FUNDAMENTO: O desenvolvimento de hipertensão arterial sustentada é, pelo menos, duas vezes maior em indivíduos hiper-reatores ao esforço. Poucos trabalhos têm avaliado os parâmetros da monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) nesses indivíduos. OBJETIVO: Avaliar a relação da pressão arterial (PA) casual com a resposta hiper-reativa ao esforço (RHR) e comparar os padrões da monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA) de indivíduos hiper-reatores ao esforço a um grupo controle, visando detectar alterações precoces que permitam uma atuação preventiva com implicação prognóstica. MÉTODOS: A PA casual e os dados da MAPA de 26 indivíduos adultos, com idade média de 41,50±11,78 anos, normotensos em repouso, hiper-reatores ao teste ergométrico (TE), foram comparados aos de 16 adultos, com média de idade de 41,38±11,55 anos, também normotensos em repouso, com resposta normal de PA ao esforço. Como normotensão foram considerados valores de PA <140x90mmHg. Para o diagnóstico de hiper-reatividade foram aceitos valores de pressão arterial sistólica (PAS) >220mmHg e/ou incremento >15mmHg de pressão arterial diastólica (PAD) no TE, partindo-se de níveis de PA normais. RESULTADOS: A PAS (p=0,03) e PAD (p=0,002) casuais, a média da PAS (p=0,050) e as cargas pressóricas sistólicas na vigília (p=0,011) e nas 24 horas (p=0,017) à MAPA foram significativamente superiores nos hiper-reatores. CONCLUSÃO: A PA casual se correlacionou positivamente com a RHR. Os hiper-reatores apresentaram características peculiares na PA casual e MAPA, que, embora dentro da normalidade, se diferenciaram das observadas nos normorreatores.
Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Faculdade de Medicina de Teresópolis - FMT - Universidade Federal Fluminense - Rio de Janeiro, RJ
Existe uma positiva e contínua correlação da pressão arterial (PA) com o risco cardiovascular e com a mortalidade1. A hipertensão arterial sistêmica (HAS), apesar de altamente prevalente, ainda é pouco diagnosticada mesmo em países desenvolvidos.
Na prática clínica, o diagnóstico da HAS é feito por método indireto e com técnica auscultatória. A presença do observador e a técnica utilizada podem influenciar os resultados da aferição2. Os valores obtidos em consultório costumam ser superiores aos do ambiente domiciliar e não expressam as oscilações da PA nas 24 horas2.
O teste ergométrico (TE) identifica precocemente os indivíduos com resposta exagerada da PA ao esforço. A resposta hiper-reativa (RHR) da PA ao esforço constitui uma elevação exacerbada da PA sistólica e/ou diastólica ao exercício em indivíduos com PA normal ao repouso3. Compreende uma característica fisiopatológica do estágio pré-clínico da HAS estabelecida, sendo mais comum em indivíduos com PA normal alta4. Relaciona-se com uma chance, pelo menos duas vezes maior, de desenvolvimento de HAS mantida futura, em relação aos normotensos não hiper-reatores ao esforço3. A PA ao esforço apresenta correlação com os eventos cardiovasculares e a mortalidade5. A RHR tem sido correlacionada com lesão de orgãos-alvo6. O condicionamento físico e o controle dos fatores de risco modificáveis para a doença cardiovascular podem influenciar o desenvolvimento de HAS sustentada e dessas complicações nesses indivíduos.
A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) exclui a influência do observador e avalia o comportamento da PA durante o sono e nos períodos de estresse tanto físico como mental, quando esses indivíduos elevam exageradamente a PA. Essas peculiaridades conferem à MAPA uma relação mais próxima com as lesões em órgãos-alvo que as medidas casuais6.
Este foi um estudo prospectivo, que teve por objetivo avaliar a relação da PA casual com a RHR ao esforço e comparar os padrões da MAPA de indivíduos normotensos em repouso, com e sem RHR ao esforço, na tentativa de detectar alterações precoces em possíveis hipertensos futuros que permitam atuação preventiva com implicação prognóstica.
O estudo foi realizado em serviços particulares da cidade de Teresópolis, no Estado do Rio de Janeiro. Os voluntários incluídos no estudo foram atendidos nesses serviços ou encaminhados por médicos colaboradores do Sistema Único de Saúde. Todos os voluntários do estudo assinaram Termo de Consentimento Pós-Informação aprovado em 21 de novembro de 2001 pela Comissão de Ética em Pesquisa do Curso de Pós-Graduação em Cardiologia da Universidade Federal Fluminense e pela Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense/Hospital Universitário Antonio Pedro sob o nº 87/01.
Dos 44 indivíduos encaminhados para o estudo foram selecionados 42, de acordo com critérios de inclusão e exclusão descritos a seguir:
– Critérios de inclusão: idade entre 18 e 65 anos, diagnóstico clínico de "normotensão" em repouso, diagnóstico de hipertensão arterial reativa ao TE para o grupo de estudo e ausência de hipertensão arterial reativa ao TE para o grupo controle.
– Critérios de exclusão: doenças cardiovasculares ou sistêmicas, uso de medicamentos com ação cardiovascular ou neurológica, diabetes melito, gestação, tabagismo, etilismo e cardiopatia estrutural identificada à ecocardiografia, exceto a hipertensiva.
Os 42 indivíduos selecionados para o estudo eram brancos, com idade entre 18 e 63 anos, e foram divididos em dois grupos, com base na aferição casual da PA e da resposta da PA ao TE (
Para constituir o grupo de estudo, denominado hiper-reator (HR), foram selecionados 26 indivíduos normotensos em repouso, com hiper-reatividade sistólica e/ou diastólica ao TE. O grupo controle, denominado normorreator (NR), foi formado por 16 indivíduos normotensos em repouso, com resposta normal da PA ao esforço.
A aferição da PA no consultório foi realizada com o indivíduo sentado, utilizando-se esfigmomanômetro de coluna de mercúrio devidamente calibrado e manguito adequado. A PA foi aferida nos dois membros superiores, considerando-se o maior valor obtido. Foram obtidas três ou mais medidas em pelo menos duas visitas distintas ao consultório, respeitando-se as recomendações consensuais. As médias obtidas nas duas ou mais ocasiões constituíram a PA sistólica e a PA diastólica de consultório. Como normotensão foram aceitos valores de PA inferiores a 140 x 90 mmHg, respeitando os critérios do III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial4.
O diagnóstico de hiper-reatividade ao esforço foi firmado por meio do TE realizado em esteira de acordo com as II Diretrizes sobre Teste Ergométrico1. Os critérios utilizados foram pressão arterial sistólica (PAS) maior que 220 mmHg e/ou incremento igual ou maior a 15 mmHg de pressão arterial diastólica (PAD), partindo-se de níveis de PA basais normais. Foram considerados normorreatores (NRs) os indivíduos que atingiram PAS e PAD inferiores a esses valores durante o TE, também partindo de valores de PA basais normais.
O estudo teve início em fevereiro de 2002 e foi concluído em novembro de 2003. Todos os voluntários foram submetidos a anamnese e exame físico minucioso e realizaram eletrocardiografia de repouso de 12 derivações, ecocardiografia, TE e MAPA. Os dados obtidos foram anotados na ficha de coleta de dados e armazenados em planilhas Excel Microsoft® para avaliação posterior.
Após o cumprimento do protocolo por todos os voluntários, os grupos foram comparados estatisticamente quanto aos dados antropométricos, aos antecedentes familiares de hipertensão arterial e aos parâmetros da ecocardiografia, do TE e da MAPA.
A anamnese foi direcionada de modo a identificar fatores de risco cardiovascular, lesões em órgãos-alvo, possíveis doenças coexistentes, antecedentes familiares de primeiro grau com hipertensão arterial e uso de fármacos.
Os exames ecocardiográficos foram realizados em aparelho LOGIC 500 GE ou ESAOTE AU3. Foram medidos os diâmetros do ventrículo esquerdo (VE), o tamanho do átrio esquerdo (AE) e da aorta (AO), além das espessuras do septo interventricular (SIVD) e da parede posterior do ventrículo esquerdo em diástole (PPVED). Os cálculos das medidas do VE foram baseados na fórmula de Teichholz. A massa ventricular foi calculada pela fórmula modificada da Sociedade Americana de Ecocardiografia e o índice de massa ventricular esquerda (IMVE) teve como valor de corte 125 g/m2.
O TE foi realizado em esteira ECAFIX–EG 700 em 37 indivíduos, enquanto quatro realizaram o teste em esteira INBRAMED modelo KT 2000 e um em esteira APEX 200. Todos os voluntários foram submetidos ao protocolo de Bruce, com exceção de um participante que cumpriu o protocolo de Ellestad. Os parâmetros avaliados no período imediatamente anterior ao TE, durante o esforço e aos dois, quatro e seis minutos da recuperação foram a freqüência cardíaca (FC), a PAS, a PAD, a pressão de pulso (PP) e o duplo produto (DUP).
A MAPA, realizada em equipamento da Cardio Systems, programa DYNAMAPA, com manguito adequado ao braço do indivíduo, seguiu as recomendações consensuais7. O intervalo médio entre a realização do TE e a MAPA foi de 67 dias. Todos os indivíduos realizaram a MAPA em dia habitual de atividades. O protocolo utilizado foi o mesmo para todos os participantes e incluiu aferições a cada 15 minutos no período de vigília e a cada 20 minutos no período de sono. Foram analisadas as cargas pressóricas e as médias da PA e dos descensos sistólico e diastólico durante o sono. Os valores considerados normais para a MAPA foram os seguintes:
– PA na vigília inferior a 135 x 85 mmHg;
– PA no sono inferior a 120 x 75 mmHg;
– cargas pressóricas inferiores a 30%;
– média da PAS nas 24 horas inferior a 130 mmHg;
– média da PAD nas 24 horas inferior a 80 mmHg;
– descensos sistólico e diastólico durante o sono entre 10% e 20%.
Todas as MAPAs foram submetidas à avaliação de dois observadores distintos.
A análise estatística foi realizada pelo teste paramétrico
O critério de determinação de significância estatística adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo
No período intra-esforço, a quantidade de METS (HR = 11,06 ± 3,28 e NR = 11,01 ± 2,35) alcançada foi semelhante (p = 0,95), indicando que ambos os grupos foram submetidos ao mesmo nível de esforço. O DUP (HR = 32.431 ± 5.208 mmHg.bpm e NR = 25.999 ± 4.427 mmHg.bpm; p = 0,0002), a PAS (HR =193,08 ± 27,68 mmHg e NR = 153,00 ± 18,33 mmHg; p < 0,0001), a PAD (HR = 103,77 ± 11,92 mmHg e NR = 85,75 ± 7,00 mmHg; p = 0,0001) e a PP (HR = 90,08 ± 20,12 mmHg e NR = 67,25 ± 17,07 mmHg; p = 0,0005) obtidos no pico do esforço foram significativamente superiores no grupo HR, assim como em todo o período da recuperação (maior p = 0,002). A FC (HR = 113,74 ± 12,10 bpm e NR = 109,80 ± 9,56 bpm) não diferiu entre os grupos (p = 0,29) (
As variáveis da MAPA que se mostraram significativamente superiores no grupo HR foram a média da PAS (HR = 116,92 ± 7,64 mmHg e NR = 112,44 ± 5,75 mmHg; p = 0,050) e as cargas pressóricas sistólicas (CPSs) na vigília (HR = 14’,58 ± 13,22% e NR = 4,44 ± 5,77%; p = 0,011) e nas 24 horas (HR = 12,46 ± 12,11% e NR = 3,88 ± 4,16%; p = 0,017). As cargas pressóricas diastólicas (CPDs) no sono (HR = 11,54 ± 15,87% e NR = 4,25 ± 7,13%; p = 0,077)) e nas 24 horas (HR = 21,96 ± 18,54% e NR = 11,63 ± 12,73%; p = 0,061) do grupo HR também superaram as do NR, porém sem significância estatística (p = 0,061 e 0,077, respectivamente) (
A RHR, uma característica fisiopatológica do estágio pré-clínico da HAS, tem sido relacionada com o desenvolvimento de lesões em órgão-alvo e com uma maior prevalência de HAS sustentada futura3-6. O tratamento farmacológico coadjuvante nos indivíduos HRs não é consensual8, mas o condicionamento físico e o controle dos fatores de risco modificáveis para a doença cardiovascular podem influenciar o desenvolvimento de HAS e dessas complicações.
A MAPA permite avaliar a PA durante o repouso e nos períodos de estresse físico e mental, quando os indivíduos HRs geralmente demonstram a hiper-reatividade. Apresenta relação mais próxima com as lesões em órgãos-alvo que as medidas casuais9 e pode auxiliar na decisão terapêutica desses indivíduos.
Apesar da semelhança estatística entre os grupos quanto às variáveis antropométricas, no grupo HR havia mais indivíduos com IMC acima dos valores de referência (HR = 19,23% obesos e 57,69% com sobrepeso e NR = 12,5% obesos e 25% com sobrepeso). Vale aqui ressaltar que não foi objetivo do estudo o controle do peso corporal nessa amostra. O resultado obtido foi previsível, tendo em vista a relação direta observada entre a elevação do IMC e o aumento da PA, a resistência à insulina, o diabetes melito, a dislipidemia, a massa ventricular esquerda e a morbidade e a mortalidade10. Hoje está bem claro que o controle dos fatores de risco para a doença cardiovascular pode modificar a história natural de indivíduos hipertensos ou potencialmente hipertensos. O investimento no controle do peso dos indivíduos HRs é fundamental, já que constitui uma das medidas mais eficazes e de maior impacto na redução dessas complicações.
Quanto à presença de antecedentes familiares de hipertensão arterial, apesar de mais freqüente no grupo HR, não se observou significância estatística quanto a esse parâmetro. Esse achado poderia ser explicado pela coleta dos dados por meio de entrevista diretamente com o sujeito da pesquisa e não por avaliação direta dos familiares.
Não foram evidenciadas alterações significativas na avaliação clínica da população estudada. O exame fundoscópico mostrou-se dentro da normalidade, exceto em uma portadora de hipotireoidismo com importante RHR ao esforço, em que foram evidenciados alguns cruzamentos arteriovenosos, achados comuns à HAS e à aterosclerose. A presença de lesão em órgãos-alvo em indivíduos HRs é controversa na literatura11-13.
A PAS constitui importante marcador de risco de morbidade e de mortalidade cardiovasculares. Sua redução em 12 mmHg a 13 mmHg minimizou o risco de doença arterial coronariana em 21%, de acidente vascular encefálico em 37%, de doença renal terminal em 13%, e de mortalidade cardiovascular total em 25%, após quatro anos de seguimento, em estudo observacional14. As médias da PAS e da PAD, neste estudo, foram significativamente superiores no grupo HR, embora dentro dos valores referenciais. Esses achados corroboram os de alguns autores que observaram PA casual mais elevada nesses indivíduos, não influenciada por sexo ou raça, em comparação aos NRs, mesmo após cinco anos de seguimento15.
A ecocardiografia evidenciou valor absoluto do diâmetro da aorta significativamente superior no grupo HR. O tamanho do átrio esquerdo também foi maior nesse grupo, embora sem significância estatística. Esses resultados tornaram possível levantar a hipótese da relação da dilatação aórtica e do átrio esquerdo com a hiper-reatividade da PA. O ajuste desses valores para a área de superfície corporal, no entanto, mostrou que os grupos eram comparáveis. A geometria ventricular e os índices de função tanto sistólica como diastólica estiveram dentro dos parâmetros referenciais e não houve sinais de remodelamento ou hipertrofia ventricular esquerda (HVE) em nenhum participante do estudo. Esses resultados reforçam os de Cardillo e cols.16 e de Herkenhoff e cols.17, que também não evidenciaram alterações geométricas ou funcionais do VE nesses indivíduos, na ausência de aumento expressivo da PA à MAPA. Outros autores, entretanto, observaram significativa e independente relação entre a massa ventricular esquerda e a PA máxima ao esforço11. Tais controvérsias observadas nas correlações ecocardiográficas com a RHR ao esforço11-13 podem estar relacionadas à subjetividade do método, aos valores de corte utilizados para definir HAS e RHR ao esforço, ao tamanho e à variabilidade das amostras, além de algumas co-variáveis como a idade, a massa corporal e a PA de repouso.
Na fase pré-esforço do TE, a PAS, a PAD, o DUP e a FC foram semelhantes entre os grupos, enquanto a PP foi significativamente mais elevada no grupo HR. Esse resultado adquire importância na medida em que a PP em todas as fases do TE mostra-se importante determinante da massa ventricular esquerda18. Além disso, no estudo de Framingham19, o alargamento da PP superou a PAS e a PAD em predizer doença arterial coronariana.
A PA na fase antecipatória do TE tem sido relacionada direta e positivamente com a PA no pico do esforço18 e com maior probabilidade de HAS sustentada futura4. Em consonância com esses dados, todos os indivíduos com PA normal limítrofe, neste estudo, desenvolveram RHR ao esforço.
A PA durante o esforço supera a medida casual na identificação de indivíduos potencialmente hipertensos5,20 e está mais correlacionada com a morbidade e a mortalidade cardiovasculares5,20. Neste estudo, os valores de PAS, PAD, DUP e PP no pico do esforço foram significativamente superiores no grupo HR. Esses achados já eram esperados, tendo em vista a estratificação dos grupos a partir dos valores de PA alcançados nessa fase, e demonstram comportamento distinto e peculiar desses indivíduos durante o esforço, que tem sido relacionado à disfunção autonômica4. A FC no pico do esforço não diferiu entre os grupos, em concordância com os achados de Bendersky e cols.21
Os HRs sustentaram valores de PAS, PAD, PP e DUP superiores aos NRs durante toda a fase de recuperação, sem diferença significativa em relação à FC. Esses resultados corroboram achados da literatura de que os HRs apresentam vasodilatação prejudicada ao exercício, decorrente de disfunção endotelial4, que pode se estender ao período da recuperação e se manifestar nos estágios precoces da HAS. Em indivíduos normotensos, o retardo na recuperação da PA logo após o TE prediz HAS4, enquanto o retorno lento da FC no primeiro minuto pós-esforço constitui preditor independente de óbito22. As elevações da PAS no terceiro minuto da recuperação13 e da PAS e da PAD após o quarto minuto desse período20 se relacionam a maior risco de HAS. A PAS aos três minutos da recuperação superior à PA do pico também tem se mostrado importante preditor de doença arterial coronariana3. Avaliando-se conjuntamente esses achados, percebe-se a importância fundamental do TE na identificação de indivíduos com maior chance de desenvolver HAS e complicações cardiovasculares pela demonstração de respostas diferenciadas e mais persistentes nos HRs possivelmente também observadas nos momentos de estresse físico e mental.
Considerando-se os parâmetros utilizados como referência na atualidade, a MAPA não foi capaz de distribuir os grupos em estratos dentro e fora desses limites, mas identificou características diferenciadas nos HRs. A média da PAS bem como a CPS na vigília e nas 24 horas foram significativamente superiores no grupo HR, embora dentro de valores referenciais, confirmando os achados de Nazar e cols.23, que observaram relação da PAS ao exercício com a média de 24 horas e a PAS na vigília. Esses resultados reforçam a hipótese de hiperatividade simpática nos HRs4, corroborada pela elevação dos parâmetros diurnos e pela normalidade desses no sono. Lima e cols.24 observaram valores de PA no período da vigília, no sono e nas 24 horas, bem como PA média de 24 horas, significativamente superiores nos HRs. No estudo de Marsaro e cols.25, os indivíduos NRs e HRs apresentaram médias similares de PA em duas monitorizações subseqüentes, enquanto as cifras sistólicas durante o sono e a CPS de 24 horas foram significativamente mais elevadas no grupo HR. Verdecchia e cols. relacionaram o risco cardiovascular diretamente com a PAS, a PAD e a PP à MAPA26 e com a diferença entre a PA à MAPA e a PA casual27.
A ausência de descenso pressórico durante o sono tem sido atribuída à disfunção nervosa autonômica e relacionada com o risco cardiovascular27 e com as lesões em órgãos-alvo, especialmente com a massa ventricular esquerda9, a doença cerebrovascular silenciosa28 e a microalbuminúria29. Neste trabalho não se observou diferença significativa entre os grupos em relação ao descenso da PA.
Os participantes deste estudo, embora encaminhados aleatoriamente por profissionais de outros serviços, coincidentemente foram todos brancos e sem evidências de outras doenças concomitantes, o que limita a extrapolação dos resultados para outros grupos raciais e para pacientes com outras co-morbidades associadas.
A MAPA supera a PA casual no controle de indivíduos com HAS e chega a influenciar o tratamento em até 30% a 40% dos casos, demonstrando o potencial impacto econômico que esse método pode ter no tratamento da HAS30. A utilização mais ampla desse exame na prática clínica é recente. Por ser um método relativamente novo, nem todos os critérios de normalidade estão bem estabelecidos. O desvio padrão das médias de PA, utilizado para avaliar a variabilidade da PA na MAPA, por exemplo, é considerado inapropriado e ainda não existem critérios para sua interpretação, apesar das evidências de sua relação com as lesões em órgãos-alvo.
A relação linear entre o aumento da PA e o risco cardiovascular, hoje bem estabelecida, tem levado à busca de limites de normalidade cada vez menores para a PA. Alguns critérios de normalidade da MAPA também sofreram modificações após a fase de coleta dos dados deste estudo. Reduções adicionais nesses parâmetros poderiam ser decisivas na diferenciação entre indivíduos HRs e NRs.
O fato de a HAS ainda ser pouco diagnosticada parece advir da falta de esclarecimento da população, da dificuldade de acesso aos serviços de saúde por grande parte da população e do curso insidioso e assintomático da doença, que faz com que os hipertensos não procurem atendimento médico. Essa grande dificuldade, encontrada no diagnóstico precoce desses indivíduos, pode ser extrapolada para o tratamento e a adesão. Assim sendo, torna-se difícil imaginar que os pacientes HRs ao esforço, com PA normal em repouso, possuam chance razoável de serem identificados precocemente por meio de atenção primária na Saúde Pública. Alguns pontos já estão bem definidos em relação a esses indivíduos, entre eles o maior risco de desenvolverem HAS futura e eventos cardiovasculares. Assim, esse grupo merece todo o empenho no sentido da identificação precoce, visando à instituição de prevenção primária, com melhora de seu prognóstico. Para tanto, é preciso aprimorar os métodos já disponíveis, tentando aumentar sua sensibilidade e sua disponibilidade. Levando-se em consideração o grande auxílio que o TE e a MAPA podem trazer ao diagnóstico, ao tratamento e ao acompanhamento de hipertensos e de potenciais hipertensos futuros, fica clara a necessidade de acesso mais amplo dos pacientes de maior risco a esses métodos. Faz-se necessário também maior esclarecimento à população sobre a doença e maior sensibilização política para garantir o atendimento médico.
Em conclusão, neste estudo, os HRs apresentaram média de PAS e CPSs na vigília e nas 24 horas superiores às dos NRs na MAPA. Os níveis mais elevados de PA casual tiveram correlação positiva com a RHR ao esforço. A identificação precoce de indivíduos com PA casual mais elevada, e, portanto, com maior risco de desenvolver RHR, pode sinalizar a necessidade de investigação e abordagem mais direcionadas dessa população. Pode ainda influenciar a decisão de solicitação de exames de maior custo, como o TE e a MAPA, com aplicabilidade preventiva, diagnóstica e terapêutica.
Ao Dr. Lauro Sérgio de Oliveira pela revisão dos laudos de MAPA e à Dra. Marilza Emerich pela realização dos exames ecocardiográficos.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Lucia Brandão de Oliveira Av. Lucio Meira, 14/204 - Várzea 25953-000 – Teresópolis, RJ E-mail:
Artigo recebido em 30/05/06; revisado recebido em 08/11/06; aceito em 19/01/07.
BACKGROUND: Developing hypertension is likely to be at least two times greater in individual with exaggerated blood pressure response on exercise testing (ET). Few reports have evaluated the parameters of 24-hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) in normotensive individuals with exaggerated blood pressure response to exercise. OBJECTIVE: To evaluate the relationship among the casual blood pressure with hyper-reactive response on ET and to compare Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) data of hyper-reactive individuals with a control group in order to detect early disorders, that allows a preventive action with prognostic implication. METHODS: Casual BP measurement and parameters of ABPM of 26 adult individuals, with mean age of 41.50±11.78 years, normotensive at rest and hyper-reactive on ET was compared to those of 16 adult individuals, with mean age of 41.38±11.55 years, normotensive at rest with normal BP response on exercise. The values <140 x 90 mmHg were considered normal for casual BP. The values <220 mmHg for systolic BP and/or an increase >15mmHg diastolic BP on ET for hyper-reactive response diagnosis. RESULTS: Hyper-reactive individuals presented the systolic (p=0.03) and diastolic (p=0.002) casual BP and mean systolic BP (p=0.050), systolic pressure load during the day (p=0.011), and systolic (p=0.017) pressure load higher when compared to the control group. CONCLUSION: Casual high normal BP had a positive correlation with exaggerated BP response. The hyper-reactive individuals showed particular characteristics in casual BP as well as in ABPM parameters, which, although within the range of reference values, differed from those of individuals with normal response to exercise.
Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO, Faculdade de Medicina de Teresópolis - FMT, Universidade Federal Fluminense - Mestrado em Cardiologia – Rio de Janeiro, RJ - Brazil
There is a positive and continuous correlation between blood pressure (BP) and cardiovascular risk and mortality1. Systemic arterial hypertension (SAH), despite highly prevalent, is still underdiagnosed, even in developed countries.
In clinical practice, the diagnosis of SAH is achieved by an indirect method and the auscultation technique. The presence of the observer and the technique used can influence the measurement results2. The values obtained in the office are usually higher than those obtained at home and do not express the 24-BP oscillations2.
The ergometric stress test (EST) promotes the early identification of individuals with an exaggerated response of BP to exercise. The hyper-reactive response (HRR) of BP to exercise constitutes a marked increase of systolic and/or diastolic BP to exercise in individuals with normal BP at rest3. It comprehends a physiopathological characteristic of the pre-clinical stage of established SAH, being more common in individuals with high-normal BP4. It is related with an at least 2-fold higher chance of developing future sustained SAH, in comparison to normotensive individuals who are not hyper-reactive to exercise3. BP at exercise presents a correlation with cardiovascular events and mortality5. The HRR has been correlated with target-organ injuries. Physical conditioning and control of modifiable risk factors for cardiovascular disease can influence the development of sustained SAH and these complications in such individuals.
The Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) excludes the observer’s influence and evaluates the behavior of BP during sleep and during the periods of physical and mental stress, when these individuals present an exaggerated increase in BP. These particularities confer ABPM a closer association with target-organ injuries than casual measurements do6.
This was a prospective study that aimed at evaluating the association of casual BP measurement with exercise-related HRR and comparing the patterns of ABPM of normotensive individuals at rest, with and without HRR to exercise, in an attempt to detect early alterations in possible future hypertensive individuals, which will allow preventive measures with prognostic implications to be taken.
The study was carried out in private Health Services in the city of Teresopolis, Rio de Janeiro, Brazil. The volunteers included in the study were seen at these Services or referred by physicians from the Public Health System. All the volunteers signed an Informed Consent Form approved on November 21 2001, by the Research Ethical Committee of the Post-Graduation Course in Cardiology of the
Of the 44 individuals referred to the study, 42 met the inclusion and exclusion criteria, as follows:
The 42 individuals selected for the study were White Caucasian, aged between 18 and 63 years and were divided into 2 groups based on the casual measurement of BP and the response of BP to the EST (
The study group, called HYPER-REACTIVE (HR), consisted of 26 normotensive individuals at rest, with systolic and/or diastolic hyper-reactivity at the EST. The control group, called NORMORREACTIVE (NR), consisted of 16 normotensive individuals at rest, with a normal BP response to exercise.
The BP measurement at the office was carried out with the individual sitting, using an adequately calibrated sphygmomanometer and an appropriate cuff. BP was measured in both upper limbs, considering the highest value obtained. Three or more measurements were obtained in at least two distinct visits to the doctor’s office, respecting the consensus recommendations. The means obtained from the two or more visits were regarded as the systolic and diastolic BP at the office. Normotension was considered when BP values were < 140x90mmHg, according to the criteria established by the III Brazilian Consensus of Arterial Hypertension4.
The diagnosis of hyper-reactivity to exercise was established by the EST performed on a treadmill, according to the II Directives on EST1. The criteria used were systolic arterial pressure (SAP) > 220mmHg and/or an increase
The study started in February 2002 and was concluded in November 2003. All of the volunteers were submitted to an anamnesis and detailed physical evaluation and underwent a 12-derivation electrocardiogram at rest, EST and ABPM. The data obtained were written down in the patients’ data collection files and stored in Microsoft® Excel spreadsheets for later analysis.
After the protocol had been followed by all the volunteers, the groups were statistically compared regarding the anthropometric data, family history of arterial hypertension and the echocardiogram, EST and ABPM parameters.
The anamnesis was directed in order to identify risk factors for cardiovascular disease, target-organ injuries, possible co-existing illnesses, first-degree family members with a history of arterial hypertension and use of medication.
The echocardiograms were carried out in a GE LOGIC 500 or ESAOTE AU3 equipment. The left ventricle diameters, size of the left atrium (LA) and aorta (AO) as well as the thickness of the interventricular septum in diastole (IVSd) and the left ventricle posterior wall in diastole (LVPWd) were measured. The calculation of the LV measurements was based on the Teichholz formula. Ventricular mass was calculated through the modified formula by the American Society of Echocardiography and the left ventricular mass index (LVMI) cutoff value was 125g/m2.
The EST was performed in an ECAFIX – EG 700 treadmill by 37 individuals, whereas 4 individuals used an INBRAMED treadmill, model KT 2000 and one used an APEX 200 treadmill. All of the volunteers were submitted to the Bruce protocol, except for one participant who was submitted to the Ellestad protocol. The parameters evaluated in the period immediately before the EST, during the exercise and at 2, 4 and 6 minutes of recovery were heart rate (HR), SAP, DAP and pulse pressure (PP), and the double product (DP).
The ABPM was carried out in a Cardio Systems equipment with the DYNAMAPA program, with an adequate cuff for the individual’s arm and following the consensus recommendations7. The mean interval between the EST and ABPM was 67 days. All the individuals were submitted to the ABPM on a routine activity day. The protocol used was the same for all participants and included measurements every 15 minutes during wakefulness and every 20 minutes during sleep.
The BP loads, BP means and systolic and diastolic descents were measured during sleep. The values considered normal for ABPM were the following:
- BP during wakefulness < 135 x 85mmHg;
- BP during sleep < 120 x 75mmHg;
- BP loads < 30%;
- 24-h systolic pressure mean < 130mmHg;
- 24-h diastolic pressure mean < 80mmHg;
- Systolic and diastolic descent during sleep between 10% and 20%.
All ABPM measurements were submitted to the evaluation of two different observers.
Statistical analysis was carried out by Student’s
During the intra-stress period, the amount of metabolic equivalents (METS) attained was similar (11.06 ± 3.28 in the HR and 11.01 ± 2.35 in the NR group; p=0.95), indicating that both groups were submitted to the same level of stress. The DP (32431 ± 5208 and 25999 ± 4427 with p=0.0002), SAP (193.08 ± 27.68 mmHg and 153.00 ± 18.33 mmHg with p<0.0001), DAP (103.77 ± 11.92 mmHg and 85.75 ± 7.00 mmHg with p=0.0001) and the PP (90.08 ± 20.12 mmHg and 67.25 ± 17.07 mmHg with p=0.0005), obtained at the stress peak were significantly higher in the HR group, as well as during the recovery period (highest p=0.002). HR (113.74 ± 12.10 bpm and 109.80 ± 9.56 bpm) did not differ between the (p=0.29), as shown in
The HRR, a physiopathological characteristic of the pre-clinical stage of SAH, has been associated with the development of target-organ injuries and a higher prevalence of future sustained SAH3-6. The adjuvant pharmacological treatment of HR individuals is not a consensus8, but physical fitness and the control of modifiable risk factors for cardiovascular disease can influence the development of SAH and these complications.
The ABPM allows the assessment of BP at rest and during periods of physical and mental stress, when HR individuals usually demonstrate hyper-reactivity. It has a closer association with target-organ lesions than casual measurements9 and can help in the therapeutic decision-making of these individuals.
Despite the statistical similarity between the groups regarding the anthropometrical variables, the HR group had more individuals whose BMI was above the reference values with 19.23% obese and 57.69% overweight individuals
Regarding the presence of family history of SAH, despite being more frequent in the HR group, no statistical significance was observed in relation to this parameter. This finding can be explained by the data collection attained through interviews made directly with the research subject and not by the direct evaluation of family members.
No significant alterations were observed in the clinical assessment of the studied population. The fundoscopic examination was normal except in one patient with hypothyroidism with significant HRR at stress that presented some arteriovenous crossing points, which are common findings to SAH and atherosclerosis. The presence of target-organ lesions in HR individuals is controversial in literature11-13.
The SAP constitutes an important marker of cardiovascular morbimortality risk. Its reduction to 12 - 13 mmHg minimized the risk of coronary artery disease in 21%, of stroke in 37%, of terminal renal disease in 13% and total cardiovascular mortality in 25% after 4 years of follow-up, in an observational study14. The SAP and DAP means in the present study were significantly higher in the HR group, although they remained within the reference values. These findings corroborate those by some authors that observed a higher casual BP in these individuals, which was not influenced by gender or race, in comparison to NR individuals, even after five years of follow-up15.
The echocardiogram showed that the absolute value of the aorta diameter was significantly higher in the HR group. The left atrium size was also larger in this group, although there was no statistical significance. These results yielded the hypothesis that there is an association between the aorta and the left atrium dilation and BP hyper-reactivity. The adjustment of these values for the body surface area, however, showed that the groups were comparable. The ventricular geometry and the systolic and diastolic function indexes were within the reference parameters and there was no sign of left ventricular remodeling or hypertrophy (LVH) in any of the study participants. These results support those by Cardillo16 and by Herkenhoff17 who did not find either geometric or functional alterations of the LV in these individuals, in the absence of significant BP increase at ABPM. Other authors, however, observed a significant and independent association between left ventricular mass and maximum BP at stress11. Such controversies observed in the echocardiographic correlations with HRR at stress11-13 might be related to the method subjectivity, the cutoff values used to define SAH and HRR at stress and the sample variability, as well as to some co-variables such as age, body mass and BP at rest.
In the pre-stress phase of the EST, SAP, DAP, DP and HR were similar between the groups, whereas PP was significantly higher in the HR group. This result acquires significance as PP in all EST phases shows to be an important determinant of LVM18. Additionally, the study by Framingham19 showed that the widening of PP was more effective than SAP and DAP in predicting coronary artery disease.
The BP in the anticipatory phase of the EST has been directly and positively associated with BP at the stress peak18 and with a higher probability of future sustained SAH4. In agreement with these data, all individuals with borderline BP in the present study developed HRR at stress.
The BP at stress is more effective than the casual measurement in the identification of potentially hypertensive individuals5,20 and is better correlated with cardiovascular morbimortality5,20. In this study, the values of SAP, DAP, DP and PP at stress peak were significantly higher in the HR group. These results were expected, considering the stratification of the groups from the BP values attained at this phase and they demonstrate a distinct and characteristic behavior of these individuals during stress, which has been ascribed to the autonomic dysfunction4. The HR at the stress peak did not differ between the groups, in agreement with the findings by Bendersky et al21.
The HR individuals sustained values of SAP, DAP, PP and DP that were higher than those exhibited by the NR individuals during all of the recovery phase, with no significant difference regarding HR. These results corroborate findings in literature, which show that HR individuals present impaired vasodilation at physical exertion, caused by the endothelial dysfunction4 that can extend to the recovery period and manifest in the early stages of SAH. In normotensive individuals, the delay in BP recovery immediately after the EST predicts SAH4, whereas the slow return of the HR in the first minute post-exertion constitutes an independent death predictor22. The SAP elevations in the third minute of the recovery phase13 and SAP and DAP elevations after four minutes of the recovery phase20 are related to a higher risk of SAH. The SAP at the third minute of the recovery phase that is higher than peak BP has also shown to be an important predictor of coronary artery disease3. Considering all these data, the fundamental importance of the EST in the identification of individuals with a higher chance of developing SAH and cardiovascular complications is observed through the differentiated and more persistent responses of the HR individuals, also possibly observed in physical and mental stress moments.
Considering the parameters currently used as reference, the ABPM was not able to stratify the groups within and outside these limits, but it identified discriminating characteristics in HR individuals. The SAP mean as well as SPL in wakefulness and SPL in 24 hours were significantly higher in the HR group, although within the reference range, confirming the findings by Nazar et al23, who observed an association between SAP at stress with the 24-hour mean and SAP during wakefulness. These results reinforce the hypothesis of a sympathetic hyper-reactivity in HR individuals4, corroborated by the elevation of the diurnal parameters and their normality during sleep. Lima et al24 observed BP values during the wakefulness period, during sleep and in 24 h, as well as mean BP in 24 h that were significantly higher in HR individuals.
The study by Marsaro et al25 showed that the NR and HR individuals presented similar BP means at two subsequent monitoring episodes, whereas the systolic measurements during sleep and SPL in 24 h were significantly more elevated in the HR group.
Verdecchia et al. correlated the cardiovascular risk directly with SAP, DAP and PP to ABPM26 and with the difference between BP at ABPM and casual BP27.
The absence of pressure descent during sleep has been attributed to an autonomic nervous dysfunction and associated with cardiovascular risk27 and with target-organ lesions, especially left ventricular mass9, silent stroke28 and microalbuminuria29. IN the present study, there was no significant difference between the groups regarding BP descent.
The participants of this study, although randomly referred by professionals from other services, were coincidentally all White Caucasians and had no evidence of other concomitant diseases, which limits the extrapolation of the results to other racial groups and patients with other associated comorbidities.
The ABPM is more effective than the casual BP measurement in the control of individuals with SAH and even influences treatment in 30-40% of the cases, showing the potential economic impact that this method can have on SAH treatment30. The broader use of the examination in clinical practice is recent. As this is a relatively new method, not all the criteria of normality have been well established. The standard deviation of the BP means, used to evaluate the variability of BP in ABPM, for instance, is considered inappropriate and there are still no criteria for its interpretation, despite the evidence of its association with target-organ lesions.
The linear association between BP increase and the cardiovascular risk, currently well-established, has led to the search for increasingly lower limits of normality for BP. Some criteria of ABPM normality have also been modified after the data collection phase of this study. Additional reductions in these parameters can be significant in the differentiation between HR and NR individuals.
The fact that SAH is still underdiagnosed seems to be caused by the lack of information on the part of the population, the difficulty in accessing healthcare services by a large part of the population and the insidious and asymptomatic course of the disease, which causes hypertensive individuals to forfeit medical attention. This great difficulty regarding the early diagnosis of these individuals can be extrapolated into treatment and treatment adherence. Thus, it becomes difficult to envision that patients that are HR at stress with normal BP at rest have a reasonable chance of being identified at the early stages, considering the primary care of Public Health. Some points have been well defined regarding these individuals and among them, their higher risk in developing future SAH and cardiovascular events. Therefore, this group deserves all efforts concerning an early identification, aiming at primary prevention with prognosis improvement. In order to do so, we must improve the currently available methods, aiming at increasing its sensitivity and availability. Considering how much the EST and ABPM can be of assistance in diagnosis, treatment and follow-up of hypertensive and potential future hypertensive individuals, it becomes clear the need for a broader access of higher risk patients to these methods. It is also necessary to make the population aware of the disease and promote political sensibilization to guarantee medical care.
In conclusion, the present study shows that HR individuals presented a SAP mean and SPL during wakefulness and in 24 hrs higher than those exhibited by NR individuals at ABPM. The more elevated BP levels had a positive correlation with the HRR at stress. The early identification of individuals with more elevated casual BP and, therefore, with a higher risk of developing HRR, can signalize the necessity to have a more directed investigation and approach of this population. This can also influence the decision of requesting higher-cost examinations such as EST and ABPM, with a preventive, diagnostic and therapeutic applicability.
To Dr. Lauro Sérgio de Oliveira for the review of the ABPM results and Dra. Marilza Emerich for performing the echocardiograms.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Lucia Brandão de Oliveira Av. Lucio Meira, 14/204 - Várzea 25953-000 – Teresópolis, RJ - Brazil E-mail:
Manuscript received May 30, 2006; revised received November 8, 2006; accepted January 19, 2007.