abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil K9WK3hZgmFkMhLS9Sfv9FyC 00007 S0066-782X2007000500007 S0066-782X(07)08800507 10.1590/S0066-782X2007000500007 Artigos Originais Qualidade de vida após revascularização cirúrgica do miocárdio, angioplastia ou tratamento clínico Takiuti Myrthes Emy Hueb Whady Hiscock Shirley Borghetti Nogueira Célia Regina Simões da Rocha Girardi Priscyla Fernandes Fabio Favarato Desiderio Lopes Neuza Borges Jorge Chiquie Góis Aécio Flávio Teixeira de Ramires José Antonio Franchini São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo FM Hospital das Clínicas Brazil 05 2007 88 5 537 544 15 09 2006 15 09 2006 26 01 2007 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: Ainda que os benefícios clínicos das intervenções coronarianas parecem confirmados, seus efeitos na qualidade de vida (QV) permanecem pouco estudados. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doença multiarterial coronariana em pacientes submetidos randomicamente a cirurgia, angioplastia ou tratamento clínico. MÉTODOS: Foi utilizando Short-Form Health Survey (SF36) questionnaire em 483 pacientes. Desses, 161 foram revascularizados; 166 receberam angioplastia e 153 tiveram tratamento clínico. RESULTADOS: Na internação, 86% referiam angina; 34%, infarto; e 32% fumavam. Tratamento clínico: 12 pacientes (7,7%) tiveram infarto agudo do miocárdio (IAM); 24 (15,3%) receberam cirurgia; e 19 (12,1%) morreram. Além disso, cinco (3,2%) sofreram AVC e 40 (25,6%) tinham angina. No componente mental, 64,1% melhoram e 30,8% pioram a condição. No componente físico, 70,5% melhoram e 27,6% pioram a condição. Cirurgia: 13 pacientes (8,1%) tiveram IAM, dois (1,2%) receberam cirurgia; 12 (7,4%) morreram. Em adição, nove (5,6%) sofreram AVC e 30 (18,6%) sofriam angina. No componente mental, 72,7% melhoram e 25,5% pioram a condição. No componente físico, 82,6% melhoram e 16,1% pioram a condição. Angioplastia: 18 pacientes (10,9%) tiveram IAM, 51 (30,7%) receberam intervenções e 18 (19,9%) morreram. Além disso, seis (3,6%) sofreram AVC e 35 (21%) relatavam angina. No componente mental, 66,9% melhoram e 26,5% pioram a condição No componente físico, 77,1% melhoram e 20,5% pioram a condição. CONCLUSÃO: Observou-se melhora em todos os domínios e nas três opções terapêuticas. Comparativamente, a cirurgia ofereceu melhor qualidade de vida após quatro anos de seguimento.

 Qualidade de vida doença arterial coronariana angina de peito angioplastia revascularização miocárdica 15 06 2007

ARTIGO ORIGINAL

Qualidade de vida após revascularização cirúrgica do miocárdio, angioplastia ou tratamento clínico

Myrthes Emy Takiuti; Whady Hueb; Shirley Borghetti Hiscock; Célia Regina Simões da Rocha Nogueira; Priscyla Girardi; Fabio Fernandes; Desiderio Favarato; Neuza Lopes; Jorge Chiquie Borges; Aécio Flávio Teixeira de Góis; José Antonio Franchini Ramires

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Ainda que os benefícios clínicos das intervenções coronarianas parecem confirmados, seus efeitos na qualidade de vida (QV) permanecem pouco estudados.

OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doença multiarterial coronariana em pacientes submetidos randomicamente a cirurgia, angioplastia ou tratamento clínico.

MÉTODOS: Foi utilizando Short-Form Health Survey (SF36) questionnaire em 483 pacientes. Desses, 161 foram revascularizados; 166 receberam angioplastia e 153 tiveram tratamento clínico.

RESULTADOS: Na internação, 86% referiam angina; 34%, infarto; e 32% fumavam. Tratamento clínico: 12 pacientes (7,7%) tiveram infarto agudo do miocárdio (IAM); 24 (15,3%) receberam cirurgia; e 19 (12,1%) morreram. Além disso, cinco (3,2%) sofreram AVC e 40 (25,6%) tinham angina. No componente mental, 64,1% melhoram e 30,8% pioram a condição. No componente físico, 70,5% melhoram e 27,6% pioram a condição. Cirurgia: 13 pacientes (8,1%) tiveram IAM, dois (1,2%) receberam cirurgia; 12 (7,4%) morreram. Em adição, nove (5,6%) sofreram AVC e 30 (18,6%) sofriam angina. No componente mental, 72,7% melhoram e 25,5% pioram a condição. No componente físico, 82,6% melhoram e 16,1% pioram a condição. Angioplastia: 18 pacientes (10,9%) tiveram IAM, 51 (30,7%) receberam intervenções e 18 (19,9%) morreram. Além disso, seis (3,6%) sofreram AVC e 35 (21%) relatavam angina. No componente mental, 66,9% melhoram e 26,5% pioram a condição No componente físico, 77,1% melhoram e 20,5% pioram a condição.

CONCLUSÃO: Observou-se melhora em todos os domínios e nas três opções terapêuticas. Comparativamente, a cirurgia ofereceu melhor qualidade de vida após quatro anos de seguimento.

Palavras-chave: Qualidade de vida, doença arterial coronariana, angina de peito, angioplastia, revascularização miocárdica.

Introdução

Estudos recentes sobre qualidade de vida (QV) têm sido realizados em pacientes portadores de várias condições mórbidas objetivando aferir as diferentes medidas terapêuticas destinadas a melhorar as condições clínicas e também a qualidade de vida dos pacientes1. Incluída nessa condição, a doença arterial coronariana (DAC), considerada uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade na população adulta, tem um cenário com probabilidades de não se modificar nos próximos anos2.

Enfermidade baseada em fatores de risco passíveis de modificações, tais como dislipemia, tabagismo, diabete melito e hipertensão arterial, a DAC pode sofrer intervenções em sua trajetória e com isso reduzir a probabilidade de risco de um evento coronariano e, conseqüentemente, melhorar a (QV) dos pacientes3.

Essas intervenções contribuem, por um lado, com um aumento da sobrevivência, e, por outro, com o prolongamento das possíveis co-morbidades desencadeadas por essa doença4,5. Assim essas ações poderão interferir no estado emocional, físico, social e, principalmente, na qualidade de vida como um todo. Além disso, o uso continuado de medicamentos, tais como o ácido acetilsalisílico, os betabloqueadores, as estatinas e os inibidores da enzima conversora da angiotensina, é exemplo de intervenção capaz de interferir no prolongamento das possíveis co-morbidades cardiovasculares6-8. Dessa forma, com o crescimento da população idosa e com o aumento da longevidade, as doenças do aparelho circulatório continuarão a liderar o progressivo surgimento de diferentes formas de intervenções terapêuticas e farmacológicas empregadas para modificar essas estatísticas9,10.

Estudos randomizados que objetivaram comparar os efeitos na sobrevivência e incidência de eventos cardiovasculares no tratamento da DAC, e também seus efeitos na qualidade de vida em longo prazo, resultaram conclusões conflitantes11-13. Essas diferenças deveram-se principalmente pelos diferentes momentos em que foram conduzidos, pelos recursos terapêuticos disponíveis e também pelas diferentes ferramentas utilizadas na avaliação da qualidade de vida dos pacientes.

Objetivando comparar as três opções terapêuticas disponíveis, empregadas no controle dos sintomas da DAC, e a sua respectiva interferência na qualidade de vida dos pacientes, o MASS II (The Medicine, Angioplasty or Surgery Study II) foi desenvolvido para avaliar os resultados dos principais eventos clínicos, da sobrevivência em longo prazo, e da qualidade de vida de pacientes que se submeteram aos tratamentos clínico, cirurgia ou por angioplastia14.

Métodos

Detalhes do desenho do MASS II, protocolo de estudo, seleção de pacientes e critérios para inclusão foram publicados previamente14. Em breve sumário, pacientes com DAC multiarterial sintomática documentada por meio de angiogramas, isquemia miocárdica, relatada por meio de sintomas ou identificadas por teste ergométrico, foram considerados apropriados para inclusão. A angina de peito foi graduada pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) (classe II ou III)15.

Este estudo vem sendo desenvolvido no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), envolvendo a Unidade Clínica de Coronariopatia Crônica, e demais unidades interligadas para exames e procedimentos, com aprovação da Comissão Científica do Instituto do Coração sob o nº. 946/94/56, e da Comissão de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob o nº. 264/94/11.

Seleção de pacientes - No período de maio 1995 a maio de 2000, foram cadastrados em um banco de dados 20.769 pacientes, submetidos a cineangiocoronariografia, por apresentarem suspeita clínica de DAC. Desse total, 18.693 pacientes foram excluídos por não preencherem os critérios específicos do protocolo. Dos 2.076 pacientes restantes, adequados para as três formas habituais de tratamento, 1.465 pacientes não foram incluídos por não aceitarem participar de um estudo randomizado. Os 611 pacientes restantes formaram assim a amostra do presente estudo. Os pacientes foram incluídos e randomizados no caso de concordância de cirurgiões, hemodinamicistas ou médicos clínicos quanto à possibilidade de qualquer uma das opções de tratamento. Assim foram alocados: para revascularização cirúrgica do miocárdio (203 pacientes), angioplastia (205 pacientes), tratamento clínico (203 pacientes). Os participantes, após receberem informações detalhadas do estudo e sanarem suas dúvidas, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Instrumentos - Utilizou-se o questionário genérico de avaliação da qualidade de vida, o Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), idealizado por Ware e Sherboune16 e validado para o português por Ciconelli17. Esse questionário é uma ferramenta que pode ser aplicada em pessoas a partir dos 12 anos de idade, e que objetiva pesquisar o estado de saúde física e mental na prática clínica individualmente, e na população geral.

O questionário é composto por 36 questões que abordam oito domínios (ou dimensões) em dois grandes componentes: o componente físico que envolve a capacidade funcional, a dor, o estado geral de saúde e o aspecto físico. O componente mental abrange a saúde mental, o aspecto emocional, o aspecto social e a vitalidade, que é avaliada por 35 questões. Além disso, há mais uma questão comparativa entre a saúde atual e a do ano anterior. A finalidade das questões foi transformar medidas subjetivas em dados objetivos, que permitissem ser analisadas de forma específica, global e reprodutível (tab. 1).

Para avaliação dos resultados, utilizou-se um escore próprio de cada questão, onde o escore numérico baixo reflete a má percepção da saúde, a perda da função e a presença de dor, enquanto o escore numérico alto reflete a boa percepção da saúde, função preservada e ausência de dor.

O SF-36 foi elaborado para ser um instrumento auto-administrável, podendo, entretanto, ser aplicado no formato de entrevistas, Esse recurso foi aplicado em nosso estudo, visando uniformizar a conduta, visto que detectou variabilidade de escolaridade entre nossos pacientes. As entrevistas foram aplicadas na admissão do estudo, seis, doze, 24, 36 e 48 meses de seguimento.

Todas as entrevistas foram realizadas de maneira interpessoal, e pelo mesmo investigador, contudo, a aplicação do SF-36 por meio de telefonemas, entrevistas ou pela forma auto-administrável não revela diferenças entre os resultados obtidos em estudo prévio18.

O questionário de investigação do perfil demográfico abrangeu perguntas sobre escolaridade, estado conjugal, vida profissional e relação com o trabalho. Buscou-se, também, avaliar a ocorrência de mudanças relacionadas à doença, na esfera do trabalho, da situação econômica nas perspectivas profissionais, bem como a influência das mudanças do ponto de vista do paciente.

Análise estatística - As variáveis mensuradas em mais de uma condição (pré-, 6, 12, 24, 36, 48 meses), foram apresentadas em gráficos, contendo médias e erro padrão. As médias foram avaliadas com análise de variância para medidas repetitivas, em que as seguintes hipóteses básicas foram testadas:

• Ho1: Os perfis de médias são paralelos, ou seja, os grupos têm o mesmo comportamento;

• Ho2: Os perfis de médias são coincidentes, ou seja, não existe efeito de grupo;

• Ho3: Não existe efeito de tempo, ou seja, os perfis são paralelos ao eixo das abscissas.

Para avaliar os escores no momento 48 meses utilizou-se o modelo linear generalizado. Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Resultados

Dos 611 pacientes randomizados que compuseram a amostra deste estudo para seguimento clínico de longo prazo, 483 pacientes foram acompanhados para avaliações da qualidade de vida e questionário de perfil demográfico. Esses pacientes formaram os seguintes grupos terapêuticos: revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM) 161 pacientes, (33,3%), angioplastia coronariana percutânea (PCI) 166 pacientes (34,3%) e tratamento médico (TM) 153 pacientes (32,4%) sendo acompanhados periodicamente. Os 128 pacientes restantes foram excluídos por apresentarem dificuldades no entendimento do questionário, por recusa em participar nessa pesquisa ou por morte durante o seguimento, dentre outros. O estado vital de todos os pacientes foi concluído em maio de 2004. O tempo mínimo de duração da pesquisa foi de quatro anos para todos os pacientes. Os grupos terapêuticos formaram características clínicas e demográficas balanceadas relacionadas a importantes fatores prognósticos da enfermidade. Assim, os pacientes das três opções terapêuticas foram similares quando relacionados às condições clínicas, angiográficas, uso de medicações, exames laboratoriais, dentre outros. Dos pacientes em seguimento, 86% apresentavam, na admissão do estudo, sintomas anginosos classe II ou III (CCS); 34% referiram ocorrência de infarto do miocárdio prévio; 32% eram tabagistas como exposto na tabela 2. Todos os pacientes recebiam medicações específicas para o comprometimento cardíaco e demais co-morbidades.

Tratamento clínico - Após o período de quatro anos de seguimento, dos 153 pacientes encaminhados para o tratamento clínico, 12 (7,7%) foram vitimados de infarto agudo do miocárdio, 24 (15,3%) foram submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio e 19 (12,1%) evoluíram para óbito. Além disso, cinco pacientes (3,1%) sofreram episódio de acidente vascular cerebral e 40 (25,6%) relataram sintomas de angina de peito. Em relação à qualidade de vida, observamos importantes modificações tanto no componente físico quanto no componente mental. Assim, no domínio da capacidade funcional, 104 pacientes (68%) apresentaram melhora, 13 pacientes (8,5%) mantiveram-se na mesma condição, enquanto 36 (23,5%) revelaram piora da capacidade funcional. No aspecto físico, 74 (48,5%) pacientes apresentaram melhora, 54 (35%) mantiveram-se na mesma condição, e 25 (16,5%) revelaram piora da condição. Em relação à dor, 68 pacientes (44,5%) relataram melhora, 48 (25,5%) referiram piora, e 37 (24%) mantiveram-se na mesma condição. Na avaliação do estado geral de saúde, 90 pacientes (59%) apresentaram melhora, 44 pacientes (28,5%) relataram piora, e 19 pacientes (12,5%) mantiveram a mesma condição.

Além disso, a avaliação do estado vital revelou melhora em 87 pacientes (57%), piora em 20 pacientes (13%) e manutenção da mesma condição nos 46 pacientes restantes (30%). O aspecto social melhorou em 74 pacientes (49%), piorou em 40 pacientes (25,5%) e manteve-se inalterado em 39 pacientes (25,5%) desse domínio. As modificações do aspecto emocional revelaram melhora em 63 pacientes (41%), piora em 33 pacientes (21,5%) e manutenção do quadro em 57 pacientes (37,5%). Por fim, em relação à saúde mental, observou-se melhora em 101 pacientes (66%), piora em 42 pacientes (27,5%) e inalterado em 10 pacientes (6,5%).

Tratamento cirúrgico - Nesse período de seguimento, dos 161 pacientes encaminhados para o tratamento cirúrgico 13 (8,1%) foram vitimados de infarto agudo do miocárdio, cinco (3,1%) foram submetidos a revascularização do miocárdio, e 12 (7,4%) evoluíram para óbito. Além disso, nove (5,6%) sofreram episódio de acidente vascular cerebral e 30 (18,6%) relataram padecer de sintomas de angina de peito. Foram observadas, além disso, modificações na qualidade de vida relativas aos componentes físico e mental. Em relação ao domínio capacidade funcional, 130 pacientes (83,5%) apresentaram melhora, oito pacientes (5%) mantiveram-se na mesma condição, enquanto 18 (11,5%) revelaram piora da capacidade funcional. No aspecto físico, 102 pacientes (65,5%) apresentaram melhora, 38 (24,5%) mantiveram-se na mesma condição, e 16 (10 %) revelaram piora da condição. Em relação à dor, 87 pacientes (56%) relataram melhora, 41 (26%) referiram piora, e 28 (18%) mantiveram-se na mesma condição. Na avaliação do estado geral de saúde, 116 pacientes (74,5%) apresentaram melhora, 31 pacientes (20%) relataram piora, e 9 pacientes (5,5%) mantiveram a mesma condição.

Além disso, a avaliação do estado vital revelou melhora em 109 pacientes (70%), piora em 36 (23%) pacientes, e manutenção da mesma condição nos 11 pacientes restantes (7 %). O aspecto social melhorou em 94 pacientes (60%), piorou em 31 pacientes (20%), e manteve-se inalterado em 31 pacientes (20%) desse domínio. As modificações do aspecto emocional revelaram melhora em 82 pacientes (52,5%), piora em 25 pacientes (16%), e manutenção do quadro em 49 pacientes (31,5%). Por fim, em relação à saúde mental, observou-se melhora em 105 pacientes (67,5%), piora em 40 pacientes (25,5%) e inalterado nos 11 pacientes restantes (7%).

Angioplastia - Na avaliação dos quatro anos de seguimento dos 166 pacientes submetidos a angioplastia, 18 (10,9%) foram vitimados de infarto agudo do miocárdio, 15 (9,0%) foram submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio, 36 (21,7%) foram submetidos a nova angioplastia, e 18 (10,9%) evoluíram para óbito. Além disso, seis (3,6%) foram vitimados de acidente vascular cerebral, e 35 (21%) referiram sintomas de angina de peito. Foi observado, além disso, modificações na qualidade de vida, relativos aos dois componentes analisados: o físico e o mental. Assim, no domínio da capacidade funcional, 119 pacientes (73,5%) apresentaram melhora, 13 pacientes (8%) mantiveram-se na mesma condição, enquanto 30 (18%) revelaram piora da capacidade funcional. No aspecto físico, 92 pacientes (57%) apresentaram melhora, 49 (30%) mantiveram-se na mesma condição, e 21 (13%) revelaram piora da condição. Em relação à dor, 79 (48,5%) pacientes relataram melhora, 41 (25,5%) referiram piora, e 42 (26%) mantiveram-se na mesma condição. Na avaliação do estado geral de saúde, 102 pacientes (63%) apresentaram melhora, 42 pacientes (26%) relataram piora, e 18 pacientes (11%) mantiveram a mesma condição.

Além disso, a avaliação do estado vital revelou melhora em 94 pacientes (58%), piora em 45 (28%), e manutenção da mesma condição nos 23 (14%) pacientes restantes. O aspecto social melhorou em 90 pacientes (55,5%), piora em 32 pacientes (19,5%), e inalterado em 40 pacientes (25%) desse domínio. As modificações do aspecto emocional revelaram melhora em 76 pacientes (47%), piora em 19 pacientes (11,5%), e manutenção do quadro em 67 pacientes (41,5%). Por fim, em relação à saúde mental, observou-se melhora em 108 pacientes (67%), piora em 40 pacientes (24,5%), e inalterado nos 14 pacientes restantes (8,5%). Quando se analisaram os principais eventos clínicos durante o seguimento de quatro anos, observou-se significativo aumento da necessidade de reintervenções nos pacientes submetidos a angioplastia; necessidade de angioplastia nos pacientes do grupo clínico, bem como expressivo número de pacientes com sintomas de angina em todos os grupos terapêuticos (tab. 3).

A análise das variações de todos os domínios observados na admissão e no final do seguimento, comparando com as três opções terapêuticas, é mostrada na figura 1 Além disso, a comparação entre o tratamento clínico com os tratamentos intervencionistas, ambos (cirurgia e angioplastia), revelou melhora significativa nos domínios emocional, funcional, mental e estado geral (fig. 2). Quando se analisaram nesses mesmos tratamentos os resultados dos dois grandes componentes (o componente físico e o componente mental), cada um com os seus quatro domínios, encontramos significativa melhora desses componentes quando o tratamento foi intervencionista. A comparação entre o tratamento clínico e o tratamento cirúrgico revelou acentuada melhora dos oito domínios nos pacientes submetidos a cirurgia (fig. 3). Foi observado, também, melhora nos pacientes cirúrgicos nos seus dois grandes componentes. Além disso, quando comparamos o tratamento cirúrgico com a angioplastia, observamos, com exceção do domínio emocional, significativa vantagem do tratamento cirúrgico em todos os outros domínios (fig. 4).

O mesmo comportamento foi notado nos componentes físico e mental na comparação entre esses dois tratamentos. Por fim, quando se comparou o tratamento clínico com a angioplastia, notou-se, com exceção do domínio da dor, uma significativa melhora nos pacientes submetidos a angioplastia em todos os domínios restantes (fig. 5). Além disso, foi notada uma significativa melhora nos dois grandes componentes (físico e mental) entre os pacientes submetidos a angioplastia, quando comparados com o tratamento clínico. A análise multivariada de co-morbidades e também de dados demográficos, corrigidos para variáveis tais como idade, escolaridade, gênero, tabagismo, diabetes, hipertensão, infarto e estado anginoso, mostrou que, exceto no domínio saúde mental, houve significativa melhora no final das três formas terapêuticas aplicadas.

Discussão

Instrumentos de avaliação de saúde física ou mental são usados para mensurar possíveis modificações na qualidade de vida de determinadas intervenções médicas, em estudos controlados ou também em estudos populacionais19. Observamos, contemporaneamente, o crescente surgimento de ensaios clínicos planejados para avaliar, especificamente a segurança e a efetividade de diferentes procedimentos ou técnicas20, ou então testes farmacológicos incorporando a eles, instrumentos de qualidade de vida21. Os modelos usados nessas medidas necessitam ser adequados para cada tipo de população, de tratamento ou de intervenção, posto que o conceito de qualidade de vida pode ser aplicado de maneira especifica para mensurar os múltiplos aspectos de saúde física ou mental. A maioria dos ensaios clínicos com uso de fármacos ou então de tratamento intervencionista aplica questionários auto-administráveis disponíveis para objetivos específicos22 e outros para uma grande variedade de doenças, principalmente as crônicas23-25.

Aplicando o Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Helth Survey (SF-36), o presente estudo observou melhora de todos os componentes, físico ou mental, no final do estudo. Essa melhora, entretanto, foi mais acentuada nos pacientes submetidos a cirurgia. Quando se analisaram os diferentes domínios dos componentes físicos ou mentais na admissão do estudo, observou-se que os pacientes designados para o tratamento cirúrgico apresentavam pior avaliação nesses quesitos em relação aos outros tipos de tratamento. Entretanto, esse mesmo grupo de tratamento foi o que melhor qualidade de vida apresentou no final do estudo. Esse resultado confirma de maneira direta os melhores resultados da cirurgia na evolução dos sintomas anginosos, na incidência de novos infartos e na necessidade de novas intervenções.

Ainda que o tratamento por meio da angioplastia tenha necessitado de significativo número de novas intervenções em relação a outros tratamentos, os pacientes desse grupo apresentaram melhora na qualidade de vida quando comparados ao tratamento clínico no final do estudo. Por fim, pacientes que receberam somente tratamento medicamentoso também melhoraram a qualidade de vida no final da avaliação. Relevante salientar que o continuado acompanhamento periódico dos pacientes, a intensa administração de fármacos, o rigoroso controle dos fatores de risco em pacientes portadores de enfermidade potencialmente grave tenham contribuído para esses resultados. Nesse contexto, a manutenção da mesma equipe multiprofissional teve papel fundamental na boa evolução dos pacientes deste estudo. Além disso, cabe ainda salientar que o instrumento foi aplicado por meio de entrevistas, sempre pelo mesmo investigador, o que confere maior estabilidade de relacionamento entre o paciente e o profissional de saúde.

Em estudos de avaliação de qualidade de vida em pacientes submetidos aos tratamentos intervencionistas (cirurgia versus angioplastia), aplicando o mesmo instrumento de qualidade de vida (SF-36), porém de maneira auto-administrável, observou-se que ao final de três anos de seguimento os estados anginosos e a volta ao trabalho tiveram importante melhora nas duas formas de tratamento. Os sintomas anginosos foram menos acentuados no tratamento cirúrgico do que no tratamento por angioplastia13. Contudo, a volta ao trabalho foi mais rápida nos pacientes tratados com angioplastia.

Conclui-se, por fim, que houve melhora semelhante na qualidade de vida em ambas as formas terapêuticas. Esse mesmo grupo de estudos avaliando pacientes submetidos a tratamento clínico ou por meio da angioplastia, aplicando também o SF-36, de forma auto-administrável, indicou que o grupo angioplastia apresentou melhora substancial na qualidade de vida especialmente na vitalidade e nos componente físico, quando comparado ao tratamento clinico. Esses resultados foram atribuídos à maior presença de sintomas de angina e também de dispnéia, relatada pelos pacientes do grupo clínico no final do estudo11.

Um outro estudo destinado a comparar a qualidade de vida dos pacientes designados para os tratamentos clínico ou cirúrgico durante 10 anos de seguimento revelou que a melhora na qualidade de vida, a diminuição de sintomas anginosos, o aumento da atividade física e a redução no uso de drogas antianginosas foi superior nos pacientes tratados por cirurgia somente nos primeiros anos de acompanhamento. No final do estudo, observou-se retorno dos sintomas de angina nos pacientes do grupo cirúrgico, comprometendo, assim, a qualidade de vida desses pacientes26.

Neste estudo, o SF-36 não foi aplicado, e sim, um questionário genérico. Um questionário auto-administrável não-especificado, avaliando atividade física e bem-estar geral, foi aplicado em pacientes submetidos a angioplastia e a tratamento medicamentoso. Neste estudo os pacientes tratados pela angioplastia apresentaram melhora significante das performances físicas e mentais. Essa melhora foi relacionada aos pacientes que tiveram melhor desempenho nos testes de esforço27. Há de considerar que os pacientes deste estudo eram portadores de doença coronariana uniarterial, angina estável e função ventricular preservada, o que confere um excelente prognóstico clínico em longo prazo. Usando o Notthinghan Health Profile28, um instrumento de avaliação auto-administrável, o Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization (CABRI) trial não observou diferença na qualidade de vida entre as duas formas terapêuticas; contudo, após um ano de seguimento houve melhora na percepção da vitalidade entre os dois grupos de pacientes estudados29.

Considerações finais - Os estudos citados foram realizados em múltiplos centros, em alguns, e em vários paises, em outros. Considerando as diferenças socioculturais de cada centro de pesquisa, das diferentes amostras de pacientes estudadas, e também dos diferentes instrumentos de qualidade de vida aplicados, há de ponderar a existência de algum grau de viés nos resultados obtidos nesses estudos. Por usa vez, a homogeneização da nossa amostra, considerada de pacientes estáveis, apropriada simultaneamente, para qualquer tipo de tratamento ou intervenção, teve implicações positivas no resultado final do estudo. Além disso, o acompanhamento desses enfermos, realizado pela mesma equipe médica que iniciou o tratamento, assim como as entrevistas de qualidade de vida feita pelo mesmo pesquisador contribuíram para melhor fidelidade dos resultados. Dessa forma, a melhora clínica e também na qualidade de vida, observada por todos os pacientes, deve ser considerada em um contexto de continuo acompanhamento e cuidados multiprofissionais, inclusive de programas de reabilitação específica.

A significativa superioridade na qualidade de vida, em seus dois grandes componentes, e também, em vários domínios, observada nos pacientes submetidos a cirurgia em relação aos demais grupos terapêuticos deve ser refletida, considerando-se toda a variabilidade clínica, as co-morbidades, os aspectos físicos e emocionais, as expectativas antes da intervenção, e também pela indicação terapêutica randomizada admitida pelo paciente, como efetiva e definitiva.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Neuza Lopes

Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar 44 ab sala 114

05403-000 – São Paulo, SP

E-mail:

mass@incor.usp.br

Artigo recebido em 15/09/06; revisado recebido em 15/09/06; aceito em 26/01/07.

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Quality of life after coronary angioplasty or bypass surgery. 1-year follow-up in the coronary angioplasty versus bypass revascularization investigation (CABRI) trial. Eur Heart J. 1999; 20: 653-8. on behalf of the CABRI trialists: Quality of life after coronary angioplasty or bypass surgery. 1-year follow-up in the coronary angioplasty versus bypass revascularization investigation (CABRI) trial Eur Heart J. 1999 653 8 20 Währborg P Original Articles Quality of life after surgical myocardial revascularization, angioplasty or medical treatment

BACKGROUND: Although the clinical benefits of coronary interventions seem to be confirmed, their effects on quality of life (QoL) are still scarcely studied. OBJECTIVE: To assess the QoL in multivessel coronary disease in patients randomly undergoing surgery, angioplasty or medical treatment. METHODS: The Short-Form Health Survey (SF-36) questionnaire was answered by 483 patients. Of these, 161 underwent surgical revascularization, 166 underwent angioplasty, and 153 were medically treated. RESULTS: At baseline, 86% of the patients referred angina, 34% referred infarction, and 32% were smokers. Medical Treatment: 12 patients (7.7%) had AMI, 24 (15.3%) underwent surgery, and 19 (12.1%) died. In addition, 5 (3.2%) had stroke, and 40 (25.6%) had angina. As regards the mental component, 64.1% and 30.8% had their condition improved and worsened, respectively. As regards the physical component, 70.5% and 27.6% had their condition improved and worsened, respectively. Surgery: 13 patients (8.1%) had AMI, 2 (1.2%) underwent surgery, and 12(7.4%) died. Also, 9 (5.6%) had stroke and 30 (18.6%) had angina. As regards the mental component, 72.7 % and 25.5% had their condition improved and worsened, respectively. As regards the physical component, 82.6% and 16.1% had their condition improved and worsened, respectively. Angioplasty: 18 patients (10.9%) had AMI, 51 (30.7%) underwent interventions, and 18 (19.9%) died. Additionally, six (3.6%) presented stroke and 35 (21%) reported angina. As regards the mental component, 66.9% and 26.5% had their condition improved and worsened, respectively. As regards the physical component, 77.1% and 20.5% had their condition improved and worsened, respectively. CONCLUSION: Improvement was observed in all domains and in the three therapeutic modalities. Comparatively, surgery had provided a better quality of life after a four-year follow-up.

 Quality of life coronary artery disease angina pectoris angioplasty myocardial revascularization

ORIGINAL ARTICLE

Quality of life after surgical myocardial revascularization, angioplasty or medical treatment

Myrthes Emy Takiuti; Whady Hueb; Shirley Borghetti Hiscock; Célia Regina Simões da Rocha Nogueira; Priscyla Girardi; Fabio Fernandes; Desiderio Favarato; Neuza Lopes; Jorge Chiquie Borges; Aécio Flávio Teixeira de Góis; José Antonio Franchini Ramires

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil

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SUMMARY

BACKGROUND: Although the clinical benefits of coronary interventions seem to be confirmed, their effects on quality of life (QoL) are still scarcely studied.

OBJECTIVE: To assess the QoL in multivessel coronary disease in patients randomly undergoing surgery, angioplasty or medical treatment.

METHODS: The Short-Form Health Survey (SF-36) questionnaire was answered by 483 patients. Of these, 161 underwent surgical revascularization, 166 underwent angioplasty, and 153 were medically treated.

RESULTS: At baseline, 86% of the patients referred angina, 34% referred infarction, and 32% were smokers. Medical Treatment: 12 patients (7.7%) had AMI, 24 (15.3%) underwent surgery, and 19 (12.1%) died. In addition, 5 (3.2%) had stroke, and 40 (25.6%) had angina. As regards the mental component, 64.1% and 30.8% had their condition improved and worsened, respectively. As regards the physical component, 70.5% and 27.6% had their condition improved and worsened, respectively. Surgery: 13 patients (8.1%) had AMI, 2 (1.2%) underwent surgery, and 12(7.4%) died. Also, 9 (5.6%) had stroke and 30 (18.6%) had angina. As regards the mental component, 72.7 % and 25.5% had their condition improved and worsened, respectively. As regards the physical component, 82.6% and 16.1% had their condition improved and worsened, respectively. Angioplasty: 18 patients (10.9%) had AMI, 51 (30.7%) underwent interventions, and 18 (19.9%) died. Additionally, six (3.6%) presented stroke and 35 (21%) reported angina. As regards the mental component, 66.9% and 26.5% had their condition improved and worsened, respectively. As regards the physical component, 77.1% and 20.5% had their condition improved and worsened, respectively.

CONCLUSION: Improvement was observed in all domains and in the three therapeutic modalities. Comparatively, surgery had provided a better quality of life after a four-year follow-up.

Key words: Quality of life, coronary artery disease, angina pectoris, angioplasty, myocardial revascularization.

Introduction

Recent studies on quality of life (QoL) have been conducted in patients with several morbid conditions, with the purpose of assessing the different therapeutic measures aimed at improving the patients’ medical conditions, as well as their quality of life1. Included in this condition, coronary artery disease (CAD), which is considered one of the major causes of morbidity and mortality in the adult population, has a scenario that will probably not change in the coming years2.

A disease based on risk factors such as dyslipidemia, smoking, diabetes mellitus and hypertension, which are subject to changes, the CAD may undergo interventions throughout its progression, with a consequent reduction in the risk of a coronary event, and, therefore, improvement of the patients’ quality of life (QoL)3.

On one hand, these interventions contribute to an increase in survival and, on the other hand, to the progression of possible comorbidities triggered by this disease4,5. Thus, these interventions will interfere with the emotional, physical and social status, and mainly with the quality of life as a whole. Also, the continuous use of medications such as acetylsalicylic acid, beta-blockers, statins, and angiotensin-converting-enzyme inhibitors is an example of an intervention able to interfere with the progression of possible cardiovascular comorbidities6-8. Thus, with the growth of the elderly population and increase in longevity, diseases of the circulatory system will continue to lead the progressive development of different forms of therapeutic and pharmacological interventions aimed at changing these statistics9,10.

Randomized studies with the objective of comparing the effects of CAD treatment on the survival and incidence of cardiovascular events, as well as on the long-term quality of life, resulted in conflicting conclusions11-13. These differences were mainly due to the different moments when the studies were conducted and to the therapeutic resources available, as well as to the different tools used to assess the patients’ quality of life.

With the purpose of comparing the three therapeutic modalities available for the control of CAD symptoms and their respective interference on the patients’ quality of life, the MASS II (The Medicine, Angioplasty or Surgery Study II) was developed to evaluate the outcomes of the major clinical events, of long-term survival, and of the quality of life of patients undergoing medical treatment, surgery or angioplasty14.

Methods

Details of the Mass II study design, study protocol, patient selection and inclusion criteria have been previously published14. Briefly, patients with symptomatic multivessel CAD documented with angiograms, and myocardial ischemia identified by symptoms or exercise test were considered eligible for inclusion. Angina pectoris was classified according to the Canadian Cardiovascular Society (CCS) (class II or III)15.

This study has been conducted in the Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), and also in the Medical Unit of Chronic Coronary Artery Disease and other units interlinked for tests and procedures, with approval by the Instituto do Coração’s Scientific Commission under no. 946/94/56, and by the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo’s Ethics Committee under no. 264/94/11.

Patient selection - From May, 1995 to May, 2000, 20769 patients undergoing coronary angiography due to a clinical suspicion of CAD were registered in a database. Of these, 18693 patients were excluded because they did not meet the specific protocol criteria. Of the remaining 2076 who were eligible for the three usual treatment modalities, 1465 patients were not included for not accepting to participate in a randomized study. Thus, the present study sample is comprised by the remaining 611 patients. The patients would be included and randomized if surgeons, hemodynamicists and clinicians simultaneously agreed on the possibility of any of the treatment modalities. Thus, 203 patients were assigned to surgical myocardial revascularization, 205 to angioplasty, and 203 to medical treatment. Awritten informed consent was obtained from all patients after they received detailed information on the study and had their questions answered.

Instruments - We used the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), a generic questionnaire for quality of life assessment conceived by Ware and Sherbourne16 with the Portuguese version validated by Ciconelli17. This questionnaire is a tool that may be administered to persons from 12 years of age, and its objective is to assess the physical and mental health in the clinical practice both individually and in the general population.

The questionnaire comprises 36 questions addressing eight domains (or dimensions) in two major components: the physical component that includes physical functioning, bodily pain, general health, and role physical; and the mental component that encompasses mental health, role emotional, social functioning, and vitality, and is assessed through 35 questions. Also, there is one additional question comparing their current health with that of the previous year. The purpose of the questions was to turn subjective measures into objective data that could be analyzed in a specific, global and reproducible manner (Table 1).

A specific score for each question was used to analyze the results. A low numeric score reflected a poor perception of health, loss of function, and presence of bodily pain, whereas a high numeric score reflected a favorable perception of health, preserved function, and absence of bodily pain.

The SF-36 was constructed to be a self-administered instrument; however it can also be administered in the interview format, which was used in our study with the purpose of standardizing the management, since a variation in the educational attainment was detected among our patients. The interviews were administered at baseline and at six, 12, 24, 36, and 48 months of follow-up.

All interviews were conducted interpersonally and by the same investigator. However, in a previous study, when the SF-36 was administered via phone calls or interviews, or was self-administered, no differences were observed between the results obtained18.

The demographic profile investigation questionnaire included questions on educational attainment, marital status, professional life, and relationship with work. We also sought to evaluate the occurrence of changes in the work environment related to the disease; of the economic situation in the professional prospects; and also of the influence of these changes from the patient’s point of view.

Statistical analysis - The variables measured at more than one time point (baseline, 6, 12, 24, 36, 48 months) are shown in graphs containing means and standard error. The means were evaluated using analysis of variance for repetitive measures, where the following basic hypotheses were tested:

Ho1: The mean profiles are parallel, that is, the groups have the same behavior;

Ho2: The mean profiles are coincident, that is, there is no group effect;

Ho3: There is no time effect, that is, the profiles are parallel to the abscissa axis.

The generalized linear model was used to evaluate the scores at the 48-month time point. P values < 0.005 were considered statistically significant.

Results

Of the 611 randomized patients comprising this study sample for long-term clinical follow-up, 483 were followed up for quality of life assessments and demographic profile questionnaire. These patients comprised the following therapeutic groups: surgical myocardial revascularization (SMR), 161 patients (33.3%); percutaneous coronary angioplasty (PCA), 166 patients (34.3%); and medical treatment (MT), 153 patients (32.4%), periodically followed up. The remaining 128 patients were excluded for finding it difficult to understand the questionnaire, for refusing to participate in this study, or for dying during follow-up, among other reasons. The vital status of all patients was concluded in May, 2004. The minimum duration of the research was 4 years for all patients. The therapeutic groups had well-balanced clinical and demographic characteristics related to significant prognostic factors of the disease. Thus, the patients in the three therapeutic modalities were similar as regards medical conditions, angiographic conditions, medication use, laboratory tests, and others. At baseline, 86% of the patients followed-up presented with class II or III (CCS) anginal symptoms, 34% reported previous myocardial infarction, and 32% were smokers, as shown in Table 2. All patients were using specific medications for their heart conditions and other comorbidities.

Medical treatment - After the four-year follow-up, of the 153 patients assigned for medical treatment, 12 (7.7%) had acute myocardial infarction, 24 (15.3%) underwent surgical myocardial revascularization, and 19 (12.1%) died. Also, five patients (3.1%) had a stroke and 40 (25.6%) reported symptoms of angina pectoris. Regarding quality of life, we observed significant changes both in the physical and in the mental components. Thus, as for the physical functioning domain, 104 patients (68%) improved, 13 patients (8.5%) remained unchanged, whereas 36 (23.5%) worsened. As for the role physical domain, 74 (48.5%) patients improved, 54 (35%) remained unchanged, and 25 (16.5%) worsened. In relation to bodily pain, 68 patients (44.5%) reported improvement, 48 (35.5%) reported worsening, and 37 (24%) remained unchanged. In the assessment of the general health, 90 patients (59%) improved, 44 patients (28.5%) worsened, and 19 patients (12.5%) remained unchanged.

Also, the vitality assessment showed improvement in 87 patients (557%), worsening in 20 patients (13%), and an unchanged condition in the remaining 46 patients (30%). The social functioning improved in 74 patients (49%), worsened in 40 patients (25.5%), and remained unchanged in 39 patients (25.5%). The role emotional domain improved in 63 patients (41%), worsened in 33 patients (21.5), and remained unchanged in 57 patients (37.5%). Finally, as regards mental health, improvement was observed in 101 patients (66%), worsening in 42 patients (27.5%), and unchanged condition in 10 patients (6.5%).

Surgical treatment - During the follow-up period, of the 161 patients referred for surgical treatment, 13 (8.1%) had myocardial infarction, five (3.1%) underwent myocardial revascularization, and 12 (7.4%) died. Also, nine (5.6%) patients had a stroke, and 30 (18.6%) reported anginal symptoms. Changes in quality of life regarding the physical and mental components were also observed. Regarding the physical functioning domain, 130 patients (83.5%) showed improvement, eight patients (5%) remained unchanged, whereas 18 (11.5%) worsened. Regarding the role physical domain, 102 patients (65.5%) showed improvement, 38 (24.5%) remained unchanged, and 16 (10%) worsened. In relation to bodily pain, 87 patients (56%) reported improvement, 41 (26%) reported worsening, and 28 (18%) remained unchanged. In the assessment of general health, 116 patients (74.5%) showed improvement, 31 patients (20%) reported worsening and nine patients (5.5%) remained unchanged. Also, the assessment of vitality revealed improvement in 109 patients (70%), worsening in 36 patients (23%), and an unchanged condition in the remaining 11 patients (7%). Social functioning improved in 94 patients (60%), worsened in 31patients (20%), and remained unchanged in 31 patients (20%). The changes in the emotional role domain revealed improvement in 82 patients (52.5%), worsening in 25 patients (16%), and an unchanged condition in 49 patients (31.5%). Finally, in relation to mental health, improvement was observed in 105 patients (67.5%), worsening in 40 patients (25.5%), and no change in the 11 remaining patients (7%).

Angioplasty - During the four-year follow-up of the 166 patients undergoing angioplasty, 18 (10.9%) had acute myocardial infarction, 15 (9.0%) underwent surgical myocardial revascularization, 36 (21.7%) underwent repeat angioplasty, and 18 (10.9%) died. Also, six (3.6%) had stroke, and 35 (21%) referred symptoms of angina pectoris. Changes in quality of life regarding the two components analyzed – the physical and the mental components, were also observed. Thus, in the physical functioning domain, 119 patients (73.5%) showed improvementand 13 patients (8%) remained unchanged, whereas 30 (18%) worsened. In the role physical domain, 92 patients (57%) showed improvement, 49 (30%) remained unchanged, and 21 (13%) worsened. As regards bodily pain, 79 patients (48.5%) reported improvement, 41 (25.5%) reported worsening, and 42 (26%) remained unchanged. In the general health assessment, 102 patients (63%) showed improvement, 42 patients (26%) reported worsening, and 18 patients (11%) remained unchanged.

Also, the assessment of vitality showed improvement in 94 patients (58%), worsening in 45 (28%), and no change in the 23 (14%) remaining patients. Social functioning improved in 90 patients (55.5%), worsened in 32 patients (19.5%), and remained unchanged in 40 patients (25%). The changes in the role emotional domain showed improvement in 76 patients (47%), worsening in 19 patients (11.5%), and no change in 67 patients (41.5%). Finally, in relation to mental health, improvement was observed in 108 patients (67%), worsening in 40 patients (24.5%), and no change in the 14 remaining patients (8.5%). When the major clinical events were analyzed during the 4-year follow-up, a significant increase in the need for repeat interventions in patients undergoing angioplasty and need for angioplasty in the patients of the medical group, as well as a significant number of patients with anginal symptoms in all treatment groups were observed (Table 3).

The analysis of the changes in all domains as observed at baseline and end of the follow-up comparing the three treatment modalities are shown in Figure 1. Also, the comparison between medical treatment and both intervention treatments (surgery and angioplasty) showed a significant improvement in the role emotional, physical functioning, mental health, and general health domains (Figure 2). When the results of the two major components (the physical and the mental components) - each with their four domains- were analyzed within these treatment groups, we found a significant improvement of these components with the intervention treatments. Comparison between the medical and the surgical treatment showed marked improvement of the eight domains in the patients undergoing surgery (Figure 3). Improvement of the two major components was also observed in the surgical patients. Also, when the surgical treatment was compared with angioplasty, we observed a significant advantage of the surgical treatment in all but the emotional domain (Figure 4). The same occurred in relation to the physical and mental components when these two treatments were compared. Finally, the comparison between medical treatment and angioplasty showed a significant improvement in the patients undergoing angioplasty in all but the bodily pain domain (Figure 5). Significant improvement was also observed in the two major components (physical and mental) among the patients undergoing angioplasty in comparison with those undergoing medical treatment. The multivariate analysis of comorbidities as well as of the demographic data corrected for variables such as age, educational attainment, gender, smoking, diabetes, hypertension, infarction and angina status showed that, except for the mental health domain, a significant improvement was observed at the end of the three treatment modalities used.

Discussion

Physical or mental health assessment instruments are used to measure possible changes in quality of life resulting from certain medical interventions in controlled studies and also in population-based studies19. We currently observe the increasing frequency of clinical trials designed to specifically evaluate the safety and effectiveness of different procedures or techniques20, or pharmacological tests incorporating quality of life instruments21. The models used in these measurements have to be adequate to each type of population, treatment, or intervention, since the concept of quality of life may be specifically applied to measure the multiple aspects of physical or mental health. Most of the clinical trials using drugs or intervention treatments use self-administered questionnaires available for specific purposes22, and others for a great variety of diseases, mainly the chronic ones23-25.

By administering the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), we observed improvement of all components, both physical and mental, at the end of the present study. This improvement, however, was more significant among patients undergoing surgery. The analysis of the different domains of the physical or mental components at baseline showed that the patients assigned for surgical treatment had a worse evaluation for these items in relation to the patients assigned for the other types of treatment. On the other hand, the surgical group was the one with the best quality of life at the end of the study. This result directly corroborates the better results of surgery in the progression of anginal symptoms, in the incidence of reinfarction, and in the need for additional interventions. On the other hand, although patients undergoing angioplasty required a significantly greater number of additional interventions in relation to the other types of treatment, they presented improvement in their quality of life at the end of the study when compared to patients of the medical group. Finally, patients who underwent medical treatment only also experienced improvement in their quality of life at the end of the study. It is important to point out that the continued periodic patient follow-up, the intense administration of drugs, and the strict control of risk factors in patients with potentially severe conditions may have contributed to these results. In this context, the maintenance of the same multiprofessional team had a key role in the favorable outcome of the patients in this study. Also, it is also worth pointing out that the instrument was administered using interviews, always by the same investigator, which provides a higher stability in the relationship between the patient and the health professional. Studies assessing the quality of life of patients undergoing intervention treatment (surgery vs. angioplasty) that used the same quality of life instrument (SF-36), although in a self-administered form, showed that by the end of three years of follow-up the angina status and return to work had a significant improvement in both forms of treatment. Anginal symptoms were less significant in the patients undergoing surgical treatment than in those undergoing angioplasty13. However, return to work was faster among the patients treated with angioplasty. In conclusion, similar improvement in the quality of life was observed in both treatment modalities. These studies that assessed patients undergoing medical treatment or angioplasty using the self-administered SF-36 showed that the angioplasty group had a significant improvement in the quality of life especially as regards vitality and the physical component, in comparison to the medical group. These results were attributed to the higher frequency of anginal symptoms and dyspnea reported by the patients of the medical group at the end of the study11. On the other hand, another study aiming at comparing the quality of life of patients assigned to medical or surgical treatment during a 10-year follow-up showed that the improvement in quality of life, decrease in anginal symptoms, increase in physical activity, and reduction in the use of anti-angina drugs were higher among the patients treated with surgery only in the first few years of follow-up. At the end of the study, patients in the surgical group had a recurrence of the anginal symptoms, which affected their quality of life26. In this study, not the SF-36, but a generic questionnaire was administered. A non-specified self-administered questionnaire assessing physical activity and general well being was administered in patients undergoing angioplasty and medical treatment. In this study, the patients treated with angioplasty had a significant improvement ofin their physical and mental performances. This improvement was related to the patients who had a better performance in the exercise tests27. We have to consider that the patients in this study had single-vessel coronary disease, stable angina, and preserved ventricular function, which provide an excellent clinical prognosis in the long term. Using the Nottingham Health Profile28, a self-administered assessment instrument, the Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Trial (CABRI) did not show differences in quality of life between the two treatment modalities; however, after one year of follow-up, improvement in the vitality perception was observed between the two groups of patients studied29.

Final considerations - Some of the studies previously mentioned were conducted in multiple centers whereas others, in several countries. Given the social and cultural differences of each research center, the different patient samples studied, and also the different quality of life instruments used, some degree of bias in the results obtained in these studies has to be considered. On the other hand, the homogeneity of our sample, deemed as comprised of stable patients, and simultaneously appropriate for any type of treatment or intervention, had positive implications in the final result of the study. Also, the follow-up of these patients performed by the same medical team that started the treatment, as well as the quality of life interviews conducted by the same researcher, contributed to a better reliability of the results. Thus, the clinical and quality of life improvement experienced by all patients should be considered within a context of continuous follow-up and multiprofessional care, including specific rehabilitation programs. The significantly higher quality of life in its two major components and also in various domains observed among the patients undergoing surgery in relation to those of the other treatment groups should be analyzed considering the whole clinical variability, comorbidities, physical and emotional aspects, expectations prior to the intervention, as well as the randomized treatment indication deemed by the patients as effective and definitive.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

Neuza Lopes

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Manuscript received September 15, 2006; revised manuscript received September 15, 2006; accepted January 26, 2007.