OBJETIVOS: Avaliar a sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca encaminhados para transplante cardíaco, e identificar os fatores de pior prognóstico a fim de estabelecer um escore para reconhecer os pacientes de maior risco de óbito. MÉTODOS: Foram avaliados 330 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 12 e 74 anos, encaminhados para transplante cardíaco no período de janeiro de 1986 a novembro de 2001. Foi feita análise de variáveis clínicas e laboratoriais, e de dados de eletrocardiografia, Holter, ecocardiografia e ventriculografia radioisotópica. RESULTADOS: O período mediano de acompanhamento foi de cinco anos e a sobrevida dos pacientes no primeiro ano foi de 84,5%, no segundo ano foi de 74,3%, no terceiro ano foi de 68,9%, no quarto ano foi de 64,8% e, no quinto ano, foi de 60,5%. As variáveis prognósticas selecionadas na análise univariada, estatisticamente significantes, foram: idade, etiologia chagásica, classes funcionais III e IV, ortopnéia, pressão arterial sistólica, pressão arterial média, pressão de pulso, uréia plasmática, sódio plasmático, glicemia, albumina, bilirrubina, hemoglobina e freqüência cardíaca média. As variáveis prognósticas na análise multivariada estatisticamente significantes foram: fração de ejeção, uréia e hemoglobina. O escore de risco foi calculado de acordo com a fórmula: RR = exp[(-0,0942401 x fração de ejeção) + (0,0105207 x uréia) + (-0,2974991 x hemoglobina) + (-0,0132898 x idade) + (-0,0099115 x glicemia)], discriminando a população com maior probabilidade de óbito. CONCLUSÃO: Apesar da sobrevida satisfatória, trata-se de amostra de pacientes com insuficiência cardíaca grave, sugerindo que esses pacientes podem ser mantidos em tratamento clínico otimizado até que apresentem deterioração clínica persistente. A fração de ejeção, os diâmetros ventriculares e a classe funcional não devem ser usados de forma isolada para indicação de transplante cardíaco. O escore de risco pode ser útil para discriminar a população com pior prognóstico.
Avaliação de fatores prognósticos da insuficiência cardíaca em pacientes encaminhados para avaliação de transplante cardíaco
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - São Paulo, SP - Brasil
Aproximadamente cinco milhões pessoas, nos Estados Unidos, têm insuficiência cardíaca (IC), com incidência de 10/1.000 entre indivíduos com mais de 65 anos. A IC é a causa de aproximadamente 20% de todas as admissões hospitalares entre pessoas com mais de 65 anos1. No Brasil, a importância da IC tem igual magnitude e, segundo os dados do Ministério da Saúde (DATASUS/2000), existem dois milhões de pacientes com IC e 240 mil novos casos têm sido diagnosticados anualmente2. A despeito dos avanços terapêuticos ocorridos nas duas últimas décadas, a IC é uma doença de grave prognóstico, com mortalidade anual de 30% a 50% para os pacientes mais graves3. O transplante cardíaco é atualmente a única alternativa cirúrgica amplamente aceita para tratar pacientes com IC grave, porém existem limitações, criadas pela maior demanda de receptores diante da escassez permanente de doadores. A prioridade de transplante para os pacientes hospitalizados em condições críticas é mundialmente aceita. Já para os pacientes ambulatoriais, as condições que estão associadas à mortalidade da IC (fatores prognósticos), têm sido utilizadas como determinantes da indicação ao transplante e, o tempo de espera na lista, no Brasil e em outros países, como critério de prioridade nesse grupo de pacientes.
Os fatores que motivaram a realização deste estudo foram: encontrar fatores prognósticos da IC em nosso meio, que contemplassem parâmetros clínicos e que pudessem contribuir para a identificação de pacientes com maior risco de óbito, entre os encaminhados para transplante cardíaco, e tentar estabelecer um escore de risco com esses fatores.
O grupo de estudo consistiu de 330 pacientes encaminhados para avaliação de transplante cardíaco, no período de janeiro de 1986 a novembro de 2001, em centro de referência para transplante cardíaco. A média de idade foi de 43 ± 12 anos (variando de 12 a 74 anos), 77,3% dos pacientes eram do sexo masculino, com IC crônica (124 com cardiomiopatia dilatada idiopática, 94 com cardiomiopatia chagásica, 64 com cardiopatia isquêmica e 48 com cardiopatia de outras etiologias). Foram selecionados os pacientes que preencheram os seguintes critérios: idade de 12 a 75 anos, fração de ejeção ventricular esquerda < 40% pela ecocardiografia bidimensional ou pela ventriculografia radioisotópica, IC sintomática classe funcional II, III e IV da
O tempo inicial de entrada no estudo foi a primeira consulta ambulatorial, com dados de história clínica, medicação usual, sintomas e exame físico. Outras variáveis incluídas foram: classe funcional, internações hospitalares por IC, utilização de drogas vasoativas, exames laboratoriais de rotina, eletrocardiografia (ECG), ecocardiografia transtorácica bidimensional com Doppler, ventriculografia radioisotópica e Holter. A avaliação funcional com medida direta do consumo de oxigênio (VO2) foi realizada em um número pequeno de pacientes, portanto não foi incluída nas variáveis estudadas. Variáveis hemodinâmicas obtidas por meio de cateterismo cardíaco direito e esquerdo, embora disponíveis na maioria dos pacientes, não foram consideradas para avaliação neste estudo de forma deliberada, por causa da pouca praticidade em sua obtenção pelos clínicos que manuseiam os pacientes com IC.
Para a análise estatística, o óbito de causa cardiovascular foi o evento de interesse.Transplante cardíaco e outras causas de óbito foram censurados. A análise descritiva é demonstrada pela média ± desvio padrão e mediana. Foi utilizada a curva de sobrevivência pelo método atuarial4 para a análise da sobrevida em longo prazo.
A avaliação prognóstica foi realizada utilizando-se a curva de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier. As curvas foram comparadas pelo teste de
O grupo de estudo final consistiu-se de 330 pacientes (77,3% do sexo masculino, média de idade de 43 ± 12 anos). Dos 415 pacientes inicialmente selecionados, 85 (20,4%) foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão.
O período de seguimento dos pacientes teve mediana de 1.780 dias (variando de 7 a 5.574), 99 pacientes (30%) morreram e 123 pacientes (37,3%) foram submetidos a transplante cardíaco em decorrência de IC terminal.
Todos os pacientes foram tratados de forma convencional, com orientação de dieta hipossódica, restrição hídrica e terapêutica farmacológica, que consistiu de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), digital, diuréticos e, em alguns pacientes, betabloqueadores, amiodarona e anticoagulante oral.
A sobrevida em longo prazo (método atuarial) no primeiro ano foi de 84,5%, no segundo ano foi de 74,3%, no terceiro ano foi de 68,9%, no quarto ano foi de 64,8% e no quinto ano foi de 60,5% (
Na avaliação dos fatores prognósticos, a análise univariada selecionou 15 variáveis (
O escore prognóstico foi calculado para cada paciente individualmente, com os fatores de risco individuais identificados na análise multivariada (excluindo-se os pacientes submetidos a transplante cardíaco). O risco relativo individual calculado para cada paciente variou de 0,0000424 a 0,0019156. O nível de corte para o escore foi estabelecido em 0,0011851 (
Na literatura internacional são encontrados vários estudos sobre fatores prognósticos e escores de risco para pacientes com IC, em seguimento ambulatorial; no entanto, essas informações são heterogêneas. Na amostra deste estudo (pacientes encaminhados para transplante cardíaco), foram analisados os dados clínicos e laboratoriais desses pacientes, o que permitiu selecionar variáveis prognósticas e, a partir dessas variáveis, estabelecer um escore prognóstico.
Muitos estudos sugerem que a etiologia da IC é um importante fator prognóstico9,10, apesar de conflitante, havendo uma tendência geral de atribuir à etiologia isquêmica pior prognóstico quando comparada à etiologia não-isquêmica, dado não observado na casuística deste estudo. Em nosso meio, há estudos que apontam a etiologia chagásica como fator independente de pior prognóstico11,12. Na análise de sobrevida, os pacientes chagásicos apresentaram pior evolução quando comparados aos pacientes de etiologia isquêmica. A etiologia chagásica destacou-se como fator prognóstico independente na análise univariada, mas não se manteve na análise multivariada. Não foi observada maior incidência de morte súbita nesse grupo.
Sempre que é avaliada a gravidade dos sintomas da insuficiência cardíaca utilizando-se a classificação funcional da NYHA, as classes funcionais III e IV parecem ter pior prognóstico13-15. Na amostra deste estudo, a análise univariada aponta as classes funcionais III e IV como fatores de pior prognóstico, não se observando diferença entre as classes III e IV; porém, na análise multivariada, as classes funcionais III e IV não se mantiveram como indicadores de pior prognóstico.
Na amostra deste estudo, as variáveis laboratoriais bilirrubina, albumina, glicemia, hemoglobina, uréia e sódio plasmáticos surgiram como fatores de pior prognóstico na análise univariada. No entanto na análise multivariada apenas a uréia e a hemoglobina permaneceram como importantes fatores prognósticos. A concentração de sódio sérico tem forte correlação inversa com a atividade da renina plasmática e é tida como importante fator de pior prognóstico na IC10,15-20. Esta amostra apresentou mediana de sódio sérico de 137 ± 4,96, refletindo provavelmente o tratamento otimizado com IECA, e não foi significante como fator prognóstico, mesmo quando analisados os subgrupos com sódio maior ou menor que 130 mEq/l. O aumento da uréia e da creatinina sérica parece ser fator de pior prognóstico na IC15,19-23.
Os estudos que avaliaram a influência da insuficiência renal como fator prognóstico na IC destacam a importância da creatinina sérica15, da uréia plasmática e do
Em estudos recentes tem sido investigada a correlação entre anemia e gravidade da IC, observando-se melhora da fração de ejeção, da classe funcional e da capacidade de exercício concomitantemente à melhora da anemia24-26. De acordo com Horwich e cols.27, há correlação entre a hemoglobina baixa e os sintomas, a capacidade de exercício e o prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca avançada; portanto, graus moderados de anemia estão associados a aumentos da morbidade e da mortalidade nos pacientes de ambos os sexos. Entretanto, Sales e cols.28, avaliando níveis de hemoglobina e hematócrito em indivíduos idosos hospitalizados com insuficiência cardíaca, demonstraram que pacientes do sexo masculino com anemia tiveram maior mortalidade que pacientes do sexo feminino, e que a anemia foi um marcador independente de mortalidade hospitalar.
Na amostra deste estudo, não foram considerados os casos nos quais a anemia esteve associada a doença crônica, observando-se que nos pacientes do sexo masculino houve maior mortalidade quando os níveis de hemoglobina apresentavam-se inferiores a 14 g/dl. Essa associação não foi observada em pacientes do sexo feminino, quando os níveis de hemoglobina estavam abaixo de 12g/dl. Na análise global, ajustando-se as variáveis, o nível de hemoglobina permaneceu como importante fator prognóstico nesta amostra. Esse dado está de acordo com os dados da literatura e suscita maior interesse sobre o papel da eritropoetina no tratamento da insuficiência cardíaca.
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo, obtida por meio de ventrículografia radioisotópica10,13,17, tem sido consistentemente valorizada como forte indicador prognóstico29. Essa variável na análise multivariada mostrou-se discriminatória como preditor de elevado risco de morte.
Na amostra deste estudo, na avaliação da sobrevida dos pacientes encaminhados para transplante cardíaco, a sobrevida em um ano foi de 84,5%, em dois anos foi de74,7% e em cinco anos foi de 60,5%. Quando a sobrevida foi avaliada entre os sexos, a do sexo masculino em um ano foi de 85,7% e a do feminino, de 81%; em dois anos, foi de 76,9% para os homens e de 67,5% para as mulheres; e em cinco anos, de 62,4% para os homens e de 64,8% para as mulheres. Essas taxas de sobrevida são idênticas às taxas de sobrevida após o transplante cardíaco, publicadas pelo registro da Sociedade Internacional de Transplante Cardíaco30.
Em comparação com os dados da literatura, o índice de sobrevida dos pacientes da amostra deste estudo foi melhor, apesar de se tratar de pacientes graves encaminhados para transplante cardíaco. Ao se excluir os pacientes submetidos a transplante cardíaco, a sobrevida em um ano foi de 75,8% e em dois anos, de 61%. Considerando-se apenas os pacientes listados para transplante cardíaco, sua sobrevida em um ano foi de 62,5% e em dois anos, de 49,6%. Esses números sugerem que a decisão e os critérios utilizados na listagem desses pacientes para transplante foram acertados.
A avaliação do melhor momento para a indicação de transplante cardíaco nos pacientes ambulatoriais ainda é difícil, pois a seleção dos critérios a serem usados não é universalmente aceita. Assim, tem sido elaborado um escore para se tentar auxiliar essa decisão. A utilização de variáveis que habitualmente façam parte das avaliações clínica e laboratorial torna o escore mais factível de ser utilizado rotineiramente, embora variáveis obtidas de forma invasiva também se mostrem importantes.
Dentre os escores desenvolvidos anteriormente, alguns autores utilizaram variáveis que não são obtidas por métodos invasivos, como o escore desenvolvido por Maeda e cols.21, utilizando a freqüência cardíaca, a hemoglobina, o potássio sérico, a proteína total sérica, a relação albumina-globulina, a uréia plasmática, o grau de hepatomegalia e o número de episódios de descompensação cardíaca. O escore de Aaronson e cols.10 contemplou as seguintes variáveis: etiologia isquêmica, freqüência cardíaca de repouso, fração de ejeção pelo radioisótopo, consumo máximo de oxigênio, atraso de condução intraventricular e sódio sérico. O escore de Alla e cols.31 utilizou freqüência cardíaca, creatinina sérica, sódio sérico, descompensação cardíaca e idade acima de 70 anos. Dentre os estudos que utilizaram em seus escores dados obtidos de métodos invasivos destacam-se os de Campana e cols.14 e Martí e cols.32 Campana e cols.14 utilizaram a pressão arterial diastólica pulmonar menos a pressão capilar pulmonar, a pressão arterial média, o débito cardíaco, a doença valvar, a presença de B3 e a classe funcional IV, enquanto Martí e cols.32 utilizaram a pressão média do átrio direito, o índice cardíaco e a classe funcional IV. Dos escores citados, apenaso de Aaronson e cols.10 tem aceitação clínica razoável, sendo o único validado prospectivamente.
A não conformidade dos escores descritos também é indício das dificuldades em se valorizar o peso isolado de cada fator prognóstico na evolução da insuficiência cardíaca.
Na amostra deste estudo foram encontrados, como fatores de pior prognóstico, baixa fração de ejeção (pela ventriculografia radioisotópica), aumento da uréia plasmática e níveis baixos de hemoglobina. A partir dessas variáveis, procurou-se elaborar um escore prognóstico que pudesse auxiliar de forma mais objetiva o melhor momento para a indicação de transplante cardíaco. Esse escore mostrou-se razoavelmente sensível e específico na identificação dos pacientes com elevado risco de morte. Acredita-se que este estudo possa criar perspectivas para a realização de um estudo mais amplo, de forma prospectiva, e que se possa validar um escore de fácil aplicação e potencial utilidade clínica.
Para a validação dos fatores prognósticos e do escore de risco apresentado, há necessidade de se realizar um estudo prospectivo com casuística maior.
Aos professores doutores Meide Silva Anção, Clovis de Araujo Teles, Neil Ferreira Novo e Yara Juliano, ao pós-graduando Gizelton Pereira Alencar, e à analista de sistemas Kelsy Catherina Nema Areco, pela orientação e realização da análise estatística.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Cleópatra Medina Noronha Areosa Rua Tókio, 160/101 - Bloco Açaí 69045-200 - Manaus, AM - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/06/06; revisado recebido em 08/11/06; aceito em 17/01/07.
OBJECTIVES: To evaluate the survival of patients with heart failure submitted to cardiac transplantation screening as well as identify poor prognostic factors using a risk score to identify patients with higher death risk. METHODS: 330 male and female patients aged 12 to 74 years old, referred for heart transplantation from January 1986 to November 2001 were evaluated. Clinical, laboratory, electrocardiographic, Holter monitoring, echocardiographic and radionuclide ventriculography data were analyzed. RESULTS: The median follow up period was 5 years; patients' survival rate was 84.5% in the first year, 74.3% in the second year, 68.9% in the third year and 60.5% in the fifth year. The prognostic variables selected through the univariate analysis were: age, Chagas' disease etiology for cardiomyopathy, NYHA functional classes III and IV, orthopnea, systolic blood pressure, mean blood pressure, pulse pressure, plasma urea, sodium, glucose, albumin, bilirubin, hemoglobin, and mean heart rate. The prognostic variables at the multivariate analysis were: ejection fraction, blood urea, and hemoglobin. The risk score: RR=exp[(-0.0942401 x ejection fraction) + (0.0105207 x blood urea) + (-0.2974991 x hemoglobin) + (-0.0132898 x age) + (-0.0099115 x blood glucose)] discriminated the population with a higher death risk. CONCLUSION: Patients' survival was satisfactory despite heart failure severity, suggesting they can be maintained on optimized clinical treatment until persistent clinical deterioration takes place. Ejection fraction, ventricular diameters, and clinical functional class alone should not be used as an indication for heart transplantation. The risk score could help discriminate the population with the poorest prognosis.
Evaluation of heart failure prognostic factors in patients referred for heart transplantation
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - São Paulo, SP - Brazil
Approximately 5,000,000 North-Americans present heart failure (HF), with an incidence of 10/1,000 among individuals older than 65 years. HF is the cause of around 20% of all hospital admissions among individuals older than 65 years1. In Brazil, the importance of HF is similarly significant and according to data from the Ministry of Health (DATASUS/2000), there are currently 2,000,000 patients with HF and 240,000 new cases are diagnosed yearly2. Despite the therapeutic advances that have taken place in the last decades, HF is a disease with a severe prognosis, showing an annual mortality of 30 to 50% for the most critical patients3. Heart transplantation is currently the only broadly accepted surgical alternative to treat these patients with severe HF; however, there are limitations created by the higher number of receptors compared to the permanent scarcity of donors. The transplantation priority for hospitalized patients in critical condition is accepted worldwide; as for the outpatients, the conditions that are associated with HF mortality (prognostic factors) have been used as determinant factors for the heart transplantation indication and waiting list position in Brazil and other countries, as a priority criterion in this group of patients.
The aim of the present study was to find the prognostic factors of HF in our country that would take clinical parameters into account and could contribute to the identification of patients with a higher death risk among those referred for heart transplantation and attempt to establish a risk score considering these factors.
The study group consisted of 330 patients referred for heart transplantation assessment, from January 1986 to November 2001, in a Reference Center for Heart Transplantation. Mean age was 43 ± 12 years (ranging from 12 to 74 yrs); 77.3% of the patients were males with chronic HF: 124 had idiopathic dilated cardiomyopathy (IDCM), 94 had Chagasic cardiomyopathy (CCM), 64 had ischemic cardiopathy (IC) and 48 had other etiologies. Patients were selected according to the inclusion criteria: 12 to 75 years of age, left ventricular ejection fraction
The beginning of the study enrolment coincided with the first outpatient visit with data collection on clinical history, usual medications, symptoms and physical examination; other variables were NYHA functional class, hospital admissions due to HF, use of vasoactive drugs, routine laboratory assessment, electrocardiogram (ECG), two-dimensional transthoracic echo cardiogram with Doppler, radionuclid eventriculography and Holter monitoring. The functional analysis with a direct measurement of oxygen consumption (VO2) was carried out in a small number of patients and therefore, it was not included among the studied variables. Hemodynamic variables obtained through right and left heart catheterization, although available for most of the patients, were not considered for the assessment in the present study, due to its low level of feasibility at obtaining it by the clinicians who treat patients with HF.
For the statistical analysis, the event of interest was death due to cardiovascular disease; heart transplantation and other causes of death were suppressed. The descriptive analysis is demonstrated by mean ± SD and median and the survival curve by the actuarial method4 for the analysis of long-term survival.
The prognostic assessment was carried out using the survival curve by the Kaplan-Meier method and the curves were compared using the log-rank test4 to identify a combination of significant prognostic factors. To determine independent survival predictors, Cox proportional hazards regression model5 was used. The significant predictors of the univariate analysis of the Cox proportional hazards regression model (p<0.10) and other variables that were considered significant in other studies were analyzed at the multivariate model6. To explore the association between the selected variables, Spearman's correlation coefficients and phi7 were calculated. The prognostic score was calculated for each patient (excluding the patients who underwent heart transplantation) as an exponential value of the sum product of the prognostic variables and their coefficient (RR=exp (b1x1 + b2x2 +...+ b nxn), where x1, x2,... xn are the values of the variables and b1, b2,... bn are the coefficients assigned to each variable. To establish a cutoff for this prognostic score, the ROC (Receiving Operating Characteristic) curve was used in order to show the clinical implications of accepting the different cutoff levels of the calculated prognostic score8.
The statistical analysis was carried out using the STATA 7.0 software.
The final study group consisted of 330 patients (77.3% males, mean age 43 ± 12 yrs). Eighty-five (20.4%) of the 415 patients that were initially selected were excluded as they did not meet the inclusion criteria.
The patients' follow-up period had a median of 1,780 days (ranging from 7 to 5,574); 99 patients (30%) died and 123 (37.3%) underwent heart transplantation due to terminal HF.
All of the patients were submitted to the conventional therapy, advised to maintain a low-sodium diet, hydric restriction and pharmacological treatment, which included angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), digitalis, diuretics, and in some patients, betablockers, amiodarone and oral anticoagulants.
Long-term survival (actuarial method) was 84.5%, in the 1st year, 74.3% in the 2nd year, 68.9% in the 3rd year and 60.5% in the 5th year (
At the assessment of the prognostic factors, the univariate analysis selected 15 variables (
The prognostic score was calculated for each patient individually, with individual risk factors being identified at the multivariate analysis (excluding the patients that were submitted to heart transplantation). The individual relative risk calculated for each patient varied from 0.0000424 to 0.0019156. The score cutoff was established at 0.0011851, (
There are several studies in the literature regarding prognostic factors and risk scores for patients with HF followed at an outpatient clinic. However, there is a heterogeneity concerning these data. We analyzed the clinical and laboratory data of a sample of patients referred for heart transplantation, allowing us to select prognostic variables and, based on these variables, establish a prognostic score.
Many studies suggest that the etiology of HF is an important prognostic factor9,10, despite being conflicting; there is a general trend that the ischemic etiology has a worse prognosis when compared to the non-ischemic etiology, which was not observed in the present study. Studies carried out in our country indicate that the Chagasic etiology is an independent factor of worse prognosis11,12. At the survival rate analysis, we observed that Chagasic patients presented a worse evolution when compared to patients with ischemic etiology. The Chagasic etiology showed to be an independent prognostic factor at the univariate analysis, which was not maintained at the multivariate analysis. Additionally, we did not observe a higher incidence of sudden death in this group.
Whenever the severity of HF symptoms is evaluated using the NYHA functional class classification, the functional classes III and IV seem to have the worse prognosis13-15. In our sample,the univariate analysis showed that functional classes III and IV were factors of worse prognosis, with no difference observed between them. However, at the multivariate analysis, the functional classes III and IV did not remain as indicators of worse prognosis.
In our sample, the laboratory variables plasma bilirubin, albumin, glycemia, hemoglobin, urea and sodium were factors of worse prognosis at the univariate analysis. However, at the multivariate analysis, only plasma urea and hemoglobin remained as important prognostic factors. The serum sodium level have a strong inverse correlation with plasma renin activity and is considered an important factor of worse prognosis in HF10,15-20. Our sample presented a median sodium level of 137 ± 4.96, which probably reflected the optimized treatment with ACEI and was not significant as a prognostic factor, even when the subgroups with sodium level s>or< 130m Eq/l were analyzed. The increase in plasma urea and creatinine seems to be the worst prognosis factor in HF15,19-23.
The studies that assessed the influence of renal failure as a prognostic factor in HF indicated the importance of serum creatinine levels15, plasma urea and the estimated creatinine clearance22,23. In the present study, serum creatinine was not significant as a prognostic factor; however, plasma urea showed to be a strong predictor of mortality in both multi-and univariate analyses, which has been corroborated by other autors15 .
Recent studies investigated a correlation between anemia and HF severity and showed that there was an improvement in the ejection fraction (EF), functional class and exercise capacity when anemia improved24-26.
According to Horwich et al27, there is a correlation between low hemoglobin and the symptoms, exercise capacity and prognosis in patients with advanced HF; therefore, moderate anemia is not associated with increased morbidity and mortality in patients of both sexes. However, Sales et al28, evaluating hemoglobin and hematocrit levels in hospitalized elderly individuals, observed that male individuals with anemia presented higher mortality in comparison with female individuals and that anemia was an independent marker of in-hospital mortality.
In our sample, we did not consider the cases in which anemia was associated to the chronic disease and observed that male patients presented higher mortality when hemoglobin levels were < 14g/dl; such association was not observed in female patients when hemoglobin levels were < 12g/dl. In the general analysis, after adjusting the variables, hemoglobin levels remained as an important prognostic factor in our sample. This information is in agreement with literature data and increases the interest on the role of erythropoietin in HF treatment.
The left ventricular ejection fraction obtained through radionuclide ventriculography10,13,17 has been increasingly appreciated as a strong prognostic indicator29. This variable showed to be discriminant as a high risk of death predictor at the multivariate analysis.
In our sample, the survival rate of patients referred for heart transplantation was 84.5% in the first year, 74.3% in the second year, 68.9% in the third year and 60.5% in the fifth year. When survival was assessed between the sexes, male sex survival in the first year was 85.7%, and the female was 81%; in the second year, it was 76.9% for males and 67.5% for females and in five years, it was 62.4% for males and 64.8% for females. These survival rates are identical to those reported after heart transplantation published by "The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation"30.
In comparis on to literature data, the survival rate of patients in our sample was better, although they were critical patients referred for heart transplantation. When patients submitted to heart transplantation were excluded, the first-year survival was 75.8% and the 2-year was 61%; considering only patients that were referred for heart transplantation, the first-year survival was 62.5% and the 2-year survival was 4 9.6%. These numbers suggest that the decision and the criteria used for patients' transplantation referral were correct.
The assessment of the best moment for heart transplantation referral in outpatients remains difficult, as the criterion selection is not universally accepted and therefore, the establishment of a score has been used to try to help in this decision-making. The use of variables that are usually part of the clinical and laboratory assessments makes it more feasible to use the score routinely, although variables that are obtained invasively are equally important.
Among the previously developed scores, some authors used variables that are not obtained by invasive methods, such as the score developed by Maeda et al21, who used HR, hemoglobin, serum potassium, serum total protein, albumin/globulin ratio, plasma urea, degree of hepatomegaly and the number of episodes of cardiac decompensation. The score by Aaronson et al10 considered the following variables: ischemic etiology, HR at rest, radionuclide EF, maximum oxygen consumption, intraventricular conduction delay and serum sodium. The score by Alla et al31 used: HR, serum creatinine, serum sodium, cardiac decompensation and age > 70 years. Among the studies that used data obtained from invasive methods in their scores are: Campana et al14, who used pulmonary diastolic arterial pressure minus the pulmonary capillary pressure, mean blood pressure, cardiac output, valvular heart disease, presence of B3 and functional class IV, whereas Martí et al32 used the mean pressure of the right atrium, the cardiac index and functional class IV. Of the aforementioned scores, only the one by Aaronson et al10 has a reasonable clinical acceptance, being the only one that has been validated prospectively.
The non-conformity of the described scores is also an indication of the difficulties in considering the isolated weight of each prognostic factor in the evolution of heart failure.
In our sample, the worse prognosis factors were the low ejection fraction at the radionuclide ventriculography, increase of plasma urea and low hemoglobin levels; based on these variables, we sought to establish a prognostic score that could objectively help determine the best moment for heart transplantation referral. This score showed to have reasonable sensitivity and specificity in the identification of patients at high risk of death. We believe the present study has created perspectives for carrying out a broader, prospective study that can validate an easy-to-apply score with a potential clinical usefulness.
A prospective study with a larger sample size is necessary to validate the prognostic factors and the risk score presented here.
To Professor Dr. Meide Silva Ançao, Clovis de Araujo Teles, Neil Ferreira Novo, Yara Juliano, to the Post-Graduate student Gizelton Pereira Alencar and the systems analyst Kelsy Catherina Nema Areco, for their advice and statistical analysis.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Cleópatra Medina Noronha Areosa Rua Tókio, 160/101 - Bloco Açaí 69045-200 - Manaus, AM - Brazil E-mail:
Manuscript received June 6, 2006; revised received November 8, 2006; accepted January 17, 2007.