Aneurismas de pontes aorto-coronárias de veia safena são eventos raros, usualmente assintomáticos e detectados de forma incidental. Rupturas espontâneas de pontes de safena são raras, havendo poucos dados radiológicos disponíveis na literatura. Relatamos o caso de um senhor de 39 anos internado com hematêmese dez anos depois de ter sido submetido a cirurgia de revascularização miocárdica. Imagens tomográficas mostraram três aneurismas nas pontes de safena, mas o exame não detectou ruptura. O paciente veio a falecer e a necropsia revelou que a causa do óbito havia sido ruptura de aneurisma de pontes de safena. Esse caso ilustra a necessidade de tratamento agressivo de aneurismas sintomáticos de pontes coronarianas.
University of Maryland, Department of Pathology and Department of Radiology, Thoracic Imaging – Baltimore, MD - USA
Aneurismas de pontes aorto-coronárias de veia safena são eventos raros, usualmente assintomáticos e detectados de forma incidental. Rupturas espontâneas de pontes de safena são raras, havendo poucos dados radiológicos disponíveis na literatura. Relatamos o caso de um senhor de 39 anos internado com hematêmese dez anos depois de ter sido submetido a cirurgia de revascularização miocárdica. Imagens tomográficas mostraram três aneurismas nas pontes de safena, mas o exame não detectou ruptura. O paciente veio a falecer e a necropsia revelou que a causa do óbito havia sido ruptura de aneurisma de pontes de safena. Esse caso ilustra a necessidade de tratamento agressivo de aneurismas sintomáticos de pontes coronarianas.
Aneurismas de pontes aorto-coronárias de veia safena são uma complicação incomum da cirurgia de revascularização miocárdica. A ocorrência de ruptura espontânea de aneurismas de pontes de safena é raríssima1,2. Relatamos o caso de um homem de 39 anos com múltiplos aneurismas de pontes coronarianas detectados dez anos após cirurgia de revascularização, com ruptura do maior aneurisma para a cavidade pleural esquerda.
Um homem branco de 39 anos foi internado com dor no peito e hematêmese dez anos depois de ter sido submetido a uma cirurgia de revascularização miocárdica com enxertos provenientes de artéria torácica interna e de veia safena. Foram constatados infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e pneumonia bilateral. A ausculta cardíaca revelou bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos e sopro sistólico de ejeção II/IV na borda esternal superior esquerda, sem sopro carotídeo ou abdominal. Os valores dos exames laboratoriais iniciais foram os seguintes: contagem de leucócitos, 8,4 x 109 cel/l; hemoglobina, 9,6 g/dl; hematócrito, 29,9%; contagem de plaquetas, 55.000/ µl; Na+, 149 mmol/l; K+, 4,4 mmol/l; nitrogênio uréico sérico, 57 mg/dl; creatinina, 1,2 mg/dl; creatinoquinase (CK), 284 U/l (faixa de referência, 26–190); CK-MB, 4,6 IU/l (faixa de referência, 0,0–3,9); troponina cardíaca I (cTnI), 1,4 ng/ml (faixa de referência, 0,0–1,0); e mioglobina, 81 IU/l (faixa de referência, 0–70). Após 12 horas os exames laboratoriais foram repetidos, apresentando os seguintes resultados: Na+, 137 mmol/l; K+, 4,2 mmol/l; nitrogênio uréico sérico, 23 mg/ dl; creatinina, 1,2 mg/dl; glicose, 89 mg/dl; CK, 276 U/l; CK-MB, 4,9 IU/l; cTnI, 1,4 ng/ml; e mioglobina, 79 IU/l. O coagulograma e o ECG mostraram-se absolutamente normais. Uma radiografia do tórax revelou a presença de infiltrados pulmonares bilaterais, área cardíaca aumentada e derrame pleural à esquerda. Um dia após a internação, o paciente apresentou grave angústia respiratória e precisou de ventilação mecânica. Foi instituída terapia com piperacilina, tazobactam e gentamicina. Doripenem foi acrescentado em seguida ao regime antimicrobiano. Em decorrência da hematêmese, não foi administrada heparina.
O paciente foi submetido a uma toracocentese para drenagem do derrame pleural à esquerda, sendo drenados 900 mililitros de líquido pleural sanguinolento. Durante os dois dias subseqüentes continuou a drenar grandes quantidades de sangue (cerca de um litro por dia) através da sonda pleural, vindo a falecer após tentativa frustrada de ressuscitação.
Imagens de tomografia computadorizada (TC) do tórax realizada um dia após a internação revelaram a presença de aneurismas em duas pontes aorto-coronárias de veia safena. Foram detectados dois aneurismas da ponte de safena para a região da artéria coronária descendente anterior esquerda e um aneurisma de ponte de safena dilatado e trombosado, para a região da artéria coronária descendente posterior direita. Não foi detectada ruptura de nenhum dos aneurismas. Observou-se também uma ponte de artéria torácica interna, aparentemente normal (
Na autópsia, o coração pesou 460 gramas. Havia três pontes aorto-coronárias. Uma ponte para o primeiro ramo diagonal tinha aspecto filiforme, com oclusão proximal na anastomose aórtica. A ponte para a artéria descendente anterior esquerda (DAE) mostrou um aneurisma de 8 cm, próximo à anastomose distal (
Secções microscópicas do aneurisma da ponte de safena para a artéria coronária direita demonstraram a formação de pseudo-aneurisma com fibrina, hemorragia (
Aneurismas de pontes de veia safena são raros, e a sua detecção costuma ser acidental. A falha em diagnosticar pode levar à ocorrência de diversas complicações, como hemorragia3, infarto do miocárdio4 e morte2. Esses aneurismas podem apresentar-se também como massas mediastinais que comprimem estruturas adjacentes ou ser detectados por ocasião dos exames para investigação de infarto do miocárdio4. As imagens de TC e ressonância magnética (RM) permitem determinar o tamanho, a permeabilidade e o efeito do aneurisma sobre as estruturas vizinhas5.
Foram publicados quatro casos de ruptura de aneurisma de ponte de safena1-3,6. Davey e cols. detectaram um aneurisma por meio de tomografia computadorizada. Um novo exame demonstrou vazamento do contraste para os tecidos vizinhos, porém sem identificar o local exato da ruptura2. Dimitri e cols. também identificaram um aneurisma por meio de imagens tomográficas, que foi confirmado posteriormente por angiografia de enxerto coronariano3. Nos outros dois casos relatados não foram apresentas imagens tomográficas, e uma das rupturas foi causada pela angioplastia com balão1,6.
Foram realizadas tentativas de intervenções não-cirúrgicas para tratamento de aneurismas de pontes de safena. Dimitri e cols. descreveram um caso bem-sucedido de embolização com
A causa básica da morte foi aterosclerose coronariana grave, que no caso desse jovem paciente foi acelerada ou prematura, indicando um componente genético em seu risco cardiovascular. A causa imediata da morte foi ruptura espontânea de uma ponte de safena, que é uma ocorrência raríssima2. Aneurismas de pontes de veia safena são, por si só, raros, e às vezes podem comprimir as estruturas vizinhas5.
O presente relato demonstra a utilidade da TC na detecção de aneurismas de pontes de safena e registra a primeira morte causada por ruptura documentada na autópsia. Como o local da hemorragia não foi identificado, ainda não foi comprovada a utilidade das imagens tomográficas na detecção de complicações potencialmente fatais de ruptura e hemotórax. Portanto, a possibilidade de ruptura do aneurisma deve estimular a instituição imediata de tratamentos não-invasivos, como implantação de
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fabio Távora University of Maryland Medical School 22 South Greene Street, Room NBW43 Baltimore, MD, USA 21201 E-mail:
Artigo recebido 24/07/06; revisado recebido em 18/12/06; aceito em 17/01/07.
Aortocoronary saphenous vein graft (SVG) aneurysms are rare, and are usually asymptomatic and detected incidentally. Spontaneous rupture of SVG is rare and imaging data are few. We report on a 39-year old man who was admitted to the hospital with hematemesis 10 years after aortocoronary bypass surgery. CT images revealed 3 aortocoronary SVG aneurysms, but failed to detect any rupture. His subsequent death due to rupture of SVG aneurysm was documented at autopsy, illustrating the need for aggressive treatment of symptomatic coronary graft aneurysms.
University of Maryland, Department of Pathology, University of Maryland, Department of Radiology, Thoracic Imaging – Baltimore, MD - USA
Aortocoronary saphenous vein graft (SVG) aneurysms are rare, and are usually asymptomatic and detected incidentally. Spontaneous rupture of SVG is rare and imaging data are few. We report on a 39-year old man who was admitted to the hospital with hematemesis 10 years after aortocoronary bypass surgery. CT images revealed 3 aortocoronary SVG aneurysms, but failed to detect any rupture. His subsequent death due to rupture of SVG aneurysm was documented at autopsy, illustrating the need for aggressive treatment of symptomatic coronary graft aneurysms.
Aneurysms of aortocoronary saphenous vein grafts (SVG) are an unusual complication of coronary artery bypass grafting. Spontaneous rupture of SVG aneurysms is exceedingly rare1,2. We report a 39-year-old man with multiple coronary graft aneurysms detected 10 years after surgery with rupture of the largest into the left pleural space.
A 39-year-old white man was admitted 10 years after internal mammary and saphenous vein coronary bypass surgery with chest pain and hematemesis. He was found to have acute non-ST segment elevation myocardial infarction and bilateral pneumonia. On cardiac auscultation, he had regular rate and rhythm with normal S1 and S2 and a II/IV systolic ejection murmur at the left upper sternal border but no carotid or abdominal bruits. Initial laboratory values on presentation were as follows: white blood cell count, 8.4 U/l; hemoglobin level, 9.6 g/dl; hematocrit, 29.9%; platelet count, 55,000/ µl; Na+, 149 mmol/l; K+, 4.4 mmol/l; serum urea nitrogen, 57 mg/dl; creatinine, 1.2 mg/dl; creatinine kinase (CK), 284 U/l (reference range, 26–190); CK-MB, 4.6 IU/l (reference range, 0.0–3.9); cardiac troponin-I (cTnI), 1.4 ng/ml (reference range, 0.0–1.0); and myoglobin, 81 IU/l (reference range, 0–70). Repeat laboratory values after 12 hours were as follows: Na+, 137 mmol/l; K+, 4.2 mmol/l; serum urea nitrogen, 23 mg/dl; creatinine, 1.2 mg/dl; glucose, 89 mg/dl; CK, 276 U/l; CK-MB, 4.9 IU/l; cTnI, 1.4 ng/ml; and myoglobin, 79 IU/L. Coagulogram, and ECG were strictly normal. Chest x-ray showed bilateral pulmonary infiltrates, an enlarged cardiac silhouette and left pleural effusion. The day after admission he developed severe respiratory distress, requiring mechanical respiratory support. He was started on piperacillin, tazobactam and gentamicin. Doripenem was added later. Heparin was not given secondary to the hematemesis.
He underwent thoracocentesis for left pleural effusion and 900 milliliters of bloody pleural fluid were drained. He continued to drain large amounts of blood (about one liter per day) through the left chest tube during the subsequent two days and expired after unsuccessful resuscitation.
Chest CT images performed the day after admission revealed two aortocoronary saphenous vein grafts with aneurysms. There were two visible aneurysms on the left saphenous vein graft to the region of the left anterior descending coronary artery, and a large thrombosed aneurysm on a graft to the region of the posterior descending coronary artery. No aneurysmal ruptures could be assessed. An internal thoracic bypass graft was also noted that appeared unremarkable (
At autopsy, the heart weighed 460 grams. There were three aortocoronary bypass vein grafts. One to the first diagonal was cord-like, with proximal occlusion at the aortic anastomosis. The graft to the left anterior descending artery demonstrated an 8 cm aneurysm near the distal anastomosis (
Microscopic sections of saphenous graft aneurysm to the right coronary artery demonstrated pseudoaneurysm formation with fibrin, hemorrhage (
Saphenous grafts aneurysms are rare and detection is usually incidental. Failure to diagnose early in the course has led to several complications that included bleeding3, myocardial infarction4 and death2. They may also present as mediastinal masses with compression to the adjacent structures or can be visualized after work-up for myocardial infarction4. CT and MRI are useful in determining aneurysm size, patency, and effect on nearby structures5.
There have been four reported cases of ruptured saphenous vein aneurysms1-3,6. Davey et al reported CT localization of the aneurysm with repeat imaging demonstrating leakage of contrast into surrounding tissue, without pinpointing the exact location of rupture2. Dimitri et al reported CT imaging with identification of aneurysm later confirmed by coronary bypass angiography3. The other two cases reported did not have CT images available and one of the ruptures was secondary to balloon angioplasty1,6.
Non-surgical interventions in the treatment of saphenous aneurysms have been attempted. Dimitri et al reported a case of successful coil embolization of a leaking saphenous aneurysm bypass to the right coronary artery that was followed by rapid wound healing3. The use of polytetrafluoroethylene-covered stents can be challenging in relatively large aneurysms and unusual anatomical locations can make the procedural technique risky. Successful long term outcome has been described, as well as the formation of a new aneurysm after six months of the procedure7. In cases such as the one reported by Guerios et al8, where the aneurysm is located on the native artery without high risk of rupturing, a more conservative approach may be attempted, avoiding the direct approach or closure of the aneurysm.
The underlying cause of death was severe coronary atherosclerosis, which in this young man was accelerated or premature, suggesting a genetic component to his cardiovascular risk. The immediate cause of death was spontaneous rupture of a vein graft, which is a very rare occurrence2. Saphenous vein bypass graft aneurysms are in themselves infrequent, and may on occasion compress surrounding structures5.
The current report demonstrates the utility of CT in detecting saphenous vein graft aneurysms and is the first death due to rupture documented at autopsy. Because a bleeding site was not identified, the usefulness of imaging in detecting the potentially fatal complication of rupture and hemothorax remains to be shown. Therefore, awareness of the potential complication of rupture should prompt immediate consideration of non-invasive treatments, including percutaneous stenting, to prevent complications of leakage and hemorrhage.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Fabio Távora University of Maryland Medical School 22 South Greene Street, Room NBW43 Baltimore, MD, USA 21201 E-mail:
Manuscript received July 24, 2006; revised received December 18, 2006; accepted January 17, 2007.