FUNDAMENTO: O uso de anticoagulantes orais (ACO) é comum na prática cardiológica, tendo como principais indicações a fibrilação atrial e próteses valvares. Os pacientes em uso de ACO necessitam de controle freqüente do tempo de protrombina (TP). Novos sistemas portáteis de monitorização, para medida do tempo de protrombina, sem necessidade da coleta de sangue por venopunção, facilitam a rotina desses pacientes. OBJETIVO: Comparar as medidas do TP realizadas pelo sistema Coaguchek S®, em sangue capilar, com o método padrão em sangue venoso. MÉTODOS: Cento e vinte e sete pacientes em acompanhamento no ambulatório de anticoagulação do Instituto de Cardiologia foram submetidos ao método convencional e coleta de sangue capilar da polpa digital para medida com o sistema Coaguchek S®. RESULTADOS: A idade foi de 58±14 anos, 90% eram brancos. As indicações de ACO foram fibrilação atrial 49,6% e próteses valvares 37,0%. O coeficiente de correlação r s foi 0,90 (p<0,0001; IC:95% 0,87-0,93) entre o sistema em estudo e o controle. A medida de concordância entre pacientes com INR <2, entre 2 e 3,5 e > 3,5 foi de Kappa 73,5%. O sistema Coaguchek S® superestimou o INR em 0,15±0,85 unidades. Valores acima de 3,5 unidades de INR mostram discrepância importante entre as duas técnicas. CONCLUSÕES: O sistema Coaguchek S® mostrou boa correlação e bom grau de concordância quando comparado com o controle, com resultados menores que 4. Porém, valores de INR acima de 3,5 ainda necessitam de confirmação com o método padrão.
Serviço de Eletrofisiologia/Ambulatório de Anticoagulação – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul – Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil
O tratamento de pacientes que necessitam de terapia com anticoagulantes orais (antagonistas da vitamina K, varfarina ou femprocumona) tornou-se mais fácil com o desenvolvimento de sistemas de monitorização portáteis para medida do tempo de protrombina1. Esses sistemas não necessitam de coleta venosa de sangue, sendo o teste feito por meio de punção da polpa digital, com coleta de sangue capilar, para análise em fita reagente e dispositivo digital2.
Esse tipo de teste possui grande facilidade de execução, podendo ser realizado em qualquer lugar, tanto no domicílio do paciente quanto em clínicas de atendimento primário ou hospitais3,4. Esses aparatos utilizam tecnologia de microfluidos, com vários métodos de detecção, para gerar uma medida do tempo de protrombina sem a necessidade de coleta de sangue venoso periférico.
Hoje existem vários dispositivos de controle do tempo de protrombina5. O Serviço de Trombofilias da Clínica Mayo já utiliza, para o controle dos pacientes em uso de anticoagulante, o sistema Coaguchek S® (Roche Diagnostics, Indianápolis, Ind, USA)6. Nenhum desses aparelhos foi comparado com medidas laboratoriais, de forma prospectiva em situações reais de uso, em nosso país.
O controle do efeito anticoagulante dos antagonistas da vitamina K é usualmente realizado por intermédio da medida do tempo de protrombina venoso. Exige venopunção, técnicos habilitados para tal procedimento, tempo de transporte da amostra para o laboratório e técnicos em bioquímica para a análise da amostra.
O objetivo deste estudo é comparar o sistema de monitorização de tempo de protrombina Coaguchek S® com o método padrão utilizado em um hospital de referência em cardiologia, em pacientes acompanhados em ambulatório de anticoagulação especializado.
Foi realizado um estudo transversal, no período de abril de 2006, envolvendo 127 pacientes consecutivos, em uso de anticoagulantes orais e acompanhados no ambulatório de anticoagulação do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC), um hospital terciário de referência em cardiologia no Sul do país. Nesse ambulatório especializado são acompanhados aproximadamente 1.200 pacientes adultos e pediátricos por mês.
Os pacientes foram submetidos a coleta sangüínea realizada por venopunção para a realização do teste do tempo de protrombina no laboratório de análises clínicas de nossa Instituição, e, simultaneamente, a coleta de sangue capilar da polpa digital para medida no sistema Coaguchek S®. As amostras foram recoletadas em caso de erros pré-analíticos (punção da polpa digital ineficaz, sangue aplicado de forma errônea na fita reagente).
O sistema de ponta Coaguchek S® é um dispositivo portátil, alimentado por baterias, que consiste de um fotômetro laser. Para realização do teste, uma gota de sangue capilar, de aproximadamente 10 µl, foi coletada da polpa do dedo indicador dos pacientes. O dispositivo com lanceta, SoftCLix (Boehringer-Manheim, Germany), foi o instrumento utilizado para punção da polpa digital. A gota foi, então, depositada em fitas reagentes contendo tromboplastina e partículas de ferro que se misturaram com o sangue. No instante em que o sangue inicia o processo de coagulação, a atividade das partículas de óxido férrico diminui até o momento em que elas ficam completamente imóveis. As mudanças na mobilidade foram medidas por fotometria para determinação do tempo de protrombina.
O método convencional foi realizado por meio de venopunção com retirada de 10 ml de sangue venoso em tubo de ensaio com citrato de sódio 3,2%, o qual, após a coleta, foi imediatamente enviado para o laboratório central da Instituição. A dosagem do tempo de protrombina venoso foi executada no laboratório com tromboplastina humana, Thromborel S® (Dade Behring, Newark, USA), em sistema automatizado CA-500 (Sysmex Corporation, Kobe, Japan), com valores de ISI = 1. As preparações de tromboplastina foram utilizadas conforme recomendação da Organização Mundial de Saúde.
A análise estatística foi realizada no SPSS v. 12 SPSS inc e Medcalc v.8.2. Os dados contínuos de mensuração plasmática e capilar do tempo de protrombina em unidades de "
A diferença entre os métodos estudados (
O tamanho amostral estimado para detectar um rs=0,9, com erro alfa de 5% e beta de 20%, seria de sete medidas com cada método; porém, para realização do método de Bland e Altman, conforme orientação dos autores, um tamanho amostral maior de 100 é indicado9. O protocolo de pesquisa foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa de nosso hospital, todos os pacientes concordaram com termo de consentimento informado para participação no estudo.
As características da população em estudo podem ser observadas na
Nos 127 pacientes estudados, 6,3% (n=8) necessitaram repetir a coleta por punção da polpa digital, em razão de erros pré-analíticos (gota de sangue pequena e aplicação indevida do sangue na fita regente).
As distribuições dos valores de INR medidos com o sistema em estudo e o controle mostraram distribuição assimétrica. A correlação entre a medida do INR com o sistema Coaguchek S® e a medida padrão de nosso laboratório pode ser vista na
O INR médio com o sistema Coaguchek S® foi de 2,75±1,40 unidades INR. O valor médio do INR com o método convencional foi de 2,59±1,41 unidades INR. O sistema Coaguchek S® superestimou os valores de INR em 0,15 unidades em todos os níveis de medida (IC:95%=0,007 – 0,309). A
A
Os valores de INR variaram de 1,01 até 10, baseados no método de controle realizado em nossa Instituição. Fundamentado nesses dados, 55,1% (70/127) dos pacientes estariam com INR em níveis terapêuticos; 33,1% (42/127) subanticoagulados, e 11,8% (15/127) com níveis de anticoagulação acima de 3,5 unidades de INR. Com o sistema Coaguchek S®, 52,1% (67/127) dos pacientes estariam com INR em níveis terapêuticos; 29,9% (38/127) subanticoagulados, e 17,8% (22/127) com níveis de anticoagulação acima de 3,5 unidades de INR. O índice de concordância Kappa foi de 73,5% (
Em relação às decisões clínicas baseadas no novo sistema, quando comparadas com o método controle, essas levariam a um ajuste indevido de dose em 23 casos (18%). Em sete pacientes, seria necessário aumentar as doses de anticoagulante, mas isso não ocorreria se fosse considerado o intervalo de 2 a 3,5 unidades INR obtido no Coagucheck S®. Três casos teriam a dose da medicação aumentada, já estando em níveis terapêuticos, 10 casos teriam a dose reduzida sem necessidade e três pacientes teriam sua dose mantida, porém estando com valores de INR acima de 3,5 unidades (
Os anticoagulantes orais possuem uma grande variação na relação entre dose e resposta terapêutica. Isso faz com que seja necessária a monitorização freqüente do tempo de protrombina dos pacientes em uso desse tipo de medicação.
A forma recomendada do controle do tempo de protrombina é a de utilização do INR. Relatar o resultado dessa forma facilita a comparação entre medidas realizadas com diferentes sistemas e laboratórios10.
O desenvolvimento de sistemas portáteis de controle do tempo de protrombina oferece vantagens importantes no manejo dessa população de pacientes5,11. Escolher um sistema que se mostre confiável é de suma importância para que a medida seja a mais precisa possível.
Para o estudo, consideramos que a maneira mais precisa de realizar o controle do tempo de protrombina é o método utilizado em nosso laboratório central, o qual utiliza tromboplastina humana com alta sensibilidade (ISI=1), conforme recomendado pelo Colégio Americano de Patologia12.
Diversos estudos já evidenciaram existir boa correlação entre o sistema Coaguchek S® e medidas laboratoriais3,13,14. Centros médicos, como a Clínica Mayo, já utilizam a tecnologia desses dispositivos no manejo de seus pacientes6. Essa forma de controle do tempo de protrombina ainda não havia sido testada em nosso meio.
A correlação entre valores de INR, medidos entre o sistema em estudo e o controle, mostrou-se quase perfeita15, com coeficiente rs = 0,9, semelhante ao encontrado em outros estudos envolvendo o Coaguchek S® e outros dispositivos de controle do tempo de protrombina6,16,17. Porém, conforme Bland e Altman7, a melhor maneira de avaliar medidas entre dois métodos não é a utilização de coeficientes de correlação, pois esses apenas informam a variação dos dois resultados e não as diferenças absolutas. Assim, dois exames podem apresentar uma correlação perfeita, apesar de uma diferença sistemática e significativa entre os métodos. A forma proposta de melhor descrever o resultado seria a diferença das médias incluindo a margem de erro.
Em nosso estudo, o sistema Coaguchek S® superestimou as medidas do INR em 0,15 unidades, com desvio padrão de 0,85 unidades de INR. Além disso, o desvio padrão dos valores aumenta quanto maior for o INR. As medidas de INR são muito confiáveis em valores de INR entre 1 e 2, confiáveis entre 3,01 e 3,5, e relativamente confiáveis entre 2,01 e 3.
Estudos prévios já haviam feito essa consideração6,16. O sistema Coaguchek S® perde qualidade quando comparado com medidas laboratoriais usando tromboplastinas sensíveis, nos valores de INR maiores que 4. Estudo feito na Cleveland Clinic18, utilizando método de controle laboratorial semelhante ao utilizado em nosso hospital (sistema analisador de coagulação Sysmex e tromboplastina humana Dade Behring com ISI=1), também mostrou alteração em valores de INR quando esses eram maiores do que 4. Essa pesquisa avaliou dois outros dispositivos, o AvoSure PT ProSystem (AvoSure device; Avocet Medical Inc., San Jose, CA) e o ProTime Microcoagulation System (ProTime device; International Technidyne Corporation Limited, Edison, NJ). Os
Em relação à concordância dos resultados nos intervalos de 1-2, 2-3,5 e > 3,5 o índice Kappa foi de 73,5%, que significa concordância substancial de acordo com a literatura19. Porém, mudanças nas decisões clínicas ocorreriam em 18% dos casos em nosso estudo se essas fossem realizadas com base apenas no sistema portátil. Esse valor cairia para 10% se os resultados acima de 3,5 INR, medidos com dispositivo Coaguchek S®, fossem repetidos no laboratório central. Esse valor estaria de acordo com trabalho publicado por Chapman e cols.20, no qual um índice de erro de 8% ocorreu nas decisões clínicas baseadas no sistema Coaguchek S®.
Estudos clínicos, comparando a segurança desse dispositivo, em termos da ocorrência de desfechos relevantes (incidência de sangramentos, incidência de embolia), ainda não foram realizados. Contudo, o uso desse tipo de dispositivo em clínicas de anticoagulação e para autocontrole feito pelo próprio paciente é comum na Inglaterra21.
O sistema Coaguchek S® possui boa concordância com os valores laboratoriais para as duas principais indicações de anticoagulação oral, prótese valvar e fibrilação atrial. Segundo Cannegieter e cols.22, analisando mais de 1.600 pacientes, em clínica de anticoagulação na Holanda (portadores de prótese valvar), a incidência de fenômenos hemorrágicos e eventos embólicos foi menor no intervalo entre 2,5 até 4,9 unidades de INR. A utilização do dispositivo Coaguchek S® no controle do tempo de protrombina nos pacientes com fibrilação atrial parece-nos segura. Isso pelo fato de que portadores dessa arritmia devem manter o valor alvo de INR entre 2 e 3. Os que apresentam níveis de INR abaixo de 2 possuem uma razão de chance de 1,9 para ocorrência de eventos embólicos. A incidência de eventos hemorrágicos é de três eventos por 100 pacientes/ano naqueles em que o INR fica acima de 423.
As potenciais limitações de nosso estudo encontram-se no fato de termos incluídos pacientes com valores de INR até 10 (grande parte dos estudos exclui pacientes com INR >7), pois já era sabido que resultados elevados de INR tendem a aumentar a discrepância entre as medidas; as duas medidas em cada método para analisar reprodutibilidade não foram realizadas.
Com base nos dados de nosso estudo, tem-se que o sistema Coaguchek S® pode ser utilizado na monitorização do tempo de protrombina em pacientes com uso de anticoagulantes orais em ambulatório de anticoagulação, desde que valores acima de 3,5 unidades de INR sejam confirmados por meio de medidas realizadas no laboratório central.
A realização de ensaio clínico randomizado alocando pacientes para o controle do tempo de protrombina com o sistema Coaguchek S® e outro grupo com controle por meio do laboratório, tendo como desfechos eventos clínicos relevantes (exemplo: sangramento, AVC) e o tempo no intervalo terapêutico, parece-nos a melhor maneira de avaliar a segurança e a efetividade desse dispositivo para o uso disseminado.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Tiago Luiz Luz Leiria Serviço de Eletrofisiologia/Ambulatório de Anticoagulação Av. Princesa Isabel, 370 - Unidade de Pesquisa 90620-001 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/07/06; revisado recebido em 27/08/06; aceito em 12/01/07.
BACKGROUND: Oral anticoagulants (OAC) are widely used in cardiology and are mainly indicated in cases of atrial fibrillation and prosthetic heart valves. Regular prothrombin time (PT) control is required for patients using OAC. New portable monitoring systems for measuring prothrombin time, eliminate the need to collect blood by venous puncture and facilitate daily life for these patients. OBJECTIVE: To compare PT measurements using the Coaguchek S™ system with capillary blood and the standard method in venous blood. METHODS: One hundred and twenty-seven patients from the Cardiology Institute's anticoagulation clinic underwent conventional blood collection and capillary blood collection via a finger prick for measurements using the Coaguchek S™ system. RESULTS: The mean age was 58 ± 14 years and 90% of the patients were white. OAC indications were atrial fibrillation (49.6%) and prosthetic heart valves (37.0%). The correlation coefficient, r s , was 0.90 (p<0.0001; CI:95% 0.87-0.93) between the Coaguchek S™ system and the control method. The Kappa measure of agreement among the patients with INR <2, INR between 2 and 3.5 and INR > 3.5 was 73.5%. The Coaguchek S™ system overestimated INR by 0.15±0.85 units. A great deal of discrepancy was found between the two techniques for INR values higher than 3.5 units. CONCLUSION: The Coaguchek S™ system when compared to the control method revealed good correlation and a high degree of agreement for results lower than 4 units. However, confirmation is required for INR values above 3.5 using the standard method.
Serviço de Eletrofisiologia/Ambulatório de Anticoagulação – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul – Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brazil
The advent of portable monitoring systems to measure prothrombin time has facilitated the treatment of patients who require oral anticoagulant therapy (Vitamin K antagonists, warfarin or phenprocoumon)1. These systems do not require venous blood collection as they use capillary blood from a finger prick that is analyzed with a reagent test strip and digital device2.
This test is very easy to perform and can be conducted anywhere including the patient's home, primary care facilities or hospitals3,4. These devices use microfluid technology and various detection methods to generate a prothrombin time measurement eliminating the need to draw peripheral venous blood.
Various prothrombin time control devices are currently available5. The Mayo Clinic Thrombophilia Center uses the Coaguchek S™ system (Roche Diagnostics, Indianapolis, Ind., USA) to control patients on anticoagulant medication6.Prospective comparisons of these devices with laboratory measurements has never been conducted for actual situations in Brazil.
Control of the anticoagulant effect of vitamin K antagonists is usually performed using venous prothrombin time measurements that require venous puncture, skilled technicians to perform the procedure, transportation time to deliver the sample to the laboratory and biochemical technicians to analyze the sample.
The objective of this study is to compare the Coaguchek S™ prothrombin time monitoring system, with the standard method used at a recognized cardiology hospital on patients undergoing treatment in a specialized anticoagulation outpatient clinic.
During April 2006, a cross-sectional study was conducted that involved 127 consecutive patients using oral anticoagulant medication who were undergoing treatment at the outpatient anticoagulation clinic of the
The patients underwent venous puncture blood collection for the prothrombin time test at our Institution's clinical analysis laboratory, and at the same time, capillary blood from a finger prick was collected for testing with the Coaguchek S™ system. The samples were recollected in the case of preanalytical errors (unsuccessful finger prick, blood applied incorrectly on the reagent strip).
The Coaguchek S™ point-of-care system is a battery powered laser photometer portable device. To conduct the test, a drop of capillary blood, roughly 10µl, was collected from the patient's index finger. The SoftCLix (Boehringer-Manheim, Germany) lancet device was used for the finger prick. The drop was then placed on a reagent test strip containing thromboplastin and iron particles that mix with the blood. As soon as the blood starts to coagulate, the activity of the ferrous oxide particles diminishes until they are completely immobile. The mobility changes were measured using photometry to determine the prothrombin time.
The conventional method was performed via venous puncture and 10ml of venous blood was collected in a test tube with 3.2% of sodium citrate which, after the collection, was immediately sent to the Institution's central laboratory. The measurement of the venous prothrombin time was conducted in the laboratory using human thromboplastin, Thromborel S™ (Dade Behring, Newark, USA), in a CA-500 automatic system (Sysmex Corporation, Kobe, Japan), with ISI = 1. The recommendations of the World Health Organization were used to prepare the thromboplastin.
Statistical analysis was performed using the computer programs SPSS v. 12 and Medcalc v. 8.2. The continuous data of the plasma and capillary prothrombin time measurements in international normalized ratio (INR) units were analyzed using the Spearman (rs) coefficient. These venous and capillary prothrombin time measurement data in INR units, were also ranked to analyze the difference between the values obtained and the standard deviation.
The difference between the study methods (bias) was compared using the average of the two measurements and graphical representation as per the Bland-Altman7 method to demonstrate trends and systematic errors. The limits of agreement between the two techniques were calculated as the difference of the averages ±1.96 standard deviation. The Kappa index was used to evaluate the agreement between patients for categorical variables (INR <2; between 2 and 3.5; and > 3.5)8.
The estimated sample size to detect a rs=0.9, with a 5% alpha error and 20% beta error would be 7 measurements for each method; however, according to the authors of the Bland-Altman method, a sample size greater than 100 is indicated9. The research protocol was approved by the Research and Ethics Committee of our Hospital and all patients signed an informed consent form to participate in the study.
The characteristics of the study population are shown in
From the 127 patients in the study, 6.3% (n=8) had to repeat the finger prick collection due to preanalytic errors (small drop of blood and incorrect application of blood on the test strip).
An asymmetrical distribution of the INR values measured with the point-of-care device and the control method was found. The correlation between the INR measurements of the Coaguchek S™ system and our laboratory's standard method is shown in
The average INR with the Coaguchek S™ system was 2.75 ± 1.40 INR units. The average INR with the conventional method was 2.59 ± 1.41 INR units. The Coaguchek S™ system overestimated the INR values by 0.15 units for all measurement levels (CI 95% = 0.007 – 0.309).
The INR values varied from 1.01 to 10, based on the control method used in our Institution. Based on these data, 55.1% (70/127) of the patients had therapeutic INR levels; 33.1% (42/127) were below the therapeutic level and 11.8% (15/127) had anticoagulation levels above 3.5 INR units. With the Coaguchek S™ system, 52.1% (67/127) of the patients had therapeutic INR levels; 29.9% (38/127) were below the therapeutic level and 17.8% (22/127) had anticoagulation levels above 3.5 INR units. The Kappa agreement index was 73.5% (
In relation to medical decisions based on the new system in comparison to the control method, the Coaguchek S™ system indicated an unnecessary dosage adjustment in 23 cases (18%). Seven of the patients would require higher anticoagulation dosages, but if the interval of 2 to 3.5 INR units obtained on the Coagucheck™ was considered this would not occur. Three cases, that were already at therapeutic levels, would have their dosages increased, 10 cases would have their dosages reduced unnecessarily, and the dosages for 3 patients with INR values above 3.5 would remain unchanged. (
The relation between dosage and therapeutic response varies greatly for oral anticoagulant medication. For this reason, frequent prothrombin time monitoring is required for patients using this type of medication.
INR is the recommended prothrombin time control method. Results in INR units facilitates the comparison of measurements from different systems and laboratories10.
The advent of portable prothrombin time control systems offers substantial advantages for managing this patient population5,11. It is of utmost importance to choose a system with proven reliability so that the measurement is as accurate as possible.
For this study, we considered our central laboratory's method to be the most accurate system for prothrombin time control, as it uses highly sensitive human thromboplastin (ISI=1), as recommended by the College of American Pathologists12.
Various studies have proven the good correlation between the Coaguchek S™ system and laboratory measurements3,13,14. Medical centers like the Mayo Clinic have used the technology of these devices to manage their patients6. This prothrombin time control method had not yet been tested in Brazil.
The correlation between the INR values obtained with the Coaguchek S™ system and the laboratory tests was almost perfect15 with a rs coefficient equal to 0.9, similar to the findings of other studies involving the Coaguchek S™ system and other prothrombin time control devices6,16,17. However, according to Bland and Altman7, correlation coefficients are not the best method to evaluate measurements between two methods, since this merely reveals the variation between the two results and not the absolute difference. Therefore, two tests could present a perfect correlation despite a systematic and significant difference between the methods. The best method to describe the result would be the difference of the averages including the margin of error.
In our study, the Coaguchek S™ system overestimated the INR measurements by 0.15 units with a standard deviation of 0.85 INR units. In addition, as the INR value becomes higher the standard deviation also increases. The INR measurements are very reliable between 1 and 2 INR, reliable between 3.01 and 3.5 and relatively reliable between 2.01and 3.
Previous studies also report this consideration6,17. The quality of the Coaguchek S™ system is impaired for INR units above 4 when compared to laboratory measurements using sensitive thromboplastin. A study conducted at the Cleveland Clinic18, using a laboratory control method similar to the one used at our hospital (Sysmex coagulation analyzer and Dade Behring human thromboplastin with ISI=1), also revealed alterations in INR values greater than 4 units. That study evaluated two other devices, the AvoSure PT Pro System (AvoSure device; Avocet Medical Inc., San Jose, CA) and the ProTime Microcoagulation System (ProTime device; International Technidyne Corporation Limited, Edison, NJ). The bias for the ProTime and AvoSure systems were 0.5 ± 0.4 and 0.4 ± 0.5 INR units, respectively, which are higher than the values found for the Coaguchek S™ system in our study (0.2 ±0.8).
In relation to agreement of the results for the intervals 1-2, 2-3.5 and > 3.5 the Kappa index was 73.5%, which according to literature is a substantial level of agreement19. However, based only on the portable system, the medical decisions for 18% of the cases in our study would have changed. If all Coaguchek S™ device measurements above 3.5 INR were repeated in the central laboratory this value would drop to 10%. This value agrees with the study published by Chapman and associates20 where an 8% margin of error was found for medical decisions based on the Coaguchek™ system.
No clinical studies have been conducted to compare the safety of this device in relation to the occurrence of relevant outcomes (incidence of bleeding and embolisms). Nevertheless, the use of this type of device in anticoagulation clinics and for self management by the patient is common in England21.
The Coaguchek S™ system has an acceptable level of agreement with the laboratory values for the two main oral anti-coagulant therapy indications: prosthetic heart valves and atrial fibrillation. According to Cannegieter22, who analyzed over 1,600 patients in an anticoagulation clinic in the Netherlands (prosthetic valve recipients) the incidence of hemorrhagic phenomena and embolic events was lower in the interval between 2.5 and 4.9 INR units. The use of the Coaguchek S™ device to control prothrombin time in the patients with atrial fibrillation appears to be safe. This is due to the fact that the target INR value for patients with this arrhythmia should be maintained between 2 and 3. The odds ratio for patients who present INR levels below 2 is 1.9 for the occurrence of embolic events. The incidence of hemorrhagic events is 3 events in 100 patients per year for those with an INR over 4 units23.
Potential limitations of our study were the inclusion of patients with INR values as high as 10 (most studies exclude patients with INR >7) since it is known that elevated INR results tend to increase the discrepancy between the measurements; and two measurements for each method to analyze reproducibility were not conducted.
Based on the data of our study, we found that the Coaguchek S™ system can be used to monitor prothrombin time in patients using oral anticoagulant medication in an outpatient anticoagulation clinic as long as any values above 3.5 INR units are confirmed by measurements conducted in the central laboratory.
We believe that a randomized clinical trial to compare prothrombin time control between two groups of patients, one using the Coaguchek S™ system and the other conventional laboratory measurements in relation to relevant clinical outcomes (ex. bleeding, stroke) and therapeutic interval times is the best method to evaluate the safety and effectiveness of this device for widespread use.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Tiago Luiz Luz Leiria Serviço de Eletrofisiologia/Ambulatório de Anticoagulação Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Fundação Universitária de Cardiologia Av. Princesa Isabel, 370 – Unidade de Pesquisa 90620-001 – Porto Alegre, RS - Brazil E-mail:
Manuscript received July 27, 2006; revised received August 27, 2006; accepted January 12, 2007.