OBJETIVO: Determinar o valor prognóstico da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) de estresse quando aplicada aos pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA). MÉTODOS: Estudo retrospectivo, onde pacientes internados na unidade de dor torácica (UDT), de dezembro de 2002 a abril de 2004, com suspeita de SCA, depois de afastado infarto agudo do miocárdio (IAM) ou de angina instável de alto risco, realizaram CPM sob estresse. RESULTADOS: Selecionados 301 pacientes, idade média 65,3±12,5 anos e 164 (54,5%) homens. O exame foi iniciado em média 13±12 horas após a internação. Encontrou-se isquemia miocárdica (ISQ) em 142 pacientes (47,2%). O sexo masculino (n=94, p=<0,0001), história de diabete melito (n=31, p=0,033), IAM (n=52, p=<0,0001), de revascularização miocárdica cirúrgica (n=46, p=<0,0001) e de angioplastia coronariana transluminal percutânea (n=68, p=<0,0001) apresentaram correlação com a presença de ISQ (n=73, p<0,001). O seguimento foi de 697,7±326,6 dias. Nenhuma variável cintilográfica se correlacionou com a ocorrência de desfecho primário (óbito ou IAM). A presença de cintilografia alterada (n=76, p<0,0001), de ISQ (n=73, p<0,0001) e a fração de ejeção após estresse abaixo de 45% (n=21, p=0,006) se correlacionaram com ocorrência de desfecho secundário (todos os eventos). A presença de ISQ foi a variável de maior peso pela análise multivariada para predizer desfecho secundário (Risco Relativo = 6,5; IC 95% = 1,61 a 26,83; p=0,009). CONCLUSÃO: A presença de ISQ foi o fator independente de maior peso para predizer eventos adversos em pacientes internados na UDT.
Hospital Pró-Cardíaco – PROCEP, Universidade Federal Fluminense – Rio de Janeiro, RJ
A abordagem adequada dos pacientes que procuram os serviços de emergência com queixa de dor torácica e outros sintomas sugestivos de insuficiência coronariana aguda é complexa. Quando o eletrocardiograma (ECG) não é diagnóstico ou apresenta alterações inespecíficas e quando a clínica não é característica, o diagnóstico da síndrome coronariana aguda (SCA) torna-se muito difícil. Essa complexidade clínica acarreta elevado número de internações desnecessárias e maior número de altas indevidas de pacientes que deveriam permanecer sob cuidados médicos1,2.
A avaliação clínica com realização de ECG e dosagem dos marcadores de necrose miocárdica é muito sensível para a detecção de infarto agudo do miocárdio (IAM)3. Entretanto, muitos pacientes com SCA não apresentam alterações eletrocardiográficas no momento da admissão e ainda, para que ocorra a elevação dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica é necessária a presença de dano celular irreversível. Assim, essa estratégia pode não identificar os pacientes que, mesmo considerados de baixo risco, com avaliação inicial negativa, podem apresentar lesões coronarianas significativas3-8.
Até 5% dos pacientes internados com dor torácica na sala de emergência e que são considerados de baixo risco podem apresentar SCA9,10. Quando recebem alta indevidamente, esses pacientes apresentam pior prognóstico com mortalidade duas a três vezes maior que os pacientes tratados adequadamente. Nos Estados Unidos da América, cerca de 20% dos processos contra médicos se deve a essa má prática médica11-13.
A Unidade de Dor Torácica (UDT) localizada no serviço de emergência é uma alternativa eficiente de avaliação e triagem dos pacientes com suspeita de SCA. Emprega estratégia sistematizada de avaliação desses pacientes com o emprego de protocolos de avaliação clínica e laboratorial (dosagem seriada dos marcadores de necrose miocárdica e eletrocardiograma seriado). Permite o diagnóstico rápido e acurado, além de possibilitar a estratificação do risco com aplicação do tratamento adequado para esses pacientes14. Possibilita uma abordagem segura, efetiva e capaz de reduzir custos no manuseio dos pacientes considerados de intermediário a baixo risco para eventos cardiovasculares15. Associados a essa estratégia, vários métodos diagnósticos são empregados com o objetivo de auxiliar no diagnóstico e estabelecer o prognóstico desses pacientes. Os métodos mais conhecidos e difundidos são o teste ergométrico, o ecocardiograma de estresse, a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) e a ressonância magnética. Recentemente vem crescendo o número de trabalhos sobre a tomografia computadorizada, mas na nossa realidade esse método ainda não está amplamente disponível16,17.
A utilização da CPM no diagnóstico da SCA no contexto da UDT tem ocupado maior espaço e muitos protocolos de avaliação da dor torácica utilizam esse método para avaliação do prognóstico desses pacientes18-20. A CPM mostrou ser capaz de reduzir o número de altas indevidas e de internações desnecessárias18,21,22. É pouco conhecido se o emprego dessa técnica em UDT em nosso meio é capaz de avaliar o prognóstico em médio prazo dos pacientes internados com dor torácica.
O objetivo do nosso estudo foi então determinar o valor prognóstico em médio prazo da CPM sob estresse quando aplicada aos pacientes internados em UDT com suspeita de SCA, depois de afastados o diagnóstico de IAM e de angina instável de alto risco.
Estudo de coorte retrospectiva no qual foram selecionados pacientes consecutivos que deram entrada na UDT do Hospital Pró-Cardíaco com suspeita de SCA, no período de dezembro de 2002 a abril de 2004, e foram submetidos à realização da CPM de estresse.
Esses pacientes foram avaliados conforme metodologia de atendimento na UDT da instituição que segue o modelo de estratificação em rotas investigativas descrito previamente por Bassan e cols.3,23. Esse protocolo compreende, além da história clínica, a realização de ECG e dosagem de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica seriados, em um intervalo não inferior a seis horas. Após ter sido excluído o diagnóstico de IAM ou de angina instável de alto risco24,25, foram estratificados mediante a realização de CPM em repouso e sob estresse (físico ou farmacológico) por indicação do médico do serviço de emergência ou do médico assistente.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Pró-Cardíaco sob o registro nº 137/2005. Não foi exigido termo de consentimento livre e esclarecido para este estudo.
Todos os exames foram realizados em gama câmara de duas cabeças (Ecam-Duet – Siemens), com colimador de baixa energia e alta resolução com aquisição das imagens tomográficas (SPECT – do inglês
Os dados clínicos referentes ao atendimento dos pacientes, assim como os resultados de exames laboratoriais foram obtidos dos prontuários médicos arquivados na Instituição. E esta foi considerada a fonte principal dos dados. Foram consideradas como variáveis clínicas sexo, idade, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, diabete melito, história familiar de doença arterial coronariana, obesidade, história de IAM, revascularização miocárdica cirúrgica (RVM) ou angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) prévios.
As variáveis cintilográficas foram o tipo de estresse utilizado, físico ou farmacológico (dipiridamol, dobutamina ou adenosina), a presença de isquemia (área de hipocaptação do radiotraçador nas imagens após estresse que desaparece nas imagens de repouso) ou fibrose (área de hipocaptação do radiotraçador após estresse que persiste nas imagens em repouso), o número de segmentos miocárdicos com isquemia e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo após o estresse26.
O seguimento foi considerado a partir da alta hospitalar até a data do primeiro contato com o paciente. Realizamos contato telefônico com obtenção das informações do próprio paciente. Na impossibilidade de contato com o paciente as informações foram obtidas de familiares diretos, do médico assistente ou do prontuário hospitalar.
Foram coletadas informações sobre os eventos adversos ocorridos após a alta hospitalar. As intervenções (ACTP, RVM) realizadas durante a internação não foram consideradas como eventos adversos, mas conseqüência do tratamento. Consideramos apenas os eventos adversos ocorridos após a alta hospitalar.
Para fim de análise estatística e análise do prognóstico, consideramos dois desfechos, primário e secundário. Definimos como desfecho primário os eventos adversos: óbito por qualquer causa ou infarto agudo do miocárdio. Este foi definido como novo episódio de dor torácica com duração maior que 20 minutos, com necessidade de internação hospitalar, confirmado por elevação dos marcadores de necrose miocárdica (creatinofosfoquinase fração Mb ou Troponina I) ou surgimento de ondas Q no ECG e necessidade de terapia de reperfusão por trombólise ou ACTP de emergência27.
Consideramos como desfecho secundário a combinação de qualquer dos seguintes eventos adversos ocorridos após a alta hospitalar: óbito por qualquer causa, IAM, angina ou reinternação por angina (definido como dor precordial tipo A ou tipo B, sem outra causa determinante3), RVM ou ACTP e internação por causas cardiológicas (arritmias, insuficiência cardíaca, etc.)27.
Consideramos como presença de lesão coronariana significativa a presença de lesão obstrutiva coronariana com redução luminal igual ou superior a 50%28.
Foram selecionados 301 pacientes com suspeita de SCA que realizaram CPM como método de estratificação de risco. Nossa amostra foi composta por 164 homens (54,5%) e 137 mulheres (45,5%), sendo a idade média do total desta população igual a 65,3±12,5 anos.
O exame foi iniciado precocemente, em menos de 12 horas após a internação, em 146 pacientes (48,6%); em 132 pacientes (44%), entre 12 e 24 horas; e após 24 horas da internação na UDT em 23 pacientes (7,4%). O tempo médio entre a internação e a realização da cintilografia foi de 13±12 horas. Não registramos nenhum evento grave como IAM ou óbito durante a realização do estresse cardiovascular.
A presença de cintilografia alterada foi verificada em 162 pacientes (53,8%). Também observamos um porcentual elevado de pacientes que apresentaram isquemia, correspondendo a 47,2% (n=142) da nossa amostra, e um porcentual significativo desses pacientes apresentou isquemia em três ou mais segmentos 33,9% (n=102). Os pacientes com e sem isquemia não apresentaram diferença significativa quanto a idade (65,5±13,1 anos
O tipo de estresse mais utilizado foi o farmacológico. O estresse com dipiridamol foi empregado em 161 pacientes (53,5%); o estresse com dobutamina, em 17 pacientes (6%); e o estresse com adenosina em dois pacientes (0,5%). O estresse físico em esteira ergométrica foi a forma de estresse utilizado em 121 pacientes (40%). A taxa de exames alterados em pacientes que realizaram estresse farmacológico (n=109) foi significativamente maior do que a dos pacientes que realizaram estresse físico (n=53) (60,6%
Após a realização da CPM, 66,1% dos pacientes receberam alta hospitalar e 102 (33,9%) foram encaminhados para a realização de cineangiocoronariografia ainda internados. Desses, 87 (85%) pacientes apresentaram obstruções coronarianas significativas (redução de 50% ou mais do lúmen arterial28) e 68 (22,6%) pacientes foram submetidos a revascularização cirúrgica ou percutânea ainda internados.
O período de seguimento foi em média de 697,7dias±326,6 dias, e não foi possível completar o seguimento de 28 pacientes por impossibilidade de contato telefônico com o paciente, com o médico assistente ou com familiares. Esses pacientes foram excluídos da análise do prognóstico.
Não encontramos em nossa amostra correlação estatística significativa entre as variáveis clínicas e cintilográficas com a ocorrência de desfecho primário. Houve apenas uma tendência à significância estatística entre a presença de cintilografia alterada (1,71
Com relação ao tipo de estresse empregado, o grupo de pacientes submetido ao estresse farmacológico apresentou uma maior taxa de desfecho secundário quando comparado ao grupo de pacientes submetidos ao estresse físico (n=44, 40%
Os pacientes com cintilografia alterada (n=76) comparados aos pacientes com cintilografia normal (n=22) apresentaram uma taxa de desfecho secundário significativamente maior no período de seguimento (77,5%
Os pacientes com fração de ejeção abaixo de 45% (n=21) apresentaram proporção de desfecho secundário significativamente maior que os pacientes com FEVE maior que 45% (n=72) (risco relativo = 1,72, IC:95% = 1,38 a 2,06; p=0,006).
A presença de isquemia miocárdica foi a variável independente com maior peso para explicar ocorrência de desfecho secundário (risco relativo = 6,5; IC:95% = 1,61 a 26,83, erro padrão = 0,717; p=0,009) seguido por história de ACTP prévia (risco relativo = 3,8; IC:95% = 1,95 a 7,70, erro padrão = 0,35; p<0,0001) e por RVM prévia (risco relativo = 2,41; IC:95% = 1,17 a 4,97, erro padrão = 0,36, p=0,01).
A sobrevida livre de desfecho primário apresentou tendência a ser maior para o grupo de pacientes com cintilografia normal (p=0,086) (
Observou-se que existe diferença significativa (p=0,0001) na curva de sobrevida livre de desfecho secundário entre os grupos de pacientes sem isquemia e os grupos com 1 ou 2 e 3 ou mais segmentos com isquemia, mas não observamos diferença significativa entre os dois últimos (
Os pacientes que apresentaram fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo de 45% também apresentaram menor sobrevida livre de desfecho secundário (p=0,001) (
Nosso estudo demonstrou que os pacientes internados na UDT com suspeita de SCA podem se beneficiar do uso da cintilografia de perfusão miocárdica de estresse, pois esse exame foi capaz de determinar o prognóstico em médio prazo. A presença de isquemia miocárdica na cintilografia nesse grupo de pacientes esteve associada a um risco 6,5 vezes maior de eventos adversos cardiovasculares em comparação aos pacientes com cintilografia normal.
Algumas características clínicas devem ser levadas em consideração na avaliação global do impacto de um exame complementar. Apesar de a média etária da população estudada ter sido superior a de outros estudos empreendidos em unidade de dor torácica20,22, não observamos correlação desta variável com a presença de isquemia miocárdica ou com a ocorrência de eventos adversos.
O sexo masculino tem sido associado a uma maior taxa de cintilografias alteradas. Miller e cols.29 demonstraram maior freqüência de exames com isquemia em pacientes do sexo masculino (58%
História prévia de IAM, de RVM ou ACTP se correlacionaram com a ocorrência de desfecho secundário. Não encontramos na literatura trabalho semelhante que avaliasse o prognóstico da CPM em uma população com essas características – com elevada prevalência de doença arterial coronariana30. Ao todo, 140 pacientes (46%) apresentavam história prévia de doença arterial coronariana e essas variáveis correlacionaram-se com a presença de isquemia e com eventos adversos. Elhendy e cols. avaliaram 218 pacientes e demonstraram que a história de coronariopatia prévia foi o fator de maior peso para predizer eventos adversos31.
Acampa e cols.32 demonstraram que os pacientes com cintilografia negativa para isquemia tiveram um risco de eventos cardíacos em longo prazo menor que os pacientes que apresentaram isquemia, demonstrando que mesmo pacientes sabidamente portadores de doença arterial coronariana se beneficiam da realização da CPM; e comparando com os pacientes que apresentaram ecocardiograma de estresse negativo para isquemia, esses tiveram mais eventos adversos quando comparados aos pacientes que apresentaram CPM negativa para isquemia (14%
O estresse farmacológico correlacionou-se com a presença de exames alterados (p=0,04) e com a ocorrência de desfecho secundário (p=0,02), mas não foi significativo quanto à ocorrência de desfecho primário (p=0,08). De modo concordante com a literatura, encontramos uma taxa de eventos cardíacos adversos mais elevada no grupo dos pacientes que se submeteram ao estresse farmacológico, tanto para os pacientes com exame normal como para os com exame alterado33,34. Acreditamos que isso se deveu ao fato de a população submetida ao estresse farmacológico ser mais grave do que a população que realizou estresse físico.
Pela análise multivariada, a variável independente de maior peso para predizer desfecho secundário foi a presença de isquemia miocárdica. Esse resultado também apresenta semelhança com diversos trabalhos publicados onde a presença de isquemia esteve correlacionada com maior taxa de eventos adversos em pacientes admitidos com suspeita de SCA20,22,27,35,36.
A partir dos resultados obtidos com este trabalho acreditamos que os pacientes internados com suspeita de SCA na UDT e que apresentaram CPM normal apresentam baixo risco de eventos adversos em um ano. Encontramos uma taxa de desfecho primário de 1,71% em um ano para os pacientes com exame normal comparada a 6,04% para os pacientes com cintilografia alterada. Nossos resultados, apesar de apresentarem apenas tendência à significância estatística (p=0,086) para ocorrência de desfecho primário, estão em acordo com a literatura19,31,37-39 (
Estudos que avaliaram o valor prognóstico da cintilografia miocárdica demonstraram que esse exame, quando alterado, tem valor preditivo independente para eventos cardíacos maiores (morte ou infarto miocárdico)27,40,41. A população que apresenta exame alterado apresenta risco de eventos adversos graves três a cinco vezes maior que a população com exame normal, e em média a taxa de eventos na população com exame alterado é de 5,9% ao ano34. Shaw e cols., avaliando 4.728 pacientes, verificaram que a taxa de eventos adversos graves, morte ou IAM, em pacientes com CPM normal, foi de 0,6% ao ano, quando acompanhados por um período de três anos42. Entretanto, taxas de eventos graves mais elevadas são esperadas para a população com diagnóstico prévio de DAC ou de risco elevado para desenvolvê-la. Nessa população, a taxa de eventos anual é em torno de 2% ao ano34,42,43. Ao contrário de outros estudos, não encontramos diferença estatística significativa entre os pacientes com diferentes cargas isquêmicas; e a presença de fibrose isoladamente também não apresentou correlação com maior taxa de eventos adversos19. Fesmire e cols. também não encontraram diferença significativa para ocorrência de eventos entre os pacientes internados em UDT com suspeita de SCA e que apresentaram diferentes quantificações de área isquêmicas44.
A fração de ejeção é uma informação importante para o prognóstico e pode ser avaliada pela CPM quando utilizamos a aquisição das imagens acopladas ao ECG45. Em nosso trabalho verificamos que os pacientes com fração de ejeção abaixo de 45% apresentaram maior taxa de desfecho secundário, porém não encontramos significância estatística para ocorrência de desfecho primário. Acreditamos que isso também se deveu ao número pequeno de eventos para o desfecho primário. Travin e cols., em estudo no qual foram incluídos 3.207 pacientes, demonstraram que os pacientes que apresentaram fração de ejeção abaixo de 50% apresentaram maior taxa cumulativa de eventos cardíacos, IAM e morte cardíaca, 13,1% comparados a 3,7% de eventos (p<0,001) no grupo dos pacientes com fração de ejeção acima de 50%46.
Em nosso estudo, a baixa incidência de eventos adversos em médio prazo nos pacientes com cintilografia normal sugere que na ocasião do exame a existência de lesões coronarianas não foi a responsável pelo sintoma de dor torácica ou então, mesmo que presentes, não apresentavam grau de obstrução significante que necessitassem de tratamento intervencionista.
Nosso estudo apresenta algumas limitações: os dados foram analisados retrospectivamente, houve perda do seguimento de 28 pacientes, o estudo foi realizado em um hospital terciário de referência para o tratamento de doenças cardiovasculares, para onde são encaminhados pacientes graves e com elevada prevalência de cardiopatia preexistente. Os eventos adversos combinados incluíram a taxa de revascularização miocárdica no seguimento. Essa variável pode sofrer influência direta da decisão do médico assistente e do resultado da cintilografia, apesar de não termos considerados os procedimentos de revascularização ocorridos na internação índice. A decisão de incluir essa variável se baseou nos demais estudos que também a incluem32. Outra limitação foi a realização de cinecoronariografia em um grupo limitado de pacientes, fato que interfere com a análise da capacidade diagnóstica da cintilografia; entretanto, não parece interferir com a análise do prognóstico. Os pacientes encaminhados para cintilografia de estresse na UDT da nossa Instituição são pré-selecionados de acordo com um protocolo local de estratificação de risco; portanto, nossos resultados podem não ser aplicáveis à população geral de pacientes internados com dor torácica na sala de emergência.
Concluímos que a cintilografia de perfusão miocárdica de estresse é capaz de determinar o prognóstico em médio prazo dos pacientes internados na UDT com suspeita de SCA, após ter sido afastado o diagnóstico de IAM e de angina instável de alto risco. A presença de isquemia miocárdica no exame de cintilografia apresentou contribuição independente na análise multivariada para predizer eventos adversos.
Agradecemos ao Dr. André Volschan, coordenador do serviço de emergência do Hospital Pró-Cardíaco, e a toda sua equipe pela importante contribuição para o desenvolvimento deste trabalho.
Jader Cunha de Azevedo Serviço de Medicina Nuclear – Hospital Pró-Cardíaco Rua General Polidoro, 192 22280-000 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Artigo recebido em 23/08/06; revisado recebido em 22/11/06; aceito em 17/01/07.
OBJECTIVE: To evaluate the prognostic value of stress myocardial perfusion scintigraphy (MPS) applied to patients with suspected acute coronary syndrome (ACS). METHODS: Retrospective study. Patients with suspected acute coronary syndrome (ACS) admitted into the chest pain unit (CPU) from December 2002 to April 2004, after exclusion of acute myocardial infarction (AMI) and high risk unstable angina they underwent stress MPS. RESULTS: Selected 301 patients, 65.3 ± 12.5 years and 164 (54.5%) male gender. The test was performed 13 ± 12 hours after admission. Myocardial ischemia (ISQ) was found in 142 patients (47.2%). Male gender (n=94, p=<0.0001), history of diabetes mellitus (n=31, p=0.033), past of AMI (n=52, p=<0.0001), past of surgical myocardial revascularization (n=46, p=<0.0001) and past of percutaneous revascularization (n=68, p=<0.0001) presented correlation with ISQ. The follow-up was 697.7 ± 326.6 days. No MPS variable correlated with the occurrence of primary outcome. Abnormal scintigraphy (n=76, p < 0.0001), ISQ (n=73, p < 0.0001) and post-stress left ventricular ejection fraction below 45% (n=21, p=0.006) correlated with secondary outcome. The presence of ISQ was the major variable in the multivariate analysis for the prediction of secondary outcome (RR = 6.5; CI 95% = 0.009). CONCLUSION: Presence of ISQ was the major independent factor in prediction of adverse events for patients admitted into the CPU.
Hospital Pró-Cardíaco – PROCEP, Universidade Federal Fluminense – Rio de Janeiro, RJ - Brazil
The appropriate approach for patients who seek emergency units complaining of chest pain and other symptoms suggestive of acute coronary failure is a complex one. When the electrocardiogram (ECG) is not diagnostic or presents nonspecific alterations and when clinical data are not typical, diagnosing Acute Coronary Syndrome (ACS) becomes a difficult task. This clinical complexity leads to a large number of unnecessary admissions to hospital and a larger number of undue discharges of patients who should remain under medical care1,2.
Clinical assessment with ECG and measurement of myocardial necrosis markers is very sensitive in the detection of Acute Myocardial Infarction (AMI)3. However, biochemical markers of myocardial necrosis only rise when there is irreversible cellular damage. Many patients with ACS do not present electrocardiographic alterations and might not present myocardial necrosis on admission. This strategy may therefore fail to identify patients who, even when considered low-risk patients, present significant coronary injuries3-8.
Up to 5% of the patients admitted into the emergency room with chest pain and who are considered low-risk patients may present ACS9,10. When these patients are inadvertently discharged, they have a worse prognosis, with a mortality rate two to three times higher than patients who are adequately treated. In the United States of America, approximately 20% of the suits against physicians are due to this bad medical practice11-13.
The Chest Pain Unit (CPU) located in the emergency department is an efficient alternative to assess and screen patients with suspected ACS. It employs a systematic strategy to assess these patients by using protocols for clinical and laboratory assessment (serial measurements of markers of myocardial necrosis and serial electrocardiogram). It allows fast and accurate diagnosis, and allows the stratification of risk and the employment of the appropriate treatment for these patients14. It represents a safe and effective approach able to reduce costs in the management of patients considered of low to intermediate risk for cardiovascular events15. Several diagnostic methods associated with this strategy are employed to help establish a diagnostic and prognosis for these patients. The most widely used methods and the best known ones are the treadmill exercise test, stress echocardiogram, myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and magnetic resonance imaging. The number of papers on computerized tomography has been growing but this method is not widely available in Brazil yet16,17.
MPS has been increasingly used to diagnose ACS in the CPU, and many protocols for chest pain assessment use this method to assess the prognosis of these patients18-20. MPS has proved effective in reducing the number of undue discharges and unnecessary admissions18,21,22. Whether the employment of this technique in CPUs in Brazil can assess the medium term prognosis of patients admitted with chest pain remains to be proven.
The objective of our study was to determine the medium term prognostic value of stress MPS when performed on patients admitted into the CPU with suspected ACS, after the diagnosis of AMI and High Risk Unstable Angina are ruled out.
We carried out a retrospective cohort study where we selected consecutive patients admitted into the CPU of
These patients were assessed based on the Hospital’s CPU care methodology which follows the model of stratification in investigative routes described by Bassan et al3,23. This protocol includes not only the clinical history but also the performance of ECG and the serial measurement of heart enzymes in an interval not lower than six hours. Once the diagnosis of AMI or high risk unstable angina has been excluded24,25, the patients were stratified through the performance of MPS at rest and under physical or pharmacological stress upon request of the physician of the emergency department or of the assistant doctor.
The study was approved by the Research Ethics Committee of
All the tests were carried out in a dual head gamma chamber (Ecam-Duet – Siemens), with a low-energy and high resolution collimator with tomographic image acquisition (SPECT - Single Photon Emission Computed Tomography) coupled with the ECG (ECG-Gated), with 64 projections and a 64 x 64 matrix. After their acquisition, the images were reconstructed through backprojection with a Butterworth filter and processed using e-Soft (Cedars Sinai, Guido Germano and Emory Cardiac Toolbox), an image processing software package. The analysis of global and segmental contractility and of ejection fraction was accomplished using the Gated SPECT. The unit used the 17-segment myocardial segmentation model26.
Clinical data relative to the patients served and to the results of laboratory tests were obtained from the patients’ records filed at the hospital. This was considered the main source of data. The following clinical variables were considered: gender, age, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, smoking, sedentary lifestyle, diabetes mellitus, family history of coronary artery disease, obesity, history of AMI, and previous surgical myocardial revascularization (SMR) or percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA).
Scintigraphy variables used were: type of stress, either physical or pharmacological (dipyridamole, dobutamine or adenosine), presence of ischemia (area of low uptake of radiotracer in the post-stress images which disappears in rest images) or fibrosis (area of low uptake of radiotracer in the post-stress images which persists in rest images), the number of myocardial segments with ischemia and the post-stress ejection fraction of the left ventricle26.
Follow-up was considered from the date of hospital discharge to the date of the first contact with the patient. We phoned each patient to obtain information from him. When contact with the patient was not possible, the information was obtained from family members, from the assistant doctor or from the hospital records.
We collected information on adverse events which took place after the patient’s discharge from hospital. Interventions (PTCA, SMR) performed during hospitalization were not considered as adverse events, but as a consequence of treatment. We considered only those adverse events which took place after hospital discharge.
For the purpose of statistical analysis and analysis of the prognosis we considered two outcomes – the primary and the secondary outcomes. We defined adverse events such as death due to any cause or acute myocardial infarction as primary outcomes. Acute myocardial infarction was defined as a new episode of chest pain with duration greater than 20 minutes which required hospitalization and was confirmed by the elevation of myocardial necrosis markers (creatine phosphokinase fraction MB [CK-MB] or Troponin I) or the appearance of Q waves on the ECG and the need for reperfusion therapy with thrombolysis or emergency PTCA27.
The combination of any of the following adverse events occurring after hospital discharge was considered a secondary outcome: death due to any cause, AMI, angina or rehospitalization due to angina (defined as type A or type B precordial pain, with no other determining cause3), SMR or PTCA and hospitalization due to heart-related causes (arrhythmias, heart failure, etc) 27.
The presence of coronary obstructive injury with luminal reduction equal to or above 50% was considered a significant coronary injury28.
We selected 301 patients with suspected ACS who were submitted to MPS to stratify risk. Our sample was composed by 164 male (54.5%) and 137 (45.5%) female patients, with a mean age equal to 65.3 ± 12.5 years for this population.
The test was performed early, that is 12 hours after admission, in 146 patients (48.6%); between 12 and 24 hours after admission in 132 patients (44%) and after 24 hours following the admission into the CPU in 23 patients (7.4%). The mean time between admission and the performance of scintigraphy was 13 ± 12 hours. We did not record any serious events such as AMI or death during the performance of the cardiovascular stress test.
The presence of altered scintigraphy was verified in 162 patients (53.8%). We also observed an elevated percentage of patients who presented ischemia which corresponded to 47.2% (n=142) of our sample and a significant percentage of these patients presented ischemia in three or more segments 33.9% (n = 102). Patients with and without ischemia did not present significant difference regarding age (65.5 ± 13.1 years as compared with 65.2 ± 11.9 years respectively; p = 0.82). Male gender (n = 94, p = <0.0001), diabetes mellitus (n = 31, p = 0.033), past AMI (n = 52, p = <0.0001), past SMR (n = 46, p = <0.0001) and past PTCA (n = 68, p = <0.0001) presented statistically significant correlation with the presence of ischemia. Other clinical characteristics are shown on
The type of stress that was used most frequently was pharmacological stress. Dipyridamole stress was used in 161 patients (53.5%), dobutamine stress in 17 patients (6%) and adenosine stress in 2 patients (0.5%). Physical stress on the treadmill was used with 121 patients (40%). The rate of altered tests in patients who were submitted to pharmacological stress (n = 109) was significantly higher than the rate for those submitted to physical stress (n = 53) (60.6% as compared with 43.8% respectively, p = 0.004).
After the performance of MPS, 66.1% of the patients were discharged from hospital and 33.9% were referred to coronary angiography while still in hospital. Of these, 87 patients (85%) presented significant coronary obstructions (reduction of 50% or more of the arterial lumen28) and 68 (22.6%) patients were submitted to surgical or percutaneous revascularization while still in hospital.
The mean follow-up period was 697.7dias ± 326.6 days, in that it was impossible to complete the follow up of 28 patients due to failure to contact the patient, the assistant doctor or family members by phone. These patients were excluded from the analysis of prognosis.
We did not find any significant statistical correlation in our sample between clinical and scintigraphic variables and the occurrence of a primary outcome. There was only a trend towards statistical significance between the presence of altered scintigraphy (1.71 as compared with 6.04%; p = 0.086) and the occurrence of a primary outcome within one year.
With regard to the type of stress employed, the group of patients submitted to pharmacological stress presented a higher rate of secondary outcomes when compared with the group of patients submitted to physical stress (n = 44, 40% as compared with n = 103, 56%; p = 0.02) –
The patients with altered scintigraphy (n=76) as compared with those with normal scintigraphy (n=22) presented a secondary outcome rate significantly higher in the follow-up period (77.5% as compared with 22.5%; p < 0.0001), just as those patients who presented isolated ischemia (n=73) as compared with patients who presented normal tests (n=25) (74.5% as compared with 25.5%; p < 0.0001). The presence of fibrosis alone did not correlate with a higher occurrence of secondary outcome (p=0.10). When we stratified the patients according to the number of segments with ischemia we verified that patients with 1 to 2 (n=19) myocardial segments with ischemia and those with 3 or more (n=54) segments with ischemia presented a higher number of secondary outcomes when compared with patients without ischemia (n=25) (p=0.0001). However, the two first groups did not present statistically significant differences between them (
Patients with ejection fraction below 45% (n=21) presented a rate of secondary outcomes which was significantly higher than patients with LVEF above 45% (n=72) (relative risk = 1.72, confidence interval 95% = 1.38 to 2.06; p=0.006).
The presence of myocardial ischemia was the major independent variable to explain the occurrence of secondary outcome (Relative Risk = 6.5; Confidence Interval 95% = 1.61 to 26.83, standard error = 0.717; p=0.009) followed by history of previous PTCA (Relative Risk = 3.8; Confidence Interval 95% = 1.95 to 7.70, standard error = 0.35; p<0.0001) and previous SMR (Relative Risk = 2.41;Confidence Interval 95% = 1.17 to 4.97, standard error = 0.36, p=0.01).
We observed that there is significant difference (p=0.0001) in the curve for survival free of secondary outcome between the groups of patients without ischemia and the groups with one or two and three or more segments with ischemia, but we did not observe a significant difference between the two latter ones (
The patients who presented left ventricle ejection fraction below 45% also presented shorter survival free of secondary outcome (p=0.001) (
Our study demonstrated that patients admitted into the chest pain unit with suspected ACS can benefit from the use of stress myocardial perfusion scintigraphy, because this test was able to determine the prognosis in the medium term. The presence of myocardial ischemia on scintigraphy in this group of patients was associated with a 6.5 times higher risk for combined adverse events as compared with the patients with normal scintigraphy.
Some clinical characteristics should be taken into account in the global assessment of the impact of a complementary test. Although the mean age of the population studied was higher than in other studies carried out in a chest pain unit20,22, stress myocardial scintigraphy proved viable, safe and effective in the determination of the prognosis.
The male gender has been associated with a higher rate of altered scintigraphies. Miller et al29 demonstrated a higher frequency of tests with ischemia in male patients (58% as compared with 31%; p<0.001) and verified that these patients were more frequently referred to coronary angiography (17% as compared with 8%; p < 0.001)29. In our sample, the male gender correlated with the presence of ischemia on myocardial scintigraphy. However, in the multivariate analysis, it did not present an independent correlation with adverse events.
A history of previous AMI, SMR or PTCA correlated with the occurrence of a secondary outcome. We did not find any similar paper in the literature that assessed the prognostic value of MPS in a population with these characteristics – with a high prevalence of coronary artery disease30. In all, 140 patients (46%) presented a previous history of coronary artery disease and these variables correlated with the presence of ischemia and adverse events. Elhendy et al. assessed 218 patients and demonstrated that a previous history of coronary disease was the major factor to predict adverse events31.
Acampa et al demonstrated that patients with a negative scintigraphy for ischemia had a lower risk of heart events in the long term than patients who presented ischemia, demonstrating that even patients who knowingly have coronary artery disease benefit from the performance of MPS, and comparing with the patients who presented negative stress echocardiogram for ischemia, the latter had more adverse events when compared with patients who presented negative MPS for ischemia (14% as compared with 9%; p<0.001)3.
Pharmacological stress correlated with the presence of altered tests (p=0.04) and with the occurrence of secondary outcome (p=0.02), but was not significant regarding the occurrence of primary outcome (p=0.08). In agreement with the literature, we found a higher rate of adverse heart events in the group of patients who were submitted to pharmacological stress both for patients with normal tests and for those with altered tests33,34. We believe that this was due to the fact that the population submitted to pharmacological stress was comprised of patients with more severe cardiac disease than the population submitted to physical stress.
According to the multivariate analysis, the major independent variable to predict secondary outcomes was the presence of myocardial ischemia. This result is similar to the results obtained in several papers published where the presence of ischemia correlated with a higher rate of adverse events in patients admitted with suspected ACS20,22,27,35,36.
Based on the results obtained in this study, we believe that patients admitted into the CPU with suspected ACS and with a normal MPS present low risk of adverse events within one year. We found a rate of primary outcome of 1.71% within one year for the patients with altered scintigraphy, as compared with 6.04% for patients with normal tests. Our results, although they present only a trend towards statistical significance (p=0.086) for the occurrence of primary outcome are in accordance with the literature19,31,37-39 (
Studies which assessed the prognostic value of myocardial scintigraphy demonstrated that when this test presents altered results it has an independent predictive value for major heart events (death or myocardial infarction)27,40,41. The population that presents altered tests presents a risk for severe adverse events which is 3 to 5 times higher than the population with normal tests, and the mean rate of events in the population with altered tests is 5.9% per year34. Shaw et al assessed 4,728 patients and verified that the rate of severe adverse events, death or AMI, in patients with normal MPS was 0.6% per year, in a three-year follow up42. However, higher rates of severe events are expected for the population with a previous diagnosis of DAC or high risk of developing it. In this population, the yearly rate of events is approximately 2% per year34,42,43. Unlike other studies, we did not find a significant statistical difference between patients with different ischemic loads and the presence of fibrosis alone did not present correlation with a higher rate of adverse events either19. Fesmire et al. did not find significant difference in the occurrence of events in patients admitted into the CPU with suspected ACS and that presented different quantifications of ischemic areas44.
Ejection fraction is important information for prognosis and can be assessed on MPS when we use ECG-gated image acquisition45. In our study we verified that patients with ejection fraction below 45% presented a higher rate of secondary outcomes but we found no statistical significance for the occurrence of primary outcomes. We believe that this was partly due to the small number of events for primary outcome. Travin et al. in a study with 3,207 patients demonstrated that the patients who presented ejection fraction below 50% presented a higher cumulative rate of heart events, AMI and heart death, 13.1% as compared with 3.7% of events (p < 0.001) in the group of patients with ejection fraction above 50%46.
In our study the low incidence of adverse events in the medium term for patients with negative scintigraphy suggests that the existence of coronary injury, at the time of test, was not the cause of the chest pain symptom that led to hospitalization or that, even when such injury was present, the degree of obstruction was not significant so as to require intervention treatment at that time.
Our study has some limitations: the data were analyzed retrospectively, 28 patients were not followed up, and the study was carried out in a tertiary hospital that is a reference for the treatment of cardiovascular diseases to where patients with severe conditions and with a high degree of prevalence of preexisting cardiopathy are referred. The combined adverse events included a rate of myocardial revascularization in the follow up. This variable may suffer direct influence from the decision of the assistant doctor and the result of the scintigraphy, although we have not considered the revascularization procedures carried out in the index-hospitalization. The decision to include this variable was based on the other studies which include it as well32. Another limitation was the performance of coronary angiography in a limited group of patients. This fact interferes on the analysis of the diagnostic capacity of scintigraphy, although it does not seem to interfere with the analysis of the prognosis. The patients referred to stress scintigraphy at the CPU of our institution are pre-selected according to a local risk stratification protocol and therefore our results might not be applicable to the population of patients admitted with chest pain into the emergency room.
We conclude that stress myocardial perfusion scintigraphy is able to determine in the medium term the prognosis of patients admitted into the CPU with suspected ACS, after the diagnostic of AMI and high risk unstable angina have been ruled out. The presence of myocardial ischemia on scintigraphy presented an independent contribution in the multivariate analysis to predict adverse events.
We thank Dr. André Volschan, coordinator of emergency department of Hospital Pró-Cardíaco, and all of his team for their important contribution to the development of this study.
Jader Cunha de Azevedo Serviço de Medicina Nuclear – Hospital Pró-Cardíaco Rua General Polidoro, 192 22280-000 – Rio de Janeiro, RJ, Brazil E-mail:
Manuscript received August 23, 2006; revised received November 22, 2006; accepted January 17, 2007.