abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil c8YQQ6jysK8X5rbGBjxsH4r 00011 S0066-782X2007000600011 S0066-782X(07)08800611 10.1590/S0066-782X2007000600011 Relato de Caso Retirada percutânea de corpo estranho intracardíaco com técnica original Martins Estêvão Carvalho de Campos Faria Guilherme Brenande Alves Rio de Janeiro Hospital da Força Aérea do Galeão Brazil 06 2007 88 6 e179 e181 14 07 2006 14 07 2006 19 06 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

Relatamos o caso de um paciente com cateter vascular de longa permanência embolizado para o ventrículo direito. Este caso ganha peculiaridade por estarem as duas extremidades do cateter indisponíveis para serem laçadas, dificultando a sua captura pelas técnicas convencionais. Descrevemos um novo método para resgatar o corpo estranho através de sua porção central, utilizando apenas um cateter com dois sistemas independentes de "laço" e de "gancho".

 Catéteres implantáveis corpos estranhos retirada percutânea 23 07 2007

RELATO DE CASO

Retirada percutânea de corpo estranho intracardíaco com técnica original

Estêvão Carvalho de Campos Martins; Guilherme Brenande Alves Faria

Hospital da Força Aérea do Galeão - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência

RESUMO

Relatamos o caso de um paciente com cateter vascular de longa permanência embolizado para o ventrículo direito. Este caso ganha peculiaridade por estarem as duas extremidades do cateter indisponíveis para serem laçadas, dificultando a sua captura pelas técnicas convencionais. Descrevemos um novo método para resgatar o corpo estranho através de sua porção central, utilizando apenas um cateter com dois sistemas independentes de "laço" e de "gancho".

Palavras-chave: Catéteres implantáveis, corpos estranhos, retirada percutânea.

Introdução

A utilização da via endovascular com fins diagnósticos e terapêuticos na prática clínica é freqüente e varia desde os acessos venosos utilizados para infusões de drogas até os acessos arteriais para o implante de endopróteses. Decorre entretanto desta utilização, algumas complicações tais como embolização do material utilizado para o interior do leito vascular e das câmaras cardíacas. É necessário o reconhecimento precoce destas complicações assim como a retirada do material embolizado para que não haja aumento da morbidade no tratamento destes pacientes.

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 72 anos, com história de neoplasia de cólon ressecado em agosto de 2005 foi submetido a implante de cateter vascular de longa permanência para início de quimioterapia adjuvante. Durante infusão de quimioterápico (quinto ciclo) o paciente queixou-se de ardência próximo ao conector do cateter com concomitante hiperemia local. Raio-X de tórax evidenciou embolização do cateter com ambas as extremidades apoiadas na musculatura ventricular direita, e seu corpo protruso para o átrio direito (formato em C). O paciente encontrava-se estável sem queixas ou arritmias. Optamos então pela retirada percutânea do corpo estranho.

Procedimento

Realizamos punção da veia femoral direita sob anestesia local e introdução de bainha valvulada 8F pela técnica de Seldinger. Confirmada a posição do cateter através da angiografia (fig.1). Confeccionamos então um único cateter com dois sistemas, um de alça e outro de gancho, independentes entre si quanto ao seu manuseio (fig. 2-A). Empregamos para isto cateter pigtail 6F, um guia 0,21" e um fio guia 0,014" x 300 cm.

O fio guia 0,014" foi dobrado em sua porção central e cada ponta introduzida pelo pigtail através dos orifícios localizados próximos a sua extremidade distal (fig 2-II), e exteriorizados por sua porção proximal (fig2–III), formando assim o sistema de alça. Esta alça foi angulada (fig. 2–I) para que, ao ser tracionada, envolvesse toda a porção da "cabeça" do pigtail (fig. 1–E). Utilizamos também um guia 0,21" com o objetivo de controlar a extremidade distal do pigtail fazendo com que, ao introduzir este guia o cateter adquirisse forma "reta", e ao retirar o mesmo, retornasse a forma circunfêrencial formando, portanto, o sistema de "gancho".

Ao introduzir o sistema (fio guia 0,014" totalmente tracionado e guia 0,21" retificando o cateter) conseguimos colocar em posição a alça do pigtail ao nível da curvatura do corpo estranho. Abrimos então o sistema de alça, introduzindo cuidadosamente o guia 0,014" (fig.2B). Retiramos entamente o guia 0,21" para que a extremidade distal do cateter pigtail laçasse o corpo estranho, aprisionando-o no interior de sua circunferência (fig. 2C). Movimentamos então as duas extremidades do fio guia 0,014" para que sua alça fosse se fechando progressivamente a ponto de capturar o corpo estranho, esmagando-o contra o cateter (fig. 2D-F); puxamos o corpo estranho até a ponta do introdutor 8F, quando então retiramos todo o conjunto (introdutor, cateter diagnóstico e corpo estranho) de uma só vez (fig 1). Aplicada compressão local por 10 minutos com boa hemostasia.

Discussão

A utilização de cateteres vasculares é comum na prática clínica. Sua utilização, assim como outras modalidades de técnicas endovasculares, têm nos levado ao reconhecimento e tratamento de diversas complicações inerentes á estes métodos, entre elas a presença de corpo estranho no sistema vascular. A primeira descrição de embolização de um fragmento de cateter foi em 19541. Apesar de haver relatos de permanência do corpo estranho por até 17 anos sem maiores complicações, a remoção imediata de qualquer material embolizado é necessária devido à ocorrência de complicações bem conhecidas tais como sepse, endocardite, perfuração miocárdica, arritmias dentre outras2,3. Fisher e Ferreyro relataram incidência de morte ou complicações sérias em até 71% daqueles pacientes nos quais não houve a retirada do material4. Em contrapartida complicações decorrentes da retirada de corpos estranhos são raras, com taxa de sucesso descrita como de até 100%5.

A retirada percutânea de corpos estranhos do sistema vascular vem sendo realizada desde 1964 quando Thomas removeu, pela primeira vez, um fio guia utilizando um broncoscópio6. Atualmente a técnica do laço é a mais utilizada para a retirada de corpos estranhos que tenham uma de suas extremidades acessível para ser laçada7,8. A técnica do gancho (hook) é utilizada para fragmentos sem extremidades livres. Esta técnica necessita de dissecção venosa, tendo poucos casos descritos na literatura2,9 . Cateteres de Fogarty e pigtail também são utilizados nesses procedimentos9,10. Os métodos combinados são reservados principalmente para fragmentos fixos ou distais, sendo para tal necessário dois acessos venosos9.

Um dos fatores de insucesso da retirada percutânea de corpos estranhos é a presença de fragmentos fixos sem extremidade livre5. Neste caso abordado, as duas extremidades estavam "inacessíveis" para serem laçadas, nos levando a improvisar um tipo de cateter que trabalhasse com um sistema duplo, de alça e de gancho, aliando desta forma a facilidade de abraçar e manipular a parte central do corpo estranho com o gancho, à firmeza e segurança de tracionar o mesmo com o laço.

Um ponto que necessita atenção é o do cuidado no momento da retirada do material laçado do sistema vascular, pois o mesmo poderá ter um novelo com calibre correspondente até a três vezes o do cateter pigtail mais duas vezes o calibre do corpo estranho (fig. 1F). No caso apresentado utilizamos uma bainha 8F que não gerou resistência significativa à tração de todo o material em bloco, entretanto devemos ressaltar que o intervencionista deverá analisar quanto à necessidade prévia de escolher por um introdutor mais calibroso (9-12F) ou mesmo a opção de realizar uma pequena incisão cirúrgica para exteriorização deste material. Esta lembrança é válida principalmente para aqueles materiais há mais tempo no organismo (com maior possibilidade de degeneração e fratura) assim como para corpos estranhos que sejam mais rígidos.

Esta é uma técnica descrita pela primeira vez e que pode ser útil como alternativa no manuseio de situações mais complexas de retirada de corpos estranhos, que resultam numa taxa maior de insucesso pela abordagem percutânea.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Estêvão Carvalho de Campos Martins

Rua Major Rolinda da Silva, 87

22611-260 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

E-mail:

estevaomartins@uol.com.br

Artigo recebido em 19/06/06; revisado recebido em 14/07/06; aceito em 14/07/06.

1. Turner DD, Sommers SC. Accidental passage of a polyethylene catheter from cubital vein to the right atrium. N Engl J Med. 1954; 251(18): 744-5. Accidental passage of a polyethylene catheter from cubital vein to the right atrium N Engl J Med 1954 744 5 18 251 Turner DD Sommers SC 2. Rossi P. "Hook catheter", technique for transfemoral removal of foreign body from the right side of the heart. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1970; 109(01): 101-6. "Hook catheter", technique for transfemoral removal of foreign body from the right side of the heart Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1970 101 6 01 109 Rossi P 3. Ranchere JY, Thiesse P, Gordiani B, Perol M. Peripheral venous catheter embolism. Ann Fr Anesth Reanim. 1997; 16(2): 196-8. Peripheral venous catheter embolism Ann Fr Anesth Reanim 1997 196 8 2 16 Ranchere JY Thiesse P Gordiani B Perol M 4. Fisher RG, Ferreyro R. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies. Am J Roentgenol Rdium Ther Nucl Med. 1978; 130(3): 541-8. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies Am J Roentgenol Rdium Ther Nucl Med 1978 541 8 3 130 Fisher RG Ferreyro R 5. Dondelinger RF, Lepoutre B, Kurdziel JC. Percutaneous vascular foreign body retrieval: experience of an 11-year period. Eur J Radiol. 1991; 12(1): 4-10. Percutaneous vascular foreign body retrieval: experience of an 11-year period Eur J Radiol 1991 4 10 1 12 Dondelinger RF Lepoutre B Kurdziel JC 6. Thomas J, Sinclair-Smith B, Bloomfield D, Davachi A. Non-surgical retrieval of a broken segment of steel spring guide from the right atrium and the inferior vena cava. Circulation. 1964; 30: 106-8. Non-surgical retrieval of a broken segment of steel spring guide from the right atrium and the inferior vena cava Circulation 1964 106 8 30 Thomas J Sinclair-Smith B Bloomfield D Davachi A 7. Massumi RA, Ross AM. A traumatic nonsurgical technique for removal of broken catheters from cardiac cavities. N Engl J Med. 1967; 277(4): 195-6. A traumatic nonsurgical technique for removal of broken catheters from cardiac cavities N Engl J Med 1967 195 6 4 277 Massumi RA Ross AM 8. Gabelmann A, Kramer S, Gorich J. Percutaneous retrieval of lost or misplaced intravascular objects. Am J Roentgenol Rdium Ther Nucl Med. 2001; 176(6): 1509-13. Percutaneous retrieval of lost or misplaced intravascular objects Am J Roentgenol Rdium Ther Nucl Med 2001 1509 13 6 176 Gabelmann A Kramer S Gorich J 9. Grabenwoeger F, Dock W., Pinterits F, Apple W. Fixed intravascular foreign bodies: a new method for removal. Radiology. 1988; 167(2): 555-6. Fixed intravascular foreign bodies: a new method for removal Radiology 1988 555 6 2 167 Grabenwoeger F Dock W Pinterits F Apple W 10. Uflacker R, Lima S, Melichar AC. Intravascular foreign bodies: percutaneous retrieval. Radiology. 1986; 160(3): 731-5. Intravascular foreign bodies: percutaneous retrieval Radiology 1986 731 5 3 160 Uflacker R Lima S Melichar AC Case Report Percutaneous retrieval of intracardiac foreign body with a novel technique

We report on the case of a patient with a long term vascular catheter embolized into the right ventricle. This case had unique characteristics since both ends of the catheter were inaccessible for snare, which made it difficult to capture them using conventional techniques. We describe a new method to retrieve the foreign body through its mid-point portion, using a single catheter with two independent snare and hook systems.

 Catheters, indwelling foreign bodies percutaneous retrieval

CASE REPORT

Percutaneous retrieval of intracardiac foreign body with a novel technique

Estêvão Carvalho de Campos Martins; Guilherme Brenande Alves Faria

Hospital da Força Aérea do Galeão - Rio de Janeiro, RJ - Brazil

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SUMMARY

We report on the case of a patient with a long term vascular catheter embolized into the right ventricle. This case had unique characteristics since both ends of the catheter were inaccessible for snare, which made it difficult to capture them using conventional techniques. We describe a new method to retrieve the foreign body through its mid-point portion, using a single catheter with two independent snare and hook systems.

Key words: Catheters, indwelling; foreign bodies, percutaneous retrieval.

Introduction

The endovascular pathway is frequently used for diagnostic and therapeutic purposes in clinical practice. Such use ranges from venous access for drug infusion to arterial access for endoprosthesis implantation. The use of this pathway, however, gives rise to some complications, such as the embolization of the material used in the interior of the vascular bed and heart chambers. These complications should be recognized early, and the embolized material should be removed so as to prevent a morbidity increase in the treatment of these patients.

Case Report

A 72-year old male patient, with a history of colon neoplasia, underwent resection in August 2005, and had a long term vascular catheter implanted to allow adjuvant chemotherapy. During the infusion of the chemotherapeutic agent (fifth course), the patient complained of burning near the catheter connector with concurrent local hyperemia. A thorax X-ray showed catheter embolization, with both its ends resting on the muscles of the right ventricle, and its body protruding into the right atrium (shape of a C). The patient was in stable condition, without complaints or arrhythmias. We decided to remove the foreign body percutaneously.

Procedure

We punctured the right femoral vein with local anesthesia, and introduced an 8F valved sheath using the Seldinger technique. The position of the catheter was confirmed on angiography (fig.1). We built a single catheter with two systems: a snare and a hook system, that can be handled independently (fig. 2-A). We employed a 6F pigtail catheter, a 0.21" guide and a 0.014" x 300 cm guide wire.

The 0.014" guide wire was folded in its mid-point portion and each end was introduced by the pigtail through the orifices located near its distal end (fig. 2-II), and exteriorized in its proximal end (fig 2 – III), thus forming the snare system. This snare was angled so that when it was pulled it involved the whole pigtail "head" (fig. 1–E). We also used a 0.21" guide with the objective of controlling the distal end of the pigtail, so that when the catheter introduced this guide the catheter would be straightened and when the guide was withdrawn, the catheter reacquired the shape of a circumference, forming a hook system.

When introducing the system (0.014" guide wire fully pulled and 0.21" guide rectifying the catheter) we managed to place the pigtail snare at the level of the curvature of the foreign body. We then opened the snare system, introducing the 0.014" guide very carefully (fig. 2B). We withdrew the 0.21" guide slowly so that the distal end of the pigtail catheter could snare the foreign body, capturing it within its circumference (fig. 2C). We then manipulated both ends of the0.014" guide wire to allow the snare to close progressively until the foreign body was captured, crushing it against the catheter (fig. 2D-F); we pulled the foreign body up to the tip of the 8F introducer, and removed all the set (introducer, diagnostic catheter and foreign body) at once (fig 1). We applied local compression for 10 minutes and obtained good homeostasis.

Discussion

Vascular catheters are widely used in clinical practice. Their use, and the use of other types of endovascular techniques, has led us to recognize and treat different complications associated with these methods, including the presence of foreign bodies in the vascular system. The first description of embolization of a catheter fragment was made in 19541. Although it has been reported that foreign bodies have remained in the body for up to seventeen years without major complications, the immediate removal of any embolized material is necessary due to the occurrence of well-known complications such as sepsis, endocarditis, myocardial perforation, arrhythmias and others2,3. Fisher and Ferreyro reported the incidence of death or serious complications in up to 71% of patients in whom the foreign body is not removed4. On the other hand, complications resulting from the removal of foreign bodies are rare, and the success rate has been reported to reach up to 100%5.

The percutaneous removal of foreign bodies from the vascular system has been carried out since 1964, when Thomas for the first time removed a guide wire using a bronchoscope6. The snare technique is the most widely used in the removal of foreign bodies when one of their ends is accessible with a snare7,8. The hook technique is used [to retrieve] fragments without free ends. This technique requires venous dissection, and there are very few descriptions of it in the literature2,9. Fogarty and pigtail catheters are also used in these procedures9,10. Combined methods are used especially in the case of fixed or distal fragments, but here two venous accesses are required9.

One of the factors that account for unsuccessful percutaneous removal of foreign bodies is the presence of fixed fragments without a free end5. In the case reported, both ends were inaccessible for snaring which prompted us to put together a type of catheter that worked with a double system – the snare and hook system. This enabled us to easily grasp and manipulate the mid-point portion of the foreign body with the hook while allowing us to firmly and safely pull the foreign body with the snare.

The removal of the material snared from the vascular system requires special care, since the material can be a ball with three-times the caliber of the pigtail catheter plus twice the caliber of the foreign body (fig. 1F). In the case presented we used an 8F sheath that did not generate significant resistance to the pulling of all the block of material. However, we should highlight that interventionists should analyze the need of choosing a higher gauge introducer (9-12F) or even performing a small incision to bring the material to the exterior. This remark applies especially to those materials that have been inside the body for a longer period (with a higher possibility of deterioration and fracture), and to more rigid foreign bodies.

This technique is described here for the first time, and may be a useful alternative to handle more complex situations involving the removal of foreign bodies which result in higher rates of failure when the percutaneous approach is used.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

Estêvão Carvalho de Campos Martins

Rua Major Rolinda da Silva, 87

22611-260 - Rio de Janeiro, RJ - Brazil

E-mail:

estevaomartins@uol.com.br

Manuscript received June 19, 2006; revised received July 14, 2006; accepted July 14, 2006.