OBJETIVO: Avaliar se a profilaxia com amiodarona em moderada dosagem, no pós-operatório de cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica e/ou cirurgia valvar), reduz a incidência de fibrilação atrial em pacientes de alto risco para desenvolver essa arritmia. MÉTODOS: Estudo clínico, randomizado e prospectivo, realizado em 68 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva. A média de idade foi de 64 anos e 59% dos participantes eram do sexo masculino. Os pacientes com três ou mais fatores de risco para fibrilação atrial, de acordo com a literatura, foram randomizados em dois grupos, para receber ou não profilaxia com amiodarona no primeiro dia de pós-operatório. A dose administrada foi de 600 mg/dia a 900 mg/dia, por via intravenosa, no primeiro dia de pós-operatório, seguida de 400 mg/dia por via oral até a alta hospitalar ou até completar sete dias. Os demais pacientes, com dois ou menos fatores de risco, foram seguidos até a alta hospitalar. Todos os pacientes foram observados por monitorização cardíaca e/ou eletrocardiografia. RESULTADOS: No grupo que recebeu amiodarona, 7% dos pacientes apresentaram fibrilação atrial, enquanto no grupo controle 70% desenvolveram a arritmia. Nos indivíduos não-randomizados (com dois ou menos fatores de risco), apenas 24% apresentaram fibrilação atrial. CONCLUSÃO: O uso profilático de amiodarona foi eficaz na prevenção de fibrilação atrial nos pacientes com três ou mais fatores de risco para essa arritmia. Esse tratamento pode ser benéfico na redução da permanência na Unidade de Terapia Intensiva e, conseqüentemente, nas complicações advindas do maior tempo de internação hospitalar.
Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo - Hospital Santa Cruz - São Paulo, SP - Brasil
Fibrilação atrial é a arritmia mais comumente encontrada no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Seu aparecimento pode ocorrer por múltiplos mecanismos1.
A prevalência dessa arritmia é de cerca de 11% a 40% pós-revascularização miocárdica, mas pode chegar a 50% dos casos pós-cirurgia valvar2-4. Geralmente ocorre entre o primeiro e o quinto dias de pós-operatório, sendo mais prevalente nos indivíduos com mais de 65 anos de idade5-8.
Apesar da possibilidade de retorno espontâneo ao ritmo sinusal após seis a oito semanas9, essa arritmia aumenta o tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), elevando-se, assim, o risco de o paciente contrair infecção hospitalar e de apresentar instabilidade hemodinâmica10.
Entre os principais fatores de risco que contribuem para o aparecimento dessa arritmia estão: idade avançada, sexo masculino, doença valvar, aumento atrial, arritmias prévias, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirurgia cardíaca prévia, interrupção do uso de betabloqueadores, uso de digoxina, disfunção ventricular e anemia11.
Sabe-se que quanto maior o número de fatores de risco maior será a chance de ocorrência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca12,13.
A profilaxia da fibrilação atrial pode ser eficazmente realizada por betabloqueadores e também por amiodarona. Por outro lado, o uso de verapamil, digoxina e/ou procainamida não mostrou benefício12,14-17.
Em geral, a eficácia da amiodarona equivale ou é maior que a das demais drogas com as mesmas indicações e não existe consenso sobre uma dose ótima. Sua posologia deve ser a menor possível para o melhor efeito desejado, no intuito de se evitar os efeitos colaterais, geralmente dose-dependentes. Esses foram os motivos que levaram os autores deste estudo a escolher a amiodarona, fármaco pertencente à classe III dos antiarrítmicos. Essa droga tem a capacidade de relaxar a musculatura lisa e diminuir a resistência tanto coronariana como vascular periférica. Sua ação prolonga o potencial de ação e a refratariedade de todas as fibras cardíacas, sem afetar o potencial de repouso. Reduz também as freqüências sinusal e atrioventricular (AV) e prolonga o tempo de condução AV. Além disso, pode desencadear aumento do intervalo QT e aparecimento de onda U. Pode ser indicada para tratar arritmias ventriculares, taquicardia paroxística supraventricular, fibrilação e
Ao contrário dos estudos prévios, realizados com terapêutica profilática ainda no período pré-operatório, não existem trabalhos científicos evidenciando benefício em pacientes de alto risco, e, portanto, mais suscetíveis a essa arritmia, com intervenção farmacológica iniciada apenas no pós-operatório.
Estudo clínico e prospectivo, realizado de agosto de 2004 a fevereiro de 2005, em 68 pacientes, sendo 59% do sexo masculino e com média de idade de 64 anos. Os pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca eletiva (revascularização do miocárdio e/ou cirurgia valvar) com circulação extracorpórea.
Os critérios de inclusão foram definidos para os pacientes que apresentassem três ou mais fatores de risco arritmogênicos para fibrilação atrial, de acordo com a literatura (
Após inclusão, os pacientes foram selecionados para uma segunda randomização, sendo divididos em dois grupos: amiodarona (grupo 1) e controle (grupo 2). Os critérios de exclusão e o modelo de estratificação utilizado na seleção dos pacientes estão descritos nas
Os pacientes do grupo 1 receberam, no primeiro dia de pós-operatório, amiodarona por via intravenosa na dose de 600 mg a 900 mg em 24 horas, seguida de 400 mg/dia por via oral, até completar sete dias de tratamento ou até a alta hospitalar. Os pacientes do grupo 2 seguiram tratamento convencional. Aqueles com dois ou menos fatores de risco e que não seriam randomizados para profilaxia com a medicação do estudo foram observados até a alta hospitalar.
Todos os pacientes do estudo foram avaliados por meio de eletrocardiografias e/ou monitorização cardíaca.
Dos 68 pacientes analisados, 33 (49%) apresentavam dois ou menos fatores de risco e foram observados até a alta hospitalar. Os 35 (51%) restantes, que possuíam três ou mais fatores de risco, foram randomizados para receber ou não amiodarona (
Daqueles que não foram randomizados para receber amiodarona, visto possuírem dois ou menos fatores de risco, apenas oito pacientes (24%) apresentaram fibrilação atrial, enquanto 25 (76%) não desenvolveram essa afecção. O fator idade, já estabelecido pela literatura como fator de risco relevante para a ocorrência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, apresentou-se elevado nesta casuística, mas não houve diferença estatística significativa entre os grupos (
Fibrilação atrial permanece como a complicação mais freqüente do pós-operatório de cirurgia cardíaca. Sua incidência varia, de acordo com a literatura, em 20% a 50% dos casos, dependendo do tipo de cirurgia (mais freqüente nas cirurgias valvares)1-4. Essa co-morbidade prolonga o tempo de internação na UTI, fato que pode levar a diversas complicações clínicas.
Idade avançada dos pacientes e associação de fatores de risco contribuem para maior taxa de ocorrência de fibrilação atrial no pós-operatório15,19. Neste estudo, o número de fatores de risco (três) foi fator determinante na seleção dos indivíduos para a profilaxia ou não com amiodarona.
Muitos estudos clínicos têm avaliado a efetividade das intervenções farmacológicas para redução da incidência dessa arritmia18-22. Contudo, esses ensaios são, em geral, pouco significativos estatisticamente para estimar o efeito desses tratamentos na redução do tempo de internação hospitalar ou na ocorrência de acidente vascular cerebral. A principal indicação na profilaxia de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca ainda é a redução do tempo de internação hospitalar e a redução de complicações como o acidente vascular cerebral16,17.
Estudos randomizados avaliaram a profilaxia dessa arritmia com medicamentos, tais como amiodarona, betabloqueador, sotalol e até marcapasso biatrial. A efetividade desses fármacos na redução de ocorrência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi confirmada. Todavia, a redução de acidente vascular cerebral ainda foi inconclusiva15.
Estudo com administração intravenosa de até 1 g/dia de amiodarona, comparado a placebo, já evidenciou a segurança e a efetividade dessa droga na redução de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca19. A eficácia da administração oral também já foi analisada em estudo clínico controlado com placebo, sendo de 2 g/dia de um a quatro dias antes da cirurgia e de 400 mg/dia até sete dias depois da cirurgia20.
Neste estudo não foi necessária internação prévia dos pacientes para demonstrar a efetividade da amiodarona na prevenção de fibrilação atrial. O fármaco foi iniciado apenas no primeiro dia de pós-operatório nos indivíduos selecionados (de alto risco). Além disso, o que diferencia este de outros estudos realizados previamente é que a dosagem de amiodarona empregada, tanto na dose de ataque (600 mg/24 horas a 900 mg/24 horas por via intravenosa) como na de manutenção (400 mg/dia por via oral até a alta hospitalar ou até completar sete dias), foi menor, portanto com menos risco de eventos adversos para os pacientes.
A comparação entre drogas antiarrítmicas, tais como betabloqueador, sotalol e amiodarona, em terapia combinada ou não, também já demonstrou redução significativa da fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Em estudos em que o antiarrítmico foi a amiodarona houve redução do tempo de internação hospitalar21,22.
Neste trabalho também foi verificada redução do tempo de internação hospitalar no grupo que recebeu profilaxia com amiodarona, quando comparado ao grupo controle (dois e cinco dias, respectivamente).
A administração intravenosa de amiodarona para prevenção de fibrilação atrial, em pacientes selecionados quanto aos fatores de risco (tais como idade avançada, cirurgia valvar, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica e outros analisados), demonstrou boa relação custo-efetividade a favor da profilaxia23,24.
A eficácia da profilaxia com amiodarona na ocorrência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi confirmada neste estudo. O esquema terapêutico utilizado protegeu 93% daqueles indivíduos com três ou mais fatores de risco, enquanto no grupo controle 70% dos indivíduos apresentaram fibrilação atrial.
Além de comprovar a necessidade de uma seleção mais rigorosa, na qual se incluem pacientes de maior risco (portadores de três ou mais dos fatores de risco supracitados), este estudo demonstrou o benefício dessa terapêutica em dose moderada e iniciada somente no período pós-operatório.
A amiodarona mostrou-se segura e eficaz na prevenção de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes com três ou mais fatores de risco arritmogênicos. Essa profilaxia mostrou-se segura e poderá reduzir o tempo de internação hospitalar, bem como as complicações clínicas decorrentes do prolongamento da estadia em UTI.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Esse estudo foi financiado com recursos próprios do investigador.
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
Renato Jorge Alves Unidade Coronariana Rua Santa Cruz, 398 04122-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 23/11/06; revisado recebido em 23/01/07; aceito em 13/03/07.
OBJECTIVE: To assess if prophylaxis with moderate doses of amiodarone in the postoperative period of cardiac surgery (coronary artery bypass grafting and/or valve surgery), reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with high risk for developing this arrhythmia. METHODS: A randomized and prospective clinical study involving 68 patients who underwent elective cardiac surgery. Mean age was 64 years and 59% of participants were males. Patients with three or more risk factors for atrial fibrillation, according to the literature, were randomized into two groups to receive or not prophylaxis with amiodarone in the first postoperative day. The dose administered ranged from 600 mg/day to 900 mg/day, intravenously, on the first postoperative day, followed by 400 mg/day orally until hospital discharge or until completing seven days. The other patients, who presented two or fewer risk factors, were followed up until hospital discharge. All patients were evaluated by means of cardiac and/or electrocardiographic monitoring. RESULTS: In the group treated with amiodarone, 7% of patients presented atrial fibrillation, whereas in the control group 70% of patients developed arrhythmia. Among the non-randomized individuals (with two or fewer risk factors), only 24% presented atrial fibrillation. CONCLUSION: The prophylactic use of amiodarone was effective in the prevention of atrial fibrillation in patients with three or more risk factors for this arrhythmia. This treatment can be useful to reduce stay at the Intensive Care Unit and, consequently, the complications originating from longer hospitalization.
Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo - Hospital Santa Cruz - São Paulo, SP - Brazil
Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in the postoperative period of cardiac surgery. It can occur due to multiple mechanisms1.
The prevalence of this arrhythmia is approximately of 11% to 40% after coronary artery bypass grafting, but it can reach 50% of cases after valve surgery2-4. It generally occurs between the first and fifth postoperative days, and it is more prevalent in patients over 65 years5-8 of age.
Although spontaneous recovery of sinus rhythm may occur after 6 to 8 weeks9, this arrhythmia increases the time spent at the Intensive Care Unit (ICU), thus increasing the risk of nosocomial infections and hemodynamic instability10.
Among the main risk factors contributing to the onset of this arrhythmia are: old age, male gender, valve disease, increased atrial size, previous arrhythmias, chronic obstructive pulmonary disease, previous cardiac surgery, discontinuation of betablockers, use of digoxin, ventricular dysfunction and anemia11.
It is known that the more risk factors, the greater the likelihood of atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery12,13.
Prophylaxis of atrial fibrillation can be effectively performed using betablockers or amiodarone. On the other hand, the use of verapamil, digoxin and/or procainamide has not brought any benefits12,14-17.
The efficacy of amiodarone is generally equivalent or greater than that of other drugs with the same indications, and there is no consensus regarding an optimum dose. It must be administered at the lowest possible dosage for the best intended effect, in order to avoid side effects that are generally dose-dependent. These are the reasons that made the authors of this study choose amiodarone, a class-III- antiarrhythmic drug. This drug is able to relax the smooth muscles and decrease both coronary and peripheral vascular resistance. Its effect prolongs the action potential and refractoriness of all cardiac fibers, without affecting the resting potential. It also reduces the sinus and atrioventricular (AV) rates and prolongs the AV conduction time. Additionally, it may trigger widening of QT interval and appearance of the U-wave. It can be indicated to treat ventricular arrhythmias, supraventricular paroxysmal tachycardia, fibrillation and atrial flutter. Moreover, it has also shown to be safe and effectivve in the prevention of atrial fibrillation in cardiac surgery postoperative period18.
Contrary to previous studies carried out with prophylactic treatment as early as in the preoperative period, there are no scientific studies demonstrating the benefits for high risk patients - who are therefore more susceptible to this arrhythmia - of pharmacological intervention started only in the postoperative period.
A prospective clinical study carried out between August 2004 and February 2005 in 68 patients, with 59% males and a mean age of 64 years. The patients underwent elective cardiac surgery (coronary artery bypass graft and/or valve surgery) with cardiopulmonary bypass.
The inclusion criteria were defined for patients presenting three or more risk factors for atrial fibrillation according to the literature (
After inclusion, patients were selected for a second randomization and were divided into two groups: Amiodarone (Group 1) and Control (Group 2). The exclusion criteria and the stratification model used to select patients are described in
On the first postoperative day, Group 1 patients received intravenous amiodarone at a dose between 600 mg and 900 mg, in 24 hours, followed by 400 mg/day, orally, until completion of seven-day treatment or hospital discharge. Group 2 patients followed the conventional treatment. Those with two or fewer risk factors and who would not be randomized for prophylaxis with the study medication were followed up until hospital discharge.
All patients were evaluated by means of electrocardiography and/or cardiac monitoring.
Of the 68 patients analyzed, 33 (49%) presented two or fewer risk factors and were followed up until hospital discharge. The remaining 35 (51%) patients who had three or more risk factors were randomized to receive or not amiodarone (
Among those patients not randomized to receive amiodarone for presenting two or fewer risk factors, only 8 patients (24%) presented atrial fibrillation, while 25 (76%) did not develop this condition. The age factor, already established in the literature as a relevant risk factor for the occurrence of atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery, was high in this case series, but there was no statistically significant difference between the groups (
Atrial fibrillation remains the most frequent complication in the postoperative period of cardiac surgery. According to the literature, its incidence ranges from 20% to 50% of cases, depending on the type of surgery (more frequent in valve surgeries)1-4. This comorbidity prolongs hospital stay, which can lead to several clinical complications.
Patients with advanced age and the association of risk factors contribute to higher rate of atrial fibrillation in the postoperative period15,19. In this study, the number of risk factors (three) was the determining factor in the selection of individuals for the prophylaxis - or not - with amiodarone.
Several clinical trials have evaluated the effectiveness of pharmacological interventions in reducing the incidence of this arrhythmia18-22. However, these trials are generally not much statistically significant when the effects of these treatments on shorter hospital stay or on the occurrence of stroke are estimated to estimate. The main indication in the prophylaxis of atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery is still a reduced hospital stay and less complications, such as strokes16,17.
Some randomized studies assessed the prophylaxis of this arrhythmia with drugs such as amiodarone, betablocker, sotalol and a biatrial pacemaker. The effectiveness of these drugs in the reduction of atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery was confirmed. However, a decreased incidence of strokes is still inconclusive15.
A study with intravenous administration of amiodarone up to 1 g/day compared with placebo has already shown safety and effectiveness of this drug in reducing atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery19. The efficacy of oral administration has also been analyzed in a placebo-controlled study at a dose of 2 g/day, from one to four days before surgery, and 400 mg/day up to seven days after surgery20.
This study did not require previous admission of patients to show the effectiveness of amiodarone in the prevention of atrial fibrillation. The drug was initiated only on the first postoperative day in selected patients (high risk). Additionally, what differentiates this study from other previous studies is the fact that the dose of amiodarone used, both the loading dose (600 mg/24 hours to 900 mg/24 hours, intravenously) and the maintenance dose (400 mg/day orally until hospital discharge or completion of seven days), was lower; therefore, with fewer risks of adverse events to the patients.
The comparison between antiarrhythmic drugs, such as betablockers, sotalol and amiodarone, either as combination therapy or not, has also shown significant reduction in atrial fibrillation in the cardiac surgery postoperative period. In studies where the antiarhythmic agent used was amiodarone, there was a reduction in hospital stay21,22.
In this study we also observed a shorter hospital stay in the group receiving prophylaxis with amiodarone, as compared to the control group (two and five days, respectively).
The intravenous administration of amiodarone to prevent atrial fibrillation in patients selected according to risk factors (such as advanced age, valve surgery, patients with chronic obstructive pulmonary disease and other risk factors analyzed) showed a good cost-effectiveness ratio favoring prophylaxis23,24.
The efficacy of prophylactic amiodarone against atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery was confirmed in this study. The drug regimen used protected 93% of patients with three or more risk factors, whereas in the control group, 70% of individuals presented atrial fibrillation.
In addition to confirming the need of a more strict selection including patients at a higher risk (with three or more of the above-mentioned risk factors), this study showed the benefit of this drug treatment at a moderate dose, initiated only in the postoperative period.
It was demonstrated that amiodarone is safe and effective in prevention of atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery in patients with three or more risk factors for arrhythmia. This prophylaxis proved to be safe and it may reduce hospitalization periods as well as the clinical complications resulting from prolonged stay at ICU.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded with the investigator´s own resources.
This study is not associated with any graduation program.
Renato Jorge Alves Unidade Coronariana Rua Santa Cruz, 398 04122-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received November 23, 2006; revised received January 23, 2007; accepted March 13, 2007.