OBJETIVOS: Descrever a prevalência de pseudocrise hipertensiva em pacientes atendidos em unidade de emergência com níveis de pressão arterial substancialmente elevados, comparando-a entre serviços privado e público; descrever a freqüência de tratamento indevido para essa condição; identificar, no momento da triagem, preditores independentes de pseudocrise; e avaliar o prognóstico dos pacientes com pseudocrise. MÉTODOS: Durante seis meses, foram incluídos pacientes com idade > 18 anos, atendidos nas Emergências de dois hospitais (privado e público), com pressão arterial diastólica > 120 mmHg. Pseudocrise hipertensiva foi definida na ausência de critérios para crise hipertensiva, segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia. RESULTADOS: Em 110 pacientes estudados, a prevalência de pseudocrise hipertensiva foi de 48% (intervalo de confiança de 95% [IC 95%] = 39%-58%), predominando no serviço privado (59% vs 37%; p = 0,02). A freqüência de tratamento indevido foi semelhante nos dois serviços (94% vs 95%; p = 0,87). Após análise multivariada, a presença de cefaléia na admissão (odds ratio = 5,4; IC 95% = 5,1-13; p < 0,001) e o nível da pressão arterial diastólica (odds ratio = 0,93; IC 95% = 0,89-0,97; p = 0,002) foram preditores independentes de pseudocrise. A mortalidade em cinco meses foi menor no grupo pseudocrise em relação à crise hipertensiva (0% vs 21%; p = 0,0004). CONCLUSÕES: A prevalência de pseudocrise hipertensiva é elevada em pacientes com suspeita de crise hipertensiva, especialmente em serviço privado. A freqüência de tratamento indevido é semelhante nos serviços privado e público. A presença de cefaléia e o nível da PA diastólica são preditores independentes dessa condição clínica. A pseudocrise hipertensiva é uma situação clínica de baixa letalidade.
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública – EBMSP/Unidade de Emergência – Hospital da Cidade – HC/Unidade de Emergência – Hospital Geral do Estado – HGE/Serviço de Oftalmologia – Hospital Humberto Castro Lima – Salvador, BA
A pseudocrise hipertensiva é definida pela elevação acentuada da pressão arterial, sem risco de deterioração aguda de órgãos-alvo1,2. É assim denominada por ser comumente confundida com a crise hipertensiva, situação que apresenta risco potencial ou evidências de lesão aguda de órgãos-alvo ou risco iminente de morte3. Por ser uma condição de menor risco, não há indicação de redução agressiva dos níveis pressóricos com medicamentos anti-hipertensivos, conduta que pode levar a quadros de isquemia, pela redução abrupta da pressão arterial4,5.
A despeito de ser uma condição aparentemente freqüente em unidades de emergência, não há descrição na literatura sobre sua prevalência, sobre as características clínicas desses pacientes ou sobre a conduta a que os mesmos são submetidos. No primeiro contato da equipe de emergência com o paciente, na triagem, ele é classificado em relação à gravidade e à necessidade de atendimento. Nesse momento, a definição inadequada poderá levar a uma seqüência de raciocínio equivocada. Por esse motivo, é importante definir, desde o início, a chance de esses indivíduos estarem ou não apresentando quadro verdadeiramente relacionado ao aumento dos níveis pressóricos. No entanto, não há evidência prévia na literatura a respeito de preditores de pseudocrise hipertensiva.
O presente estudo tem os seguintes objetivos: 1) descrever a prevalência da pseudocrise hipertensiva em pacientes atendidos em unidade de emergência, apresentando pressão arterial diastólica
De fevereiro a agosto de 2005, foram incluídos no estudo pacientes com idade > 18 anos, sintomáticos, que buscaram atendimento em unidade de emergência com pressão arterial diastólica
Pseudocrise hipertensiva foi definida quando nenhuma das seguintes condições estava presente: encefalopatia hipertensiva, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, hemorragia subaracnóide, ataque isquêmico transitório, hipertensão maligna, trauma craniencefálico, dissecção aguda da aorta, síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, glomerulonefrite aguda, vasculite e epistaxe grave3. Na presença de alguma dessas condições, o paciente foi definido como portador de crise hipertensiva. Para essas definições, os pacientes foram submetidos, no momento da admissão, aos seguintes exames complementares: radiografia do tórax, eletrocardiografia, hemograma, creatinina e sumário de urina. Ecocardiografia e tomografia computadorizada foram realizadas nos pacientes cujas suspeitas diagnósticas indicaram essa necessidade (aneurisma dissecante de aorta, encefalopatia hipertensiva, acidente vascular isquêmico ou hemorrágico, hemorragia subaracnóide, ataque isquêmico transitório e trauma craniencefálico). Foi considerado "tratamento indevido" quando o paciente com pseudocrise fez uso de medicação anti-hipertensiva, no intuito de redução imediata da pressão arterial.
No momento da triagem, variáveis clínicas foram obtidas por meio de entrevista e exame físico, para serem testadas como preditores de pseudocrise hipertensiva. No intuito de registrar letalidade, os pacientes foram acompanhados por um tempo mínimo de três meses. O seguimento hospitalar foi realizado pela equipe de pesquisadores e após a alta o contato foi feito por telefone.
As prevalências foram expressas por porcentual e intervalo de confiança de 95% (IC 95%), sendo comparadas pelo teste do qui-quadrado. Para comparar as características clínicas entre pacientes do grupo "pseudocrise" e os do grupo "crise hipertensiva", foi utilizado teste do qui-quadrado para as variáveis categóricas e teste
Foram selecionados 113 pacientes, dos quais três não concordaram em participar do estudo. Dessa forma, foram avaliados 110 pacientes, com média de idade de 58 ± 15 anos, 64% dos quais eram do sexo feminino, sendo 56 pacientes (51%) do hospital privado e 54 (49%) do hospital público. A prevalência de pseudocrise entre esses pacientes foi de 48% (IC 95% = 39%-58%), sendo maior no serviço privado, comparativamente ao público (59%
Com relação às variáveis preditoras analisadas, pacientes com pseudocrise hipertensiva eram mais freqüentemente da raça branca (36%
A mediana da pressão arterial diastólica foi de 130 mmHg no grupo crise hipertensiva, comparada a 120 mmHg no grupo pseudocrise hipertensiva (p < 0,001) (
O tempo de seguimento foi semelhante entre os grupos pseudocrise e crise hipertensiva (157 ± 39 dias
O presente estudo demonstra elevada prevalência de pseudocrise hipertensiva em pacientes atendidos em unidade de emergência com sintomas atribuídos ao aumento dos níveis pressóricos, observação mais evidente no serviço privado em relação ao público. Em ambos os cenários, a maioria dos pacientes com pseudocrise foi conduzida indevidamente, recebendo tratamento anti-hipertensivo, como se fosse portadora de crise hipertensiva verdadeira. Entre as diversas características clínicas avaliadas no momento da triagem, a presença de cefaléia e o nível da pressão arterial diastólica foram identificados como preditores independentes de pseudocrise hipertensiva. Por fim, confirmando o caráter benigno dessa condição clínica, não foram registrados óbitos no seguimento desses pacientes, enquanto indivíduos com crise hipertensiva apresentaram alta letalidade em seguimento médio de cinco meses.
Os dados da literatura a respeito de pseudocrise hipertensiva são escassos, sendo este o primeiro estudo brasileiro a descrever em detalhes a freqüência dessa condição em distintos serviços de emergência. Além disso, esta descrição também abrangeu a forma como o plantonista de emergência está interpretando e conduzindo essa freqüente situação clínica. A necessidade de sua exclusão tem sido pontuada em citações sobre crises hipertensivas2,3,8. Possivelmente, a elevada freqüência de pseudocrise hipertensiva decorre do fato de a população atribuir sintomas inespecíficos ao aumento dos níveis pressóricos, quando na maioria das vezes a elevação pressórica é conseqüência desses sintomas. Sua maior prevalência no serviço privado pode resultar do mais fácil acesso desses indivíduos à assistência médica. Com isso, esses pacientes procuram atendimento na presença de sintomas menos intensos e inespecíficos, enquanto pacientes do serviço público resistem mais à procura desse atendimento na presença de sintomas semelhantes, por conta de acesso mais dificultado a serviços de emergência.
Quase a totalidade de pacientes com pseudocrise foi tratada como sendo portadora de crise verdadeira. Em concordância com os dados deste estudo, Gus e cols.9 demonstraram que a pressão arterial elevada, mesmo em serviço de emergência cardiológica, foi tratada em 76,3% dos casos, quando apenas 7,5% dos pacientes foram classificados como portadores de urgência ou emergência hipertensiva. Neste estudo, a freqüência de tratamento indevido para pseudocrise hipertensiva foi elevada e semelhante nos serviços privado e público. Esse achado, além de original, reflete o comportamento semelhante entre os médicos de ambos os serviços, e sugere a necessidade de abrangente ação no sentido de educação continuada, a fim de minimizar potenciais conseqüências negativas de condutas inadequadas. São relatados casos de infarto cerebral5,10 e de infarto do miocárdio11 com o uso de nifedipina. Identificam-se, também, relatos de isquemia miocárdica com o uso de diazóxido12 e de infarto cerebral com o uso de clonidina13, todas essas complicações ocorridas após redução aguda da pressão arterial. Esses dados alertam para o fato de a redução brusca e inadequada da pressão arterial poder transformar a pseudocrise em crise verdadeira, decorrente de evento isquêmico em órgão nobre. Assim, o aumento da pressão arterial isoladamente, sem clínica de urgência ou emergência hipertensiva, raramente requer terapia específica14,15. Por outro lado, em se considerando a favorável evolução dos pacientes com pseudocrise neste estudo, parecem raros os eventos decorrentes de ações anti-hipertensivas.
A alta prevalência de pseudocrise hipertensiva e o elevado índice de tratamento inadequado encontrados neste estudo apontam para a necessidade de melhor reconhecimento dessa condição na prática clínica. No intuito de aprimorar essa capacidade de reconhecimento, foram pesquisadas características que identificam esses pacientes desde o momento da triagem. A cefaléia, como queixa principal, associou-se de forma independente à pseudocrise hipertensiva. A esse respeito, Nobre e cols.16 encontraram queixa de cefaléia em 88% dos pacientes equivocadamente diagnosticados como portadores de crise hipertensiva, e Lima e cols.17 obtiveram melhores resultados quando utilizaram analgésico, em comparação a anti-hipertensivo, nos quadros de "hipertensão e cefaléia" no setor de emergência. Outras publicações têm tentado desvincular a cefaléia como sendo secundária à elevação da pressão arterial18,19. Isso pode refletir a quebra de um mito: cefaléia como conseqüência do aumento da pressão arterial. Ao contrário, em parte significativa dos pacientes, esse sintoma parece constituir a causa da elevação da pressão arterial, passando a admitir um novo foco no atendimento inicial aos hipertensos que buscam atendimento de urgência com essa queixa. Com relação aos níveis pressóricos, observou-se que quanto menor a pressão arterial diastólica maior a chance de pseudocrise, constituindo-se em preditor independente na análise multivariada. De acordo com esses dados, Varon e Marik20 pontuam que a disfunção de órgãos-alvo, com algumas exceções, é incomum com níveis de pressão arterial diastólica abaixo de 130 mmHg. Martin e cols.8, nos pacientes com emergência hipertensiva, encontraram níveis maiores de pressão arterial diastólica, comparativamente aos identificados como urgência hipertensiva, respectivamente. Este estudo, portanto, sugere que, ainda na triagem, observação de cefaléia como queixa principal e menores níveis de pressão arterial diastólica aumentam a probabilidade de estarmos diante de pseudocrise, ao invés de crise hipertensiva.
Para confirmar o caráter benigno da pseudocrise, comparada à crise verdadeira, foram acompanhados pacientes com ambas as condições clínicas por período médio de cinco meses. Todos os óbitos ocorreram no grupo de pacientes com crise hipertensiva, a maioria deles por complicações neurológicas, achados semelhantes àqueles encontrados em trabalhos que relatam complicações das emergências hipertensivas8. Por outro lado, os dados da literatura2-4 e os resultados práticos de trabalhos sobre o uso de fármacos destinados ao tratamento dos sintomas em pressão arterial elevada no setor de emergência17 apontam para o uso desses medicamentos como terapêutica mais adequada para as situações de pseudocrise hipertensiva. Pacientes com essa condição clínica, portanto, devem ser avaliados com maior cautela antes da instituição de terapêutica anti-hipertensiva, devendo ter seus sintomas iniciais (emoção, dor, desconforto, epistaxe, etc.) tratados e controlados, devendo ser considerada a causa e não a conseqüência do aumento dos níveis pressóricos, sobretudo na ausência de risco de lesão aguda de órgãos-alvo.
Considerações acerca das limitações deste estudo devem ser pontuadas:
1) Os achados deste estudo são aplicáveis somente a pacientes com pressão arterial diastólica igual ou superior a 120 mmHg, fato, inclusive, que subestima a prevalência de pseudocrise em unidades de emergência. No entanto, esse ponto de corte foi escolhido, pois é nessa faixa pressórica que ocorre, mais comumente, a confusão diagnóstica entre pseudocrise e crise hipertensiva;
2) Apesar de a amostra deste estudo não ter sido probabilística, os pacientes foram incluídos consecutivamente, dando caráter de não-intencionalidade à seleção dos mesmos;
3) Os aparelhos para mensuração da pressão arterial foram aneróides, não tão precisos quanto os digitais validados. No entanto, foi dada atenção especial à calibração dos mesmos e ao método de mensuração da pressão arterial7;
4) O caráter favorável da pseudocrise foi provavelmente superestimado, uma vez que não foram pesquisados os efeitos adversos menores e imediatos da terapêutica anti-hipertensiva nos pacientes com essa condição (mal-estar, tontura, hipotensão postural, etc.), pois foi avaliado somente o desfecho "letalidade".
O presente estudo se situa como original na descrição da prevalência da pseudocrise hipertensiva em nosso meio, abordando os aspectos clínicos que predizem essa condição, verificando a ocorrência de tratamento indevido e determinando seu prognóstico. Cremos que o melhor reconhecimento prático da pseudocrise, prevalente condição clínica, sirva como auxílio aos médicos em geral, resultando em terapêuticas adequadas, evitando riscos de iatrogenia, custos indevidos, fatores de estresse e permanência equivocada do paciente no setor de emergência.
Concluiu-se que a pseudocrise hipertensiva tem elevada prevalência no atendimento de emergência, além de cefaléia e nível de pressão arterial diastólica terem sido identificados como preditores independentes dessa condição clínica. Adicionalmente, sua prevalência foi maior no serviço privado quando comparado ao público, e o tratamento indevido foi semelhante em ambos os serviços. Finalmente, concluiu-se que a pseudocrise é uma condição clínica que apresenta bom prognóstico.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Silvestre Sobrinho Rua Magno Valente, 110/801 – Pituba 41810-620 – Salvador, BA E-mail:
Artigo recebido em 06/08/06; revisado recebido em 02/12/06; aceito em 17/01/07.
OBJECTIVES: To describe the prevalence of hypertensive pseudocrisis in patients treated in emergency rooms with substantially elevated blood pressure levels. To compare this prevalence in private and public hospitals. To describe the frequency of wrong treatment for this condition. To identify, during triage, independent predictors of pseudocrisis. To evaluate the prognosis of patients with pseudocrisis. METHODS: Patients above the age of 18, admitted to the Emergency Rooms of two hospitals (private and public) during a 6 month timeframe, with diastolic blood pressure > 120 mmHg were included in the study. Hypertensive pseudocrisis was determined when none of the criteria for hypertensive crisis were present (Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology¹). RESULTS: In the 110 patients studied, the prevalence of hypertensive pseudocrisis was 48% (95% CI = 39%-58%) and prevailed in the private hospital (59% vs 37%, p=0.02). The frequency of wrong treatment was similar between the two hospitals (94% vs 95%, p=0.87). After multivariate analysis, the presence of headache upon admission (Odds Ratio=5.4; 95% CI = 5.1-13; p< 0.001) and diastolic BP levels (Odds Ratio=0.93; 95% CI = 0.89-0.97; p=0.002) were independent predictors of pseudocrisis. The 5 month mortality rate was lower in the pseudocrisis group than the hypertensive crisis group (0% vs 21%, p=0.0004). CONCLUSIONS: There is a high prevalence of hypertensive pseudocrisis in patients when hypertensive crisis is suspected, particularly in the private hospital. The frequency of wrong treatment was similar for both the private and public hospitals. Headaches and diastolic BP levels are independent predictors for this clinical condition. Hypertensive pseudocrisis has a low rate of lethality.
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública – EBMSP, Unidade de Emergência – Hospital da Cidade – HC, Unidade de Emergência – Hospital Geral do Estado – HGE, Serviço de Oftalmologia – Hospital Humberto Castro Lima – Salvador, BA, Brazil
Hypertensive pseudocrisis is defined as the accentuated elevation of blood pressure, with no risk of acute target organ deterioration1,2 . This condition is referred to as pseudocrisis since it is usually confused with hypertensive crisis, a condition that presents potential risk or evidence of acute target organ lesions or imminent risk of death3. Since it is a low risk condition there is no indication for aggressive blood pressure lowering with anti-hypertensive medications and in fact this treatment could cause ischemia due to the abrupt drop in blood pressure4,5.
Even though this appears to be a frequent condition in emergency rooms, medical literature contains no data regarding the prevalence, clinical characteristics of the patients or therapy methods. The first step for the emergency team during triage is to classify the patient based on the seriousness of the condition and necessity for treatment. At this time an inadequate definition could lead to a sequence of equivocal reasoning. For this reason it is important to define from the beginning, whether or not the clinical picture of these individuals is actually related to increased blood pressure levels. Nevertheless, medical literature does not contain any data in regard to predictors for hypertensive pseudocrisis.
The objectives of this study are: 1) To describe the prevalence of hypertensive pseudocrisis in patients treated in emergency rooms that present diastolic blood pressure
Between February and August 2005, symptomatic patients over the age of 18, admitted to an emergency room with diastolic blood pressure (BP)
Hypertensive pseudocrisis was determined when none of the following conditions were present: hypertensive encephalopathy, ischemic stroke (IS), hemorrhagic stroke (HS), subarachnoid hemorrhage, transient ischemic attack (TIA), malignant hypertension, cranioencephalic trauma, acute aortic dissection, acute coronary syndrome, heart failure, acute pulmonary edema, acute glomerulonephritis, vasculitis and severe epistaxis3. The presence of one of these conditions determined the diagnosis of hypertensive crisis. These patients were submitted, upon admission, to the following complementary tests: chest x-ray, electrocardiogram, complete blood count, creatinine and urinalysis. Echocardiography and computerized tomography scans were performed on the patients when indicated, based on the suspected diagnosis (aortic dissecting aneurysm, hypertensive encephalopathy, ischemic or hemorrhagic stroke, subarachnoid hemorrhage, transient ischemic attack and cranioencephalic trauma). Wrong treatment was defined when anti-hypertensive medications were administered to the pseudocrisis patient to immediately lower blood pressure.
Clinical variables were obtained during triage through interviews and physical examinations, for testing as predictors of hypertensive pseudocrisis. To record lethality, patient follow-up was conducted for a minimum timeframe of 3 months. Hospital follow-up was performed by the research team and after discharge the patients were contacted by telephone.
Prevalence rates were expressed as percentages with a 95% confidence interval and were compared using the chi-square test. Comparison of the clinical characteristics between the pseudocrisis patients and the hypertensive crisis patients was conducted using the chi-square test for categorical variables and the Student’s t-test for continuous variables. The Mann-Whitney test was used to compare continuous variables with no irregular distributions ("diastolic BP", that presented a high concentration of 120 mmHg readings, the minimum level required to be included in the study). Significant independent variables in the univariate analysis were included in the multivariate logistic regression model. The Receiver Operator Characteristics (ROC) curve was used to evaluate continuous variables that were found to be independent predictors during multivariate analysis, which suggested the ideal cut-off point to predict the presence of hypertensive pseudocrisis. Comparison of survival rates for the patients with pseudocrisis and hypertensive crisis was conducted using the Kaplan Meier curve and Log Rank test. Statistical analysis was performed using the computer program SPSS, version 10.0. Statistical significance was pre-established as p < 0.05.
One hundred and thirteen patients were selected, of which 3 refused to participate in the study. Therefore, 110 patients were evaluated, age 58 ± 15 years, 64% females, 56 patients (51%) in the private hospital and 54 (49%) in the public hospital. The prevalence of pseudocrisis among these patients was 48% (95% CI = 39% - 58%). It was higher in the private hospital when compared to the public hospital (59%
In relation to the predictor variables analyzed, patients with hypertensive pseudocrisis were predominately white (36%
The median diastolic blood pressure was 130 mmHg in the hypertensive crisis group compared to 120 mmHg in the hypertensive pseudocrisis group (p < 0.001) (
The follow-up timeframe was similar for the pseudocrisis and hypertensive crisis groups (157 ± 39 days
The present study demonstrates a high prevalence of hypertensive pseudocrisis in patients admitted to emergency rooms with symptoms attributed to increased blood pressure levels, which was more evident in the private hospital than the public hospital. In both scenarios, most of the pseudocrisis patients received wrong anti-hypertensive treatment, given as if they had a real hypertensive crisis. Among the various clinical characteristics evaluated during triage, headaches and diastolic BP levels were identified as independent predictors for hypertensive pseudocrisis. Lastly, confirming the benign character of this clinical condition, there were no deaths during the follow-up of these patients, whereas individuals with hypertensive crisis presented high lethality during the average 5 month follow-up timeframe.
There is very little medical literature data on hypertensive pseudocrisis and this is the first Brazilian study to describe in detail the frequency of this condition in distinct emergency rooms. In addition, our description also covers the interpretation and treatment of this common clinical condition by the on-duty emergency room doctor. The necessity to eliminate this condition has been indicated in reports on hypertensive crisis2,3,8. It is possible that the high occurrence of hypertensive pseudocrisis is due to the fact that the population attributes unspecific symptoms to increased blood pressure levels when more often than not the blood pressure elevation is a consequence of these symptoms. The higher prevalence in the private hospital could be due to the fact that these patients have ready access to medical care. Therefore, these patients seek treatment for less intense and unspecified symptoms whereas public hospital patients with similar symptoms will delay treatment due to the difficulty to obtain emergency room treatment.
Almost all of the pseudocrisis patients were treated as if they had had a real crisis. In agreement with our data, Gus and associates9 demonstrated that high BP, even in cardiology emergency services, was treated in 76.3% of the cases, whereas only 7.5% of the patients were classified as having hypertensive urgency or emergency. In our study, the frequency of wrong treatment for hypertensive pseudocrisis was elevated and similar in the private and public hospitals. In addition to being original, this finding reflects the similar behavior among the doctors of both hospitals and suggests that widespread action for continuous education is needed in order to minimize the potential negative consequences of inadequate treatment. Cases have been reported of cerebral infarction5,10 and myocardial infarction11 with the use of nifedipine, myocardial ischemia with the use of diazoxide12 and cerebral infarction with the use of clonidine.13 All of these complications occurred after an acute drop in BP. These data indicate that an abrupt and inadequate drop in BP could transform a pseudocrisis into a real crisis, as a result of an ischemic event in a critical organ. Therefore, the isolated increase of BP, without a clinical picture of hypertensive urgency or emergency, rarely requires specific treatment14,15. On the other hand, considering the favorable evolution of the pseudocrisis patients in our study, events as a result of anti-hypertensive measures appear to be rare.
The high prevalence of hypertensive pseudocrisis and the elevated rate of inadequate treatment found in this study indicate the necessity for better knowledge of this condition in clinical practice. In order to improve this knowledge base, we researched characteristics that identify these patients during triage. Headaches, as the primary complaint, were independently associated with hypertensive pseudocrisis. In this regard, Nobre and associates16 found that 88% of the patients who complained of a headache were wrongly diagnosed with hypertensive crisis, and Lima and associates17 obtained better results using analgesics in comparison to anti-hypertensive medications for the clinical picture of "hypertension and headache" in the emergency room. Other publications have been trying to disassociate the headache as a secondary effect of the elevation in BP18,19. This could reflect the end of a myth: the headache as a consequence of the elevation in blood pressure. On the other hand, in a significant portion of patients this symptom appears to be the cause of the elevated BP, offering a new focus on initial treatment for hypertensive patients with this complaint that seek urgent care. In relation to blood pressure levels, we observed that the lower the diastolic BP is, the higher the chance of a pseudocrisis, which was an independent predictor in multivariate analysis. In accordance with these data, Varon and associates20 indicated that target organ dysfunction, with some exceptions, is unusual with diastolic BP levels below 130 mmHg. Martin and associates8 found higher diastolic BP level in patients with hypertensive emergency when compared to those with hypertensive urgency. Therefore, our study suggests that an observation during triage of a headache as the primary complaint and lower levels of diastolic BP, increases the probability that it is a pseudocrisis rather than a hypertensive crisis.
To confirm the benign character of the pseudocrisis in comparison to a real crisis, we conducted a 5 month follow-up on the patients with both clinical conditions. All the deaths occurred in the group of patients with hypertensive crisis. Most of the deaths were a result of neurological complications, which agrees with the findings of studies on hypertensive emergency complications8. On the other hand, data in literature2-4 and practical results from studies on the use of pharmaceuticals to treat elevated BP symptoms in the emergency room17, indicate these medications as the therapy of choice for hypertensive pseudocrisis situations. Therefore, patients with this clinical condition should be assessed with utmost caution before anti-hypertensive therapy is administered; the initial symptoms (emotion, pain, discomfort, epistaxis, etc) should be treated and controlled, since they should be considered as the cause and not the consequence of the elevated blood pressure levels, particularly when there is no risk of acute target organ lesions.
Considerations regarding the limitations of our study should be noted: 1) Our findings are only applicable for patients with diastolic BP equal to or higher than 120 mmHg, a fact that underestimates the prevalence of pseudocrisis in emergency rooms. Nevertheless, we chose this cut-off point, since most diagnostic confusion between pseudocrisis and hypertensive crisis occurs in this blood pressure range; 2) Even though our sample was not realistic, the patients were included consecutively to eliminate intentional selection; 3) Aneroid BP measuring devices were used that are not as precise as the validated digital devices. Nevertheless, special attention was given to the calibration of the devices and the blood pressure measurement methods7; 4) The favorable character of the pseudocrisis was probably overestimated, since we did not research minor or immediate adverse effects of the anti-hypertensive therapy on these patients (discomfort, vertigo, orthostatic hypotension, etc) and only evaluated the "lethality" outcome.
The present study is the first to describe the prevalence of hypertensive pseudocrisis in Brazil, address the clinical aspects that predict this condition, confirm the occurrence of wrong treatment and determine its prognosis. We believe that a more extensive practical knowledge of pseudocrisis - a prevalent clinical condition - will aid doctors in general and lead to adequate treatments that avoid the risk of iatrogenesis, unnecessary costs, stress factors and unwarranted prolonged stays in emergency rooms for the patients.
We conclude that there is a high prevalence of hypertensive pseudocrisis in emergency care in addition to having identified symptoms of headaches and diastolic blood pressure as independent predictors of this clinical condition. Also, its prevalence was higher in the private hospital than the public hospital and the wrong treatment was similar in both hospitals. Lastly we conclude that pseudocrisis is a clinical condition that has a good prognosis.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Silvestre Sobrinho Rua Magno Valente, 110/801 – Pituba 41810-620 – Salvador, BA - Brazil E-mail:
Manuscript received August 6, 2006; revised manuscript received December 2, 2006; accepted January 17, 2007.