Mulher com 61 anos de idade, portadora há 11 anos de prótese mecânica, foi internada com dispnéia súbita, palidez e fibrilação atrial. A avaliação diagnóstica incluiu ecocardiografia transesofágica, que demonstrou restrição importante da mobilidade de um dos folhetos da prótese mitral e imobilidade do outro, juntamente com imagem de espessamento compatível com trombo aderido à valva. Foi feito o diagnóstico de trombose de prótese mecânica mitral e instituída terapia trombolítica (rtPA) com sucesso. A paciente está em acompanhamento há mais de um ano, com evolução satisfatória.
Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora – Juiz de Fora, MG
Mulher com 61 anos de idade, portadora há 11 anos de prótese mecânica, foi internada com dispnéia súbita, palidez e fibrilação atrial. A avaliação diagnóstica incluiu ecocardiografia transesofágica, que demonstrou restrição importante da mobilidade de um dos folhetos da prótese mitral e imobilidade do outro, juntamente com imagem de espessamento compatível com trombo aderido à valva. Foi feito o diagnóstico de trombose de prótese mecânica mitral e instituída terapia trombolítica (rtPA) com sucesso. A paciente está em acompanhamento há mais de um ano, com evolução satisfatória.
Com o avanço da medicina, a população tem alcançado maior expectativa de vida. Em relação às valvopatias, esse avanço tem proporcionado intervenções cirúrgicas repetidas, com indicação cada vez maior do implante de próteses valvares mecânicas. A trombose constitui uma de suas complicações mais temidas, atingindo incidência de 0,2% a 6% em câmaras cardíacas esquerdas e de até 20% em próteses tricúspides1. Sua principal condição predisponente é a anticoagulação inadequada, encontrada em 82% dos casos1-3. Intervenção cirúrgica tem sido o tratamento tradicional, porém os índices de morbidade e de mortalidade podem chegar a 69% em pacientes com insuficiência cardíaca em classes funcionais III e IV da
Mulher com 61 anos de idade foi internada com quadro súbito de dispnéia aos mínimos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, astenia, palidez cutaneomucosa e sudorese.
Sua história médica incluía lesão mitral reumática e duas trocas valvares: colocação de prótese biológica inicialmente e colocação de prótese metálica Carbomedics 27 há 11 anos. Portadora há cinco meses de linfoma não-Hodgkin de grandes células B, estava sendo submetida a tratamento quimioterápico com esquema CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina e prednisona). A paciente usava warfarina na dose de 5 mg por dia, que foi substituída por enoxaparina na dose de 40 mg por dia três meses antes da internação, em decorrência de possível interação medicamentosa com os quimioterápicos. Foi examinada dias antes da internação e encontrava-se totalmente assintomática.
Ao ser internada, o exame físico revelou freqüência respiratória de 20 incursões por minuto (ipm), pulso irregular com boa amplitude, freqüência cardíaca de 100 batimentos por minuto, pressão arterial de 110 mmHg x 70 mmHg, mucosas descoradas (2+/4+) e temperatura axilar de 37ºC. Estava lúcida e sem déficit neurológico, tendo sido observados murmúrio vesicular reduzido em bases pulmonares e estertores até o terço médio bilateralmente, com ritmo cardíaco irregular e hiperfonese acentuada de P2, sem sopros. Apresentava edema de membros inferiores 1+/4+.
A radiografia de tórax (
O ecocardiograma transtorácico demonstrou aumento grave de átrio esquerdo, fração de ejeção de 61%, prótese metálica mitral com orifício de fluxo calculado de 1,7 cm2, alto gradiente diastólico transprotético compatível com estenose grave da prótese mitral, e hipertensão arterial pulmonar moderada.
Diante da evidência ecocardiográfica de provável trombose da valva protética mitral foi iniciada heparinização plena e solicitada ecocardiografia transesofágica.
O ecocardiograma transesofágico (
A paciente evoluiu com piora significativa da função respiratória, freqüência respiratória de 32 ipm, esforço ventilatório e hipotensão arterial.
Foi instituída terapia trombolítica com rtPA na dose de 100 mg por via endovenosa em infusão contínua por duas horas, seguida de retorno da heparinização plena. Logo após o término da infusão, o ecocardiograma transtorácico já demonstrava diminuição do gradiente AE/VE e da PSAP. A paciente evoluiu com melhora gradual do quadro clínico.
A ecocardiografia transesofágica (
A paciente está em acompanhamento cardiológico e mantém-se assintomática. Usa anticoagulante oral contínuo e não apresentou novos eventos tromboembólicos.
A ecocardiografia realizada em julho de 2005 revelou área valvar de 3,7 cm², gradiente transvalvar normal, PSAP de 39 mmHg e presença de contraste espontâneo no átrio esquerdo. Nova ecocardiografia foi feita em março de 2006, demonstrando átrio esquerdo de 47 mm, área valvar de 2,94 cm2, PSAP de 34 mmHg, e prótese sem sinais de disfunção.
O linfoma não-Hodgkin encontra-se em remissão.
O ecocardiografia transesofágica é a melhor ferramenta diagnóstica para determinar alterações no mecanismo oclusivo valvar ou existência de massas valvares trombóticas, principalmente na posição mitral. Caracteriza o tipo, o tamanho e a localização do trombo, auxiliando na escolha do tratamento mais apropriado5.
Terapia trombolítica para trombose de prótese valvar (TPV) em câmaras esquerdas é aceitável em pacientes criticamente enfermos, como o caso relatado, nos quais a intervenção cirúrgica apresenta alto risco, ou naqueles com contra-indicação cirúrgica. A argumentação favorável à cirurgia em pacientes em classes funcionais I ou II da NYHA baseia-se na baixa mortalidade nesse grupo, em oposição ao alto risco de embolia (12% a 17%) da trombólise7. Lengyel e cols. encontraram, em revisão de 200 artigos sobre trombólise em TPV de câmaras esquerdas, sucesso inicial de 82%, com taxa de tromboembolia de 12% e mortalidade de 10%8.
Antecedente de acidente vascular cerebral e tamanho do trombo observado pela ecocardiografia são preditores independentes de complicação relacionada à trombólise. Para cada aumento de 1 cm2 na área do trombo corresponde aumento da taxa de complicações de 2,4 vezes. Pacientes que apresentam trombo com área < 0,8 cm2 têm sucesso na trombólise sem efeitos adversos significativos. A presença de trombo com área > 0,8 cm2 foi preditora de complicação, com sensibilidade de 79% e especificidade de 68%6.
Finalmente, Reddy e cols9. sugeriram que a trombólise pode representar uma alternativa importante nos países em desenvolvimento, em que não se dispõe de cirurgia cardíaca, principalmente se houver extrema gravidade clínica.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Wilson Coelho Pereira Filho Av. Rio Branco, 2288/810 36016-310 – Juiz de Fora, MG E-mail:
Artigo recebido em 10/08/06, revisado recebido em 14/09/06, aceito em 14/09/06.
A 61-year-old female patient using a mechanical prosthesis for 11 years was admitted to the hospital with sudden dyspnea, pallor and atrial fibrillation. The diagnostic evaluation included transesophageal echocardiogram, which showed a significantly reduced motion of one of the leaflets of the mitral prosthesis and immobility of the other, in addition to a thickened structure compatible with a thrombus adherent to the valve. The patient was diagnosed with thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Thrombolytic therapy (rtPA) was started successfully. The patient has been followed up for more than one year with a favorable outcome.
Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora – Juiz de Fora, MG - Brazil
A 61-year-old female patient using a mechanical prosthesis for 11 years was admitted to the hospital with sudden dyspnea, pallor and atrial fibrillation. The diagnostic evaluation included transesophageal echocardiogram, which showed a significantly reduced motion of one of the leaflets of the mitral prosthesis and immobility of the other, in addition to a thickened structure compatible with a thrombus adherent to the valve. The patient was diagnosed with thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Thrombolytic therapy (rtPA) was started successfully. The patient has been followed up for more than one year with a favorable outcome.
Thanks to medical advances, the population has achieved a higher life expectancy. As regards heart valve diseases, repeat surgical interventions have become feasible, with increasingly frequent indications for mechanical valve prosthesis. Thrombosis is one of its most feared complications, with an incidence of up to 0.2-6% in left heart chambers, and up to 20% in tricuspid valve prosthesis1. The main factor predisposing to thrombosis is an inadequate anticoagulation, which is observed in 82% of the cases1-3. Surgical intervention has been the conventional treatment; however, morbidity and mortality may be as high as 69% in patients with NYHA functional class III and IV heart failure1. The successful use of fibrinolytic agents in the treatment of thrombosis of Starr-Edwards prosthesis in the tricuspid position was first described by Luluaga et al4 in 1971. Currently, thrombolytic therapy has been documented as an effective alternative treatment, and is the first choice for right chambers3-6. However, thrombolysis remains a debatable treatment for aortic and mitral valve diseases due to the risk of embolic and hemorrhagic events and recurrences5. We report a case of thrombosis in mechanical mitral valve prosthesis successfully treated with thrombolysis.
A 61-year-old female patient was admitted to the hospital with sudden dyspnea on minimum exertion, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, asthenia, skin and mucous membrane pallor and diaphoresis.
Her past medical history included rheumatic mitral valve disease and two valve replacements: the first, with a biological prosthesis, and the second with a Carbomedics 27 metal prosthesis 11 years ago. The patient was diagnosed with large B-cell non-Hodgkin lymphoma 5 months ago, and started chemotherapy with the CHOP regimen (Cyclophosphamide, Adriamycin, Vincristine, and Prednisone). She was taking warfarin 5mg/day, which was replaced by enoxaparin 40mg/day three months prior to hospital admission due to a possible drug interaction with the chemotherapy drugs. She had been examined a few days prior to hospitalization and was totally asymptomatic.
At admission, her physical examination revealed a respiratory rate (RR) of 20 breaths per minute (bpm), irregular pulse with normal amplitude; heart rate of 100 beats per minute, blood pressure of 110/70 mmHg, mucous membrane pallor (2+/4+), and axillary temperature of 37ºC. She was oriented to person, place, time, and situation and had no neurological deficits. Vesicular breath sounds were decreased at lung bases, with crackles in the lower two-thirds bilaterally. Irregular heart rhythm, accentuated P2, with no heart murmurs. She presented lower-extremity edema 1+/4+.
Chest radiograph (
Transthoracic echocardiogram showed a severely enlarged left atrium (LA), ejection fraction of 61%, metal mitral valve prosthesis with an opening calculated at 1.7 cm2, high transprosthetic diastolic gradient compatible with severe stenosis of the prosthetic mitral valve and moderate pulmonary hypertension.
In light of the echocardiographic evidence of probable thrombosis of the mitral valve prosthesis, full heparinization was started and a transesophageal echocardiogram was requested.
Transesophageal echocardiogram (
The patient presented a significant deterioration of the respiratory function, with RR of 32bpm, ventilatory effort and arterial hypotension.
Thrombolytic therapy with rtPA 100mg IV in continuous infusion was started for two hours, after which full heparinization was resumed. Immediately after the end of the infusion, transthoracic echocardiogram already showed a decrease in the LA/LV gradient and SPAP. The patient progressed with a gradual improvement of her clinical status.
Transesophageal echocardiogram (
The patient has been followed up by a cardiologist and remains asymptomatic. She is taking a continuous oral anticoagulant agent and has not presented other thromboembolic events.
Echocardiogram performed in July, 2005 revealed a valve area of 3.7 cm2, normal transvalvular gradient, SPAP of 39mmHg, and presence of spontaneous echo contrast in LA. Repeat echocardiogram was performed in March, 2006 and showed LA of 47mm, valve area of 2.94 cm2, and SPAP of 34mmHg. Prosthesis with no signs of malfunction.
The non-Hodgkin lymphoma is in remission.
Transesophageal echocardiogram is the best diagnostic tool to determine alterations in the mechanism of valve occlusion or the existence of thrombotic valve mass, mainly in the mitral position. It characterizes the type, size and location of the thrombus, thus helping to choose the most appropriate treatment5.
Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis (PVT) in left chambers is acceptable in critically ill patients, as in the case reported, who are at a high risk for a surgical intervention, or for those to whom surgery is contraindicated. The argument in favor of surgery in NYHA functional class I or II patients is based on the low mortality in this group, as opposed to the high risk of embolism (12-17%) resulting from thrombolysis7. In a review of 200 articles on thrombolysis in PVT of left chambers, Lengyel et al found an initial success rate of 82%, with a thromboembolism rate of 12% and mortality rate of 10%8.
History of stroke and size of the thrombus as observed in the echocardiogram are independent predictors of complications related to thrombolysis. For each 1-cm2 increase in the thrombus area, a 2.4-fold increase in the complication rate is observed. Patients presenting a thrombus with an area <0.8 cm2 are successfully treated with thrombolysis without any significant adverse effects. The presence of a thrombus with an area > 0.8 cm2 was predictive of complications with a 79% sensitivity and 68% specificity6.
Finally, Reddy et al9 suggested that thrombolysis may represent an important alternative in developing countries where cardiac surgery is not available, mainly in cases of extreme clinical severity.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Wilson Coelho Pereira Filho Avenida Rio Branco, 2288/810 Juiz de Fora, MG - Brazil E-mail:
Manuscript received August 10, 2006; revised received September 14, 2006; accepted September 14, 2006.