abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil cfwnTHjGMBbbH7mW6kZZ43D 00008 S0066-782X2007000500008 S0066-782X(07)08800508 10.1590/S0066-782X2007000500008 Artigos Originais Efeitos do uso da adrenalina na anestesia local odontológica em portador de coronariopatia Neves Ricardo Simões Neves Itamara Lucia Itagiba Giorgi Dante Marcelo Artigas Grupi Cesar José César Luís Antonio Machado Hueb Whady Grinberg Max São Paulo Universidade de São Paulo FM Hospital das Clínicas Brazil 05 2007 88 5 545 551 13 02 2007 28 12 2006 04 10 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A literatura é controversa no que se refere ao uso de vasoconstritores para anestesia local em cardiopatas, havendo preocupação com a indução de descompensação cardíaca. OBJETIVO: Avaliar parâmetros eletrocardiográficos e de pressão arterial durante procedimento odontológico restaurador sob anestesia local com e sem vasoconstritor em portadores de doença arterial coronária. MÉTODOS: Neste estudo foram avaliados 62 pacientes. As idades variaram de 39 a 80 anos (média de 58,7 + 8,8) anos, sendo 51 pacientes (82,3%) do sexo masculino. Do total de pacientes, 30 foram randomizados para receber anestesia com lidocaína 2% com adrenalina (grupo LCA) e os demais para lidocaína 2% sem vasoconstritor (grupo LSA). Todos foram submetidos a monitorização ambulatorial da pressão arterial e eletrocardiografia dinâmica por 24 horas. Foram considerados três períodos: 1) basal (registros obtidos durante os 60 minutos que antecederam o procedimento); 2) procedimento (registros obtidos desde o início da anestesia até o final do procedimento) e 3) das 24 horas. RESULTADOS: Houve elevação da pressão arterial do período basal para o procedimento nos dois grupos quando analisados separadamente; quando confrontados, não apresentaram diferença entre si. A freqüência cardíaca não se alterou nos dois grupos. Depressão do segmento ST > 1 mm não ocorreu durante os períodos basal e procedimento. Arritmias em número superior a 10 por hora estiveram presentes durante o procedimento em sete pacientes (12,5%), sendo quatro (13,8%) do grupo que recebeu anestesia sem adrenalina e três (11,1%) do grupo com adrenalina. CONCLUSÃO: Não houve diferença em relação a comportamento da pressão arterial, freqüência cardíaca, evidência de isquemia e arritmias entre os grupos. O uso de vasoconstritor mostrou-se seguro dentro dos limites do estudo.

 Adrenalina anestesia local restauração dentária permanente arterosclerose coronária 15 06 2007

ARTIGO ORIGINAL

Efeitos do uso da adrenalina na anestesia local odontológica em portador de coronariopatia

Ricardo Simões Neves; Itamara Lucia Itagiba Neves; Dante Marcelo Artigas Giorgi; Cesar José Grupi; Luís Antonio Machado César; Whady Hueb; Max Grinberg

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A literatura é controversa no que se refere ao uso de vasoconstritores para anestesia local em cardiopatas, havendo preocupação com a indução de descompensação cardíaca.

OBJETIVO: Avaliar parâmetros eletrocardiográficos e de pressão arterial durante procedimento odontológico restaurador sob anestesia local com e sem vasoconstritor em portadores de doença arterial coronária.

MÉTODOS: Neste estudo foram avaliados 62 pacientes. As idades variaram de 39 a 80 anos (média de 58,7 + 8,8) anos, sendo 51 pacientes (82,3%) do sexo masculino. Do total de pacientes, 30 foram randomizados para receber anestesia com lidocaína 2% com adrenalina (grupo LCA) e os demais para lidocaína 2% sem vasoconstritor (grupo LSA). Todos foram submetidos a monitorização ambulatorial da pressão arterial e eletrocardiografia dinâmica por 24 horas. Foram considerados três períodos: 1) basal (registros obtidos durante os 60 minutos que antecederam o procedimento); 2) procedimento (registros obtidos desde o início da anestesia até o final do procedimento) e 3) das 24 horas.

RESULTADOS: Houve elevação da pressão arterial do período basal para o procedimento nos dois grupos quando analisados separadamente; quando confrontados, não apresentaram diferença entre si. A freqüência cardíaca não se alterou nos dois grupos. Depressão do segmento ST > 1 mm não ocorreu durante os períodos basal e procedimento. Arritmias em número superior a 10 por hora estiveram presentes durante o procedimento em sete pacientes (12,5%), sendo quatro (13,8%) do grupo que recebeu anestesia sem adrenalina e três (11,1%) do grupo com adrenalina.

CONCLUSÃO: Não houve diferença em relação a comportamento da pressão arterial, freqüência cardíaca, evidência de isquemia e arritmias entre os grupos. O uso de vasoconstritor mostrou-se seguro dentro dos limites do estudo.

Palavras-chave: Adrenalina/efeitos adversos, anestesia local, restauração dentária permanente, arterosclerose coronária.

Introdução

A literatura é controversa em relação ao uso de vasoconstritores em anestesia local odontológica para cardiopatas. A maioria dos trabalhos foi realizada com pacientes saudáveis1-10 ou com grupos de portadores de cardiopatias de diversas etiologias11,12. Além disso, muitos autores13-15 não se valeram de um grupo controle na comparação dos efeitos do anestésico com e sem vasoconstritor, o que dificulta a transferência desses resultados para pacientes com doença arterial coronária.

Neste estudo foi investigado o comportamento da pressão arterial sistêmica e da eletrocardiografia de 24 horas (sistema Holter) em pacientes com manifestação clínica de angina estável sob controle farmacológico, teste ergométrico positivo e cinecoronariografia demonstrando obstrução coronária > 70% em pelo menos uma das principais artérias coronárias, submetidos a procedimentos odontológicos restauradores, sob uso de agente anestésico com e sem vasoconstritor.

Métodos

Este estudo incluiu 62 pacientes acompanhados no ambulatório da Unidade Clínica de Coronariopatia Crônica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo 51 (82,3%) do sexo masculino. A faixa etária variou de 39 a 80 anos (média de 58,7 ± 8,8 anos). O índice de massa corporal (IMC) variou de 18,8 a 39,4 kg/m2 (média de 27,4 kg/m2).

Diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica foi atribuído a 24 (38,7%) pacientes e foi constatado diabetes em 24 (38,7%) pacientes. Todos os pacientes mantiveram-se sob uso de seus medicamentos para doença arterial coronária e eventuais co-morbidades, com destaque para betabloqueadores adrenérgicos (87,1%), hipolipemiantes (87,1%), antiagregantes plaquetários (83,9%) e nitratos (54,8%).

Os pacientes, selecionados após aprovação pela Comissão de Ética da instituição, receberam orientações verbais quanto ao estudo e seus riscos e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido depois da leitura do documento.

Os critérios de inclusão dos pacientes foram:

- Pessoais: pacientes de ambos os sexos, com idade variando entre 30 e 80 anos;

- Clínicos: portadores de doença arterial coronária com obstrução da luz do vaso > 70% e teste ergométrico positivo comprovando isquemia do miocárdio, e ausência de infarto agudo do miocárdio recente (menos de três meses);

- Odontológicos: dentado total ou parcial necessitando de restauração em dente canino, pré-molar ou molar inferior.

Os critérios de não-inclusão foram:

- Clínicos: portadores de neoplasias, septicemia, angina instável e hipertensão arterial maligna, e gestantes.

Por meio da cinecoronariografia, foram identificados sete (11,3%) pacientes com lesão uniarterial, 18 (29%) com lesão biarterial e 37 (59,7%) com lesão triarterial.

Do total de pacientes, 30 foram randomizados para receber anestesia com solução de lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000, que compuseram o grupo LCA, e 32 foram randomizados para lidocaína a 2% sem vasoconstritor, que compuseram o grupo LSA. Desses pacientes, 15 receberam um cartucho (1,8 ml) de solução de lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 e 15 receberam dois cartuchos (3,6 ml). Outros 15 pacientes receberam um cartucho (1,8 ml) de solução de lidocaína a 2% sem vasoconstritor e 17 receberam dois cartuchos (3,6 ml).

Todos os pacientes foram monitorizados com eletrocardiografia (sistema Holter) e pressão arterial ambulatorial (MAPA) por 24 horas segundo a rotina institucional.

Os pacientes foram orientados a informar sobre a ocorrência de episódios de dor ou desconforto torácico, registrando o horário do evento no diário fornecido pelo Serviço de Holter.

Os períodos de registro foram considerados como se segue:

- Período basal: uma hora antes do início da anestesia;

- Período do procedimento: início da anestesia até a saída do paciente da cadeira odontológica;

- Período pós-procedimento: completação das 24 horas.

Para avaliação da pressão arterial sistólica, da pressão arterial diastólica e da freqüência cardíaca, foram consideradas as médias dos registros obtidos durante o período basal, o período do procedimento e o período pós-procedimento (das 24 horas).

Para diagnóstico de evento isquêmico foi considerada elevação > 1 mm ou depressão horizontal ou descendente > 1 mm do segmento ST a partir da linha de base, persistindo por pelo menos um minuto e revertendo à linha de base por pelo menos um minuto, durante o período basal, o período do procedimento e o período pós-procedimento (das 24 horas).

Para avaliação de arritmias cardíacas, foi considerado o número de extra-sístoles ventriculares e de extra-sístoles supraventriculares superior a 10 por hora16, durante os períodos estudados.

Procedimento odontológico - Foi realizado um procedimento restaurador por paciente (30 no grupo LCA e 32 no grupo LSA), utilizando-se a técnica anestésica do bloqueio do nervo alveolar inferior17 para todos os pacientes.

Análise estatística - As variáveis quantitativas foram analisadas pela observação dos valores mínimos e máximos e pelo cálculo de médias, desvios padrão e medianas, enquanto para as variáveis qualitativas foram calculadas as freqüências absolutas e relativas.

O teste t de Student18 foi usado para comparação entre dois grupos em relação a médias e a análise de variância19 em relação a um fator, com comparações múltiplas realizadas por meio do teste de Bonferroni18, para comparação entre quatro grupos. O teste exato de Fisher18 foi utilizado para testar a homogeneidade dos grupos em relação às proporções.

A análise de variância com medidas repetidas19 foi aplicada para averiguar o comportamento dos grupos, considerando as condições estudadas. Os testes não-paramétrico de Friedman18 e não-paramétrico de Mann-Whitney18 foram utilizados quando a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada.

O nível de significância utilizado para os testes foi de 5% (p = 0,05).

Resultados

Quanto à duração dos procedimentos, a faixa do grupo LCA foi mais ampla (12 a 94 minutos, média de 35 ± 15 minutos), enquanto a faixa de duração do grupo LSA foi mais curta (22 a 69 minutos, média de 40 ± 2 minutos). No entanto, as médias nos dois grupos foram iguais (p = 0,200), não tendo sido registrados eventos clínicos.

Comportamento da pressão arterial - Houve elevação tanto da pressão arterial sistólica como da pressão arterial diastólica do período basal para o perído do procedimento nos dois grupos quando avaliados separadamente (14 mmHg e 5-7 mmHg, respectivamente), porém não houve diferença entre os grupos LCA e LSA em relação à comparação das médias da pressão arterial entre período basal e procedimento (tabs. 1 e 2).

Não foi observada diferença na comparação das médias entre os períodos basal, procedimento, vigília e sono em relação à pressão arterial sistólica (p = 0,2076) e à pressão arterial diastólica (p = 0,5936) (fig. 1).

O número de cartuchos da solução anestésica aplicada (um ou dois cartuchos), com ou sem adrenalina, não mostrou diferença entre os grupos LCA e LSA em relação à comparação das médias da pressão arterial sistólica (p = 0,2083) e da pressão arterial diastólica (p = 0,1183) (fig. 2). Não foi registrada influência do uso ou não de medicação betabloqueadora adrenérgica.

Eletrocardiografia ambulatorial de 24 horas - A análise eletrocardiográfica de 24 horas foi possível em 56 pacientes. Em decorrência de problemas técnicos no registro (artefatos e ruídos > 2%), seis pacientes foram excluídos, três do grupo LSA e três do grupo LCA.

Os grupos LCA e LSA não apresentaram diferença quanto à comparação das médias da freqüência cardíaca entre os períodos basal e procedimento (p = 0,1967), nas 24 horas (p = 0,8417) (tabs. 3 e 4), e quanto à avaliação em função do número de cartuchos da solução anestésica aplicada (um ou dois cartuchos com ou sem adrenalina).

Desnível do segmento ST - Depressão do segmento ST foi observada em 10 (17,9%) pacientes, todas acima de 1 mm a partir da linha de base, e desses pacientes seis (20,7%) pertenciam ao grupo LSA e quatro (14,8%), ao LCA. Não foi observada diferença entre os grupos (p = 0,731). Não ocorreram eventos durante os períodos basal e procedimento e todos os episódios não incidiram antes de completadas duas horas do término do procedimento odontológico.

Arritmias cardíacas - Durante a monitorização de 24 horas, o ritmo predominante foi o sinusal. Extra-sístoles supraventriculares e/ou extra-sístoles ventriculares durante as 24 horas estiveram presentes em 17 (30,4%) pacientes, sendo 10 (34,5%) do grupo LSA e sete (25,9%) do LCA, porém durante o período do procedimento apenas sete (12,5%) pacientes apresentaram arritmias, quatro (13,8%) do grupo LSA e três (11,1%) do LCA, mas não houve diferença entre os grupos (p = 1,00).

Discussão

Este estudo foi aplicado a pacientes que apresentavam doença arterial coronária com obstrução da luz do vaso > 70%, a maioria (59,7%) com lesão triarterial. Houve prevalência de homens (82,3%), o que se mostrou concordante com a literatura20,21.

Fatores de risco clássicos para doença arterial coronária foram freqüentes, especialmente o distúrbio metabólico, como diabetes melito (38,7% vs 7,5% da média populacional), e a condição circulatória, como hipertensão arterial sistêmica (38,7% vs 20% da média populacional)22.

A prevalente utilização de betabloqueadores adrenérgicos, ácido acetilsalicílico, hipolipemiantes e nitratos mostrou-se igualmente de acordo com a observada em séries de portadores de doença arterial coronária20,23,24. Neste estudo, 87,1% dos pacientes que faziam uso de betabloqueadores adrenérgicos e 54,8% dos que usavam nitratos assemelharam-se aos 60% e 85%, respectivamente, encontrados por Leviner e cols.25; todavia, foram mais elevados que os índices reportados por Cintron e cols.13 (27,5% e 32,5%), encontrados em uma amostra de 40 pacientes com recente infarto agudo do miocárdio.

A seleção dos pacientes em função da necessidade de dentística objetivou a homogeneização das fases do estudo. Isso proporcionou a uniformização do tempo de procedimento às doses de anestésico, o que habitualmente não acontece em procedimentos endodônticos e cirúrgicos, contribuindo, dessa forma, para reduzir a sempre cogitada influência do estresse.

Além disso, visando ao aspecto prático, o tratamento de cáries é o procedimento prevalente no cotidiano do consultório odontológico. Cumpre salientar, contudo, que, apesar dessa habitualidade, poucos pesquisadores, dentre eles Leviner e cols.25, Cioffi e cols.26, Corah27 e Oliver e Hirschman28, estudaram os efeitos do vasoconstritor em pacientes submetidos a anestesia odontológica para tratamento restaurador.

Os resultados deste estudo demonstraram aumento significativo da pressão arterial sistólica e da pressão arterial diastólica nos dois grupos de pacientes, tanto no período basal como no período do procedimento, quando analisados separadamente. Contudo, não foi observada diferença de comportamento quando comparados os dois grupos (LCA e LSA) nos períodos basal, procedimento, vigília e sono.

Ocorreu o mesmo quando os grupos foram comparados em relação à dose da solução anestésica recebida: 1,8 ml (um cartucho) e 3,6 ml (dois cartuchos). Assim, a elevação da pressão arterial sistêmica ocorreu independentemente da presença ou da ausência do vasoconstritor na solução anestésica, devendo ser creditada ao ato do procedimento odontológico em geral.

Os índices deste estudo se contrapõem aos encontrados por Cintron e cols.13, que, ao utilizarem o mesmo tipo de anestésico usado nesta pesquisa, não observaram alterações na pressão arterial antes, durante e após o procedimento. Esses autores, porém, injetaram volume menor de anestésico e, conseqüentemente, menor quantidade de vasoconstritor (10 µg vs 18 µg ou 36 µg neste estudo).

Vaderheyden e cols.15 e Findler e cols.29 encontraram índices menores que os deste estudo, embora em amostras menores (20 e 26 pacientes, respectivamente) e sem um grupo controle comparando os efeitos de anestésicos com e sem vasoconstritor.

Outros autores11,12 avaliaram grupos heterogêneos, portadores de cardiopatias de diversas etiologias, o que tornou difícil a comparação com os achados deste estudo pela disparidade da amostra.

A possibilidade de interações adversas entre betabloqueadores adrenérgicos não-específicos tem sido sugerida30,31 como fator de indução de aumento exagerado da pressão arterial; contudo, esse comportamento não ocorreu com os pacientes deste estudo, a maioria (54,8%) em uso de betabloqueadores adrenérgicos não-seletivos.

A avaliação da freqüência cardíaca não mostrou diferença entre os períodos basal e do procedimento nos dois grupos estudados, mesmo considerando a aplicação de um ou dois cartuchos da solução anestésica, porém a interferência da medicação betabloqueadora adrenérgica deve ser considerada. Os resultados deste estudo são semelhantes aos índices encontrados por Cintron e cols.13 e também confirmados por Findler29, porém se contrapõem aos dados de Leviner e cols.25, autores que também estudaram portadores de doença arterial coronária.

A avaliação do segmento ST não mostrou sinais de isquemia miocárdica durante os períodos basal e procedimento. Episódios isquêmicos foram observados em 10 pacientes deste estudo, todos ocorrendo pelo menos duas horas após o término do procedimento. Não houve critério para associar esses resultados ao uso do vasoconstritor, uma vez que seis dos pacientes que apresentaram isquemia pertenciam ao grupo LSA, ou seja, isentos do efeito vasoconstritor da adrenalina.

Ao se analisar as informações do diário em que os pacientes faziam anotações, não foi possível correlacionar o horário das isquemias com os relatos dos pacientes.

Os dados obtidos sugerem que os episódios isquêmicos registrados decorreram da própria doença do paciente. No entanto, todos os pacientes eram medicados, o que pode ter contribuído, pois outros pesquisadores32 constataram que o uso de medicações pode diminuir a incidência e a duração de episódios de isquemia durante as atividades diárias.

Os resultados desta pesquisa se superpõem aos dados encontrados por Vanderheyden e cols15. Hasse e cols.12 observaram que a incidência de desnível do segmento ST foi significativamente maior em pacientes cardiopatas em comparação com o grupo de não-cardiopatas, embora esses autores tenham estabelecido o critério de 0,5 mm ao invés de 1 mm, conforme o que é aceito pelos cardiologistas como padrão33,34 de indicador de depressão ou elevação do segmento ST, observando, dessa forma, a incidência de falsos positivos.

Diversos autores12,35 têm observado a presença de arritmias em pacientes normais durante tratamento odontológico, exacerbadas principalmente em pacientes com doença cardiovascular. Arritmias cardíacas em número superior a 10 por hora16 ocorreram em 12,5% dos pacientes deste estudo durante o procedimento odontológico, porém apresentaram número proporcionalmente maior durante as 24 horas e não houve diferença entre os grupos LSA e LCA.

Este estudo evidenciou que o uso de 0,018 mg ou de 0,036 mg de adrenalina no anestésico local foi seguro e bem tolerado pelos pacientes. Mais observações nessa linha de pesquisa, com outros grupos específicos de portadores de cardiopatias, são desejáveis para a beneficência da relação dentista-médico-paciente.

Conclusão

Não houve diferença de comportamento da pressão arterial com o uso de anestésico local com vasoconstritor em relação ao sem vasoconstritor. A freqüência cardíaca não se alterou com o uso de anestésico com ou sem vasoconstritor. Não houve evidência de isquemia miocárdica e de indução de arritmia cardíaca quando da utilização dos dois tipos de anestésico durante o procedimento odontológico em pacientes sob controle farmacológico, a maioria em uso de betabloqueadores adrenérgicos.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Ricardo Simões Neves

Rua Alves Guimarães 689/11

05410-001 – São Paulo, SP

E-mail:

ricardo.neves@incor.usp.br

Artigo recebido em 04/10/06, revisado recebido em 28/12/06, aceito em 13/02/07.

1. Report of a Working Conference Jointly Sponsored by the American Dental Association and American Heart Association. Management of Dental Problems in Patients with Cardiovascular Disease. J Am Dent Assoc. 1964;68:333-42. Report of a Working Conference Jointly Sponsored by the American Dental Association and American Heart Association: Management of Dental Problems in Patients with Cardiovascular Disease J Am Dent Assoc. 1964 333 42 68 2. Gortzak RA, Oosting J, Abraham-Inpijn L. Blood pressure response to routine restorative dental treatment with and without local anesthesia: continuous noninvasive blood pressure registration with a finger manometer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;73(6):677-81. Blood pressure response to routine restorative dental treatment with and without local anesthesia: continuous noninvasive blood pressure registration with a finger manometer Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 677 81 6 73 Gortzak RA Oosting J Abraham-Inpijn L 3. Knoll-Kohler E, Frie A, Becker J, Ohlendorf D. Changes in plasma epinephrine concentration after dental infiltration anesthesia with different doses of epinephrine. J Dent Res. 1989;68(6):1098-101. Changes in plasma epinephrine concentration after dental infiltration anesthesia with different doses of epinephrine J Dent Res. 1989 1098 101 6 68 Knoll-Kohler E Frie A Becker J Ohlendorf D 4. Troullos ES, Goldstein DS, Hargreaves KM, Dionne RA. Plasma epinephrine levels and cardiovascular response to high administered doses of epinephrine contained in local anesthesia. Anesth Prog. 1987;34(1):10-3. Plasma epinephrine levels and cardiovascular response to high administered doses of epinephrine contained in local anesthesia Anesth Prog. 1987 10 3 1 34 Troullos ES Goldstein DS Hargreaves KM Dionne RA 5. Williams RM, Keyes M, Becker DJ, Williams RA, Wasserman F. Electrocardiographic changes during oral surgical procedures under local anesthesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1963;16:1270-5. Electrocardiographic changes during oral surgical procedures under local anesthesia Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1963 1270 5 16 Williams RM Keyes M Becker DJ Williams RA Wasserman F 6. Lamb DH, Plant R. Patient anxiety in the dentists office. J Dent Res. 1972;51(4):986-9. Patient anxiety in the dentist’s office J Dent Res. 1972 986 9 4 51 Lamb DH Plant R 7. Wong M, Lytle WR. A comparison of anxiety levels associated with root canal therapy and oral surgery treatment. J Endod. 1991;17(9):461-5. A comparison of anxiety levels associated with root canal therapy and oral surgery treatment J Endod. 1991 461 5 9 17 Wong M Lytle WR 8. Howitt JW, Stricker G. Sequential changes in response to dental procedures. J Dent Res. 1970;49(5):1074-7. Sequential changes in response to dental procedures J Dent Res. 1970 1074 7 5 49 Howitt JW Stricker G 9. Major E, Winder M, Brook AH, Berman DS. An evaluation of nitrous oxide in the dental treatment of anxious children: a physiological and clinical study. Br Dent J. 1981;151(6):186-91. An evaluation of nitrous oxide in the dental treatment of anxious children: a physiological and clinical study Br Dent J. 1981 186 91 6 151 Major E Winder M Brook AH Berman DS 10. Rapp GW. Some physiologic responses to high-speed handpiece noises. Dent Dig. 1971;77(3):136-40. Some physiologic responses to high-speed handpiece noises Dent Dig. 1971 136 40 3 77 Rapp GW 11. Niwa H, Sugimura M, Satoh Y, Tanimoto A. Cardiovascular response to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92(6):610-6. Cardiovascular response to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 610 6 6 92 Niwa H Sugimura M Satoh Y Tanimoto A 12. Hasse AL, Heng MK, Garrett NR. Blood pressure and electrocardiographic response to dental treatment with use of local anesthesia. J Am Dent Assoc. 1986;113(4):639-42. Blood pressure and electrocardiographic response to dental treatment with use of local anesthesia J Am Dent Assoc. 1986 639 42 4 113 Hasse AL Heng MK Garrett NR 13. Cintron G, Medina R, Reyes AA, Lyman G. Cardiovascular effects and safety of dental anesthesia and dental interventions in patients with recent uncomplicated myocardial infarction. Arch Intern Med. 1986;146(11):2203-4. Cardiovascular effects and safety of dental anesthesia and dental interventions in patients with recent uncomplicated myocardial infarction Arch Intern Med. 1986 2203 4 11 146 Cintron G Medina R Reyes AA Lyman G 14. Abraham-Inpijn L, Borgmeijer-Hoelen A, Gortzak RA. Changes in blood pressure, heart rate, and electrocardiogram during dental treatment with use of local anesthesia. J Am Dent Assoc. 1988;116(4):531-6. Changes in blood pressure, heart rate, and electrocardiogram during dental treatment with use of local anesthesia J Am Dent Assoc. 1988 531 6 4 116 Abraham-Inpijn L Borgmeijer-Hoelen A Gortzak RA 15. Vanderheyden PJ, Williams RA, Sims TN. Assessment of ST segment depression in patients with cardiac disease after local anesthesia. J Am Dent Assoc. 1989;119(3):407-12. Assessment of ST segment depression in patients with cardiac disease after local anesthesia J Am Dent Assoc. 1989 407 12 3 119 Vanderheyden PJ Williams RA Sims TN 16. Lorga AM, Lorga Filho AM. Arritmias ventriculares: tratamento e indicações de estudo eletrofisiológico. In: Timerman A, Cesar LAM, editors. Manual de cardiologia SOCESP. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 472-6. Manual de cardiologia SOCESP 2000 472 6 Lorga AM Lorga Filho AM Timerman A Cesar LAM 17. Malamed SF. Manual de anestesia local. 4Ş ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2001. Manual de anestesia local 2001 Malamed SF 18. Rosner B. Fundamentals of biostatistics. 2nd ed. Boston: PWS Publishers; 1986. Fundamentals of biostatistics 1986 Rosner B 19. Timm NH. Multivariate analysis with applications in education and psychology. Monterrey: CA Brooks/Cole; 1975. Multivariate analysis with applications in education and psychology 1975 Timm NH 20. Vale AAL, Martinez TRL. Fatores de risco coronário: quais os já consagrados e sua importância na gênese da doença coronária? In: Timerman A, César LAM, Bertolami MC, Ferreira JFM, eds. Manual de Cardiologia SOCESP. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 99-102. Manual de Cardiologia SOCESP 2000 99 102 Vale AAL Martinez TRL Timerman A César LAM Bertolami MC Ferreira JFM 21. Lotufo PA. Epidemiologia das doenças isquêmicas do coração no Brasil. In: Lessa I, ed. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade: São Paulo: HUCITEC/ABRASCO; 1998. p. 115-22. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade 1998 115 22 Lotufo PA Lessa I 22. Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care. 1992;15(11):1509-16. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr: The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence Diabetes Care 1992 1509 16 11 15 Malerbi DA Franco LJ 23. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: executive summary and recommendations. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Chronic Stable Angina). Circulation. 1999;99(21):2829-48. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: executive summary and recommendations. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Chronic Stable Angina) Circulation 1999 2829 48 21 99 Gibbons RJ Chatterjee K Daley J Douglas JS Fihn SD Gardin JM 24. Dargie HJ, Ford I, Fox KM. Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J. 1996;17(1):104-12. Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET): Effects of ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET Study Group Eur Heart J. 1996 104 12 1 17 Dargie HJ Ford I Fox KM 25. Leviner E, Tzukert AA, Mosseri M, Fisher D, Yossipovitch O, Pisanty S, et al. Perioperative hemodynamic changes in ischemic heart disease patients undergoing dental treatment. Spec Care Dentist. 1992;12(2):84-8. Perioperative hemodynamic changes in ischemic heart disease patients undergoing dental treatment Spec Care Dentist. 1992 84 8 2 12 Leviner E Tzukert AA Mosseri M Fisher D Yossipovitch O Pisanty S 26. Cioffi GA, Chernow B, Glahn RP, Terezhalmy GT, Lake CR. The hemodynamic and plasma catecholamine responses to routine restorative dental care. J Am Dent Assoc. 1985;111(1):67-70. The hemodynamic and plasma catecholamine responses to routine restorative dental care J Am Dent Assoc. 1985 67 70 1 111 Cioffi GA Chernow B Glahn RP Terezhalmy GT Lake CR 27. Corah NL. Psychologic stress in a video-simulated dental restoration. J Dent Res. 1969;48(3):444-7. Psychologic stress in a video-simulated dental restoration J Dent Res. 1969 444 7 3 48 Corah NL 28. Oliver C, Hirschman R. Voluntary heart rate control and perceived affect. J Dent Res. 1982;61(1):8-10. Voluntary heart rate control and perceived affect J Dent Res. 1982 8 10 1 61 Oliver C Hirschman R 29. Findler M, Galili D, Meidan Z, Yakirevitch V, Garfunkel AA. Dental treatment in very high risk patients with active ischemic heart disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;76(3):298-300. Dental treatment in very high risk patients with active ischemic heart disease Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993 298 300 3 76 Findler M Galili D Meidan Z Yakirevitch V Garfunkel AA 30. Mito RS, Yagiela JA. Hypertensive response to levonordefrin in a patient receiving propranolol: report of case. J Am Dent Assoc. 1988;116(1):55-7. Hypertensive response to levonordefrin in a patient receiving propranolol: report of case J Am Dent Assoc. 1988 55 7 1 116 Mito RS Yagiela JA 31. Niwa H, Shibutani T, Kim Y, Takagi J, Asahi Y, Sakiyama K, et al. Hemodynamic effects of acebutolol and propranolol during intraoral injection of epinephrine contained in local anesthetic solution. J Jap Dent Soc Anesthesiol. 1997;25:23-8. Hemodynamic effects of acebutolol and propranolol during intraoral injection of epinephrine contained in local anesthetic solution J Jap Dent Soc Anesthesiol. 1997 23 8 25 Niwa H Shibutani T Kim Y Takagi J Asahi Y Sakiyama K 32. Selwyn AP, Ganz P. Myocardial ischemia in coronary disease. N Engl J Med. 1988;318(16):1058-60. Myocardial ischemia in coronary disease N Engl J Med. 1988 1058 60 16 318 Selwyn AP Ganz P 33. Rozanski A, Bairey CN, Krantz DS, Friedman J, Resser KJ, Morell M, et al. Mental stress and the induction of silent myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1988;318(16):1005-12. Mental stress and the induction of silent myocardial ischemia in patients with coronary artery disease N Engl J Med. 1988 1005 12 16 318 Rozanski A Bairey CN Krantz DS Friedman J Resser KJ Morell M 34. Mason RE, Likar I, Biern RO, Ross RS. Multiple-lead exercise electrocardiography: experience in 107 normal subjects and 67 patients with angina pectoris, and comparison with coronary cinearteriography in 84 patients. Circulation. 1967;36(4):517-25. Multiple-lead exercise electrocardiography: experience in 107 normal subjects and 67 patients with angina pectoris, and comparison with coronary cinearteriography in 84 patients Circulation 1967 517 25 4 36 Mason RE Likar I Biern RO Ross RS 35. Hughes CL, Leach JK, Allen RE, Lambson GO. Cardiac arrhythmias during oral surgery with local anesthesia. J Am Dent Assoc. 1966;73(5):1095-102. Cardiac arrhythmias during oral surgery with local anesthesia J Am Dent Assoc. 1966 1095 102 5 73 Hughes CL Leach JK Allen RE Lambson GO Original Articles Effects of epinephrine in local dental anesthesia in patients with coronary artery disease

BACKGROUND: The use of vasoconstrictors for local anesthesia in patients with coronary heart disease is controversial in the literature, and there is concern regarding risk of cardiac decompensation. OBJECTIVE: To evaluate electrocardiographic and blood pressure parameters during restorative dental procedure under local anesthesia with and without a vasoconstrictor in patients with coronary artery disease. METHODS: Sixty-two patients were included in the study, ages ranging from 39 to 80 (mean 58.7 ± 8.8), 51 (83.2%) of whom were male. Thirty patients were randomly assigned to receive 2% lidocaine with epinephrine (epinephrine group), and the remaining patients, 2% lidocaine without epinephrine (non-epinephrine group) for local anesthesia. All patients underwent 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and dynamic electrocardiography. Three periods were considered in the study: 1) baseline - recordings obtained during the 60 minutes prior to the procedure; 2) procedure - recordings obtained from the beginning of anesthesia to the end of the procedure and 3) 24 hours. RESULTS: There was an increase in blood pressure in both groups during the procedure, compared with baseline values; but when the two groups were compared no significant difference was detected between them. Heart rate remained unchanged in both groups. No ST-segment depression > 1 mm occurred either at baseline or during the procedure. Seven patients (12.5%) experienced more than ten arrhythmia episodes per hour during the procedure, four (13.8%) in the non-epinephrine group and three (11.1%) in the epinephrine group. CONCLUSION: No difference was observed in blood pressure, heart rate, or evidence of ischemia and arrhythmias in either group. The use of vasoconstrictor has proved to be safe within the range of the present study.

 Epinephrine anesthesia, local dental restoration, permanent coronary arteriosclerosis

ORIGINAL ARTICLE

Effects of epinephrine in local dental anesthesia in patients with coronary artery disease

Ricardo Simões Neves; Itamara Lucia Itagiba Neves; Dante Marcelo Artigas Giorgi; Cesar José Grupi; Luís Antonio Machado César; Whady Hueb; Max Grinberg

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP - Brazil

Mailing address

SUMMARY

BACKGROUND: The use of vasoconstrictors for local anesthesia in patients with coronary heart disease is controversial in the literature, and there is concern regarding risk of cardiac decompensation.

OBJECTIVE: To evaluate electrocardiographic and blood pressure parameters during restorative dental procedure under local anesthesia with and without a vasoconstrictor in patients with coronary artery disease.

METHODS: Sixty-two patients were included in the study, ages ranging from 39 to 80 (mean 58.7 ± 8.8), 51 (83.2%) of whom were male. Thirty patients were randomly assigned to receive 2% lidocaine with epinephrine (epinephrine group), and the remaining patients, 2% lidocaine without epinephrine (non-epinephrine group) for local anesthesia. All patients underwent 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and dynamic electrocardiography. Three periods were considered in the study: 1) baseline – recordings obtained during the 60 minutes prior to the procedure; 2) procedure – recordings obtained from the beginning of anesthesia to the end of the procedure and 3) 24 hours.

RESULTS: There was an increase in blood pressure in both groups during the procedure, compared with baseline values; but when the two groups were compared no significant difference was detected between them. Heart rate remained unchanged in both groups. No ST-segment depression > 1 mm occurred either at baseline or during the procedure. Seven patients (12.5%) experienced more than ten arrhythmia episodes per hour during the procedure, four (13.8%) in the non-epinephrine group and three (11.1%) in the epinephrine group.

CONCLUSION: No difference was observed in blood pressure, heart rate, or evidence of ischemia and arrhythmias in either group. The use of vasoconstrictor has proved to be safe within the range of the present study.

Key words: Epinephrine/adverse effects; anesthesia, local; dental restoration, permanent; coronary arteriosclerosis.

Introduction

The literature is controversial regarding the use of vasoconstrictors in local dental anesthesia in patients with heart disease. Most studies were conducted either with healthy patients1-10 or those with heart disease of various etiologies11,12. In addition, many authors13-15 failed to include a control group comparing the effects of the anesthetic with and without a vasoconstrictor, making it difficult to extrapolate these results to CAD patients. We investigated the behavior of systemic blood pressure and 24-hour electrocardiogram (Holter monitoring) in patients with clinical symptoms of stable angina and on drug therapy, positive exercise testing, and angiographically proven coronary stenosis > 70% in at least one major artery and who underwent restorative dental treatment under anesthesia with and without a vasoconstrictor.

Methods

Sixty-two patients were followed up on at the outpatient clinic of the Coronary Care Unit of Incor (Hospital das Clínicas Heart Institute of the University of SãoPaulo Medical School), 51 (82.3%) of whom were male. Ages ranged from 39 to 80 (mean 58.7 ± 8.8), and body mass index (BMI), from 18.8 to 39.4 (mean 27.4).

Twenty-four patients (38.7%) were diagnosed with systemic hypertension and 24, with diabetes (38.7%) All patients continued their medication for coronary artery disease and possible comorbidities, especially beta-blockers (87.1%), lipid-lowering agents (87.1%), antiplatelets (83.9%), and nitrates (54.8%).

Patients were enrolled after Institutional Ethics Committee approval, and all of them read and signed an Informed Consent after receiving thorough verbal explanation of the study and its attendant risks.

Inclusion criteria were the following:

- Personal: patients of both genders from 30 to 80 years of age;

- Clinical: patients with coronary artery disease ( > 70% lumen stenosis) and exercise stress test positive for myocardial ischemia performed within less than three months in the absence of recent acute myocardial infarction;

- Dental: fully or partially dentate requiring lower molar, premolar, or canine restoration.

Exclusion criteria were the following:

- Clinical: neoplasias, septicemia, pregnancy, unstable angina, and malignant hypertension.

Coronary angiography revealed single-vessel disease in seven (11.3%) patients, two-vessel disease in 18 (29%) patients, and three-vessel disease in 37 (59.7%) patients.

Thirty patients were randomly assigned to receive 2% lidocaine and 1:100,000 epinephrine (epinephrine group), and 32 to receive 2% lidocaine without epinephrine (non-epinephrine group) for local anesthesia. In the epinephrine group, 15 patients were given one anesthetic cartridge (1.8 mL) of 2% lidocaine plus 1:100,000 epinephrine and 15 patients, two anesthetic cartridges (3.6mL). In the non-epinephrine group, 15 patients were given one cartridge of lidocaine 2% without vasoconstrictor and 17 patients, two cartridges.

All patients underwent 24-hour electrocardiography (Holter) and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). They were instructed to report any chest pain or discomfort, noting the time of the event in the diary provided by the Holter Laboratory. Three recording periods were considered: 1) baseline – one hour before anesthesia; 2) procedure – from the beginning of anesthesia until the patient left the dental chair; post-procedure – until the 24 hours were completed.

To assess systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and heart rate (HR), the mean values recorded during these three periods were considered.

An ischemic episode was defined as either ST-segment elevation > 1-mm or horizontal or downsloping ST-segment depression >1mm from baseline, lasting for at least one minute and reverting to baseline levels for at least one minute during the study periods (baseline, procedure and post-procedure).

The presence of cardiac arrhythmia was considered when more than ten ventricular extrasystoles (VES) and supraventricular extrasystoles (SVES)16 occurred per hour during the study periods.

Dental procedure - Each patient (30 in the epinephrine group and 32 in the non-epinephrine group) underwent a single restorative procedure under inferior alveolar nerve block anesthesia.

Statistical analysis - For quantitative variables, minimum and maximum values were observed and means, medians, and standard deviations were calculated. For qualitative variables, the absolute and relative frequencies were calculated.

The following tests were used: Student’s t test to compare means between two groups; one-way analysis of variance (ANOVA)19, using Bonferroni’s multiple comparison test18, to compare four groups; Fisher’s exact test for proportions; repeated-measures ANOVA19 to assess groups behavior taking into account the medical conditions studied; in addition to Friedman’s nonparametric test and the Mann-Whitney nonparametric18 test when the assumption of data normality was rejected. The significance level was set at 5% (p = 0.05).

Results

Duration of procedures: length range was wider in the epinephrine group (12 to 94 minutes, mean 35 ± 15) than in the non-epinephrine group (22 to 69 minutes, mean 40 ± 2). However, means between both groups did not differ (p = 0,200). No clinical events were observed.

Blood pressure behavior - There was a rise in systolic and diastolic blood pressure from baseline to the procedure in both groups (14 mm Hg and 5 to 7 mmHg, respectively), when they were evaluated separately. However, when the epinephrine and non-epinephrine groups were compared, no significant difference was found (Tables 1 and 2). Moreover, no differece was found when mean systolic (p = 0.2076) and diastolic (p = 0.5936) blood pressure were compared between the baseline, procedure, sleep and wake periods (Figure 1).

The number of anesthetic cartridges used, one (1 c) or two (2 c) with or without epinephrine, did not differ between the epinephrine and non-epinephrine groups regarding mean systolic (p = 0.2083) and diastolic (p = 0.1183) blood pressure (Figure 2), and there was no influence by the use or not of beta-blockers.

24-hour ambulatory electrocardiography - Fifty-six patients underwent 24-hour electrocardiography. For technical reasons (motion artifacts and noise > 2%), six patients were excluded from the study: three from the non-epinephrine group and three from the epinephrine group.

Mean heart rate did not differ between the epinephrine and non-epinephrine groups at baseline, during the procedure (p = 0.1967), and over the 24 hours (p = 0.8417) (Tables 3 and 4), as well as in the assessment based on the number of anesthetic cartridges used, that is, one or two with or without epinephrine.

ST-segment depression - Ten patients (17.9%) had ST-segment depression greater than 1 mm from baseline, six (20.7%) in the non-epinephrine group (14.8%) and four (14.8%) in the epinephrine group, but no significant difference was found between both groups (p = 0.731). No events were recorded at baseline or during the procedure, and all episodes occurred at least two hours after the dental procedure had been completed.

Cardiac arrhythmias - Sinus rhythm prevailed throughout the 24-hour monitoring period. Over the 24 hours, 17 patients (30.4%), ten (34.5%) belonging to the non-epinephrine group and seven (25.9%) belonging to the epinephrine group, experienced supraventricular extrasystoles (SVES) and/or ventricular extrasystoles (VES). During the procedure, however, only seven (12.5%) patients had arrhythmias, four (13.8%) in the non-epinephrine group and three (11.1%) in the epinephrine group, but no significant difference was found between the two groups (p = 1.00).

Discussion

This study included CAD patients with > 70% of lumen stenosis; most of them (59.7%) had triple-vessel disease. In keeping with the literature20,21, the study sample was predominantly male (82.3%).

The presence of classical risk factors for coronary artery disease was common, particularly metabolic disorders, such as diabetes mellitus (38.7% vs 7.5% of the population mean), and circulatory conditions, such as systemic hypertension (38.7% vs 20% of the population mean)22.

The prevailing use of beta-blockers, acetylsalicylic acid, lipid-lowering agents, and nitrates is also consistent with that found in a series of CAD patients20,23,24. The percentages of patients on beta-blockers and nitrates (87.1% and 54.8%, respectively) were similar to those reported by Leviner et al25 (60% and 85%, respectively), in 1992; nevertheless, these rates were higher than those reported by Cintron et al13 (27.5% and 32.5%) in a sample of 40 patients with recent acute myocardial infarction.

In order to make all study phases homogeneous, patients were enrolled based on their need of dental care. This approach enabled the length of the procedure and anesthetic dosages to be standardized, something that usually is not seen in endodontic and surgical procedures, thereby contributing to reduce the influence of stress, which has always been borne in mind.

Moreover, for practical purposes, caries treatment is the predominant procedure in dental office daily routine. In spite of this, few researchers, among them Leviner et al25, Cioffi et al26, Corah27, and Oliver et al28, have studied the effects of vasoconstrictors in patients undergoing dental anesthesia for restorative treatment.

In this study, there was a significant increase in SBP and DBP in both groups of patients from baseline to the procedure, when they were analyzed separately. However, when both groups were compared, no significant difference was found (baseline, procedure, sleep, and wake periods).

The same was true regarding the anesthetic solution dosage delivered: 1.8 ml (one cartridge) and 3.6 ml (two cartridges). Therefore, in our opinion, blood pressure increase was independent of the presence or absence of vasoconstrictor in the anesthetic solution, and should be attributed to the dental procedure in general.

Our rates contrast with those reported by Cintron et al13, who did not detect changes in blood pressure before, during or after the procedure, using the same kind of anesthetic solution. These authors, however, used a lower amount of anesthetic agent and, thus, less vasoconstrictor (10 µg vs 18 or 36 µg in our study).

Vaderheyden et al15 and Findler et al29 reported lower rates than ours, but in smaller samples (20 and 26 patients, respectively); in addition, they failed to include a control group to compare the effects of anesthetics with and without vasoconstrictors.

Other authors11,12 have evaluated heterogeneous groups, that is, patients with heart diseases of various etiologies, thus making it difficult to compare their results with our findings.

It has been suggested that adverse drug interactions between nonspecific beta-blockers30, 31 may cause an excessive rise in blood pressure; however, this was not the case with our patients, most of whom (54.8%) were taking nonselective beta-blockers.

No change in HR was found from baseline to the procedure in both of the study groups, with either one or two cartridges of anesthetic solution; however, beta-blocker influence should be considered. Our rates are similar to those reported by other authors who studied CAD patients, such as Cintron et al13 and Findler29, but unlike those reported by Leviner et al25.

ST-segment assessment showed no evidence of myocardial ischemia either at the baseline period or during the procedure. Ten patients experienced ischemic episodes, and all of them occurred at least two hours after the procedure had been completed. In our opinion, there were no grounds to associate these results to vasoconstrictor use, since as many as six patients who had ischemia belonged to the non-epinephrine group and, thus, were free of the vasoconstrictive effect of this drug.

Analyzing the data in the patients’ diaries, we could not correlate the time of ischemia with their reports. Our data strongly suggest that the recorded ischemic episodes were secondary to the heart disease itself. However, this might be explained by the fact that all patients were medicated, since other investigators32 have found that the use of medication may reduce both the incidence and duration of ischemia episodes during normal daily life activities.

Our data superimpose those reported by Vanderheyden et al (1989)15. In the study of Hasse et al12, however, the incidence of ST-segment depression was significantly higher in CAD patients than in non-CAD patients. These authors, though, established a criterion of 0.5 mm, rather than 1 mm, considered indicative of ST-segment depression or elevation by cardiologists33,34, thus producing false positives.

Several authors12,35 have detected arrhythmias in normal patients undergoing dental treatment, but these are particularly exacerbated in patients with cardiovascular disease. In our study, 12.5% patients experienced more than ten cardiac arrhythmias per hour during the dental procedure16, a figure that rose proportionally over the 24 hours. However, no difference was found between the epinephrine and non-epinephrine groups.

The use of 0.018 mg or 0.036 mg of epinephrine in the local anesthetic solution was safe and well tolerated by all patients. Further studies with specific groups of cardiac patients are needed for the benefit of the dentist-physician-patient relationship.

Conclusion

We came to the conclusion that blood pressure did not behave differently with epinephrine-containing and epinephrine-free anesthetic solution. Heart rate did not change during the procedure, nor was there evidence of myocardial ischemia and cardiac arrhythmia, using anesthetic solution with and without vasoconstrictor, in patients taking drugs, the majority of whom were on beta-blockers.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

Ricardo Simões Neves

Rua Alves Guimarães 689/11

05410-001 – São Paulo, SP - Brazil

E-mail:

ricardo.neves@incor.usp.br

Manuscript received October 4, 2006; revised manuscript received December 28, 2006; accepted February 13, 2007.