abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil Cs6RMx94ytLjTCp44PmkVZH 00012 S0066-782X2007000500012 S0066-782X(07)08800512 10.1590/S0066-782X2007000500012 Artigos Originais Índice de massa corporal e circunferência da cintura como marcadores de hipertensão arterial em adolescentes Rosa Maria Luiza Garcia Mesquita Evandro Tinoco Rocha Emanuel Ribeiro Romeiro da Fonseca Vânia de Matos Rio de Janeiro Universidade Federal Fluminense Instituto de Saúde da Comunidade Departamento de Medicina Clínica Brazil Niterói RJ Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira 05 2007 88 5 573 578 03 07 2006 03 07 2006 27 12 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Avaliar a sensibilidade e a especificidade de medidas antropométricas de gordura corporal em uma amostra de adolescentes brasileiros, na predição da hipertensão. MÉTODOS: A pressão arterial de uma amostra de 456 estudantes de 12 a 17 anos, de escolas públicas e privadas do bairro do Fonseca (Niterói, RJ), entre 2003 e 2004, foi medida em duas visitas, definindo-se como hipertenso o adolescente com pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica superiores ao percentil 95 por sexo, idade e altura. Foi aplicado questionário e foram medidos o índice de massa corporal (IMC) e a circunferência da cintura (CC). RESULTADOS: Houve associação estatisticamente significativa entre hipertensão e os pontos de corte considerados desfavoráveis, tanto para IMC como para CC. A maior associação foi com o ponto de corte proposto para a população brasileira. Os valores da sensibilidade do IMC, usados para as populações americanas negra e branca ou para a população brasileira, foram de 52,4% a 57,1% e de 52,4%, respectivamente. Já os valores da especificidade foram de 69,3%, 70,0% e 80,88%. A sensibilidade encontrada na amostra deste estudo, relativa aos pontos de corte para CC propostos para todas as etnias americanas, também foi baixa (45,0%), e a especificidade foi um pouco mais elevada (77,6% e 74,5%, respectivamente). CONCLUSÃO: As medidas referentes à CC americana mostraram baixos níveis de sensibilidade e especificidade para a hipertensão na população brasileira. Em relação ao IMC, os pontos de corte disponíveis também demonstraram baixa sensibilidade. Há necessidade de se estabelecer pontos de corte de gordura corporal, que possam melhor predizer o risco cardiovascular.

 Adolescentes prevalência hipertensão obesidade circunferência abdominal 15 06 2007

ARTIGO ORIGINAL

Índice de massa corporal e circunferência da cintura como marcadores de hipertensão arterial em adolescentes

Maria Luiza Garcia Rosa; Evandro Tinoco Mesquita; Emanuel Ribeiro Romeiro da Rocha; Vânia de Matos Fonseca

Universidade Federal Fluminense (Instituto de Saúde da Comunidade e Departamento de Medicina Clínica)/Fundação Oswaldo Cruz (Instituto Fernandes Figueira) – Niterói, RJ

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a sensibilidade e a especificidade de medidas antropométricas de gordura corporal em uma amostra de adolescentes brasileiros, na predição da hipertensão.

MÉTODOS: A pressão arterial de uma amostra de 456 estudantes de 12 a 17 anos, de escolas públicas e privadas do bairro do Fonseca (Niterói, RJ), entre 2003 e 2004, foi medida em duas visitas, definindo-se como hipertenso o adolescente com pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica superiores ao percentil 95 por sexo, idade e altura. Foi aplicado questionário e foram medidos o índice de massa corporal (IMC) e a circunferência da cintura (CC).

RESULTADOS: Houve associação estatisticamente significativa entre hipertensão e os pontos de corte considerados desfavoráveis, tanto para IMC como para CC. A maior associação foi com o ponto de corte proposto para a população brasileira. Os valores da sensibilidade do IMC, usados para as populações americanas negra e branca ou para a população brasileira, foram de 52,4% a 57,1% e de 52,4%, respectivamente. Já os valores da especificidade foram de 69,3%, 70,0% e 80,88%. A sensibilidade encontrada na amostra deste estudo, relativa aos pontos de corte para CC propostos para todas as etnias americanas, também foi baixa (45,0%), e a especificidade foi um pouco mais elevada (77,6% e 74,5%, respectivamente).

CONCLUSÃO: As medidas referentes à CC americana mostraram baixos níveis de sensibilidade e especificidade para a hipertensão na população brasileira. Em relação ao IMC, os pontos de corte disponíveis também demonstraram baixa sensibilidade. Há necessidade de se estabelecer pontos de corte de gordura corporal, que possam melhor predizer o risco cardiovascular.

Palavras-chave: Adolescentes, prevalência, hipertensão, obesidade, circunferência abdominal.

Introdução

Estudos longitudinais têm demonstrado que as condições de risco durante a infância e a adolescência tendem a se expressar na vida adulta (tracking). Tal é o caso da hipertensão arterial1, da obesidade2,3, dos níveis alterados de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol), dos triglicerídeos e da glicemia de jejum4. Esses mesmos fatores tendem a se agregar (cluster), mesmo em crianças5,6. Desde o final da década de 1990, tanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) como o National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) propõem que se classifique a anormalidade do peso corporal pelo índice de massa corporal (IMC) e a distribuição da gordura corporal pela circunferência abdominal (CA) ou pela circunferência da cintura (CC)7,8. Em relação às duas últimas medidas, muitos autores usam termos distintos para se referir à mesma medida, fazem medições em locais diferentes e comparam resultados incomparáveis. A OMS preconiza a utilização da CA, tomada na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, no plano horizontal. O NHLBI, por sua vez, recomenda a CC, tomada na parte mais alta da crista ilíaca direita. O guia de identificação e tratamento de obesidade em adultos, publicado em 1998, refere-se a vários estudos prospectivos, demonstrando que a gordura abdominal correlaciona-se com aumento da mortalidade e do risco de diabetes, hiperlipidemia, hipertensão, doença arterial coronariana e doença cerebral e periférica8. Estudos publicados na mesma época demonstravam que a associação entre gordura abdominal e hipertensão9 e gordura intra-abdominal e risco cardiovascular10 também estava presente em crianças. Apesar da necessidade de se estabelecer pontos de corte para a predição de risco para crianças e adolescentes, no tocante à CC ou à CA, isso não foi proposto até 2004, embora tenham sido publicados alguns artigos com distribuições de percentis em diferentes populações11. Até então, utilizavam-se os pontos de corte propostos para adultos pelo NHLBI8, de 88 centímetros para mulheres e de 102 centímetros para homens. Em 2004, Katzmarzyk e cols.11 compararam a utilidade do uso do IMC e da CA para a predição de risco de agregação de fatores de risco cardiovascular (factor clustering). Os autores concluíram que o uso do IMC e da CA em crianças e adolescentes tem boa utilidade clínica, não sendo muito diferentes entre si, na predição de risco. Os valores encontrados para o IMC foram inferiores ao percentil 85 da curva do Centers for Disease Control (CDC)12 e a outros pontos de corte para diferentes populações, inclusive de crianças e adolescentes brasileiros, proposta por Sichieri e Allam13. Fernández e cols.14 publicaram, na mesma época, um trabalho apresentando os percentis de CC em amostra representativa da população americana, sem relacioná-los à predição de risco. O objetivo deste artigo foi avaliar a sensibilidade e a especificidade de medidas antropométricas de gordura corporal, em uma amostra de adolescentes brasileiros, na predição da hipertensão, a partir dos pontos de corte: a) de IMC, propostos por Katzmarzyk e cols.11, para a população americana de brancos e negros, com a finalidade de discriminar agregação de risco cardiovascular; b) de IMC, propostos para sobrepeso/obesidade em adolescentes brasileiros, por Sichieri e Allam13; e c) de CC, propostos por Fernández e cols.14, para todas as etnias, para a população americana.

Métodos

Este estudo faz parte de uma pesquisa realizada nas escolas do bairro do Fonseca, em Niterói, Rio de Janeiro, no período de outubro de 2003 a junho de 2004. Trata-se de um estudo seccional, em que foram avaliados adolescentes entre 12 e 17 anos, de ambos os sexos. A amostra estudada foi proporcional ao número de alunos matriculados por idade em todas as escolas públicas e privadas do bairro investigado, que tivessem 50 ou mais alunos regulares nessa faixa etária identificados pelo censo escolar de 2001. Essas escolas foram visitadas e as listagens de alunos por faixa etária e turmas foram registradas e serviram de base para o sorteio da amostra de 480 alunos (400 mais 20% de perdas), calculada para o poder de 80% e significância estatística de 5%, para identificar prevalências de 8%15 de hipertensão na população do estudo. Foram listados 4.530 alunos, com variação entre 14% a 20% por ano de idade. Participaram do estudo 456 alunos do total dos matriculados, sendo as 24 perdas decorrentes de faltas ou recusa (três casos). A coleta de dados foi realizada em duas visitas. Na primeira visita foi aplicado um questionário de autopreenchimento, foi realizada a primeira aferição da pressão arterial e foram realizadas as medidas antropométricas. Na segunda visita, foi feita a segunda aferição da pressão arterial. As medidas de circunferência da cintura foram feitas na borda da crista ilíaca com fita métrica inextensível, com o adolescente em expiração16. Para a estatura e a cintura foram realizadas três mensurações em cada aluno, tomando-se a média de cada uma delas como estimativa. Foi considerado adolescente sexualmente maduro o menino que tivesse pêlos axilares e a menina que já tivesse tido a menarca17. Para a determinação da hipertensão arterial foram usados os aparelhos de pressão automáticos Omrom Hem-711 e o Omron 905, validados conforme protocolos internacionais18. A medida da pressão arterial foi tomada três vezes, com um intervalo mínimo de um minuto entre as medidas, em cada uma das duas visitas, realizadas com intervalos entre 15 dias e três meses, conforme as orientações da IV Diretriz de Hipertensão Arterial, utilizando-se três tamanhos de manguito19. Foi considerada a média das seis medidas (três em cada visita), classificando-se como adolescente hipertenso aquele que apresentasse a média das medidas da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) superior ao percentil 95 para sexo, idade e altura, tal como proposto pelo Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents20. As medidas antropométricas foram tomadas por uma médica ou por uma nutricionista, previamente testadas quanto à confiabilidade das aferições antropométricas em estudo piloto. Foi utilizado o IMC, definido como peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados. O peso foi medido utilizando-se balança eletrônica da marca Filizola (modelo PL18 (Indústrias Filizola SA, São Paulo - SP, Brasil). Foram feitas três pesagens consecutivas, sempre retornando a balança ao marco zero antes de cada pesagem. Para aferição da altura, foi afixada uma fita métrica plástica na parede. Os estudantes, de meias ou descalços, deveriam manter os calcanhares juntos e encostados à parede, com a cabeça no plano horizontal, utilizando-se um esquadro de madeira para a localização exata da medida na fita. Tanto no peso como na altura o valor utilizado foi a média das medidas. As medidas da pressão arterial foram tomadas por médicas ou estudantes de medicina, previamente treinados. Foram consideradas condições desfavoráveis de IMC: a) aquelas acima das quais, no estudo de Katzmarzyk e cols.11, foi observada maior probabilidade de agregação de fatores de risco cardiovascular (mais de três); e b) aquelas acima do percentil 90, definidas por Sichieri e Allam13 como sobrepeso/obesidade. Para a CC, foram consideradas condições desfavoráveis os pontos de corte acima do percentil 75, propostos por Fernández e cols.14 para todas as etnias. Foi selecionado o percentil 75 para cintura, uma vez que os valores, para todas as idades estudadas, estão aquém daqueles estabelecidos para adultos (102 cm para homens e 88 cm para mulheres), e também por serem os mais próximos do proposto por Katzmarzyk e cols.11. Todos os participantes com idade igual ou superior a 15 anos assinaram o consentimento informado, e os participantes de 12 a 14 anos trouxeram o consentimento assinado pelos responsáveis. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.

Na análise estatística, foram estimadas as prevalências de hipertensão e seus respectivos intervalos com 95% de confiança. A sensibilidade, a especificidade e a acurácia para a predição da hipertensão (PAS e PAD), dos diferentes pontos de corte de IMC e CC considerados desfavoráveis, e seus intervalos com 95% de confiança foram calculados segundo a fórmula21: p + 1,96 x sqrt[p(1-p)/n], em que p = prevalência, sqrt = raiz quadrada e n = população total.

Os dados foram analisados pelo programa EpiInfo, versão 3.2, de domínio público (CDC).

Resultados

Do total de 456 adolescentes pesquisados, 55,5% eram meninas e 44,5%, meninos. Quanto à idade, 48,2% tinham entre 12 e 14 anos e 51,8%, entre 15 e 17 anos. Foram classificados como maduros sexualmente 83,6% do total estudado, 88,1% das meninas e 78,0% dos meninos. Estudavam em escolas públicas 71,7% dos adolescentes e 28,3%, em escolas privadas.

A prevalência de hipertensão arterial para ambos os sexos foi de 4,6%, sendo de 5,9% para os meninos e de 3,6% para as meninas. A prevalência de hipertensão arterial sistólica foi ligeiramente superior à diastólica entre os meninos e à diastólica entre as meninas, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa (tab. 1).

Na amostra estudada, a correlação de Pearson entre IMC e CC foi de 0,889, significante em 0,001 (fig. 1).

Houve associação estatisticamente significativa entre hipertensão e os pontos de corte considerados desfavoráveis, tanto para IMC como para CC. Todas as razões de prevalência foram maiores que um e nenhum dos intervalos de confiança incluiu a unidade. A maior associação foi com o ponto de corte proposto para a população brasileira (tab. 2).

A sensibilidade para predição da hipertensão pelos pontos de corte das medidas antropométricas variou entre 45,0% e 57,1% e a especificidade, entre 80,9% e 69,3%. A acurácia, considerando o ponto de corte para IMC proposto para brasileiros (66,6%), foi 10% superior à proposta para americanos negros ou brancos (60,9%) (tab. 3).

Discussão

A acurácia dos pontos de corte do IMC propostos para predizer risco cardiovascular para adolescentes americanos negros e brancos ou aqueles propostos para definir sobrepeso/obesidade em adolescentes brasileiros não se mostrou útil para a predição de hipertensão em estudantes de uma comunidade brasileira, multirracial e de diferentes níveis socioeconômicos. Os valores da sensibilidade do IMC, para as populações americanas negra e branca ou para a população brasileira (52,4% a 57,1% e 52,4%, respectivamente), foram inferiores àqueles encontrados para a população de Bogalusa (67% a 74%). Já a especificidade foi mais próxima (69,3%, 70,0% e 80,88% vs 66,8% a 73,6%)11. A sensibilidade encontrada na amostra deste estudo, relativa aos pontos de corte para CC propostos para todas as etnias americanas, também foi baixa (45%), inferior à encontrada pelo estudo americano (67,5%)14, e a especificidade foi um pouco mais elevada (77,6% e 74,5%, respectivamente).

Embora a associação (razão de prevalência) entre hipertensão e sobrepeso/obesidade e os pontos de corte propostos para a população brasileira tenha sido forte (4,2) e maior que a observada quando considerados os pontos de corte propostos para a população americana (2,38 e 2,94), a sensibilidade da primeira proposta ficou próxima a 50%.

A importância de se procurar estabelecer pontos de corte para medidas antropométricas de adiposidade central foi reforçada com o estudo de Yusuf e cols.22, publicado em novembro de 2005. Esses autores demonstraram, com a população do estudo INTERHEART, que as medidas de obesidade central (relação cintura-quadril e CA) têm forte associação com a ocorrência de infarto agudo do miocárdio. Essa preocupação estende-se a crianças e adolescentes, a partir das evidências de que a obesidade e os demais fatores de risco cardiovascular tendem a se agregar mesmo na infância e permanecer até a vida adulta.

O Brasil é o país com maior população de ancestrais africanos no continente Americano. A miscigenação é parte da história do Brasil23. Assim, o estabelecimento e a utilização de padrões antropométricos para a população brasileira precisam levar em conta referências da população como um todo, sem distinção de etnias, o que não ocorre em estudos populacionais de outros países. Como os pontos de corte propostos por Katzmarzyk e cols.11 levaram em consideração as populações de brancos e negros americanos separadamente, optou-se, no presente estudo, por testar os parâmetros antropométricos das duas populações e para todas as etnias para CC14, dada a ausência de referências populacionais para medidas de cintura para a população brasileira.

Procurou-se examinar a correlação entre IMC e CC para afastar a possibilidade de existência de falhas maiores na mensuração desses valores. A correlação observada foi muito próxima à descrita por Iwao e cols.24 para mulheres e homens adultos (0,84 e 0,88, respectivamente). A prevalência de hipertensão aqui estimada foi semelhante à encontrada por Rosner e cols.25 (1979 a 1996) em estudo para populações americanas de não-obesos (entre 2,9% e 4,2% para hipertensão sistólica e entre 2,4% e 3% para hipertensão diastólica). Assim, seria de se esperar que, em princípio, as medidas propostas para a população americana tivessem utilidade comparável para a população ora investigada, o que não ocorreu.

Hoje sabe-se que o tecido adiposo tem múltiplas funções importantes na regulação do balanço tanto energético como metabólico. O maior impacto negativo da gordura visceral tem sido atribuído a propriedades biológicas distintas desse depósito em relação aos depósitos de outros tecidos26. A associação entre obesidade e pressão arterial é explicada por outros mecanismos e sua relação com a atividade funcional dos adipócitos ainda não está muito clara. Embora a CC não possa discriminar entre gordura visceral e gordura subcutânea, pesquisas dão suporte à idéia de que indivíduos com CC elevadas têm maior probabilidade de ter hipertensão, diabetes, dislipidemia ou síndrome metabólica, acrescentando informação àquela fornecida pelo IMC.24,27 Em investigações nas quais foram usadas medidas mais precisas de gordura foi demonstrado que as associações entre gordura intra-abdominal e várias desordens metabólicas começam a ocorrer na infância28.

A necessidade de se estabelecer pontos de corte para adiposidade central, expressa pela CA, pela CC ou pela relação cintura-quadril, fica evidente. No entanto, não foi identificado nenhum artigo propondo esses pontos de corte para a população brasileira. As medidas existentes para a CC americana demonstraram baixa sensibilidade e especificidade para hipertensão na população brasileira. Em relação ao IMC, os pontos de corte disponíveis também demonstraram baixa sensibilidade.

O presente estudo apresenta diversas limitações: a amostra, de faixa etária restrita (12 a 17 anos), não incluiu crianças; abrange apenas um bairro de uma cidade brasileira de médio porte; não estavam disponíveis dosagens bioquímicas para a construção de um indicador de risco cardiovascular mais abrangente; e, por último, as medidas de CA e a relação cintura-quadril não estavam disponíveis. Em que pesem todas essas restrições, fica clara a necessidade de se fazer um estudo para a identificação de pontos de corte mais acurados para predição de hipertensão e outros riscos cardiovasculares. A medida da cintura pode se incorporar aos hábitos de vida, tornando-se indicador da saúde cardiovascular para a população de crianças, adolescentes e adultos. As transformações dos hábitos de vida, alcançadas por meio de políticas públicas de promoção à saúde com as quais se busca atingir a população de forma indiscriminada, podem ser acompanhadas de ações mais orientadas, visando a utilização de abordagens mais específicas para parcelas da população de maior risco.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Vânia de Matos Fonseca

Estrada Caetano Monteiro, 2301

24320-570 – Niterói, RJ

E-mail:

mluizagr@vm.uff.br

Artigo recebido em 03/07/06; revisado recebido em 03/07/06; aceito em 27/12/06.

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OBJECTIVE: To evaluate the sensitivity and specificity of anthropometric measurements of body fat in a sample of Brazilian adolescents for the prediction of hypertension. METHODS: The arterial blood pressure was measured on two visits in a sample of 456 students aged 12 to 17 years, from public and private schools of the Fonseca neighborhood, in Niterói, between 2003 and 2004. A subject was defined as hypertensive if he/she had systolic and diastolic pressures above the 95th percentile for sex, age and height. A questionnaire was applied and Body Mass Index (BMI) and waist circumference (WC) measurements were made. RESULTS: A statistically significant correlation was observed between hypertension and the cutoff points considered unfavorable, both for BMI and WC. The greatest association was with the cutoff point proposed for the Brazilian population. As to the BMI sensitivity used for American Black or White populations or for the Brazilian population, we found 52.4% to 57.1% and 52.4%, respectively. And BMI specificity was 69.3%, 70.0% and 80.88%, respectively. The sensitivity found in our sample, relative to the cutoff points for WC proposed for all American ethnic groups, was also low (45.0%) and specificity was a little higher (77.6% and 74.5%, respectively). CONCLUSION: Existing American WC measurements showed low sensitivity and specificity for hypertension in our population. As to BMI, the available cutoff points also showed a low level of sensitivity. There is a need to establish body fat cutoff points that can provide a better prediction of cardiovascular risk.

 Adolescents prevalence hypertension obesity abdominal circunference

ORIGINAL ARTICLE

Body mass index and waist circumference as markers of arterial hypertension in adolescents

Maria Luiza Garcia Rosa; Evandro Tinoco Mesquita; Emanuel Ribeiro Romeiro da Rocha; Vânia de Matos Fonseca

Universidade Federal Fluminense (Instituto de Saúde da Comunidade and Department of Internal Medicine); Fundação Oswaldo Cruz (Instituto Fernandes Figueira) – Niterói, RJ, Brazil

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SUMMARY

OBJECTIVE: To evaluate the sensitivity and specificity of anthropometric measurements of body fat in a sample of Brazilian adolescents for the prediction of hypertension.

METHODS: The arterial blood pressure was measured on two visits in a sample of 456 students aged 12 to 17 years, from public and private schools of the Fonseca neighborhood, in Niterói, between 2003 and 2004. A subject was defined as hypertensive if he/she had systolic and diastolic pressures above the 95th percentile for sex, age and height. A questionnaire was applied and Body Mass Index (BMI) and waist circumference (WC) measurements were made.

RESULTS: A statistically significant correlation was observed between hypertension and the cutoff points considered unfavorable, both for BMI and WC. The greatest association was with the cutoff point proposed for the Brazilian population. As to the BMI sensitivity used for American Black or White populations or for the Brazilian population, we found 52.4% to 57.1% and 52.4%, respectively. And BMI specificity was 69.3%, 70.0% and 80.88%, respectively. The sensitivity found in our sample, relative to the cutoff points for WC proposed for all American ethnic groups, was also low (45.0%) and specificity was a little higher (77.6% and 74.5%, respectively).

CONCLUSION: Existing American WC measurements showed low sensitivity and specificity for hypertension in our population. As to BMI, the available cutoff points also showed a low level of sensitivity. There is a need to establish body fat cutoff points that can provide a better prediction of cardiovascular risk.

Key words: Adolescents; prevalence; hypertension; obesity; abdominal circunference.

Introduction

Longitudinal studies have demonstrated that risk conditions present in childhood and adolescence tend to express in adult life (tracking). This is the case in hypertension1, obesity2, altered levels of HDL-C, triglycerides, and fasting glucose levels3. These factors tend to cluster, even in children4,5. Since the late 1990s, both the World Health Organization (WHO) and the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) have proposed that abnormal body weight be classified according to the body mass index (BMI) and body fat distribution, measured by the abdominal circumference (AC) or the waist circumference (WC)6,7. As for these last two measurements, we observe that many authors use distinct terms in referring to the same measurement and evaluate in different locations, comparing incomparable results. The WHO recommends the use of the AC, taken at half-distance between the iliac crest and the lower rib cage rim, on the horizontal plane. The NHLBI prefers using the WC, measured at the highest portion of the right iliac crest. The guide for identification and treatment of obesity in adults, published in 1998, refers to several prospective studies showing that abdominal fat correlates with increased mortality rate and risk for diabetes, hyperlipidemia, hypertension, coronary artery disease, and cerebral and peripheral disease8. Some studies published at the same time demonstrated that the association between abdominal fat and hypertension9, and intra-abdominal fat and cardiovascular risk10, were also present in children. In spite of the need to establish cutoff points for risk prediction in children and adolescents, as to WC or AC, this was not proposed until 2004, although some articles reported percentile distributions in different populations11. So far, the cutoff points proposed for adults by the NHLBI7 were used, with 88 centimeters for women and 102 centimeters for men as standards. In 2004, Katzmarzyk et al11 compared the usefulness of the BMI and AC for predicting cardiovascular risk factor clustering. The authors concluded that the use of the BMI and AC among children and adolescents is clinically useful, and there are no differences in terms of risk predictions. The values identified for BMI were below the 85th percentile of the Center for Disease Control and Prevention (CDC) curve12, and below other cutoff points for different populations, including Brazilian children and adolescents, as proposed by Sichieri and Allam13. Concurrently, Fernández et al14 published an article presenting percentiles of WC in a representative sample of the American population, but not associating them to risk prediction. The objective of this present article was to assess the sensitivity and specificity of anthropometric body fat measurements in predicting hypertension in a sample of Brazilian adolescents. The following cutoff points were used: a) BMI proposed by Katzmarzyk et al11, for the American population of Blacks and Whites, in order to discriminate cardiovascular risk clustering; b) BMI proposed for Brazilian overweight/obese adolescents by Sichieri and Allam13; and, c) WC, proposed by Fernandez for all ethnic groups, for the American population14.

Methods

This study is part of a research project carried out in schools of the Fonseca neighborhood, in Niterói, Rio de Janeiro, from October 2003 to June 2004. This is a cross-section study in which male and female adolescents, aged 12 to 17 years, were assessed. The sample investigated was proportional to the number of students enrolled by age in all public and private schools of this neighborhood, which had 50 or more pupils enrolled in this age group as identified by the 2001 school census. Based on this census, all schools with 50 or more students enrolled from the 12-17-year age group were identified. These schools were visited, and the lists of students by age range and class served as a basis for the sample randomization of 480 students (400 plus 20% of losses), calculated for an 80% power and 5% statistical significance level. The goal was to identify the prevalence of 8%15 of hypertension in the study population. A total of 4530 students was listed, with a variation of 14 to 20% per year of age. Of the total number enrolled in the schools, 456 pupils participated in the study. The 24 losses resulted from absences or refusals (three cases).

Data was gathered in two visits. On the first visit, a self-completed questionnaire was applied, and the first blood pressure measurement and anthropometric measurements were made; on the second visit, the second blood pressure measurement was made. Waist circumference was measured at the level of the iliac crest rim with a non-extensible tape measure with the subject in expiratory phase16. For height and waist dimensions, three measurements were taken for each student, using each average as an estimate. We considered as sexually mature a boy with axillary hair and a girl who had already experienced menarche17.

For arterial hypertension determination, we used an Omrom Hem-711 model automatic blood pressure device, and the Omron 905 device, both validated according to international protocols18. Blood pressure measurements were taken three times on each clinical visit, with minimal intervals of one minute between one reading and another. Intervals between the two visits varied from 15 days to 3 months, according to the Fourth Arterial Hypertension Guideline, and three different cuff sizes were used19. The mean of the six measurements was used, three at each visit. Hypertensive adolescents were thus classified if they presented systolic arterial pressure (SAP) and diastolic arterial pressure (DAP) means greater than the 95th percentile for sex, age, and height, as proposed by the 4th Task Force20.

Anthropometric measurements were made by a physician or a dietitian previously tested as to reliability of anthropometric measurements in a pilot study. Body Mass Index (BMI) was used, defined as the weight in kilograms divided by the height in square meters. Weight was measured using electronic scales (Filizola - model PL18 (Indústrias Filizola SA, São Paulo - SP, Brazil)). Weight was measured three consecutive times, with a scale calibration before each one. For height assessment, a plastic measuring tape was affixed to the wall and height was measured with the student in socks or barefoot, with heels together touching the wall and the subject’s head on the horizontal plane, using a wooden angle ruler to locate the exact measurement on the tape measure. For both weight and height, the value used was the mean of the measurements taken. Arterial pressure measurements were taken by previously trained physicians or medical students. The unfavorable BMI conditions were as follows: a) above which, according to the study by Katzmarzyk et al11, a greater likelihood of cardiovascular risk cluster (>3) was observed; b) above the 90th percentile, defined by Sichieri and Alam13 as overweight/obese. For the WC, the unfavorable conditions were considered cutoff points above the 75th percentile, proposed by Fernández et al14,for all ethnic groups. The 75th percentile was chosen for the waist measurement since the results for all ages studied were below those established for adults (102 cm for men and 88 cm for women) and because they are closest to those proposed by Katzmarzyk et al11. All participants aged 15 years or more signed the informed consent form, and participants aged 12 to 14 years brought consent forms signed by their parents or guardians. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital Universitário Antônio Pedro - Universidade Federal Fluminense.

In the statistical analysis, prevalence of hypertension and the respective intervals were estimated, with a 95% confidence interval. Sensitivity, specificity, and accuracy for prediction of hypertension (SAP and DAP), of the different cutoff points for BMI and WC considered unfavorable and the 95% confidence intervals were calculated according to the following formula21: p ± 1.96 x sqrt[p(1-p)/n], where p = prevalence, sqrt = square root, n = total population.

Data were analyzed with the EpiInfo software, version 3.2, public domain (CDC).

Results

Of the total 456 adolescents investigated, 55.5% were girls and 44.5% were boys; 48.2% were aged between 12 and 14 years, and 51.8% were between 15 and 17 years. Of the total number studied, 83.6% were classified as sexually mature, that is, 88.1% of the girls and 78.0% of the boys. Of the total sample, 71.7% studied in public schools and 28.3% in private schools.

The mean prevalence of arterial hypertension for both sexes was 4.6; in that, 5.9 in boys and 3.6 in girls. The prevalence of systolic arterial hypertension was slightly higher than diastolic arterial hypertension among boys, and the diastolic pressure was higher among girls, although this difference was not statistically significant (Table 1).

In the sample studied, Person’s correlation between BMI and the WC was 0.889, significant at 0.001 (Figure 1).

There was a statistically significant association between hypertension and the cutoff points considered unfavorable both for BMI and for WC. All prevalence ratios were greater than 1, and none of the confidence intervals included the unit. The greatest correlation seen was with the cutoff point proposed for the Brazilian population (Table 2).

Sensitivity for predicting hypertension by anthropometric measurement cutoff points varied between 45.0% and 57.1%, and specificity varied between 80.9% and 69.3%. Accuracy, considering the BMI cutoff point proposed for Brazilians (66.6%), was 10% superior to that proposed for American Black or White populations (60.9%) (Table 3).

Discussion

The accuracy of BMI cutoff points, proposed for predicting cardiovascular risks for American Black and White adolescents, or those proposed for defining overweight/obese Brazilian adolescents, did not prove useful in predicting hypertension in students of a multiracial Brazilian community comprised of different socioeconomic brackets. Sensitivity values for BMI for the American Black or White populations, or for the Brazilian population (52.4% to 57.1% and 52.4%, respectively), were inferior to those found for the population of Bogalusa (67% to 74%). Specificity was closer (69.3%, 70.0%, and 80.88%, respectively, versus 66.8% to 73.6%)11. The level of sensitivity found in our sample, relative to WC cutoff points proposed for American ethnic groups, was also low (45%), inferior to that found by the American study (67.5%)14, and specificity was a little higher (77.6% and 74.5%, respectively).

Even though the association (prevalence ratio) between hypertension and overweight/obesity with the cutoff points proposed for the Brazilian population was strong (4.2), and higher than what had been observed when considering the cutoff points proposed for the American population (2.38 and 2.94), the sensitivity of the first proposal was near 50%.

The importance to establish cutoff points for anthropometric measurements of central adiposity was reinforced with the study performed by Yusuf et al22, published in November 2005. These authors showed that, similar to the Interheart study population, measurements of central obesity (waist/hip ratio and AC) show a strong correlation with occurrence of acute myocardial infarct. This concern extends to children and adolescents since there is evidence that obesity and remaining cardiovascular risk factors tend to cluster, even in childhood, and remain until adulthood.

Brazil is the American country with the greatest population of African ancestors. Miscegenation is a part of the Brazilian history23. As such, the establishment of anthropometric standards for the Brazilian population needs to take into account references of the population as a whole, with no ethnic distinctions, which does not happen in population studies of other countries. Since the cutoff points proposed by Katzmarzyk et al11 take into consideration populations of Black and White Americans separately, in the present study we opted for testing anthropometric parameters of both populations, and the WC for all ethnic groups14 given the absence of population references for waist measurements in the Brazilian population.

We aimed to examine the correlation between BMI and WC in order to exclude the possibility of greater failures in measuring these parameters. The association observed was close to that described by Iwao et al24 for adult women and men (0.84 and 0.88, respectively). The prevalence of hypertension estimated was similar to that found by Rosner25 in a study of American populations from 1979 to 1996, in non-obese individuals (between 2.9 and 4.2% for systolic hypertension and between 2.4% and 3% for diastolic hypertension). Thus, it could be expected that, in principle, the measurements proposed for the American population would be useful to compare the population we investigated, which did not happen.

Today we recognize that adipose tissue has multiple important functions in regulating the energy and metabolic balance. The greatest negative impact of visceral fat has been attributed to the distinct biological properties of this deposit in relation to the deposits in other tissues26. The association between obesity and blood pressure is explained by other mechanisms and its relation with the functional activity of adipocytes is not yet clear. The waist circumference measurement alone cannot discriminate between visceral and subcutaneous fat. Nevertheless, research supports the idea that individuals with large waist circumferences have a greater probability of experiencing hypertension, diabetes, dyslipidemia and metabolic syndrome, adding information to data provided by the BMI24,27. Investigations with more precise measurements of fat showed that the associations between intra-abdominal fat and several metabolic disorders begin in childhood28.

The need to establish cutoff points for central adiposity, expressed by AC, WC, or the waist/hip ratio is evident. Even so, we did not find any article proposing these cutoff points for the Brazilian population. The existing American measurements for WC show low sensitivity and specificity for hypertension in our population. As to the BMI, the cutoff points available also demonstrated low sensitivity.

This study has several limitations. The sample covers a narrow age bracket (12 to 17 years), and does not include children. It only takes in one neighborhood of a medium-size Brazilian city. No biochemical tests were available for constructing a more encompassing cardiovascular risk indicator, and lastly, measurements of AC and waist/hip ratios were not available. In spite of all these restrictions, the need to conduct a study to identify more accurate cutoff points for predicting hypertension and other cardiovascular risks is patent. The waist measurement may be incorporated into life habits, and become an indicator of cardiovascular health for populations of children, adolescents, and adults. Changes in lifestyle, achieved through public policies of health promotion seeking to reach the population indiscriminately, may be accompanied by more focused actions, in order to use more specific approaches for segments of the population with greater risks.

References

Vânia Matos Fonseca

Estrada Caetano Monteiro, 2301

24320-570 – Niterói, RJ

E-mail:

mluizagr@vm.uff.br

Manuscript received July 3rd, 2006; revised manuscript received July 3rd, 2006; accepted December 27, 2006.