OBJETIVO: Identificar fatores associados à maior chance de óbitos hospitalares em pacientes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio (RM), que tenham apresentado fibrilação atrial (FA) no pós-operatório. MÉTODOS: No período de 2000 a 2003, foi analisada uma série consecutiva de 397 pacientes submetidos a RM que desenvolveram FA no pós-operatório. Esses pacientes foram divididos em dois grupos (G), sendo o G1 formado pelos pacientes que sobreviveram (n=369) e o G2, por aqueles que faleceram na fase hospitalar (n=28). Foram realizados os testes t de Student e do qui-quadrado, sendo p significativo quando < 0,05. RESULTADOS: A análise comparativa entre o G1 e o G2 demonstrou não haver diferença entre os grupos quanto a idade (67,3 ± 8,4 anos vs 69,3 ± 9,6 anos; p = 0,4), sexo masculino (75,9% vs 64,3%; p = 0,1), hipertensão arterial sistêmica (75,3% vs 85,7%; p = 0,2) e insuficiência cardíaca congestiva (17% vs 17%; p = 1). O G2 apresentou maiores taxas de infarto agudo do miocárdio prévio (14,6% vs 28,6%; p = 0,05), fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40% (12,2% vs 32,1%; p = 0,003), acidente vascular encefálico prévio (0,8% vs 17,9%; p = 0,03), intervenção coronariana percutânea prévia (19,5% vs 39,3%; p = 0,01), e revascularização cirúrgica do miocárdio prévia (19,3% vs 35,7%; p = 0,03). CONCLUSÃO: Antecedentes de infarto agudo do miocárdio, RM, intervenção coronariana percutânea, acidente vascular encefálico e déficit ventricular grave foram mais freqüentes no grupo que faleceu na fase hospitalar, sugerindo possível associação entre esses fatores e maior chance de óbito no pós-operatório de RM.
Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio - São Paulo, SP - Brasil
A fibrilação atrial (FA) é uma complicação freqüente no pós-operatório de cirurgia cardíaca, que acomete cerca de 10% a 40% dos pacientes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio (RM). Sabe-se que 70% dos casos ocorrem nos primeiros três dias, com pico no segundo dia de pós-operatório1-4.
Diferentemente dos casos não-cirúrgicos, a FA pós-operatória não possui etiologia bem definida, embora estudos recentes sugeram mecanismo multifatorial, incluindo estresse oxidativo, inflamação, fibrose atrial, produção excessiva de catecolaminas, e mudanças no tônus autonômico e na expressão das conexinas. Essas alterações resultam em aumento da dispersão da refratariedade atrial bem como da formação de um substrato pró-arrítmico5-9.
Alguns fatores de risco estão relacionados a aumento da ocorrência de FA pós-operatória. Entre eles destacam-se: idade avançada, história de FA paroxística, infarto prévio do miocárdio, disfunção ventricular esquerda, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, descontinuação de fármacos beta-adrenérgicos antecedendo a cirurgia, tempo de pinçamento aórtico, uso de circulação extracorpórea, isquemia pós-operatória, uso de aminas vasoativas e necessidade de ventilação mecânica por mais de 24 horas no pós-operatório10-12.
A presença dessa arritmia após cirurgia de revascularização do miocárdio está associada ao aumento de duas vezes da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Há maior ocorrência de insuficiência cardíaca e de acidente isquêmico-cerebral, ambos relacionados ao maior tempo de internação hospitalar e, conseqüentemente, ao elevado custo com a operação13-17.
Este estudo foi realizado com pacientes que apresentaram FA após revascularização cirúrgica do miocárdio, com o objetivo de identificar eventuais características relacionadas à ocorrência de óbitos hospitalares.
Este é um estudo de coorte não-concorrente, de população fixa, que incluiu 1.390 pacientes com insuficiência coronariana, submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio isolada com circulação extracorpórea. Representa o registro de cirurgias desse tipo realizadas no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2003, no Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio, em São Paulo, SP. Desses pacientes, 993 (73%) não apresentaram FA nas primeiras 24 horas de pós-operatório e 397 (26%) apresentaram FA. A média de idade dos pacientes com FA era de 67,6 ± 8,7 anos, e 297 (75%) desses pacientes eram do sexo masculino. Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo o grupo 1 formado pelos 369 (93%) sobreviventes na fase hospitalar e que apresentavam média de idade de 67,3 ± 8,4 anos, dos quais 277 (75%) eram do sexo masculino, e o grupo 2, pelos 28 (7%) pacientes que faleceram e que apresentavam média de idade de 69,3 ± 9,6 anos, dos quais 18 (64,3%) eram do sexo masculino.
Foi feita análise comparativa das seguintes variáveis do perfil clínico entre os grupos: sexo, idade, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, tabagismo, dislipidemia, insuficiência renal crônica, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (de acordo com a ventriculografia e classificada como se segue: discreta, fração de ejeção entre 50% e 60%; moderada, 40% a 49%; e grave, < 40%), infarto agudo do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca prévia, acidente vascular encefálico prévio, revascularização cirúrgica do miocárdio prévia e intervenção coronariana percutânea prévia. As diferenças entre os grupos foram avaliadas quanto às taxas de reversão, à duração da arritmia (
Na análise estatística, foram empregados o teste do qui-quadrado quando a variável comparada entre os grupos foi categórica e o teste
Para identificar eventuais preditores de óbito hospitalar em pacientes que apresentaram FA no pós-operatório de revascularização cirúrgica do miocárdio foi utilizado o modelo de regressão logística, tendo sido incluídas nesse modelo as variáveis com valor de p
As características demográficas dos pacientes do estudo estão demonstradas na
Quanto ao perfil clínico, os pacientes que morreram na fase hospitalar apresentaram mais freqüentemente acidente vascular encefálico prévio, infarto agudo do miocárdio prévio, disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo, intervenção coronariana percutânea e revascularização cirúrgica do miocárdio prévias (
Não foi registrada diferença entre os grupos em relação às taxas e ao tempo de ocorrência da reversão da FA, assim como à terapia utilizada para obtenção dessa reversão (
As variáveis incluídas no modelo de análise multivariada por regressão logística foram: sexo masculino, infarto agudo do miocárdio prévio, tabagismo, acidente vascular encefálico prévio, disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo, intervenção coronariana percutânea e revascularização cirúrgica do miocárdio prévias. Nenhuma dessas variáveis foi preditora independente de óbito nos paciente com FA no pós-operatório (
A mortalidade hospitalar dos pacientes que evoluíram com FA nas primeiras 24 horas de evolução do pós-operatório foi mais elevada quando comparada à dos pacientes sem essa arritmia (7%
Das 28 causas de óbito dos pacientes com FA no pós-operatório que faleceram, 26 foram cardiovasculares.
Até recentemente, a FA pós-operatória era considerada um evento transitório, com prognóstico benigno. Entretanto, vários estudos têm demonstrado que essa entidade está associada a aumento significativo da morbidade e da mortalidade a curto e longo prazos10,11.
No presente registro da evolução hospitalar de pacientes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio, a mortalidade dos pacientes que evoluíram com FA foi mais elevada quando comparada à daqueles sem essa arritmia.
Estudos relatam que a presença de FA pós-operatória aumenta o risco de acidente encefálico cerebral isquêmico, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular18.
Pacientes com FA após revascularização cirúrgica do miocárdio têm maior risco de acidente vascular encefálico em relação àqueles que não desenvolvem essa afecção (3,3%
O reconhecimento dos fatores de risco para a ocorrência de FA pós-operatória é de fundamental importância para a adoção de medidas profiláticas e terapêuticas nesses pacientes, com o objetivo de diminuir as taxas de insuficiência cardíaca, insuficiência renal, pneumonia, ventilação mecânica prolongada, acidente vascular encefálico e óbitos precoces e tardios7-14.
Diversos fatores de risco estão relacionados à ocorrência de FA, sendo a idade avançada um dos mais importantes e preditor independente dessa arritmia após cirurgia cardíaca, em especial após cirurgia de revascularização do miocárdio. Nesse caso, os átrios poderão se encontrar dilatados, hipertrofiados ou com áreas de fibrose, comprometendo a estrutura e a função do nó sinusal. Esses pacientes, freqüentemente, são portadores de doença aterosclerótica, hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito, além de apresentarem reduzida reserva cardiopulmonar, quando comparados aos mais jovens3.
No presente estudo, pacientes que faleceram na fase hospitalar apresentaram maiores taxas de infarto agudo do miocárdio prévio, revascularização cirúrgica do miocárdio prévia, intervenção coronariana percutânea prévia, acidente vascular encefálico prévio e disfunção ventricular esquerda grave, sugerindo possível associação entre essas características clínicas e maior chance de óbitos.
O infarto prévio do miocárdio é considerado preditor independente de mortalidade nos pacientes que desenvolvem FA no pós-operatório de revascularização cirúrgica do miocárdio4. É descrito que a oclusão ou a estenose importante do segmento proximal da artéria coronária direita (ACD) são importantes preditores dessa arritmia. Isso acontece pelo fato de o suprimento sangüíneo do átrio direito, do nó sinoatrial e do nó atrioventricular ser realizado na ACD quando esta tem dominância na circulação coronariana21,22.
A disfunção ventricular e a insuficiência cardíaca congestiva estão associadas com o desenvolvimento de FA na população geral, em especial no pós-operatório de cirurgia cardíaca4,23. Por sua vez, essa arritmia está relacionada a maior mortalidade precoce ou tardia no pós-operatório da revascularização cirúrgica do miocárdio, o que está diretamente relacionado ao grau de disfunção ventricular. Stahle e cols.24 demonstraram taxa de mortalidade operatória de 6,6% em pacientes com fração de ejeção
Acredita-se que pacientes com antecedente de revascularização do miocárdio (percutânea ou cirúrgica) tenham algumas características clínicas (como, por exemplo, substrato isquêmico e disfunção miocárdica), que podem contribuir para o aumento da mortalidade hospitalar.
Medidas profiláticas em pacientes considerados de risco elevado para desenvolvimento de FA no pós-operatório de revascularização cirúrgica do miocárdio podem representar uma estratégia capaz de diminuir a morbidade e a mortalidade nesses pacientes. O uso de betabloqueadores no pré-operatório, por exemplo, é considerado medida eficaz na profilaxia dessa arritmia10,11,14,24.
Os resultados deste estudo permitem identificar características clínicas associadas à mortalidade hospitalar em pacientes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio que apresentaram FA nas primeiras 24 horas de pós-operatório.
Os pacientes que faleceram apresentavam perfil clínico mais grave, ou seja, maior associação de co-morbidades, e na análise multivariada por regressão logística não foi identificado nenhum preditor independente de óbito hospitalar. É possível que não apenas uma característica isolada seja determinante de óbito nessa população, porém uma associação de co-morbidades.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Esse estudo foi financiado com recursos próprios do investigador.
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
Dinaldo Cavalcanti de Oliveira Rua Abílio Soares, 625/64 A 04005-002 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/06/06; revisado recebido em 01/03/07; aceito em 07/03/07.
OBJECTIVE: To identify factors associated with a higher likelihood of in-hospital death in patients submitted to coronary artery bypass graft surgery (CABG) who developed atrial fibrillation (AF) postoperatively. METHODS: The authors analyzed data from 397 consecutive patients submitted to CABG that developed AF postoperatively between 2000 and 2003. The patients were divided into 2 groups: group 1 (G1) comprised patients who survived (n=369); and group 2 (G2) comprised patients who died during hospital stay (n=28). Statistical analysis was performed using Student's t test and chi-square test, and p values < 0.05 were considered significant. RESULTS: A comparative analysis between G1 and G2 showed that there was no difference between the groups as regards age (67.3 ± 8.4 versus 69.3 ± 9.6; p = 0.4), male gender (75.9% versus 64.3%; p = 0.1), systemic arterial hypertension (75.3% versus 85.7%; p = 0.2) and congestive heart failure (17% versus 17%; p = 1). Group 2 presented higher rates for previous acute myocardial infarction (14.6% versus 28.6%; p = 0.05), left ventricular ejection fraction < 40% (12.2% versus 32.1%; p = 0.003), previous cerebrovascular accident (0.8% versus 17.9%; p = 0.03), previous percutaneous coronary intervention (19.5% versus 39.3%; p = 0.01) and previous CABG (19.3% versus 35.7%; p = 0.03). CONCLUSION: Clinical history of acute myocardial infarction, CABG, percutaneous coronary intervention, cerebrovascular accident and severe ventricular dysfunction were significantly more frequent in the group that died during hospital stay, which suggests a possible association of these factors with a higher likelihood of death following CABG.
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Atrial fibrillation (AF) is a frequent complication after heart surgery which affects approximately 10% to 40% of the patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. It is known that 70% of the cases occur within the first three days, with a peak at the second day postoperatively1-4.
Unlike nonsurgical cases, the etiology of postoperative AF is not well defined, although recent studies suggest that a multifactoral mechanism is involved which includes oxidative stress, inflammation, atrial fibrosis, excessive production of cathecolamines, changes in autonomic tonus and in the expression of connexins. These changes result in an increase of atrial refractive index dispersion and in the formation of a pro-arrythmic substrate5-9.
Some risk factors are related to an increase in the occurrence of postoperative AF, such as old age, history of paroxistic AF, previous myocardial infarction, left ventricular dysfunction, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, discontinuation of beta adrenergic drugs prior to surgery, aortic cross-clamp time, use of extracorporeal circulation, postoperative ischemia, use of vasoactive amines and the need for mechanical ventilation for more than 24 hours postoperatively10-12.
The presence of this arrhythmia following coronary artery bypass graft surgery is associated with a two-fold increase in cardiovascular morbidity and mortality. There is a higher occurrence of heart failure and cerebral ischemic accident, both related to longer hospital stay, and consequently, with very high surgery costs13 -17.
We carried out a study with patients who presented atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery to identify any characteristics related to the occurrence of in-hospital death.
This is a nonconcurring cohort study, with a fixed population that included 1,490 patients with coronary failure who underwent isolated coronary artery bypass graft surgery with extracorporeal circulation. It reflects the record of surgeries of this type carried out in the period from January 2000 to December 2003 in our institution.
Of these patients, 993 (73%) did not present AF in the first 24 hours postoperatively, whereas 397 (26%) did. The mean age of patients with atrial fibrillation was 67.6 ± 8.7 years; 297 (75%) of them were male. They were divided into two groups; group 1 was formed by 369 (93%) survivors during the hospital stay phase with a mean age of 67.3 ± 8.4 years; 277 (75%) of these were male. Group 2 was composed of the 28 (7%) deceased patients, whose mean age was 69.3 ± 9.6 years; 18 (64.3%) of these patients were male.
We carried out a comparative analysis of the following variables of the clinical profile between the groups: gender, age, systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM), smoking habit, dyslipidemia, chronic kidney failure, left ventricular systolic dysfunction [according to ventriculography and classified as mild (ejection fraction between 50 and 60%), moderate (40 to 49%) and severe (< 40%)], previous acute myocardial infarction, previous heart failure, previous cerebral vascular accident, previous coronary artery bypass graft surgery and previous percutaneous coronary intervention. We assessed the differences between the groups as to the rates of reversion and duration of arrhythmia (
In the statistical analysis, when the variable compared between the groups was a categorical one, we employed the chi-square test, and for numeric variables, we employed Student's
In order to identify predictors of in-hospital death in patients who presented AF following coronary artery bypass graft surgery we employed the logistic regression model; variables with a value of p
The demographic characteristics of the patients included in this study are shown on
As regards the clinical profile, patients who died during hospital stay presented the following conditions with greater frequency: previous cerebrovascular accident, previous acute myocardial infarction, severe left ventricular dysfunction, previous percutaneous coronary intervention and previous coronary artery bypass graft surgery (
There was no difference between the groups as regards the rates and time of atrial fibrillation reversion, and the therapy used to achieve it (
The variables included in the multivariate analysis model with logistic regression were: male gender, previous acute myocardial infarction, smoking habit, previous cerebrovascular accident, severe left ventricular systolic dysfunction, previous percutaneous coronary intervention and previous coronary artery bypass graft surgery. None of these was an independent predictor of death in patients with postoperative AF (
The number of in-hospital death of patients who progressed to AF within the first 24 hours postoperatively was higher as compared with death of those without such arrhythmia (7%
Of the 28 deaths of patients with postoperative AF, 26 died from cardiovascular causes.
Until recently, postoperative atrial fibrillation was considered a transitory event with a benign prognosis. However, many studies have demonstrated that this condition is associated with a significant increase in short and long term morbidity and mortality10,11.
In this record on the in-hospital progression of patients who underwent coronary artery bypass graft surgery, the mortality of patients who progressed to AF was higher as compared with the mortality of those without such arrhythmia.
Studies reported that the presence of postoperative AF increases the risk for ischemic cerebral accident, ventricular tachycardia and ventricular fibrillation18.
Patients with AF after coronary artery bypass graft surgery are at a higher risk of cerebrovascular accident than those who do not develop AF (3.3%
The recognition of risk factors for the occurrence of postoperative AF is of paramount importance for the adoption of prophylactic and therapeutic measures for these patients, with a view to reducing rates of heart failure, kidney failure, pneumonia, prolonged mechanical ventilation, cerebrovascular accident and early and late deaths7-14.
Several risk factors are related with the occurrence of AF, with old age being one of the most important ones, as well as being an independent predictor of this arrhythmia after heart surgery, especially after coronary artery bypass graft surgery. In this case, atriums may be dilated, hypertrophied or with areas of fibrosis, thus affecting the structure and function of the sinus node. These patients frequently have atherosclerotic disease, systemic arterial hypertension, and diabetes mellitus, in addition to reduced cardiopulmonary reserve as compared with younger patients3.
In this study, patients who died in hospital presented higher rates of previous acute myocardial infarction, previous coronary artery bypass graft surgery, previous percutaneous coronary intervention, previous cerebrovascular accident and severe left ventricular dysfunction, which suggests a possible association between these clinical characteristics and a higher likelihood of deaths.
Previous acute myocardial infarction is considered an independent predictor of mortality in patients who develop atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery4. It has been described that the occlusion or major stenosis of the proximal segment of the right coronary artery (RCA) is an important predictor of such arrhythmia. This occurs due to the fact that the blood is supplied to the right atrium, the sinoatrial node and the atrioventricular node by the RCA when the coronary circulation is right-dominant21,22.
Ventricular dysfunction and congestive heart failure are associated with the development of AF in the population in general, especially after heart surgery23. This arrhythmia in turn is related to higher early or late mortality in the postoperative period following coronary artery bypass graft surgery, which is directly related to the degree of ventricular dysfunction. Stahle et al24 demonstrated an operative mortality rate of 6.6% in patients with ejection fraction d" 35%, as compared with 2.6% in those patients with ejection fraction e" 50%8.
It is believed that patients with a history of myocardial revascularization (percutaneous or surgical) have some clinical characteristics, such as ischemic substrate, myocardial dysfunction and others that may contribute to hospital mortality increase.
Prophylactic measures in patients at a high risk for developing atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery can translate into a strategy able to reduce the morbidity and mortality of these patients. For instance, the use of beta blockers preoperatively is considered an effective measure in the prophylaxis of this arrhythmia10,11,14,24.
The results of this study allowed us to identify clinical characteristics associated with hospital mortality in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery who presented atrial fibrillation within the first 24 hours postoperatively.
The patients who died presented a more severe clinical profile, i.e. a greater association of comorbidities, and in the multivariate analysis with logistic regression we did not identify any independent predictor of in-hospital death. It is possible that one single isolated characteristic is not a likely determinant of death in this population, but rather an association of comorbidities.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded with the investigator´s own resources.
This study is not associated with any graduation program.
Dinaldo Cavalcanti de Oliveira Rua Abílio Soares, 625/ 64 A 04005-002 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received June 21, 2006; revised received March 1, 2007; accepted March 7, 2007.