesterol levels indicated higher lipid level in essential hypertension patients when compared to normotensives, but the difference was not significant for white coat hypertensives. In spite of that, mean values for both hypertension groups is above ideal when cardiovascular risk classification and lipid profile control following Brazilian Guidelines on Hypertension3. This suggests that although graphically comparable to the individuals with no BP change, when lipemic levels are assessed white coat hypertensives are also exposed to the deleterious risks caused by hypercholesterolemia.
No statistically significant difference was found in the three groups in reference to triglycerides, sodium, potassium, and urea serum levels. It should be pointed out that when considering mean values for triglycerides isolatedly, it was shown that white coat hypertension patients not only showed higher means as compared to all other patients, but that – surprisingly – it is the only group to report results parameters above normal when compared to those found in literature.
Our results show that the risks may be either close to those reported by essential hypertension patients or comparable to normotensive patients, thus supporting the concept that white coat hypertensives are found to be in the intermediate risk category between essential hypertensives and individuals with no blood pressure condition change. But literature shows controversial results from the analysis of those variables6,12,14,23,35-38.
The authors agree that the differences found between the groups in regard to clinical and biochemical variations demonstrate that white coat hypertension is a condition that must be assessed distinctively in regard to normotension and to essential hypertension. The authors agree with previous studies22,39 stating that those abnormalities should lead to the conclusion that target organs lesions are increased when associated to white coat hypertension.
Although the authors have not found any correlation between white coat hypertension and demographic variables investigated, they are aware that the sample is not large enough for more solid conclusions.
Further studies are needed to help measure the prevalence and the risks associated to the white coat phenomenon. Based on all the peculiarities discussed to this point, the authors believe that strategies are to be raised in regard to the use of therapeutic actions for the control of blood pressure in those patients. The extension and the likelihood of the association between white coat hypertension and risk factors and comorbidities should also be investigated. Additionally, the need for further studies to reassess and possibly define the best conduct for the manifestation of such phenomenon is also undeniable.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study is part of the thesis submitted to
This study was funded by grant from
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Manuscritp received July 3, 2006; revised received November 22, 2006; accepted January 17, 2007.