Descreve-se o caso de um recém-nascido prematuro de peso muito baixo, gemelar, com trombose intracardíaca. O recém-nascido apresentou quadro compatível com sepse neonatal, sendo submetido a suporte avançado de vida, terapia com antibióticos, nutrição parenteral, uso de hemoderivados e cateterismo venoso profundo. Evoluiu com suspeita de endocardite infecciosa, sendo realizada ecocardiografia bidimensional com Doppler, quando foi evidenciado volumoso trombo intracavitário. Pela alta letalidade e pela dificuldade técnica da cirurgia, que, em alguns casos, é contra-indicada, optou-se pelo uso do trombolítico ativador de plasminogênio tecidual recombinante humano (rTPA) associado a aspirina, obtendo-se dissolução total do trombo sem efeitos adversos.
Santa Casa de Misericórdia de Vitória, UTI da Criança, Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória – Vila Velha, ES
Descreve-se o caso de um recém-nascido prematuro de peso muito baixo, gemelar, com trombose intracardíaca. O recém-nascido apresentou quadro compatível com sepse neonatal, sendo submetido a suporte avançado de vida, terapia com antibióticos, nutrição parenteral, uso de hemoderivados e cateterismo venoso profundo. Evoluiu com suspeita de endocardite infecciosa, sendo realizada ecocardiografia bidimensional com
Complicações trombóticas podem ocorrer em recém-nascidos em cuidado intensivo que necessitam de internações prolongadas, uso de cateter venoso profundo, terapia com antibióticos de amplo espectro, nutrição parenteral e uso de hemoderivados. A causa desses trombos está associada principalmente ao uso de cateter venoso profundo e às infecções sistêmicas. O diagnóstico diferencial entre as massas intracardíacas (trombo, tumor e vegetação) deve ser realizado cuidadosamente por meio de história clínica, avaliação do exame físico, e análises laboratorial (hemocultura) e ecocardiográfica1,2.
Há controvérsias quanto ao tratamento (clínico ou cirúrgico) da trombose intracardíaca em neonatos, pois não existem evidências científicas suficientes para nortear a melhor conduta até o momento3. Em decorrência do risco de tromboembolismo, por vezes fatal, nesses pacientes, o ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rTPA) é o trombolítico que vem sendo utilizado atualmente, com sucesso, na faixa pediátrica4. Há pouco relato do uso dessa medicação em recém-nascidos, principalmente em prematuros de peso muito baixo, não se conhecendo, portanto, o alcance terapêutico desse agente. Os antiagregantes plaquetários (aspirina), outra opção descrita como coadjuvante no tratamento antitrombótico, têm demonstrado efeito satisfatório5.
Recém-nascido do sexo feminino, prematuro (idade gestacional pós-natal de 34,4 semanas), primeiro gemelar, parto operatório, membranas íntegras, escore de Apgar 7/8, pesando 1.490 g, com perímetro cefálico de 29 cm e comprimento de 40 cm, foi internado em Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UTI da Criança) em decorrência de quadro de desconforto respiratório precoce. No início dos 75 dias de internação, apresentou doença de membrana hialina moderada, sepse neonatal precoce associada a meningite, pneumonia e icterícia. Fez uso de surfactante exógeno, suporte ventilatório tanto invasivo como não-invasivo (811 horas de exposição ao oxigênio), terapia com antibióticos de amplo espectro (cobertura para Gram-positivos e Gram-negativos, anaeróbios e fungos), fototerapia, agentes cardiotônicos, hemoderivados, imunoglobulina endovenosa (três dias) e nutrição parenteral total (32 dias). Evoluiu com enterocolite necrotizante (estágio II de Bell), anemia, derrame pleural à direita, displasia broncopulmonar, coagulação intravascular disseminada, refluxo gastroesofágico e incoordenação da sucção e da deglutição. Além do acesso vascular periférico, houve necessidade de inserção de cateter central por via periférica (veia braquial), utilizado por 17 dias. Após controle tanto clínico como cirúrgico (ressecção intestinal e ileostomia) do quadro descrito, o recém-nascido apresentou elevação dos níveis de proteína C-reativa (> 50 mg/dl; valor de referência, < 6 mg/dl), a despeito de culturas negativas (sangue, líquor, urina, líquido pleural, ponta de cateter venoso), hemograma normal, pesquisa negativa de sífilis, toxoplasmose, hepatite B e citomegalovírus, e de a mãe ser HIV-negativa. Nesse momento (49 dias de vida), houve suspeita de infecção clínica inaparente (artrite séptica, osteomielite, endocardite), sendo adotada propedêutica para tal. Os exames de imagem (inventário ósseo e ultra-sonografia das articulações) foram normais, mas ao ser realizada ecocardiografia bidimensional com Doppler evidenciou-se imagem sugestiva de trombo intracavitário, de contornos regulares, no interior do átrio direito, com protrusão em direção ao ventrículo direito durante a sístole atrial (
Recém-nascido prematuro de peso muito baixo freqüentemente evolui com complicações cardiorrespiratórias e infecciosas graves, dentre elas osteomielite, artrite séptica e endocardite. O uso de cateter venoso profundo é necessário para o tratamento desses pacientes; sendo assim, há possibilidade de ocorrência de complicações secundárias a esse procedimento. Cateter venoso central e endocardite infecciosa são causas possíveis de formação de trombos6.
Pelas características clínico-laboratoriais apresentadas pelo recém-nascido em questão, optou-se por iniciar o tratamento para endocardite infecciosa e propedêutica para tal. Dentre as possibilidades diagnósticas, como trombo, tumor e vegetação, a hipótese de trombose foi a mais provável, em virtude do uso prolongado de cateter venoso profundo, ausência de sintomas cardiovasculares, hemocultura negativa, imagem ecocardiográfica evidenciando câmaras cardíacas normais e presença de massa ecodensa, única e homogênea em átrio direito, com aspecto de superfície lisa, não aderente à parede nem à valva tricúspide.
Inserção periférica de cateter central é um procedimento de rotina em recém-nascido, com o objetivo de otimizar a nutrição e providenciar estável infusão de medicações no sistema vascular central. Cateteres centrais são relacionados a eventos tromboembólicos e podem ser observados em 13% a 74% dos pacientes pediátricos7,8. Entre os fatores de risco, relata-se não haver relação com o tipo de inserção do cateter (periférica ou central), com o diâmetro ou com o tempo de uso, mas com a localização do mesmo (mais freqüentes em veias femoral e subclávia e menos freqüentes em veias braquial e jugular)9. Apesar de a via utilizada no caso ser de menor risco, eventos trombóticos podem ocorrer, entretanto não é usual a localização intracardíaca nem o grande volume encontrado2.
A abordagem cirúrgica, além de apresentar alta taxa de mortalidade e técnica operatória difícil, principalmente em prematuros, pode ser contra-indicada em tromboses localizadas em câmaras direitas6. Apesar de a experiência do uso de rTPA em neonatos ser limitada, alguns autores utilizaram essa medicação na faixa pediátrica com sucesso. Embora ainda não haja ensaio clínico aleatório, duplo-cego, avaliando a eficácia terapêutica e os efeitos colaterais desse agente, sabe-se que o rTPA tem baixa afinidade pelo plasminogênio circulante, o que permite dissolução do trombo sem repercussões sistêmicas4, justificando sua opção para o caso. Obteve-se excelente resultado após tratamento com esse trombolítico associado a aspirina, com dissolução total do trombo e ausência de complicações, principalmente hemorrágicas, observadas com o uso de outros trombolíticos6. O fato de a aspirina ter boa eficácia como antiagregante plaquetário e ser relativamente segura e de existirem estudos anteriores encorajadores5 faz com que seja uma opção promissora no tratamento de trombo intracavitário.
O objetivo do relato foi demonstrar a possibilidade do uso de rTPA/aspirina como alternativa eficiente nos casos de trombose intracardíaca em prematuros de peso muito baixo (< 1.500 g), nos quais a cirurgia, além da alta mortalidade e da dificuldade técnica, pode ser contra-indicada. Soma-se a isso a inclusão de mais uma evidência científica no sentido de aperfeiçoar a modalidade terapêutica nesses casos, em que ainda não há consenso na literatura.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fernanda Almeida Tardin Rua Marechal Barbacena, 1088/42 – Vila Regente Feijó 03333-000 – Vila Velha, ES E-mail:
Artigo recebido em 17/08/06, revisado recebido em 09/11/06, aceito em 14/12/06.
We describe a case of a very low birth weight premature female twin with intracardiac thrombosis. Her condition was consistent with neonatal sepsis, and she was treated with advanced life support, antibiotic therapy, parenteral nutrition, blood transfusion, and central venous catheterization. Infective endocarditis was suspected, and a large intracavitary thrombus was detected by two-dimensional Doppler echocardiography. Surgical procedure was not only technically difficult but also highly lethal, being contraindicated in some cases. Consequently, the use of the thrombolytic recombinant tissue-plasminogen activator (rTPA) associated with aspirin was the treatment of choice, and complete dissolution of the thrombus was achieved without adverse effects.
Santa Casa de Misericórdia de Vitória, UTI da Criança, Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória – Vila Velha, ES - Brazil
We describe a case of a very low birth weight premature female twin with intracardiac thrombosis. Her condition was consistent with neonatal sepsis, and she was treated with advanced life support, antibiotic therapy, parenteral nutrition, blood transfusion, and central venous catheterization. Infective endocarditis was suspected, and a large intracavitary thrombus was detected by two-dimensional Doppler echocardiography. Surgical procedure was not only technically difficult but also highly lethal, being contraindicated in some cases. Consequently, the use of the thrombolytic recombinant tissue-plasminogen activator (rTPA) associated with aspirin was the treatment of choice, and complete dissolution of the thrombus was achieved without adverse effects.
Thrombotic complications may occur in neonates under intensive care who require prolonged hospitalization, central venous catheter, broad-spectrum antibiotic therapy, parenteral nutrition, and blood products. These thrombi are particularly associated with the use of central venous catheter and systemic infections. A careful differential diagnosis among intracardiac masses (thrombus, tumor, and vegetation) that includes clinical history, physical examination, laboratory tests (blood culture), and echocardiogram should be made1,2.
Both clinical and surgical intracardiac thrombosis management in neonates are controversial, since thus far there is little scientific evidence about which treatment is most effective3. Owing to the sometimes fatal risk of thromboembolism in these patients, thrombolytic agents, especially recombinant tissue plasminogen activator (rTPA), are being successfully used in the pediatric population4. There are few reports describing the use of this drug in neonates, particularly prematures with very low birth weight. The therapeutic range of this agent, therefore, remains unknown. Antiplatelet drugs (aspirin), considered adjuvants to antithrombotic therapy, have been showing satisfactory results.
A female premature neonate (postnatal gestational age 34.4 weeks), the first twin delivered by cesarean section, with APGAR score 7/8, intact membranes, head circumference 29 cm; and length 40 cm was admitted to the Neonatal Intensive Care Unit (UTI da criança) for early respiratory distress. At the beginning of the 75-day hospital stay, she had moderate hyaline membrane disease, early neonatal sepsis associated with meningitis, pneumonia, and jaundice. She was given exogenous surfactant, invasive and non-invasive ventilation (811 hours of oxygen exposure), broad-spectrum antibiotic therapy (covering anaerobic, fungal, Gram-positive and Gram-negative organisms), light therapy, cardiotonics, blood products, intravenous immunoglobulin (three days), and total parenteral nutrition (32 days). The baby girl developed necrotizing enterocolitis (Bell stage II), anemia, right pleural effusion, bronchopulmonary dysplasia; disseminated intravascular coagulation, gastroesophageal reflux, plus sucking and swallowing incoordination. Besides the peripheral vascular access, a peripherally inserted central catheter (PICC) was placed via the brachial vein and maintained for 17 days. Once her condition was clinically and surgically controlled (bowel resection and ileostomy), she showed C-reactive protein levels as high as >50 mg/dL (Reference value < 6mg/dL), despite negative cultures (blood, cerebrospinal fluid, urine, pleural fluid, catheter tip), normal blood count, and negative serological tests for syphilis, toxoplasmosis, hepatitis B, and cytomegalovirus, in addition to her mother being HIV-negative. By this time (49 days of life), the presence of an asymptomatic clinical infection was suspected (septic arthritis, osteomyelitis, endocarditis), and appropriate studies were conducted. Imaging studies (long-bone x-rays and joint ultrasonography) were unremarkable, but the two-dimensional Doppler echocardiogram revealed an irregularly-contoured intracavitary thrombus in the right atrium that protruded towards the right ventricle during atrial systole (
Following the rTPA treatment, acetylsalicylic acid was given (3 mg/kg/day) for three months, with echocardiographic monitoring, leading to total thrombus dissolution (
Preterm, very low birth weight neonates often develop severe cardiorespiratory and infectious complications, among them septic arthritis, osteomyelitis, and endocarditis. Some patients require central venous catheter, therefore complications secondary to this procedure are likely to occur. Central venous catheter and infective endocarditis are possible causes of thrombi formation6.
Based on this patient’s clinical and laboratory parameters, a treatment for infective endocarditis was offered as primary option, and appropriate studies were performed. Among the diagnostic possibilities, such as thrombus, tumor, and vegetation, the hypothesis of thrombosis was the most likely, considering the long-term use of central venous catheter, absence of cardiovascular symptoms, negative blood culture, echocardiographic images showing normal cardiac chambers, and the presence of a single, homogeneous, smooth-surfaced echodense mass in the right atrium, non-adherent to the wall or to the tricuspid valve.
Peripherally inserted central catheters are routinely used in neonates to optimize nutrition and provide stable infusion of medication into the central vascular system. Central catheters are associated with thromboembolic events and may be observed in 13% to 74% of pediatric patients. Among risk factors, no relationship was found with the type of catheter insertion (peripheral or central), its diameter or dwell time, but rather with its location (most frequently in the femoral and subclavian veins and less frequently in the brachial and jugular veins)9. Even though the route used in this patient was that of lowest risk, thrombotic events may occur; however, neither the intracardiac location nor the large volume found is common.
Surgical approach in these cases is not only technically difficult but also associated with high mortality, especially in premature neonates, and may be contraindicated in thrombosis within right heart chambers6. In spite of the limited experience with rTPA in neonates, some authors have successfully used this drug in pediatric patients. Although no double-blind, randomized clinical trial evaluating its therapeutic efficacy and side effects has yet been conducted, this agent is known to have low affinity for circulating plasminogen, which allows thrombus resolution without systemic repercussions and, thereby, supports its use. Combination therapy with this thrombolytic and aspirin yielded excellent results, with total thrombus dissolution and no complications, especially hemorrhagic, associated with other thrombolytics6. The fact that aspirin is an effective and relatively safe antiplatelet agent, in addition to encouraging results from previous studies5, makes it a promising option for treating intracavitary thrombus.
This study was intended to demonstrate that rTPA in combination with aspirin is an effective alternative for intracardiac thrombosis management in premature, very low birth weight neonates (<1500g), in whom surgical approach is technically difficult to perform and is associated with high mortality rates, and may be contraindicated. It also provides another piece of scientific evidence for refining the therapeutic modality in these cases, where no consensus exists in the literature.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Fernanda Almeida Tardin Rua Marechal Barbacena, 1088/42 – Vila Regente Feijó 03333-000 – Vila Velha, ES - Brazil E-mail:
Manuscript received August 17, 2006; revised received November 9, 2006; accepted December 14, 2006.