abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilN8DNgvpb8QHJkfGvXNWJ8mr00005S0066-782X2007000600005S0066-782X(07)0880060510.1590/S0066-782X2007000600005Artigos OriginaisModificação do padrão respiratório melhora o controle cardiovascular na hipertensão essencialPinheiroCarlos Hermano da JustaMedeirosRenato Antônio RibeiroPinheiroDenise Gonçalves MouraMarinhoMaria de Jesus FerreiraFortalezaUniversidade de FortalezaEscola de Saúde Pública do Estado do Ceará Laboratório de Cardiopneumologia e Fisiologia do ExercícioBrazilLondonImperial College LondonImperial College of Science Technology and Medicine United Kingdom062007886651659081120060309200614122006This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
FUNDAMENTO: Estudos recentes apontam os benefícios do controle da respiração na melhoria do barorreflexo, variabilidade da freqüência cardíaca e redução da pressão arterial em pacientes hipertensos. OBJETIVO: Avaliar os efeitos do treinamento com técnica de respiração lenta na modulação dos sistemas cardiovascular e respiratório de pacientes (n=10, homens e mulheres, com 45 a 60 anos de idade) com hipertensão arterial essencial, assistidos em ambulatório. MÉTODOS: No delineamento do estudo, cada paciente foi utilizado como controle de si mesmo, sendo a coleta de dados realizada antes e após o período de intervenção. Foram avaliados parâmetros como variabilidade da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão arterial média, ventilometria, cirtometria torácica e análise estatística dos dados. O treinamento respiratório utilizou exercícios de baixa freqüência e foi realizado duas vezes por semana durante um mês. Cada sessão teve duração de 30 minutos. RESULTADOS: Os resultados demonstraram redução da pressão arterial sistólica, da pressão arterial diastólica e da pressão arterial média (p < 0,05 vs controle), aumento da variabilidade da freqüência cardíaca evidenciado pelo aumento da variância dos intervalos RR e índice SDNN, redução da freqüência respiratória (p < 0,01 vs controle), aumento do volume corrente (p < 0,01 vs controle), e aumento da expansibilidade torácica apical (p < 0,01 vs controle). CONCLUSÃO: A reeducação respiratória com a técnica de respiração lenta parece ser um bom recurso complementar para o controle tanto cardiovascular como respiratório em pacientes hipertensos.
Modificação do padrão respiratório melhora o controle cardiovascular na hipertensão essencial
Carlos Hermano da Justa Pinheiro; Renato Antônio Ribeiro Medeiros; Denise Gonçalves Moura Pinheiro; Maria de Jesus Ferreira Marinho
Laboratório de Cardiopneumologia e Fisiologia do Exercício da Universidade de Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará - Fortaleza, CE - Brasil
Imperial College of Science Technology and Medicine - IC – London - England
Correspondência
RESUMO
FUNDAMENTO: Estudos recentes apontam os benefícios do controle da respiração na melhoria do barorreflexo, variabilidade da freqüência cardíaca e redução da pressão arterial em pacientes hipertensos.
OBJETIVO: Avaliar os efeitos do treinamento com técnica de respiração lenta na modulação dos sistemas cardiovascular e respiratório de pacientes (n=10, homens e mulheres, com 45 a 60 anos de idade) com hipertensão arterial essencial, assistidos em ambulatório.
MÉTODOS: No delineamento do estudo, cada paciente foi utilizado como controle de si mesmo, sendo a coleta de dados realizada antes e após o período de intervenção. Foram avaliados parâmetros como variabilidade da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão arterial média, ventilometria, cirtometria torácica e análise estatística dos dados. O treinamento respiratório utilizou exercícios de baixa freqüência e foi realizado duas vezes por semana durante um mês. Cada sessão teve duração de 30 minutos.
RESULTADOS: Os resultados demonstraram redução da pressão arterial sistólica, da pressão arterial diastólica e da pressão arterial média (p < 0,05 vs controle), aumento da variabilidade da freqüência cardíaca evidenciado pelo aumento da variância dos intervalos RR e índice SDNN, redução da freqüência respiratória (p < 0,01 vs controle), aumento do volume corrente (p < 0,01 vs controle), e aumento da expansibilidade torácica apical (p < 0,01 vs controle).
CONCLUSÃO: A reeducação respiratória com a técnica de respiração lenta parece ser um bom recurso complementar para o controle tanto cardiovascular como respiratório em pacientes hipertensos.
A hipertensão arterial sistêmica é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular e constitui problema de saúde pública no Brasil, onde sua prevalência é de cerca de 22% na população sem viés de sexo1. No mundo, e de acordo com o Seven Countries Study2 , cada incremento de 10 mmHg resulta na duplicação do risco de óbito em pacientes hipertensos. Por ser um fator de risco independente para as duas principais causas de óbito no Brasil, o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral3, sua prevenção primária por meio de intervenções farmacológicas e não-farmacológicas reduz a morbidade e a mortalidade resultantes da doença4,5. Dentre as terapias não-farmacológicas, as modificações do estilo de vida, como redução do peso corporal, restrição de sal na dieta, restrição do consumo de álcool e exercício físico de intensidade moderada, são indicadas como recurso no controle clínico da doença6. Nesse contexto, surgem evidências recentes de que a redução da freqüência respiratória pelo uso de dispositivos eletrônicos que interagem com o paciente, orientando-o a respirar de maneira mais lenta, diminui a pressão arterial em pacientes com hipertensão arterial de graus leve e moderado e naqueles com hipertensão resistente e sem mudanças no uso da medicação7,8.
Em trabalho recente, o incentivo a um padrão respiratório lento pelo aumento da expansibilidade torácica mostrou-se eficaz em reduzir a pressão arterial e a freqüência cardíaca em um caso de hipertensão arterial no pós-operatório de revascularização do miocárdio9. Evidências científicas apontam que a prática de um padrão respiratório lento melhora a sensibilidade do barorreflexo em sujeitos saudáveis10 e em hipertensos11. Assim, a modulação da respiração teria valor terapêutico no controle da hipertensão arterial. De acordo com Scheinecols.7, essa melhora está associada à modificação do padrão respiratório do paciente, que passaria a respirar com menor freqüência e com maior amplitude. No entanto, os poucos trabalhos descritos na literatura internacional relatam somente alterações agudas ou de uma única sessão no sistema respiratório, com repercussões no sistema cardiovascular. Diante desse problema, este estudo se propôs a testar os efeitos do treinamento com a técnica de respiração lenta na reeducação respiratória e na modulação do controle tanto cardiovascular como respiratório de pacientes com hipertensão arterial essencial.
Métodos
A pesquisa foi realizada no Laboratório de Cardiopneumologia e Fisiologia do Exercício da Universidade de Fortaleza, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Todos os sujeitos do estudo deram seu consentimento livre e esclarecido para a participação, tendo sido respeitados todos os princípios da Declaração de Helsinki de 197412, revisada em 198313.
Foram estudados 10 pacientes (5 homens e 5 mulheres, com idade entre 45 e 60 anos) com diagnóstico médico de hipertensão arterial essencial submetidos a tratamentos clínico e farmacológico (fig. 1) e atendidos no Núcleo de Assistência Médica Integrada (NAMI) da Universidade de Fortaleza. Nenhum paciente da amostra era obeso (índice de massa corporal médio de 26 ± 1,4) ou possuía outras co-morbidades associadas à hipertensão, com exceção de dislipidemia (tab. 1). O critério de inclusão na pesquisa compreendia ter diagnóstico médico de hipertensão arterial essencial e estar sob tratamento clínico. Os pacientes do estudo foram selecionados a partir de suas fichas de acompanhamento clínico; após a seleção, cujos critérios de inclusão e exclusão serão descritos adiante, foram realizadas entrevistas para coleta de dados referentes ao tipo de tratamento (clínico e farmacológico) e ao perfil epidemiológico dos sujeitos. Foram utilizadas, como critério de exclusão: causas secundárias de hipertensão arterial; insuficiência renal, cardíaca ou hepática; e pacientes que tiveram evento cardiovascular recente. Também foram excluídos casos de doença pulmonar, usuários de bebidas alcoólicas, tabagistas, usuárias de contraceptivos orais, portadores de afecções como diabetes melito, neuropatias, doenças auto-imunes, doença de Chagas, arritmias cardíacas e outras doenças que afetam o controle neuroautonômico, assim como usuários de antidepressivos, neurolépticos, antiarrítmicos e lítio.
Delineamento da pesquisa - No início do estudo, foi realizada coleta de dados a fim de mensurar os valores da pressão arterial sistólica, da pressão arterial diastólica e da variabilidade da freqüência cardíaca. As variáveis respiratórias monitoradas foram: volume corrente, freqüência respiratória, volume-minuto, e expansibilidade torácica tanto apical como basal. No final do estudo, após um mês de treinamento com técnica de respiração lenta, todas essas mensurações foram novamente realizadas para coleta final de dados e análise estatística.
Mensuração da pressão arterial e análise do equilíbrio autonômico cardíaco - A pressão arterial foi aferida, ambulatorialmente, em três momentos distintos, calculando-se a média entre as aferições. Foi utilizado, para a aferição, esfigmomanômetro do tipo aneróide devidamente calibrado e de acordo com as instruções contidas nas IV Diretrizes para Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia14 e no Joint National Committee15.
Para a análise do equilíbrio autonômico ou equilíbrio simpático/parassimpático cardíaco, foi utilizado o método de estudo da variabilidade da freqüência cardíaca, calculada por meio da média dos intervalos RR, da variância dos intervalos RR e do método no domínio do tempo (índices SDNN e PNN50) em todas as 12 derivações eletrocardiográficas. Para a tabulação dos dados foi utilizado o software Microsoft Excel versão 2003, e para a avaliação estatística foi utilizado SPSS versão 10.
Análise da mecânica respiratória - O volume-minuto e a freqüência respiratória foram mensurados por ventilômetro da marca Wright e o volume corrente foi calculado por meio da razão volume-minuto/freqüência respiratória.
A expansibilidade torácica foi analisada por meio de cirtometria torácica tanto apical (medidas tomadas nas axilas) como basal (medidas tomadas no final do apêndice xifóide).
Protocolo de reeducação respiratória - Foi aplicado protocolo de treinamento de controle respiratório, utilizando-se, inicialmente, a prática dos padrões respiratórios diafragmático, intercostal e apical, com o objetivo de conscientizar o paciente sobre seus movimentos respiratórios. Durante a execução dessas técnicas, os pacientes foram orientados a deitar em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e os pés apoiados no solo, enquanto levavam as mãos às áreas do tórax relacionadas a cada tipo de respiração: diafragma, músculos intercostais e região clavicular (fig. 2). Em cada padrão respiratório, os pacientes foram orientados a sentir e a identificar o movimento da caixa torácica e sua amplitude. Em seguida, foram orientados a reduzir, gradativamente, a freqüência respiratória, à medida que também aumentavam a amplitude respiratória. Esse procedimento foi repetido 10 vezes para cada tipo de respiração.
Depois da execução das técnicas descritas, os pacientes, em postura sentada, realizaram a técnica de respiração lenta, cujo objetivo é realizar respiração mais tranqüila por meio do aumento da amplitude respiratória e da redução da freqüência respiratória durante a execução simultânea dos três padrões respiratórios descritos. A técnica foi realizada por 30 minutos diários, duas vezes por semana, durante um mês.
Análise estatística - Todos os dados foram submetidos a análise estatística descritiva e as médias inicial e final foram submetidas ao teste t de Student e à análise do p-valor. As variáveis ventilométricas e os níveis de pressão arterial foram submetidos ao teste de correlação de Pearson e à análise de regressão linear (R-square). Foram consideradas significantes as análise com p < 0,05.
Resultados
Não houve mudanças na medicação utilizada e no estilo de vida relatado pelos pacientes no início do estudo (dados não demonstrados). Os resultados estão apresentados a seguir.
Reeducação respiratória e pressão arterial - Na amostra de pacientes com hipertensão deste estudo foi observada redução da pressão arterial (gráfico 1). Houve redução das pressões sistólica, média e diastólica: de 135 ± 14,32 mmHg para 123 ± 14,29 mmHg (p < 0,05), de 99 ± 7,8 mmHg para 91 ± 7,5 mmHg (p < 0,05), e de 81 ± 8,75 mmHg para 74 ± 6,1 mmHg (p < 0,05), respectivamente.
Reeducação respiratória e modulação autonômica cardiovascular - Houve melhora da variabilidade da freqüência cardíaca (gráfico 2). No entanto, não foi observada alteração significativa da freqüência cardíaca em repouso (74 ± 8 bpm para 72 ± 9,1 bpm, p > 0,05) e da média dos intervalos RR (1.002 ± 3,4 ms para 1.004 ± 3,2 ms, p > 0,05). A melhora da variabilidade da freqüência cardíaca foi constatada pelo aumento da variância dos intervalos RR e índice estatístico SDNN, enquanto o índice PNN50 permaneceu inalterado.
Reeducação respiratória e mecânica respiratória - Foram observadas alterações do padrão respiratório após o período de treinamento (gráfico 3). Os pacientes hipertensos demonstraram redução da freqüência respiratória de repouso (de 14,60 ± 1,6 incursões respiratórias por minuto [irpm] para 10,10 ± 1,1 irpm, p < 0,01). Não foram observadas alterações significativas do volume-minuto, o que foi atribuído ao aumento compensatório do volume corrente (de 419,75 ± 60,93 ml para 560,30 ± 60,76 ml, p < 0,01). O aumento do volume corrente foi atribuído ao aumento da expansibilidade torácica apical (de 1,9 ± 0,56 cm para 2,33 ± 0,49 cm, p < 0,01), enquanto a expansibilidade basal permaneceu inalterada (gráfico 3). Também foi constatada correlação negativa moderada (coeficiente de Pearson, -0,5; p < 0,05) entre o volume corrente e os níveis de pressão arterial sistólica e de pressão arterial média na amostra estudada (não demonstrada), representada pela análise de regressão linear (gráfico 4).
Discussão
O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficiência de um programa de treinamento com a técnica de respiração lenta no controle cardiovascular e da pressão arterial em uma amostra de pacientes com hipertensão arterial essencial. Foi demonstrado que a reeducação do padrão respiratório pode melhorar o controle cardiorrespiratório e reduzir a pressão arterial em hipertensos. Os dados deste estudo estão em concordância com os dos estudos de Joseph e cols.11, Kaushik e cols.16, Bernardi e cols.17 e Goso e cols.18. Esses estudos avaliaram os efeitos de uma única sessão de exercício com a técnica de respiração lenta em sujeitos saudáveis, hipertensos e com insuficiência cardíaca e demonstraram os benefícios que a modulação voluntária da respiração pode promover no controle cardiovascular e na redução da pressão arterial.
Os autores deste estudo decidiram avaliar o impacto de um programa de reeducação respiratória com a técnica de respiração lenta ao longo de um mês em pacientes com hipertensão arterial. Os autores acreditavam que a prática regular desses exercícios respiratórios poderia exercer algum efeito psicofisiológico com o objetivo de modificar o padrão respiratório em repouso. Embora com amostra de poucos pacientes, por causa da grande quantidade de critérios de exclusão adotados no estudo, a estatística dos dados foi determinante. Em futuros estudos, é preciso que sejam avaliados mais pacientes, se possível com amostra probabilística para análise da eficiência e do impacto desse tipo de intervenção na população.
O controle da pressão arterial é considerado a melhor estratégia para diminuir o impacto das doenças cardiovasculares em pacientes com hipertensão arterial, o que pode ser feito por meio de campanhas de prevenção, tratamento dos fatores de risco, diagnóstico precoce e tratamento efetivo da doença19. Algumas evidências científicas sugerem que alterações do controle respiratório também podem ser consideradas fator de risco associado ao estilo de vida em pacientes com hipertensão arterial20.
Distúrbios respiratórios como fator de risco para hipertensão arterial - A relação entre anormalidades respiratórias e hipertensão arterial ganhou destaque na comunidade científica pelos relatos de aumento da prevalência de doenças cardiovasculares em indivíduos com distúrbios respiratórios do sono21. O mecanismo pelo qual os distúrbios respiratórios do sono exercem influência sobre a pressão arterial e a hipertensão ainda não está claro22. No entanto, Ehlenz e cols.23 demonstraram alterações da regulação da pressão arterial em pacientes hipertensos quando comparados a indivíduos saudáveis. Estudos experimentais com animais também demonstraram que a apnéia obstrutiva do sono, um dos principais distúrbios respiratórios relacionados ao sono, possui forte associação com mudanças da pressão arterial tanto sistêmica como pulmonar24. Segundo Brooks e cols.25, essas mudanças do controle da pressão arterial ocorreriam durante o sono e durante o período diurno, indicando, desse modo, papel causal dos distúrbios respiratórios do sono no desenvolvimento e na manutenção da hipertensão arterial. Além disso, estudos epidemiológicos demonstram grande prevalência de distúrbios respiratórios do sono em pacientes hipertensos26,27 e que cerca de 50% a 80% dos pacientes com essas alterações são hipertensos20. Nesse contexto, a relação causal dos distúrbios respiratórios poderia se tornar confusa ou se perder ao se considerar a idade, a prevalência de obesidade, o tabagismo e o etilismo em pacientes hipertensos. No entanto, Grote e cols.20, em estudo clínico transversal e controlado com 1.190 pacientes, demonstraram que os distúrbios respiratórios do sono são fatores de risco para hipertensão arterial e são independentes de índice de massa corporal, idade, tabagismo, etilismo, níveis de colesterol e pressões parciais de oxigênio e dióxido de carbono. Assim, os dados científicos demonstram a existência de relação de causa e manutenção da hipertensão arterial por alterações do controle respiratório.
Modulação voluntária da respiração e redução da pressão arterial - Em pacientes com hipertensão arterial essencial, essas mudanças da pressão arterial correlacionam-se com a mudança do padrão respiratório, conforme evidenciado neste estudo por meio da correlação estatística e da regressão linear. De acordo com Joseph e cols.11, a redução da pressão arterial durante a execução de padrão respiratório lento, mais precisamente abaixo de 10 irpm, estaria associada a melhora da sensibilidade do barorreflexo, o que indica alteração do equilíbrio autonômico resultante de redução absoluta ou relativa da atividade simpática ou aumento do tônus parassimpático. Uma das dificuldades enfrentadas neste estudo refere-se à não mensuração do barorreflexo, pois esse método demanda custos elevados e laboratório equipado para tal. No entanto, a análise da variabilidade da freqüência cardíaca é um método com significante valor clínico e bem caracterizado na literatura, tendo a vantagem de possibilitar avaliação não-invasiva e seletiva da função autonômica28 . Na amostra de pacientes deste estudo, observou-se que, paralelamente à redução da pressão arterial, também houve melhora da variabilidade da freqüência cardíaca. Isso sugere que a melhora decorre do efeito da modulação respiratória no sistema nervoso autônomo. Bernardi e cols.17 estudaram o efeito de uma sessão com técnica de respiração lenta em sujeitos saudáveis e pacientes com hipertensão, em que se observou melhora da sensibilidade do barorreflexo com conseqüente redução da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Neste estudo, não houve modificação da freqüência cardíaca, o que se opõe aos efeitos cronotrópicos agudos citados na literatura17 e observados previamente pelos autores deste estudo em um paciente com infarto agudo do miocárdio e hipertensão arterial9. Isso pode ter ocorrido pela falta de métodos mais apurados para detectar as alterações cronotrópicas. Em estudos futuros, seria recomendável a utilização de registro eletrocardiográfico mais longo por Holter para melhor análise dessas alterações da freqüência cardíaca e de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) para se analisar a magnitude do efeito anti-hipertensivo proporcionado por essa técnica respiratória.
Desequilíbrio autonômico na hipertensão arterial e respiração - O sistema nervoso autônomo desempenha papel fundamental no controle da pressão arterial e da freqüência cardíaca, sendo importante fator fisiopatológico no desenvolvimento da hipertensão arterial29. A existência de hiperatividade simpática tem sido freqüentemente associada à hipertensão arterial, em que a sensibilidade do controle baroceptor está prejudicada, comprometendo a função autonômica30. Esse estado de hiperexcitação com aumento das descargas simpáticas é bem caracterizado na literatura, que também demonstra os benefícios de sessões de relaxamento mental associado ou não a exercícios respiratórios em pacientes com hipertensão arterial16. Na hipertensão arterial essencial, a hiperatividade simpática não se restringe apenas à vasoconstrição arteriolar, mas o estado excitatório é distribuído de maneira generalizada por outros órgãos e sistemas, além de ativar o quimiorreflexo, importante mecanismo de regulação da respiração31. Pacientes hipertensos geralmente apresentam sinais de hiperventilação em repouso, sugerindo que as anormalidades cardiovasculares e respiratórias podem estar relacionadas a padrão excitatório comum do sistema nervoso autônomo, o qual poderia ser modulado pela adoção de padrão respiratório mais lento11. Nesse contexto, o padrão hiperexcitatório generalizado poderia explicar os sinais de hiperventilação observados em pacientes com hipertensão arterial essencial11, e sendo a respiração passível de controle voluntário a prática de determinado padrão respiratório, em longo prazo, também poderia induzir modificações do controle cardiovascular.
A variabilidade da freqüência cardíaca está reduzida em pacientes hipertensos se comparados a indivíduos normotensos. No método de análise no domínio do tempo, os índices PNN50 e SDNN estão reduzidos, refletindo diminuição do tônus vagal (parassimpático) e aumento do tônus simpático, respectivamente32. No presente estudo, observou-se melhora da variabilidade da freqüência cardíaca pelo aumento da variância dos intervalos RR e o índice SDNN, enquanto o índice PNN50 não sofreu alteração significativa (p > 0,05). Isso sugere que a reeducação respiratória com a técnica de respiração lenta melhorou a função autonômica não por aumento do tônus parassimpático, mas sim pela diminuição da atividade simpática. Os dados deste estudo ratificamos dados dos estudos de Josephecols.11 e de Bernardi e cols.17, que também observaram melhora da variabilidade da freqüência cardíaca.
Segundo Kaushik e cols.16, o estado de hiperexcitação por aumento de descargas simpáticas pode ser modulado por sessões de relaxamento e exercícios de respiração, de forma associada ou isolada. Entretanto, segundo esses autores, os exercícios respiratórios e o relaxamento modulariam o sistema nervoso autônomo por diferentes mecanismos que ainda precisam ser mais bem caracterizados. No presente estudo, não se pode descartar a hipótese de que os exercícios respiratórios tenham proporcionado algum grau de relaxamento nos pacientes. Entretanto, pela existência de correlação estatística negativa e significante (p < 0,05) entre o volume corrente e a pressão arterial, acredita-se que a modulação da mecânica respiratória tenha papel-chave nesse efeito anti-hipertensivo.
Integração do controle cardiovascular e benefícios da reeducação respiratória - Os sistemas cardiovascular e respiratório mantêm estreita relação em seus mecanismos de controle neural, cuja fisiologia não é objetivo da discussão desteartigo. No entanto, vale salientar que, nesse mecanismo de controle tanto cardiovascular como respiratório, o núcleo do tracto solitário possui papel-chave, uma vez que recebe aferência de baroceptores localizados no coração e nos vasos sanguíneos, quimioceptores e receptores de estiramento no pulmão33. Dessa maneira, o barorreflexo, o quimiorreflexo e o reflexo de Hering-Breur parecem ter vias neuroanatômicas comuns, o que pode embasar biologicamente os efeitos da modulação da respiração no controle cardiovascular e a redução da pressão arterial.
Diante dessas evidências, os achados deste estudo poderiam ser explicados de várias maneiras. Durante a execução de um padrão respiratório lento, o volume corrente aumenta para compensar a redução da freqüência respiratória e manter a ventilação-minuto34,35, o que pode ser responsável pelas mudanças autonômicas por meio da redução da atividade simpática ou da ativação do reflexo de Hering-Breuer18. De acordo com Bernardi e cols.17, essa melhora do barorreflexo dependeria somente da redução da freqüência respiratória e não do controle da respiração; desse modo, uma freqüênciade 6 irpm melhora o barorreflexo, o mesmo não ocorrendo com freqüência similar à taxa de respiração espontânea, como 15 irpm, de forma controlada. Para Joseph e cols.11, as mudanças de amplitude respiratória, isto é, de expansibilidade torácica, podem aumentar as flutuações dos intervalos RR, melhorar a eficiência do barorreflexo e reduzir a pressão arterial. Por outro lado, o aumento do volume corrente e a ativação do reflexo de Hering-Breuer, que reduz a sensibilidade do quimiorreflexo, poderiam realçar a eficiência do barorreflexo e reduzir a pressão arterial e a atividade simpática36.
Esses resultados também poderiam ser explicados pela diminuição do quimiorreflexo, cujo aumento é bem conhecido por elevar a atividade simpática e a pressão arterial37. Para Bernardi e cols.17, o treinamento com a técnica de respiração lenta melhorou a saturação de oxigênio e a regulação do quimiorreflexo hipoxêmico, com melhora da capacidade de exercício em pacientes com doença cardiovascular. Embora não tenham sido mensuradas as trocas gasosas na amostra deste estudo, o aumento do volume corrente atribuído ao aumento da expansibilidade torácica pode ter proporcionado melhor oxigenação nesses pacientes. Outros estudos devem atentar para esse parâmetro metabólico por meio de análise do volume máximo de oxigênio (VO2) e do volume de dióxido de carbono (VCO2). No entanto, os dados deste estudo demonstraram que a redução da freqüência respiratória não induz hiperventilação nesses pacientes após a técnica, uma vez que o volume-minuto não sofre alteração e o volume corrente sofre aumento compensatório. Esses dados também foram confirmados no estudo realizado por Joseph e cols.11, em que a prática da técnica de respiração lenta não alterou o volume-minuto e a taxa de dióxido de carbono exalado (CO2 et). Pelo fato de o CO2 manter-se dentro de valores de repouso, a técnica de respiração lenta é bem tolerada pelos pacientes.
A manipulação do padrão respiratório parece ser um recurso bem razoável, uma vez que seria utilizado estímulo voluntário para se induzir mudanças reflexas no sistema cardiovascular. A existência de bases neuroanatômicas comuns na modulação do controle tanto cardiovascular como respiratório é considerada a base biológica dessa intervenção. No entanto, o mecanismo exato de tal integração deve ser mais bem caracterizado em futuros estudos. A técnica de respiração lenta não é um método novo. Sua prática é bastante antiga no mundo oriental, em práticas do ioga38. Por causa dos benefícios proporcionados pelo ioga a pacientes com doenças cardiovasculares, seus componentes (alongamento, relaxamento e técnicas de respiração) ganharam o interesse da comunidade científica39 . Alguns estudos demonstram a melhora do controle cardiorrespiratório em pacientes hipertensos e praticantes de ioga que utilizam uma técnica conhecida por Pranayama Bramari, a qual envolve padrões respiratórios lentos, enquanto as práticas que envolvem exercícios respiratórios de alta freqüência apresentam efeitos antagônicos40.
Limitações e considerações finais - No presente estudo, foi utilizada uma amostra de pacientes com hipertensão arterial bem controlada. Uma próxima etapa seria analisar a reprodutibilidade desses achados em pacientes com graus mais elevados de hipertensão arterial com ou sem prevalência de outras co-morbidades.
Os autores concluíram, com base nos presentes achados, que a correção das anormalidades do controle respiratório em pacientes hipertensos melhoraria o controle tanto cardiovascular como respiratório, atuando como um recurso complementar aos tratamentos clínico e farmacológico da hipertensão arterial. A técnica de respiração lenta é um método simples, sem contra-indicações e cujo custo-benefício é bastante válido para a melhoria do balanço autonômico, para o controle respiratório e para a redução da pressão arterial em pacientes com hipertensão arterial essencial. No entanto, há necessidade de novos estudos com casuísticas maiores e amostras probabilísticas para se avaliar o impacto dessa intervenção em uma população maior de pacientes com hipertensão arterial.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Referências
Carlos Hermano da Justa Pinheiro
Avenida Jaguaré, 249/124
05346-000 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail:
fisiologia_carlos@yahoo.com.br
Artigo recebido em 03/09/06; revisado recebido em 08/11/06; aceito em 14/12/06.
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BACKGROUND: Recent studies show that controlled breathing improves baroreflex and heart rate variability and lowers blood pressure in hypertensive patients. OBJECTIVE: To evaluate the effects of slow breathing training on cardiorespiratory system modulation of patients (n=10, men and women, ages ranging from 45 to 60) with essential hypertension seen in an outpatient setting. METHODS: According to the study design, each patient was used as his/her own control, and data were collected before and after the intervention. The following parameters were assessed: heart rate variability (HRV), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial blood pressure (MAP), respirometry, chest expansion measurement, and statistical data analysis. Respiratory training was performed in 30-minute sessions held twice a week over one month using slow breathing exercises. RESULTS: Our results were as follows: a reduction in SBP, DPB, and MAP (p < 0.05 vs control); an increase in heart rate variability, as evidenced by greater RR interval variation and SDNN index; a decline in respiratory rate (p < 0.01 vs control); and an increase in tidal volume (p < 0.01 vs control) and thoracic expansibility (p < 0.01 vs control). CONCLUSION: Respiratory retraining using the slow breathing technique appears to be a useful adjunctive for cardiorespiratory control in hypertensive patients.
Spontaneous respiratory modulation improves cardiovascular control in essential hypertension
Carlos Hermano da Justa Pinheiro; Renato Antônio Ribeiro Medeiros; Denise Gonçalves Moura Pinheiro; Maria de Jesus Ferreira Marinho
Laboratório de Cardiopneumologia e Fisiologia do Exercício da Universidade de Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará, Imperial College of Science Technology and Medicine - IC - Fortaleza, CE - Brazil - London - England
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SUMMARY
BACKGROUND: Recent studies show that controlled breathing improves baroreflex and heart rate variability and lowers blood pressure in hypertensive patients.
OBJECTIVE: To evaluate the effects of slow breathing training on cardiorespiratory system modulation of patients (n=10, men and women, ages ranging from 45 to 60) with essential hypertension seen in an outpatient setting.
METHODS: According to the study design, each patient was used as his/her own control, and data were collected before and after the intervention. The following parameters were assessed: heart rate variability (HRV), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial blood pressure (MAP), respirometry, chest expansion measurement, and statistical data analysis. Respiratory training was performed in 30-minute sessions held twice a week over one month using slow breathing exercises.
RESULTS: Our results were as follows: a reduction in SBP, DPB, and MAP (p < 0.05 vs control); an increase in heart rate variability, as evidenced by greater RR interval variation and SDNN index; a decline in respiratory rate (p < 0.01 vs control); and an increase in tidal volume (p < 0.01 vs control) and thoracic expansibility (p < 0.01 vs control).
CONCLUSION: Respiratory retraining using the slow breathing technique appears to be a useful adjunctive for cardiorespiratory control in hypertensive patients.
Systemic hypertension is one of the major risk factors for cardiovascular disease (CVD), and represents a public health problem in Brazil, where it affects 22% of the population of both genders1. Worldwide, according to the Seven Countries Study2 , each 10 mm Hg increase in blood pressure doubles the risk of death in hypertensive patients. As hypertension is an independent risk factor for the two leading causes of death in Brazil, namely myocardial in farction and stroke3, its primary prevention by pharmacological and non-pharmacological interventions reduces the morbidity and mortality associated with the disease4,5. Among non-pharmacological therapies, changes in life style, such as weight loss, alcohol and dietary salt restriction, and moderate-intensity exercise are recommended for the clinical control of the disease6. In this respect, recent evidence has emerged that a decrease in respiratory rate thanks tone wel ectronic devices that interact with the patients, guiding them towards slow breathing, lowers blood pressure in patients with mild and moderate hypertension and those with resistant hypertension, with out changes in medication7,8. In a recent study carried out by our group, slow breathing stimulation through greater chest expansion successfully lowered blood pressure and heart rate of a hypertensive patient in the postoperative period after myocardial resvascularization surgery9. Scientific evidence suggests that slow breathing improves baroreflex sensitivity in healthy10 and hypertensive subjects11. Therefore, respiratory modulation may be of therapeutic value in controlling hypertension. According to Scheinetal7, such improvement is associated with a change in patient's breathing pattern, which would breathe at lower frequency and higher amplitude. However, the few studies described in the international literature report only acute changes, or those that take place in a single session, in the respiratory system, with repercussions on the cardiovascular system. In view of this problem, our study sought to evaluate the effects of slow breathing in respiratory retraining and modulation of cardiovascular and respiratory control of patients with essential hypertension.
Methods
After being approved by the Institutional Research Ethics Committee, this research was conducted at the Cardiopulmonary and Exercise Physiology laboratory of the University of Fortaleza (Laboratório de Cardiopneumologia e Fisiologia do Exercício da Universidade de Fortaleza). Informed consent was obtained from each subject, and all the principles postulated in the Declaration of Helsinki in 197412 and revised in 198313 were followed.
Ten patients (five men and five women, ages ranging from 45 to 60) diagnosed with essential hypertension and under clinical and pharmacological treatment (Table 1 and Figure 1) were included in the study. All of them were seen at the Integrated Medical Assistance Nucleus (Núcleo de Assistência Médica Integrada - NAMI) of the University of Fortaleza.
No patient was obese (mean BMI was 26 ± 1.4) or had other comorbidities associated with hypertension, except for dyslipidemia (Table 1). Subjects with essential hypertension and under clinical treatment were considered eligible. Study patients were selected based on their clinical follow-up forms. After the inclusion and exclusion criteria described below were applied, interviews were conducted to collect data on subjects' clinical and pharmacological treatment and their epidemiological profile.
Exclusion criteria were the following: patients with secondary hypertension; renal, heart or liver failure; recent cardiovascular event; pulmonary disease, diabetes mellitus, neuropathies, autoimmune diseases, Chagas disease, cardiac arrhythmias, and other diseases that impair autonomicnervous system control. Alcohol consumption and cigarette smoking, as well as the use of oral contraceptives, antidepressants, neuroleptics, anti-arrhythmics, and lithium, were also exclusion criteria.
Study design - At the beginning of the study, data were collect to assess systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and heart rate variability (HRV). The following respiratory variables were monitored: tidal volume (TV), respiratory rate (RR), minute volume (MV), plus thoracic expansibility and diaphragmatic expansibility. Upon conclusion of the study, and after one month of slow breathing training, all these measurements were repeated for the final collection of data and statistical analysis.
Measurement of blood pressure and analysis of cardiac autonomic balance - Blood pressure was measured in three different time points, on an outpatient basis, using a properly calibrated aneroid sphygmomanometer and according to the IV Guide lines for Hypertension issued by the Brazilian Society of Cardiology14 and those of the Joint National Committee15. Autonomic balance, or cardiac sympathetic-parasympathetic balance, was assessed by analyzing heart rate variability, which was calculated based on mean RR intervals, RR interval variation, and the time-domain method (SDNN and PNN50 indices) in all 12 ECG leads. Data were tabulated using Microsoft Excel 2003, and statistical analyses were performed using the SPSS software version 10.0.
Respiratory mechanics analysis - Minute volume (MV) and respiratory rate (RR) were measured using a Wright's respirometer, and tidal volume was calculated by the RR/ MV ratio. Chest wall expansion was assessed by thoracic expansibility (at the axillary level) and diaphragmatic expansibility (at the xiphoid process level) measurements.
Respiratory retraining protocol - A training protocol for breathing control was applied using, first, diaphragmatic, intercostal, and upper chest breathing pattern to make the patient aware of his respiratory movements. Patients were asked to lie supine, with knees flexed and feet flat on the floor, and raise their hands to the are a of the chest (Figure 2) related to each breathing pattern: diaphragm, intercostal muscles, and clavicular region. At each breathing pattern, patients were instructed to feel and identify the rib cage motion and it samplitude. Subsequently, they were instructed to decrease their respiratory rate gradually while increasing respiratory amplitude. This procedure was performed ten times for each breathing pattern.
The patients then sat down and performed the slow breathing technique, intended to promote quieter breathing by increasing respiratory amplitude and reducing respiratory rate while the three breathing patterns described above are simultaneously performed. This technique was done in 30minute sessions held twice a week during one month.
Statistical analysis - All data were analyzed using descriptive statistics. Baseline and final means were compared using Student's t test and underwent p-value analysis. Ventilatory variables and blood pressure measurements were assessed using Pearson's correlation coefficient and linear regression analysis (R-square). P values < 0.05 were considered statistically significant.
Results
No changes were made in the medication used and life style reported by the patients at baseline (Data are not shown). The study results were the following:
Respiratory retraining and blood pressure - In our sample of hypertensive patients, there was a decrease in blood pressure (Graphic 1). Systolic, mean, and diastolic BP all dropped (135 ± 14.32 mm Hg to 123 ± 14.29 mm Hg, p < 0.05; 99 ± 7.8 mm Hg to 91 ± 7.5 mm Hg, p < 0.05; and 81 ± 8.75 mm Hg to 74 ± 6.1 mm Hg, p < 0. 05, respectively).
Respiratory retraining and cardiovascular autonomic modulation - Heart rate variability improved (Graphic 2). However, no significant change was found in resting heart rate (74 ± 8 bpm to 72 ± 9.1 bpm, p > 0.05) and mean RR intervals (1002 ± 3.4 ms to 1004 ± 3.2 ms, p > 0.05). This improvement in heart rate variability was evidenced by an increase in RR interval variation and SDNN index, while the PNN50 index remained unchanged.
Respiratory retraining and thoracic mechanics - After the training period, changes in breathing pattern were noted (Graphic 3). There was a decrease in resting respiratory rate (14.60 ± 1.6 breaths per minute to 10.10 ± 1.1 breaths per minute,p<0.01). No significant changes were found in minute volume, which was attributed to the compensatory increase in tidal volume (419.75 ± 60,93 mL to 560.30 ± 60.76 mL, p <0.01). This tidal volume increase, in turn, was at tributed the greater thoracic expansibility (1.9 ± 0.56 cm to 2.33 ± 0.49 cm, p < 0.01), while diaphragmatic expansibility remained unaltered (Graphic 3). In the study sample, a moderate negative correlation (Pearson's coefficient = 0.5 with p < 0.05) was found between tidal volume and systolic and mean blood pressure (not shown), as shown by the linear regression analysis (Graphic 4).
Discussion
This study sought to evaluate the effectiveness of a training program using the slow breathing technique in cardiovascular and blood pressure control in a sample of patients with essential hypertension. We have demonstrated that respiratory retraining may improve cardiorespiratory control and decrease blood pressure in hypertensive patients.
Our data are consistent with the studies by Joseph et al11, Kaushik e tal16, Bernardi et al17, and Goso et al18. These studies evaluated the effects of a single exercise session using thes low breathing technique in healthy, hypertensive and heart failure patients and showed the benefits of spontaneous respiratory modulation in cardiovascular control and blood pressure reduction. We decided to assess the impact of a respiratory retraining program using the slow breathing technique over one month in hypertensive patients. We believed that, performed on a regular basis, these breathing exercises could exert some psychophysiological effects to change breathing pattern at rest. Despite the small sample size owing to the numerous exclusion criteria adopted in the study, data statistics were determinant. Further studies involving larger numbers of patients are needed and, if possible, with probability sampling to assess the effectiveness of this type of intervention and its impact on the population.
Controlling blood pressure is considered the best strategy to reduce the impact of cardiovascular diseases in hypertensive patients; this may be accomplished by prevention campaigns, risk factor management, early diagnosis, and effective treatment for the disease19. Some scientific evidence suggests that changes in breathing control may also be regarded as a risk factor associated with lifestyle in hypertensive patients20.
Respiratory disorders as risk factor for hypertension - The relationship between breathing abnormalities and hypertension has come to the fore in the scientific community owing to reports about the greater prevalence of cardiovascular disease in subjects with sleep breathing disorders21 . The mechanism by which sleep breathing disorders affect blood pressure and hypertension remains unclear22. Nonetheless, Ehlenz et al23 have shown changes in blood pressure regulation in hypertensive patients, as compared with healthy subjects. Experimental animal studies have also demonstrated that obstructive sleep apnea (OSA), one of the major sleep-related breathing disorders, is strongly associated with changes in systemic and pulmonary blood pressure24. According to Brooks et al25, these changes in blood pressure control occur both during sleep and daytime, thereby suggesting a causal role of sleep breathing disorders in the development and main tenance of hypertension. Other than that, epidemiological studies show that sleep-disordered breathing is highly prevalent among hypertensive patients26,27, and also that 50 to 80% of the patients who experience such changes are hypertensive20 . In this regard, the causal relationship of respiratory disorders might become confusing or disappear when age, obesity prevalence, smoking status, and alcohol consumption are taken into account in hypertensive patients. However, Grote et al20, in a cross-sectional, controlled study involving 1,190 patients, have shown that sleep breathing disorders are risk factors for hypertension and do not depend on body mass index, age, smoking status, alcohol consumption, cholesterol levels, and oxygen and carbon dioxide partial pressures. Therefore, scientific data point to the existence of a cause and main tenance relationship of hypertension associated with changes in respiratory control.
Spontaneous respiratory modulation and blood pressure reduction - In patients with essential hypertension, these changes in blood pressure are correlated with changes in breathing patterns, as evidenced in this study by statistical correlation and linear regression. According to Joseph et al11, the decrease in blood pressure during slow breathing, more precisely less than ten breaths per minute (BPM), is associated with improved baroreflex sensitivity, which suggests a change in autonomic balance resulting from an absolute or relative reduction in sympathetic activity or increase in parasympathetic tone. One of the difficulties faced by our study was the lack of baroreflex measurement, because this is an expensive method that requires a laboratory specially equipped for this purpose. However, the significant clinical value of heart rate variability (HRV) analysis s is well characterized in the literature. It has the advantage to allow a selective and non-invasive assessment of the autonomic function28 . In our sample, blood pressure decrease was accompanied by improvement in heart rate variability, suggesting that this is an effect of the autonomic nervous system's respiratory modulation. Bernardi et al17 studied the effect of a single session of slow breathing in healthy subjects and hypertensive patients and found increased baroreflex sensitivity with a consequent reduction in blood pressure and heart rate. In our study, there were no changes in heart rate, a finding that contradicts the acute chronotropic effects reported in the literature17 and previously detected by us in one patient with acute myocardial infarction and hypertension9. We believe that this may be due to the lack of a more accurate methodology capable of detecting chronotropic changes. In future studies, it would be recommendable that Holter electrocardiographic recordings be used to better assess these heart rate changes, as well as ABPM (Ambulatory blood pressure monitoring), to analyze the degree of the anti-hypertensive effect afforded by this breathing technique.
Autonomic imbalance in hypertension and breathing - The autonomic nervous system plays a key role in controlling blood pressure and heart rate, and is an important pathophysiological factor in the development of hypertension29. Sympathetic hyperactivity has been frequently associated with hypertension, in which the sensitivity of baroreceptor control is impaired, thereby compromising the autonomic function30. This state of hyperexcitation with increased sympathetic discharges is well characterized in the literature, which also reports the benefits of mental relaxation associated or not with breathing exercises in hypertensive patients16. In essential hypertension, the sympathetic hyperactivity results not only in arteriolar vasoconstriction, but also in chemoreflex activation, an important mechanism that regulates breathing, since the excitatory state is distributed to all organs and systems31 . Hypertensive patients usually show signs of hyperventilation at rest, suggesting that the cardiovascular and respiratory abnormalities may be related to a common excitatory pattern of the autonomic nervous system that could be modulated by the adoption of a slower breathing pattern11. In this context, the generalized hyperexcitatory pattern could explain the signs of hyperventilation found in patients with essential hypertension11; and as breathing can be voluntarily controlled, the long-term practice of a breathing pattern may also induce changes in cardiovascular control.
Heart rate variability is reduced in hypertensive patients, as compared with normotensive subjects, and PNN50 and SDNN indices are lower in the time-domain method, reflecting decreased vagal tone (parasympathetic) and increased sympathetic tone, respectively32. In the present study, there was an improvement in heart rate variability, based on an increase in RR interval variation and the SDNN index, while the PNN50 index did not change significantly (p > 0.05). This suggests that respiratory retraining using the slow breathing technique enhanced autonomic function not by increasing the parasympathetic tone, but rather by decreasing sympathetic activity. Our data corroborate the studies by Joseph et al11 and Bernardi et al17, who also noted an improvement in heart rate variability.
According to Kaushik et al16, the hyperexcitation caused by increased sympathetic discharges may be modulated by sessions of relaxation and breathing exercises, together or alone. However, in this author's opinion, breathing exercises and relaxation are likely to modulate the autonomic nervous system through different mechanisms that need to be further elucidated. In this study, the hypothesis that breathing exercises may have provided some degree of relaxation to the patients cannot be discarded. Nevertheless, given the negative and significant statistical correlation (p < 0.05) between tidal volume and blood pressure, the modulation of respiratory mechanics is thought to play a key role in this anti-hypertensive effect.
Integration of cardiovascular control and benefits of respiratory retraining - Cardiovascular and respiratory systems have a close relationship regarding their mechanisms of neural control, the physiology of which is not discussed in this paper. It is noteworthy, however, that in this mechanism of cardiovascular and respiratory control, the solitary tract nucleus plays a major role, since it receives afferent inputs from baroreceptors located in the heart and blood vessels, chemoreceptors, and lung stretch receptors33. Accordingly, baroreflex, chemoreflex, and Hering-Breur reflex seem to have common neuroanatomical pathways, which may provide a biological basis for the effects of breathing modulation on cardiovascular control and blood pressure reduction.
In view of this body of evidence, our findings might be explained in many ways. During slow breathing, tidal volume increases to compensate for the reduced respiratory rate and to maintain minute ventilation34,35, which may be responsible for the autonomic changes by reducing sympathetic activity or activating the Hering-Breuer reflex18. According to Bernardi et al17, this increase in baroreflex depends solely on a lower respiratory rate, rather than on controlled breathing and, thereby, a frequency of six breaths per minute increases baroreflex, while a frequency similar to that of spontaneous breathing, such as 15 breaths per minute, fails to do it. Joseph et al11 believe that changes in respiratory amplitude, that is, in chest expansion, may increase the fluctuations in RR intervals, render baroreflex more effective, and decrease blood pressure. On the other hand, the increase intidal volume and activation of the Hering-Breuer reflex, which reduces chemoreflex sensitivity and consequently may highlight baroreflex efficacy, decrease blood pressure and sympathetic activity.
These results may be explained also by chemoreflex reduction, the increase of which is known to elevate sympathetic activity and blood pressure37. In the opinion of Bernardi et al17 , slow breathing training enhanced oxygen saturation and the regulation of thypoxic chemoreflex, improving exercise capacity in patients with cardiovascular disease. Although respiratory gas exchanges were not measured in our sample, we believe that the increase in tidal volume attributed to greater chest expansion enhanced oxygenation in these patients. Wesuggest that other studies be made to evaluate this metabolic parameter by analyzing maximal oxygen up take(VO2) and carbon dioxide production (VCO2). However, our data have shown that respiratory rate reduction does not induce hyperventilation in these patients following the technique, since minute volume remained unchanged and tidal volume underwent a compensatory increase. These data were confirmed by Joseph et al11, because in their study slow breathing did not change minute volume and end-tidal carbon dioxide (ETCO2). As CO2 is maintained within resting ranges, slow breathing is well tolerated by patients.
Breathing pattern management seems to be a fairly reasonable tool since voluntary stimulation is used to induce reflex changes in the cardiovascular system. The existence of common neuroanatomical bases in the modulation of cardiovascular and respiratory control is regarded as the biological foundation for this intervention. However, the exact mechanism of such integration is yet to be established. Slow breathing is not a new method, but rather an ancient Eastern tradition of Yoga38. Thanks to the benefits that yoga provides patients with cardiovascular diseases, its components (stretching, relaxation, and breathing techniques) sparked interest within the scientific community39. Some studies have shown improvement in cardiorespiratory control in hypertensive patients who practice Bhramari Pranayama, a yogic technique that involves slow breathing patterns, while techniques that use high-frequency breathing show antagonistic effects40.
Study limitations and final remarks - Study sample consisted of patients with well-controlled hypertension. The next step would be to analyze how reproducible these findings are in patients with more severe degrees of hypertension with or without the presence of other comorbidities.
Based on our findings, we came to the conclusion that the correction of abnormalities in respiratory control of hypertensive patients improves cardiovascular and respiratory control, acting as an adjunctive for clinical and pharmacological treatment of hypertension. Slow breathing is a straightforward method with no contraindications that offers a rather valid cost-benefit, improving autonomic balance and respiratory control and lowering blood pressure in patients with essential hypertension. However, further studies with larger series of patients and probability sampling are needed to assess the impact of this intervention on a greater cohort of hypertensive patients.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
Carlos Hermano da Justa Pinheiro
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Manuscript received September 3, 2006; revised received November 8, 2006; accepted December 14, 2006.