OBJETIVO: Avaliar a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CEC) em pacientes com importante disfunção ventricular esquerda. MÉTODOS: Foram submetidos a operação para revascularização do miocárdio sem CEC, 405 pacientes com fração de ejeção (FE) abaixo de 35%. A operação foi realizada com auxílio de estabilizador por sucção e ponto de LIMA. As anastomoses distais foram feitas primeiro. RESULTADOS: Foram avaliados 405 pacientes com idade média de 63,4±9,78 anos, sendo 279 do sexo masculino (68,8%). Quanto a fatores de risco, 347 eram hipertensos, 194 tabagistas, 202 dislipidêmicos e 134 diabéticos. Encontravam-se em classe funcional III e IV 260 pacientes. Eram renais crônicos 20 pacientes, em programa de diálise. Foram operados em caráter de emergência 51 pacientes, e 33 já apresentavam operação prévia. A FE média foi de 27,2±3,54%. O EUROSCORE médio foi de 8,46±4,41. O número médio de anastomoses foi 3,03±1,54 por paciente. Necessitaram de balão intraórtico após a indução anestésica 49 pacientes (12%), e 73 (18%) necessitaram de suporte inotrópico no período transoperatório. Quanto a complicações, 2 (0,49%) apresentaram insuficiência renal, 2 apresentaram mediastinite (0,49%), 7 (1,7%) necessitaram de reoperação por sangramento, 5 (1,2%) apresentaram infarto agudo do miocárdio e 70 (17,3%) apresentaram fibrilação atrial. Houve 18 óbitos (4,4%). CONCLUSÃO: Com base nesses dados, concluímos que a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes com disfunção ventricular esquerda é segura e eficaz, sendo uma alternativa para pacientes de alto risco. Os resultados obtidos foram superiores ao previsto pelo EUROSCORE.
Serviço de Cirurgia Cardiovascular - Santa Casa de Misericórdia/PUC - Curitiba, PR - Brasil
A operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea teve seus primeiros dados apresentados em grandes séries de pacientes no início da década de 19801,2. Sua aplicação não aumentou muito até o final da década de 1990, quando trabalhos publicados apresentando técnicas de exposição da parede posterior do coração3 e os novos estabilizadores de tecido desenvolvidos pela indústria biomédica, dando um novo impulso a esse tipo de operação. Nos Estados Unidos, houve um aumento significativo no número de pacientes coronariopatas operados sem circulação extracorpórea, indo de 6,9% dos casos operados em 1999 para mais de 25% em 2002, com estimativa de esse porcentual alcançar aproximadamente 50% ao final 2005. Entretanto, apesar do aumento do número de casos operados, há uma relutância em se aplicar essa técnica em pacientes com importante disfunção ventricular em razão de um temor quanto a uma maior instabilidade hemodinâmica e a um aumento na mortalidade. Está documentado que pacientes com disfunção ventricular esquerda têm uma evolução menos favorável na revascularização do miocárdio quando comparados com pacientes com função ventricular normal4. Tem sido especulado que a circulação extracorpórea pode aumentar o dano do miocárdio em pacientes com disfunção ventricular por ativação da resposta inflamatória, alteração geométrica do ventrículo vazio, impedindo o fluxo para regiões isquêmicas e pior preservação do movimento do septo interventricular5.
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados imediatos da operação de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes com importante disfunção ventricular esquerda, comparando-se os resultados encontrados com o previsto pelo EUROSCORE.
Entre janeiro de 2000 e dezembro de 2005, 405 pacientes com fração de ejeção inferior a 35% foram submetidos a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea. Após a dissecção dos enxertos realizados de maneira convencional6, o pericárdio foi aberto e aplicou-se o ponto de LIMA3. A dose de heparina empregada foi de 2 mg/kg. De uma maneira geral, as anastomoses distais foram feitas, primeiro, iniciando-se pelos vasos da parede inferior, seguindo-se a parede lateral e, finalmente, a parede anterior. Normalmente, a aorta foi pinçada parcialmente apenas uma vez para realização das anastomoses proximais.
Ao término de todas as anastomoses, a dose inicial de heparina foi revertida em 75%. Todos os pacientes fizeram uso de nitroglicerina durante o transoperatório, sendo mantido por todo o período de permanência na CTI. Os pacientes que apresentaram instabilidade hemodinâmica durante a indução anestésica tiveram, além do uso de agentes vasoativos, a inserção do balão intraórtico antes do início da obtenção dos enxertos. Os pacientes que durante as manobras para exposição dos vasos apresentavam pressão sistólica inferior a 60 mmHg tiveram a manobra temporariamente suspensa e foi iniciado suporte com dopamina, em uma dose de 5 mg/kg aumentando-se quando necessário.
Foram avaliados 405 pacientes com fração de ejeção inferior a 35%, submetidos a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea entre janeiro de 2000 e dezembro de 2005. A idade média foi de 63,4±9,78 anos, variando de 39 a 88 anos. Duzentos e setenta e nove pacientes (68,8%) eram do sexo masculino e 126 pacientes (31,2%) eram do sexo feminino. Quanto a fatores de risco relacionados à coronariopatia, 134 pacientes (33%) eram diabéticos, 194 (47,9%) eram tabagistas, 202 (49,8%) apresentavam dislipidemia e 343 (84,6%) eram hipertensos. Em cinqüenta e dois pacientes (12,8%) não foi detectado nenhum fator de risco para doença coronária. Vinte pacientes (4,9%) apresentavam insuficiência renal crônica, e 33 (8,1%) já haviam sido submetidos a operação de revascularização prévia (
Em relação à classe funcional, 40 pacientes (9,9%) encontravam-se em classe I, 105 (25,9%) em classe II, 158 (39,1%) em classe III, e 102 pacientes (25,1%) encontrava-se em classe funcional IV. A fração de ejeção média encontrada foi de 27,2±3,54%, variando de 16% a 35%. O EUROSCORE médio desse grupo foi de 8,46±4,41 pontos, variando de 3 a 24 pontos. Cinqüenta e um pacientes (12,8%) foram operados em situação de emergência (
Foi realizado um total de 1.229 anastomoses distais, com média de 3,03±1,54 anastomoses por paciente, variando de uma a seis anastomoses. Trezentos e vinte pacientes (79%) receberam ao menos um enxerto arterial, e 102 pacientes (25,1%) foram revascularizados apenas com enxertos arteriais. Quarenta e nove pacientes (12%) necessitaram do uso de balão intraórtico pela instabilidade hemodinâmica após a indução anestésica, e 73 pacientes (18%) fizeram uso de agentes vasoativos no período transoperatório em razão da hipotensão quando das manobras para exposição dos vasos. Nenhum paciente necessitou de nova inserção de balão intraórtico no período pós-operatório. O tempo médio de ventilação mecânica foi de 4,17±2,89 horas, variando de zero a 23 horas. Quarenta e sete pacientes (11,6%) foram extubados na sala de operação. Trezentos e cinco pacientes (75,3%) permaneceram menos de duas noites na UTI, e desses, 68 pacientes (16,7%) permaneceram apenas uma noite em UTI. Em relação a sangramento observado pelos drenos, ocorreu uma variação de 150 a 1.900 ml, com média de 620,6±155,8 ml por pacientes. Sete pacientes (1,7%) necessitaram de reoperação por sangramento.
Dentre as complicações observadas no período de pós-operatório, dois pacientes (0,49%) apresentaram insuficiência renal aguda, dois pacientes (0,49%) apresentaram mediastinite, cinco pacientes (1,2%) apresentaram infarto agudo do miocárdio e setenta pacientes (17,3%) tiveram fibrilação atrial (
Houve 18 óbitos (4,4%), sendo nove óbitos (2,2%) relacionados a causas cardiológicas, dois óbitos (0,49%) por infecção generalizada, um óbito (0,24%) por insuficiência renal, três óbitos (0,74%) por broncopneumonia, um óbito de causa metabólica (0,24%), um óbito por sangramento (0,24%), e um óbito por acidente vascular cerebral (0,24%) (
Com a introdução de manobras que permitiram a exposição de todos os vasos do coração com mínima instabilidade hemodinâmica3, bem como o aperfeiçoamento nos estabilizadores de tecido e a introdução dos
As publicações iniciais apresentadas no fim da década de 19908-12 comparavam as operações com e sem circulação extracorpórea, porém todos os trabalhos foram realizados em pacientes de baixo risco, com o grupo que apresentava importante disfunção ventricular esquerda sendo excluído da maioria desses estudos. Isso pode refletir um certo receio de se aplicar as operações sem CEC em pacientes de alto risco. A nosso ver, não é o que podemos observar avaliando dois estudos13,14, onde claramente se vê que os pacientes de alto risco são os que mais se beneficiam das operações sem circulação extracorpórea.
Pacientes com importante disfunção ventricular esquerda submetidos a operação convencional para revascularização do miocárdio têm sido amplamente estudados15,16, porém os poucos artigos publicados comparando operações com e sem CEC em pacientes com fração de ejeção abaixo de 35%17-19 apresentam algumas diferenças importantes entre os grupos o que pode dificultar uma avaliação mais clara dos resultados.
Arom e cols.17 compararam retrospectivamente dois grupos de pacientes com fração de ejeção abaixo de 35%, sendo 45 operados sem CEC e 132 operados com CEC, tendo realizado uma média de 2,8 pontes por paciente no grupo sem CEC contra 3,3 no grupo com CEC. A incidência de fibrilação atrial, ventilação prolongada e tempo de permanência hospitalar foi menor no grupo sem CEC. Em outros dois estudos18,19, apresentados por Sternik e cols., também comparando os dois tipos de operação em pacientes com fração de ejeção abaixo de 35%, os autores encontraram uma menor incidência de complicações e mortalidade imediata, bem como mortalidade em médio prazo no grupo de pacientes operados sem CEC. Entretanto, vale ressaltar que nessa casuística o número de pontes por paciente foi bem menor no grupo sem CEC, 1,9 contra 3,5, o que pode refletir uma doença coronária menos importante no primeiro grupo.
Um importante estudo publicado14 foi o de Goldstein e cols., que avaliaram 100 pacientes submetidos a revascularização total do miocárdio com fração de ejeção abaixo de 30%. Foram realizadas 3,5 pontes por paciente; a incidência de mediastinite, insuficiência renal crônica, AVC, infarto do miocárdio e fibrilação atrial foi menor que a observada pelo banco de dados da STS. A mortalidade imediata foi de 3%, contra uma mortalidade esperada de 5,3%. Em seus comentários, os autores atribuíram a baixa mortalidade obtida a alguns fatores. Primeiro foi a revascularização total do miocárdio, que já demonstrou aumentar a sobrevida precoce em jovens e idosos20,21. Segundo, o uso mais liberal de balão intraórtico possibilita uma maior estabilidade hemodinâmica permitindo as manobras necessárias sobre o coração. E finalmente, talvez o mais importante, a presença de um anestesista atento, vigiando constantemente os parâmetros hemodinâmicos. Os autores concluíram dizendo que as operações sem CEC nesse grupo de pacientes são seguras e efetivas, e que o uso mais liberal do balão intraórtico deve ser preconizado nesse subgrupo de pacientes.
No final de 2005, Puskas e cols.22 publicaram os resultados de uma metanálise comparando as operações com CEC e as sem CEC. No grupo de pacientes com disfunção ventricular esquerda, a operação sem CEC apresentou resultados superiores quando avaliada a mortalidade em 30 dias, 3,8% contra 6,9%, fibrilação atrial 14,1% contra 17,3%, disfunção renal 36,7% contra 52,7%, uso de agentes inotrópicos 3,7% contra 7,2%, disfunção pulmonar 2,7% contra 4,1% e uso de balão intraórtico 76,6% contra 91,4%. Não houve diferença em relação a acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, reoperação por sangramento e mediastinite, isso nos pacientes com disfunção ventricular esquerda. Os autores concluíram dizendo que a revascularização sem CEC deve ser considerada nos pacientes de alto risco.
Em nossa série, foram avaliados 405 pacientes com idade média de 63,4±9,78 anos. Duzentos e sessenta pacientes (64,1%) encontravam-se em classe funcional III e IV, e a fração de ejeção média do grupo foi de 27,2±3,54%, mostrando ser esse um grupo de alto risco para revascularização do miocárdio. O número de anastomoses distais realizadas, 3,03±1,54 por paciente, mostra que foi possível a revascularização total do miocárdio. Não foram utilizados enxertos arteriais nos pacientes operados em caráter de emergência, bem como em alguns pacientes em que a artéria torácica interna esquerda já havia sido utilizada previamente. A incidência de complicações foi similar nesse grupo a outras apresentadas em pacientes sem disfunção ventricular. Nenhum paciente necessitou de conversão para circulação extracorpórea. Em relação à mortalidade (4,4%), ficou abaixo da esperada (8,46%), e apenas 2,2% dos óbitos foram relacionados à causa cardiológica.
Em conclusão, baseados nesses dados e em relatos da literatura, especialmente no trabalho de Puskas e cols.22, podemos afirmar que a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes com disfunção ventricular esquerda é segura, apresentando taxas de mortalidade e complicações baixas. Esse tipo de operação deve ser considerado nos pacientes de alto risco para revascularização do miocárdio.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Esse estudo foi financiado com recursos próprios do investigador.
Não há vinculação desse estudo a programas de pós-graduação.
Rodrigo Milani Rua Sergio Pereira da Silva, 74 - casa 2 82100-210 - Curitiba, PR - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/04/06; revisado recebido em 12/09/06; aceito em 09/10/06.
OBJECTIVE: To assess off-pump myocardial revascularization in patients with significant left ventricular dysfunction. METHODS: Four hundred and five patients with an ejection fraction less than 35% underwent myocardial revascularization without extracorporeal circulation. The procedure was performed with the aid of a suction stabilizer and the LIMA stitch. The distal anastomoses were performed first. RESULTS: A total of 405 patients were evaluated whose mean age was 63.4±9.78 years. Two hundred and seventy-nine patients were men (68.8%). With regard to risk factors, 347 patients were hypertensive, 194 were smokers, 202 were dyslipidemic, and 134 had diabetes. Two hundred and sixty patients were classified as NYHA functional class III and IV. Twenty patients suffered from chronic renal disease and were under dialysis. Fifty-one underwent emergency surgery, and 33 had been previously operated on. The mean ejection fraction was 27.2±3.54%. The mean EuroSCORE was 8.46±4.41. The mean number of anastomoses performed was 3.03±1.54 per patient. Forty-nine patients (12%) needed an intra-aortic balloon inserted after induction of anesthesia, whereas 73 (18%) needed inotropic support during the perioperative period. As to complications, 2 patients (0.49%) had renal failure, 2 had mediastinitis (0.49%), 7 (1.7%) needed to be reoperated because of bleeding, 5 patients (1.2%) suffered acute myocardial infarction, and 70 patients (17.3%) experienced atrial fibrillation. Eighteen (4.4%) patients died. CONCLUSION: Based on the data above, we concluded that myocardial revascularization without extracorporeal circulation in patients with left ventricular dysfunction is a safe and effective technique, and an alternative for high-risk patients. Results obtained were better than those predicted by EuroSCORE.
Off-pump total myocardial revascularization in patients with left ventricular dysfunction
Department of Cardiovascular Surgery - Santa Casa de Misericórdia/PUC (Pontifical Catholic University) - Curitiba, PR - Brazil
The off-pump myocardial revascularization surgery showed its first results from large series of patients in the early 1980s1,2. Its application did not increase significantly until the late 1990s, when studies were published about techniques for exposing the posterior wall of the heart3 and the use of new tissue stabilizer devices developed by the biomedical industry, giving a new momentum to this type of surgical procedure. In the United States, there was a significant increase in the number of coronary artery disease patients undergoing off-pump CABG, from 6.9% of cases in 1999 to more than 25% in 2002, with an estimate that this percentage would reach 50% by the end of 2005. Nevertheless, despite the increase in the number of patients operated, there is still reluctance to employ this technique in patients with significant ventricular dysfunction because of the fear of greater hemodynamic instability and increased mortality. It has been documented that patients with left ventricular dysfunction experience a less favorable progression following myocardial revascularization when compared to patients with normal ventricular function4. It has been speculated that extracorporeal circulation may increase the injury to the myocardium in patients with ventricular dysfunction due to activation of the inflammatory response and geometric changes in the empty ventricle, blocking the flow to the ischemic areas and worsening the preservation of the interventricular septal motion5.
The purpose of this study was to assess the immediate results of the off-pump myocardial revascularization procedure in patients with significant left ventricular dysfunction, and compare the results with those predicted by EuroSCORE.
Between January 2000 and December 2005, 405 patients with an ejection fraction less than 35% underwent off-pump myocardial revascularization. After graft dissection in the conventional fashion6, the pericardium was opened and the LIMA stitch was applied3. Heparin was used at a dose of 2 mg/kg of body weight. As a rule, distal anastomoses were performed first, starting with the inferior wall vessels, followed by the lateral wall and the anterior wall vessels. The aorta was partially clamped only once in order to perform the proximal anastomoses. Intracoronary shunts were needed in a few cases, and all patients were operated with the aid of a suction stabilizer. To perform the distal anastomosis, the artery had its proximal portion temporarily occluded with a 4-0 prolene thread supported by a thin nasogastric probe.
When all anastomoses were completed, the initial heparin dose was reversed by 75%. All patients received nitroglycerin during the surgery, and also during the entire period in ICU. Patients who experienced hemodynamic instability during the induction of anesthesia, besides receiving vasoactive drugs, had an intra-aortic balloon inserted before grafts were obtained. In patients whose systolic pressure was below 60 mmHg during the vessel exposure maneuvers, the procedure was temporarily interrupted and a 5 mg/kg dose of dopamine was given and increased as necessary.
Between January 2000 and December 2005, 405 patients with an ejection fraction of less than 35% underwent myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Their mean age was 63.4±9.78 years, ranging from 39 to 88 years. Two hundred and seventy-nine patients (68.8%) were men and 126 (31.2%) were women. With regard to risk factors for coronary artery disease, 134 patients (33%) had diabetes, 194 (47.9%) were smokers, 202 (49.8%) had dyslipidemia, and 343 (84.6%) were hypertensive. Fifty-two patients (12.8%) had no detectable risk factor for coronary disease. Twenty patients (4.9%) had chronic renal failure, and 33 (8.1%) had undergone previous revascularization procedures (
As to functional class, 40 patients (9.9%) were classified as NYHA class I, 105 (25.9%) were class II, 158 (39.1%) were class III, and 102 patients (25.1%) were class IV. The mean left ventricular ejection fraction was 27.2±3.54%, ranging from 16 to 35%. The mean EuroSCORE in this group was 8.46±4.41, ranging from 3 to 24 scores. Fifty-one patients (12.8%) underwent emergency surgery (
A total of 1,229 distal anastomoses were performed, with a mean of 3.03±1.54 per patient, ranging from 1 to six anastomoses. Three hundred and twenty patients (79%) received at least one arterial graft, whereas 102 (25.1%) patients underwent revascularization with arterial grafts only. Forty-nine patients (12%) needed an intra-aortic balloon inserted because of hemodynamic instability after induction of anesthesia, and 73 patients (18%) were administered vasoactive drugs during the perioperative period due to hypotension triggered by the maneuvers to expose the vessels. No patient needed a new intra-aortic balloon inserted postoperatively. The mean duration of mechanical ventilation was 4.17±2.89 hours, ranging from zero to 23 hours. Forty-seven patients (11.6%) were extubated in the operating room. Three hundred and five patients (75.3%) remained less than two nights at the ICU, and 68 of them (16.7%) remained just one night. Bleeding through the drains ranged from 150 to 1900 ml, with a mean of 620.6±155.8 ml per patient. Seven patients (1.7%) needed to be reoperated due to bleeding.
With regard to complications observed during the postoperative period, 2 patients (0.49%) had acute renal failure, 2 patients (0.49%) had mediastinitis, 5 patients (1.2%) suffered acute myocardial infarction, and 70 patients (17.3%) had atrial fibrillation (
Eighteen patients died (4.4%): 9 (2.2%) of them of cardiac causes, 2 (0.49%) due to generalized infection, 1 (0.24%) due to acute renal failure, 3 (0.74%) due to bronchopneumonia, 1 (0.24%) due to metabolic causes, 1 (0.24%) due to bleeding and 1 (0.24%) due to hemorrhagic cerebrovascular accident (
With the introduction of maneuvers that allow the exposure of all heart vessels with minimal hemodynamic instability3, the improvement in tissue stabilizer devices, and the introduction of intra-coronary shunts7, renewed interest was stimulated in myocardial revascularization operations without extracorporeal circulation. The initial limitation of not being able to approach the vessels of the lateral and posterior walls was overcome, making it feasible to perform total myocardial revascularization without extracorporeal circulation.
The first studies published at the end of the 1990s8-12 compared operations with and without extracorporeal circulation, but most had been conducted with low-risk patients, excluding the group with significant left ventricular dysfunction. This may reflect a certain fear of performing off-CPB operations in high-risk patients. From our point of view, this is not the case in two studies that we evaluated13,14, in which one can clearly see that high-risk patients are the ones who benefit most from off-pump surgery.
Cases of patients with major left ventricular dysfunction who underwent conventional surgery for the revascularization of the myocardium have been analyzed at length15,16; nevertheless, the few articles published comparing surgeries with and without CPB in patients with ejection fractions under 35%17-19, present a few important differences between the groups, and this may difficultate a clear evaluation of the results.
Arom et al17, retrospectively compared two groups of patients with ejection fractions less than 35%, in which 45 were operated without CPB and 132 operated with CPB. On average, 2.8 bypasses per patient were performed in the group without CPB, and 3.3 in the group with CPB. The incidence of atrial fibrillation, need for prolonged respiratory assistance, and the length of hospital stay was lower in the group without CPB. In two other studies18,19, Sternik et al also compared the two types of procedures in patients with ejection fractions less than 35% and found a lower incidence of complications, immediate mortality, and mid-term mortality in the group of patients who underwent surgery without CPB. However, it is worth mentioning that in this series, the number of bypasses per patient was much smaller in the group without CPB (1.9
A key study published14 by Goldstein et al evaluated 100 patients with an ejection fraction less than 30% who had undergone total myocardial revascularization. Each patient received, on average, 3.5 bypasses; the incidence of mediastinitis, chronic renal failure, cerebrovascular accident, myocardial infarction, and atrial fibrillation was lower than that observed by the STS database. Immediate mortality rate was 3% against a predicted 5.3% rate. In their comments, the authors attributed the low mortality rate to several factors. First, the total myocardial revascularization that has already been shown to increase early survival in young and old people20,21. Second, a more liberal use of the intra-aortic balloon guarantees a greater hemodynamic stability, thus allowing the necessary maneuvers to be performed on the heart. And, finally, perhaps the most important factor was the presence of an attentive anesthesiologist closely monitoring the hemodynamic parameters. The authors concluded by saying that operations without CPB in this group of patients are safe and effective, and that a more liberal use of the intra-aortic balloon should be recommended for this subgroup of patients.
At the end of 2005, Puskas et al22 published the results of a meta-analysis comparing operations with and without CPB. In the group of patients with left ventricular dysfunction, the off-CPB operation produced better results concerning 30-day mortality (3.8%
In our study, 405 patients were evaluated, with a mean age of 63.4±9.78 years. Two hundred and sixty patients (64.1%) were classified as NYHA functional class III and IV, and the mean ejection fraction of the group was 27.2±3.54%, showing that this is a high-risk group for myocardial revascularization. The number of distal anastomoses performed, 3.03±1.54 per patient, shows that total myocardial revascularization was possible. No arterial grafts were used in patients who underwent emergency surgery or in those whose left internal thoracic artery had been previously used. The incidence of complications in this group was similar to those experienced by patients without ventricular dysfunction. No patient needed to be switched to extracorporeal circulation. The mortality rate (4.4%) was less than the predicted rate (8.46%), and only 2.2% of the deaths were related to cardiac causes.
In concluding, based on these data and on reports in medical literature, particularly the work carried out by Puskas et al22, we can say that myocardial revascularization surgery without extracorporeal circulation in patients with left ventricular dysfunction is safe and has low rates of mortality and complications. This type of operation should be considered for patients with a high risk for myocardial revascularization.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded with the investigator´s own resources.
This study is not associated with any graduation program.
Rodrigo Milani Rua Sergio Pereira da Silva, 74 - casa 2 82100-210 - Curitiba, PR - Brazil E-mail:
Manuscript received April 26, 2006; revised received September 12, 2006; accepted October 9, 2006.